LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA PASIEN ITP

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi
ITP merupakan singkatan dari Idiopatik Trombositopenia Purpura.
Idiopatik artinya penyebabnya tidak diketahui. Trombositopenia artinya
berkurangnya jumlah trombosit dalam darah atau darah tidak mempunyai
platelet yang cukup. Purpura artinya perdarahan kecil yang ada di dalam
kulit, membran mukosa atau permukaan serosa (Dorland, 1998). Purpura
berarti seseorang memiliki luka memar yang banyak (berlebihan). Istilah
ITP ini juga merupakan singkatan dari Immune Thrombocytopenic
Purpura. (Family Doctor, 2006).
ITP adalah suatu penyakit perdarahan yang didapat sebagai akibat
dari penghancuran trombosit yang berlebihan (Suraatmaja, 2000).
ITP adalah suatu keadaan perdarahan yang disifatkan oleh
timbulnya petekia atau ekimosis di kulit ataupun pada selaput lendir dan
adakalanya terjadi pada berbagai jaringan dengan penurunan jumlah
trombosit karena sebab yang tidak diketahui. Kelainanan pada kulit
tersebut tidak disertai eritema, pembengkakkan atau peradangan.
Kelainan ini dahulu dianggap merupakan suatu golongan penyakit dan
disebut dengan berbagai nama misalnya morbus makulosus werlhofi,
sindrom hemogenik, purpura trombositolik. Disebut idiopatik ialah untuk
membedakan dengan kelainan yang dapat diketahui penyebabnya dan
biasanya disertai dengan kelainan hematologis lain seperti misalnya
anemia, kelainan leukosit. Pada ITP biasanya tidak disertai anemia atau
kelainan lainnya kecuali bila banyak darah yang hilang karena
pendarahan. Perjalanan penyakit ITP dapat bersifat akut dan kemudian
akan hilang sendiri (self limited) atau menahun dengan atau tanpa remisi

1
dan kambuh.Pada penelitian selanjutnya diketahui bahwa ITP merupakan
suatu kelompok keadaan dengan gejala yang sama tetapi berbeda
patogenesisnya (FK UI, 1985).
Trombositopenia adalah suatu kekurangan trombosit, yang
merupakan bagian dari pembekuan darah. ITP adalah jenis
trombositopenia berat yang dapat mengancam kehidupan dengan jumlah
trombosit < 10.000 mm3 yang ditandai dengan mudahnya timbul memar
serta perdarahan subkutaneus yang multiple. Biasanya penderita
menampakkan bercak-bercak kecil berwarnan ungu. Karena jumlah
trombosit sangat rendah, maka pembentukan bekuan tidak memadai dan
konstriksi pembuluh yang terlukan tidak adekuat.
ITP adalah syndrome yang di dalamnya terdapat penurunan
jumlah trombosit yang bersirkulasi dalam keadaan sumsum normal. (ITP
pada anak tersering terjadi pada umur 2 – 6 tahun), lebih sering terjadi
pada wanita. (Kapita selekta kedokteran jilid 2). ITP adalah salah satu
gangguan perdarahan didapat yang paling umum terjadi.(Perawatan
Pediatri Edisi 3).
Idiopatik trombositopenia purpura (ITP) merupakan suatu
kelainan yang berupa gangguan autoimun yang mengakibatkan
trombositopenia oleh karena adanya penghancuran trombosit secara dini
dalam sistem retikuloendotel akibat adanya autoantibody terhadap
trombosit yang biasanya berasal dari Immunoglobulin G. Adanya
trombositopenia pada ITP ini akan megakibatkan gangguan pada sistem
hemostasis karena trombosit bersama dengan sistem vaskular faktor
koagulasi darah terlibat secara bersamaan dalam mempertahankan
hemostasis normal.

