Professional Documents
Culture Documents
Історія хворобиф
Історія хворобиф
Історія хвороби
П.І.Б. Хворий К
Вік 76 років
Клінічний діагноз: правобічна пахова кила
Ускладнення основного захворювання: защемлена кила
Супутні захворювання: ІХС, атеросклеротичний кардіосклероз
Початок лікування 18.04.2023
Завершення лікування 26.04.2023
Запоріжжя 2023
I. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
1.Хворий К;
2. 76 років;
3. стать Чоловіча;
4. Дата надходження: 18.04.2023;
5. Дата виписки: 26.04.2023;
6. Професія і місце роботи: пенсіонер.
7. Місце проживання: м. Запоріжжя вул. Жуковського 40 кв. 12;
8. Сімейний стан: одружений;
9. Діагноз при поступленні: Правобічна пахова кила;
10. Клінічний діагноз: Защемлена правобічна пахова кила. ІХС,
атеросклеротичний кардіосклероз.
11. Операція: Грижесічення з пластикою по Постемскому
12. Кінцеві результати лікування: одужання
13. Працездатність: тимчасово обмежена
V. ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Вага - 98 кг; зріст - 182
Загальний стан хворого задовільний. Свідомість ясна. Температура
субфібрильна 37,2. Положення хворого вільне, рухи активні. Конституція
нормостенічна. Шкіра блідо-рожевого кольору, чисті, помірно вологі. Тургор і
еластичність шкіри у нормі. Слизові оболонки чисті без пігментації, помірно
вологі. Підшкірна клітковина розвинена помірно. Набряки відсутні.
При пальпації лімфовіузлів підщелепних, підключичних, шийних, пахвових,
ліктьових, пахових, лімфовузли не збільшені, безболісні. Мускулатура розвинена
помірно. Кістки черепа, хребта, грудної клітини, тазу та кінцівок не деформовані,
безболісні, розвинені за віком. Суглоби не деформовані. Щитоподібна залоза не
збільшена, безболісна.
Органи дихання
Форма грудної клітини гіперстенічного типу(циліндрічна форма),
симетрична. Над- та підключичні ямки відсутні «згладжені». Міжреберні
проміжки вузькі. В акті дихання беруть участь обидві половини грудної клітки.
Допоміжна мускулатура в акті дихання участі не бере.
Частота дихальних рухів 18, тип дихання діафрагмальний.
Пальпація грудної клітини: безболісна; грудна клітина еластична,
цілісність ребер не порушена, поверхня гладка.
Голосове тремтіння: послабене, однакове на симетричних ділянках
грудної клітини.
Дані при порівняльній перкусії легень над всією поверхнею визначається
ясний легеневий звук.
ССС
Пульсація поверхневих артерій шії, вени шії не розширені, патологічні
пульсації в перикардіальній зоні визуально не визначаються
Верхівковий поштовх посилен, зміщен вліво та вниз, 5 міжребер'я
Систолічне та діастолічне тремтіння при пальпації в перикардіальній зоні
не визначається.
Дані при перкусії серця: (межі серцевої тупості – відносна та абсолютна)
Межі відносної серцевої тупості:
права - на 1,5 см назовні від правого краю грудини в IV міжребер'ї;
ліва – на 2 см назовні від лівої середньоключичної лінії, у V міжребер'ї;
верхня - на рівні II міжребер'я.
Органи травлення
Язик рожевий, вологий, з білим нальотом
Слизова оболонка рота чиста
Мигдалини не збільшені
Живіт Правильної форми, симметричен, не вздут, не бере участі в акті дихання.
При поверхневій пальпації хворобливість відмічається в правій паховій ділянці,
напружена передня черевна стінка. Під час пальпації негативний симптом
Щоткіна-Блюмберга, Менделя. Спостерігаєть симптом «кашльового товчку»
Перкуторно –тимпанічний звук. Аускультативно вислуховується помірна
кишкова перестальтика. Шум плескоту в шлунку та кішківнику не визначається
Печінка розміри по Курлову - По правій середньоключічній лінії – 11 см. По
передній серединній лінії – 10 см. По лівому реберному краю – 9 см. При
пальпації області жовчного міхура безболісний. Симптоми Грекова-Ортнера та
Френікус симптом негативні.
Селезінка: при пальпації області селезінки в лівому підребір’ї біль відсутній.
Селезінка за реберний край не виходить.
Шлунок: при пальпації епігастральної області біль відсутній.
Підшлункова залоза: при пальпації епігастральної і надпупкової ділянки біль
відсутній,
Сечовидільна система:
Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний.Сечовипускання
безболісне, вільне, 5 разів за день. Сеча прозора, жовтого кольору. Дизурія не
спостерігається
Нервова система
Свідомість: ясна.
Поведінка адеватна, на питання відповідає конкретно
Інтелект: відповідає віку.
Рефлекси: зіничний, рогівковий, колінний збережені.