2
2. Etiologi
Penyebab dari ITP tidak diketahui secara pasti, mekanisme yang
terjadi melalui pembentukan antibodi yang menyerang sel trombosit,
sehingga sel trombosit mati. Penyakit ini diduga melibatkan reaksi
autoimun, dimana tubuh menghasilkan antibodi yang menyerang
trombositnya sendiri. Dalam kondisi normal, antibodi adalah respons
tubuh yang sehat terhadap bakteri atau virus yang masuk kedalam tubuh.
Tetapi untuk penderita ITP, antibodinya bahkan menyerang sel-sel
keping darah tubuhnya sendiri.. Meskipun pembentukan trombosit
sumsum tulang meningkat, persediaan trombosit yang ada tetap tidak
dapat memenuhi kebutuhan tubuh. Pada sebagian besar kasus, diduga
bahwa ITP disebabkan oleh sistem imun tubuh.
Secara normal sistem imun membuat antibodi untuk melawan
benda asing yang masuk ke dalam tubuh. Pada ITP, sistem imun
melawan platelet dalam tubuh sendiri. Alasan sistem imun menyerang
platelet dalam tubuh masih belum diketahui. ITP kemungkinan juga
disebabkan oleh hipersplenisme, infeksi virus (demam berdarah, morbili,
varisela, dan sebagainya), intoksikasi makanan atau obat (asetosal, PAS,
fenilbutazon, diamox, kina, sedormid) atau bahan kimia, pengaruh fisis
(radiasi, panas), kekurangan faktor pematangan (misalnya malnutrisi),
DIC (misalnya pada DSS ,leukemia, respiratory distress syndrome pada
neonatus) dan terakhir dikemukakan bahwa ITP ini terutama yang
menahun merupakan penyakit autoimun. Hal ini diketahui dengan
ditemukannya zat anti terhadap trombosit dalam darah penderita. Pada
neonatus kadang ditemukan trombositopenia neonatal yang disebabkan
inkompatibilitas golongan darah trombosit antara ibu dan bayi
isoimunisasi (pengembangan antibodi yang spesifik diarahkan pada sel
darah merah dari individu lain, seperti bayi dalam rahim. Sering terjadi
ketika seorang wanita Rh-negatif mengandung bayi Rh-positif
atau diberikan darah Rh-positif). Prinsip patogenesisnya sama dengan
3
inkompabilitas rhesus atau ABO. Jenis antibody trombosit yang sering
ditemukan pada kasus yang mempunyai dasar imunologi ialah anti P1E1
dan antI P1E2.
Berdasarkan etiologi, ITP dibagi menjadi 2 yaitu
primer (idiopatik) dan sekunder. Berdasarkan penyakit dibedakan tipe
akut bila kejadiannya kurang atau sama dengan 6 bulan (umumnya
terjadi pada anak-anak) dan kronik bila lebih dari 6 bulan (umunnya
terjadi pada orang dewasa). Selain itu, ITP juga terjadi pada pengidap
HIV. Sedangkan obat-obatan seperti heparin, minuman keras, quinidine,
sulfonamides juga dapat menyebabkan tombositopenia. Biasanya tanda-
tanda penyakit dan faktor-faktor yang berkaitan dengan penyakit ini
adalah seperti yang berikut : purpura, pendarahan haid darah
yang banyak dan tempo lama, pendarahan dalam lubang hidung,
pendarahan rahang gigi, immunisasi virus yang terkini, penyakit virus
yang terkini dan calar atau lebam.
ITP penyebab pasti belum diketahui (idiopatik) tetapi
kemungkinan akibat dari:
a. Hipersplenisme (pembesaran pada limpa)
b. Infeksi virus (demam berdarah, morbili, varisela, dan sebagainya)
c. Intoksikasi makanan (penyakit yang disebabkan karena tertelannya
toksin dalam makanan yang sebelumnya diproduksi oleh mikroba
dalam makanan)/ obat (asetosal, para amino salisilat (PAS),
fenilbutazon, diamox, kina, sedormid asetosal).
d. Bahan kimia
e. Pengaruh fisis (radiasi, panas)
f. Kekurangan faktor pematangan (malnutrisi adalah kekurangan gizi
yang diperlukan untuk pertumbuhan, perkembangan, dan kebutuhan
energi tubuh)
g. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) adalah suatu keadaan
dimana bekuan-bekuan darah kecil tersebar di seluruh aliran darah,
menyebabkan penyumbatan pada pembuluh darah kecil dan
4
 berkurangnya faktor pembekuan yang diperlukan untuk
mengendalikan perdarahan
h. Autoimun adalah penyakit dimana sistem kekebalan tubuh
seseorang menyerang jaringan sehat orang tersebut sendiri.

3. Klasifikasi ITP
a. ITP Akut.
1) Awalnya dijumpai trombositopenia pada anak 2-6 tahun
2) Tidak ada predileksi jenis kelamin.
3) Riwayat infeksi virus 1-3 minggu sebelumnya.
4) Jumlah trombosit kembali normal dalam 6 bulan setelah diagnosis
(remisi spontan).
5) Tidak dijumpai kekambuhan berikutnya.
b. ITP Kronis
1) Terjadi pada wanita muda sampai pertengahan.
2) Jarang ada riwayat infeksi sebelumnya.
3) Gejala perdarahan bersifat menyusup, pada wanita biasanya berupa
menomethroragi.
4) Trombositopenia berlangsung lebih dari 6 bulan setelah diagnosis
(jarang terjadi remisi spontan).
5) Jumlah trombosit tetap di bawah normal selama penyakit.
c. Kambuhan
1) Mula-mula terjadi trombositopenia.
2) Relaps berulang.
3) Jumlah trombosit kembali normal diantara waktu kambuh.
Tabel Perbedaan ITP akut dengan ITP kronik
ITP akut ITP kronik
Awal penyakit 2-6 tahun 20-40 tahun
Rasio L:P 1:1 1:2-3
Trombosit <10.000/mL 30.000-100.000/mL
Lama penyakit 6 bulan Lebih 6 bulan
5
 Perdarahan Berulang Beberapa hari/ minggu