Патологічні рефлекси не спостерігаються
Ендокринна система:
Шия не деформована. Видимого збільшення щитовидної залози немає;
пальпується м'якоеластичної консистенції, безболісний перешийок щитовидної
залози, що переміщається вгору при ковтальному русі. Видима пульсація
відсутня
Status localis
При пальпації в правій пахвинній ділянці визначається пухлиноподібне
випинання розмірами 3*2 см, м'яко-еластичної консистенції ,хворобливе при
пальпації, рухоме, не спаяне з навколишніми тканинами, невправне в черевну
порожнину, з ознаками утиску, шкіра над випинанням не змінена. Синдром
«кашльового поштовху» негативний
Попередній діагноз:
Основне захворювання:Правобічна защемлена пахова кила
Супутне захворювання: ІХС
Діагноз поставлений на основі:
Скарги: біль у животі, наявність вип’ячування у правій пахвовій ділянці, біль за
грудиною стискаючого характеру, які виникають при емоційному напруженні,
фізичному навантаженні та швидкій ході, який стихає на певний час після
зупинки навантаження, іррадіює в ліве плече та лопатку. Біль купується
Нітрогліцерином.
Анамнез хвороби: Вважає себе хворим 2 години, коли відчув біль та побачив
вип’ячування. Появу кили пов’язує з підняттям важкого предмету.
Об’єктивне дослідження: При поверхневій пальпації хворобливість відмічається
в правій паховій ділянці, напружена передня черевна стінка, у пахвинній ділянці
праворуч визначалося пухлиноподібне утворення еластичної консистенції,
хворобливе при пальпації. У черевну порожнину не вправлялося), місцевого
статусу (у правій пахвинній ділянці визначається пухлиноподібне утворення
еластичної консистенції, хворобливе при пальпації. У черевну порожнину не
вправляється, симптом кашльового поштовху негативний)
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
1. Лабораторні
- Загальний аналіз крові
- Біохімічний аналіз крові
- Загальний аналіз сечі
- Коагулограма
- Кров на ВІЛ, RW, HBsAg, HCV
- Дослідження крові на групову приналежність
2. Інструментальні
- ЕКГ
- УЗД органів черевної порожнини
КОАГУЛОГРАМА
-Наявність капсули;
3. Пахвинний лімфаденіт
План лікування
Оперативне лікування: Грижесічення з пластикою по Постемскому.
Предопераційний епікриз
Хворий поступив в екстреному порядку з правобічною паховою килою
Скарги: біль у животі, наявність вип’ячування у правій пахвовій ділянці, біль за
грудиною стискаючого характеру, які виникають при емоційному напруженні,
фізичному навантаженні та швидкій ході, який стихає на певний час після
зупинки навантаження, іррадіює в ліве плече та лопатку. Біль купується
Нітрогліцерином.
Анамнез хвороби: Вважає себе хворим 2 години, коли відчув біль та побачив
вип’ячування. Появу кили пов’язує з підняттям важкого предмету.
Об’єктивне дослідження: При поверхневій пальпації хворобливість відмічається
в правій паховій ділянці, напружена передня черевна стінка, у пахвинній ділянці
праворуч визначалося пухлиноподібне утворення еластичної консистенції,
хворобливе при пальпації. У черевну порожнину не вправлялося), місцевого
статусу (у правій пахвинній ділянці визначається пухлиноподібне утворення
еластичної консистенції, хворобливе при пальпації. У черевну порожнину не
вправляється, симптом кашльового поштовху негативний)
Дані додаткових методів дослідження, даних клінічного аналізу крові:
помірний лейкоцитоз з зсувом лейкоцитарної формули вліво та
підвищення ШОЕ, даних ЕКГ: помірні ішемічні зміни та даних УЗД
органів черевної порожнини – картина защемленої пахової кили
Діагноз: Правобічна защемлена пахвова кила
Операція: Грижесічення з пластикою по Постемскому.
Група крові: В(ІІІ) – третя. Резус-фактор - Rh (+) позитивний
Згоду хворого на операцію отримано
Премедикація
- Антибіотики для профілактики інфекційних ускладнень: зазвичай це
цефалоспорини покоління ІІ або III (наприклад, цефазолін або
цефуроксим), або метронідазол для покриття анаеробної флори
- Протизапальні засоби, такі як інгібітори ЦОГ-2 (наприклад, кеторолак),
для зменшення запалення тканин та зниження болі.
- Седативні препарати (наприклад, діазепам або мідазолам) для зменшення
тривоги та стресу перед операцією.
Протокол операції
Дата: 18.04.2023
Час: 11:30-12:15
Тривалість: 45 хвиилин
Назва операції: Грижесічення з пластикою по Постемскому
Наркоз: місцева інфільтративна анастезія за А.В.Вишневскому 0,25% розчин
прокаїна 800мл
Щоденник спостережень
19.04.2023 день після операції – перший
Стан задовільний, свідомість ясна, вираз обличчя спокійний, положення в ліжку
пасивне
Температура 37,6. АТ – 130/70, ЧСС – 90 уд/хв ЧДД – 22/хв
Живіт не здутий, при пальпації м'який, помірно болісний у ділянці
післяопераційної рани. Перитонеальних симптомів немає. Загальна слабкість.
Перистальтика помірно-послаблена, визначаються кишкові шуми. Шкірні
покриви звичайного забарвлення, еластичні. Слизові вологі, рожеві, чисті.
Сечовипускання не порушене. Режим палатний
Перев'язка: рана чиста, інфільтрату немає, краї рани набряклі, гіперемії немає.
Бетадін, асептична пов'язка.
Призначення хворому: не їсти, можна пити воду
21.04.2023 День після операції - третій
Температура 36,9. АТ – 130/80, ЧСС – 86 уд/хв ЧДД – 18/хв
Стан задовільний, свідомість ясна, вираз обличчя спокійний, положення в ліжку
активне
Виражених дихальних та гемодінамічних розладів немає
Шкірні покриви звичайного забарвлення, еластичні. Слизові вологі, рожеві,
чисті.
Скарги на слабкість, інколи з’являються болі в післяопераційній рані. При
пальпації болісний в зоні післяопераційної рани. Визначаються кишкові шуми.
Сечовипускання не порушене. В обід був оформлений стілець
Перев'язка: рана чиста, інфільтрату немає, немає набряклості, гіперемії немає.
Бетадін, асептична пов'язка.
23.04.2023 День після операції – п’ятий
Температура 36,6. АТ – 130/80, ЧСС – 85 уд/хв ЧДД – 16/хв
Стан задовільний, свідомість ясна, вираз обличчя спокійний, положення в ліжку
активне
Скарг немає. Живіт правильної форми, бере участь в акті дихання. При пальпації
незначна болісність. Визначаються кишкові шуми. Шкірні покриви звичайного
забарвлення, еластичні. Слизові вологі, рожеві, чисті. Фізіологічні виділення в
нормі
Перев'язка: рана чиста, інфільтрату немає, немає набряклості, гіперемії немає,
загоюєтья первинним натягом. Проведено зняття швів. Пов'язка помірно
промокла.
Прогноз
- Для життя сприятливий
- Для повного одужання сприятливий
- Рекомендації для запобігання післяопераційних ускладнень: не підіймати
важкі речі
Епікриз
Хворий К. 1948 року народження знаходиться на стаціонарному лікуванні у
хірургічному відділенні з 18.04.2023 по 26.04.2023 з діагнозом: правобічна
защемлена пахвова кила.
Надійшов 18.04.2023 зі скаргами на біль у животі, дворазову блювоту,
випинання в паховій ділянці, слабкість
Діагноз поставлений на основі:
Скарги: біль у животі, наявність вип’ячування у правій пахвовій ділянці, біль за
грудиною стискаючого характеру, які виникають при емоційному напруженні,
фізичному навантаженні та швидкій ході, який стихає на певний час після
зупинки навантаження, іррадіює в ліве плече та лопатку. Біль купується
Нітрогліцерином.
Анамнез хвороби: Вважає себе хворим 2 години, коли відчув біль та побачив
вип’ячування. Появу кили пов’язує з підняттям важкого предмету.
Об’єктивне дослідження: При поверхневій пальпації хворобливість відмічається
в правій паховій ділянці, напружена передня черевна стінка, у пахвинній ділянці
праворуч визначалося пухлиноподібне утворення еластичної консистенції,
хворобливе при пальпації. У черевну порожнину не вправлялося), місцевого
статусу (у правій пахвинній ділянці визначається пухлиноподібне утворення
еластичної консистенції, хворобливе при пальпації. У черевну порожнину не
вправляється, симптом кашльового поштовху негативний)
Дані додаткових методів дослідження, даних клінічного аналізу крові:
помірний лейкоцитоз з зсувом лейкоцитарної формули вліво та
підвищення ШОЕ, даних ЕКГ: помірні ішемічні зміни та даних УЗД
органів черевної порожнини – картина защемленої пахової кили
18.04.2023 о 11:30 під місцевою інфільтративною анастезією за
А.В.Вишневскьким була виконана екстрена операція: Грижесічення з пластикою
по Постемскому
Інтраопераційний діагноз: правобічна защемлена пахвова кила.
Післяопераційний період був без ускладнень
На тлі проведеного лікування зазначена позитивна динаміка
Рана загоєна первинним натягом. Шви зняті 25.04.2023.
Виписан 26.04.2023
Рекомендації для запобігання післяоперційних ускладнень: не підіймати важкі
речі
Рекомендації: Обмеження фізичних навантажень на строк до 3
місяців.Санаторно-курортне через 6 місяців.