4. Manifestasi Klinik
Lebih sering dijumpai pada anak dan dewasa muda. Pada anak yang
tersering ialah di antara umur 2-6 tahun. Lebih sering terjadi pada wanita
daripada laki –laki.
Dapat timbul mendadak, terutama pada anak, tetapi dapat pula hanya
berupa kebiruan, epistaksis (mimisan) selama jangka waktu yang berbeda-
beda. Tidak jarang terjadi gejala timbul setelah suatu peradangan atau infeksi
saluran nafas bagian atas akut.
Kelainan yang paling sering ditemukan ialah petekie (bintik merah
keungunan kecil dan bulat yang tidak menonjol akibat perdarahan intradermal
atau submukosa) dan kemudian ekimosis (bercak perdarahan yang kecil, lebih
lebar dari petekie, pada kulit atau selaput lendir, membentuk bercak biru atau
ungu yang rat, bulat atau irregular) yang dapat tersebar di seluruh tubuh.
Keadaan ini kadang dijumpai pada selaput lendir terutama hidung dan mulut
sehingga dapat terjadi epistaksis dan perdarahan gusi.
Pada ITP akut dan berat dapat timbul pula bula hemoragik (ada selaput
lendir yg bersih berisi darah yang berupa cairan). Gejala lainnya ialah dapat
perdarahan traktus genitrourinarius (menoragia (periode menstruasi di mana
terjadi pendarahan yang berat atau berkepanjangan/ abnormal), hematuria
(kencing darah)), traktus digestivus (hematemesis (muntah darah), melena
(keluarnya feses gelap dan pekat diwarnai oleh pigmen darah atau darah yang
berubah, berbau, dan agak cair)), pada mata konjungtivis (peradangan) dan
yang terberat namun agak jarang terjadi ialah perdarahan pada SSP
(perdarahan subdural adalah pengumpulan darah di ruangan antara bagian
dalam dan bagian luar selaput pembungkus otak). Pada pemeriksaan fisis
umumnya tidak banyak dijumpai kelainan kecuali adanya petekia dan
ekimosis. Mungkin pula ditemukan demam ringan bila terdapat perdarahan
berat atau perdarahan traktus gastrointestinalis. Renjatan/ shock (keadaan
6
 kesehatan yang mengancam jiwa ditandai dengan ketidakmampuan tubuh
untuk menyediakan oksigen untuk mencukupi kebutuhan jaringan) dapat
terjadi bila kehilangan darah banyak.
Pada ITP menahun, umumnya hanya di temukan kebiruan atau
perdarahan abnormal lain dengan remisi spontan dan eksaserbasi. Remisi
yang terjadi umumnya tidaklah sempurna. Harus waspada terhadap
kemungkinan ITP menahun sebagai gejala stadium praleukemia.

5. Patofisiologi
Diatas telah di singgung bahwa trombosit dapat dihancurkan oleh
pembentukan antibodi yang diakibatkan oleh obat (seperti yang ditemukan
pada kinidin dan senyawa emas) atau oleh autoantibodi (antibodi yang
bekerja melawan jaringnnya sendiri). Antibodi tersebut menyerang trombosit
sehingga lama hidup trombosit diperpendek. Seperti kita ketahui bahwa
gangguan-gangguan autoimun yang bergantung pada antibodi manusia,
paling sering menyerang unsur-unsur darah, terutama trombosit dan sel darah
merah. Hal ini terkait dengan penyakit ITP, yang memiliki molekul-molekul
IgG reaktif dalam sirkulasi dengan trombosit hospes.
Meskipun terikat pada permukaan trombosit, antibodi ini tidak
menyebabkan lokalisasi protein komplemen atau lisis trombosit dalam
sirkulasi bebas. Namun, trombosit yang mengandung molekul-molekul IgG
lebih mudah dihilangkan dan dihancurkan oleh makrofag yang membawa
reseptor membran untuk IgG dalam limpa dan hati. Manifestasi utama dari
ITP dengan trombosit kurang dari 10.000/mm3 adalah tumbuhnya petekiae.
Petekiae ini dapat muncul karena adanya antibodi IgG yang ditemukan pada
membran trombosit yang akan mengakibatkan gangguan agresi trombosit dan
meningkatkan pembuangan serta penghancuran trombosit oleh sistem
makrofag. Agresi trombosit yang terganggu ini akan menyebabkan
penyumbatan kapiler-kapiler darah yang kecil. Pada proses ini dinding kapiler
dirusak sehingga timbul perdarahan dalam jaringan.

7
 Bukti yang mendukung mekanisme trombositopenia ini disimpulkan
berdasarkan pemeriksaan pada penderita ITP dan orang-orang percobaan
yang menunjukkan kekurangan trombosit berat tetapi singkat, setelah
menerima serum ITP. Trombositopenia sementara, yang ditemukan pada bayi
yang dilahirkan oleh ibu dengan ITP, juga sesuai dengan kerusakan yang
disebabkan oleh IgG, karena masuknya antibodi melalui plasenta. ITP dapat
juga timbul setelah infeksi, khususnya pada masa kanak-kanak, tetapi sering
timbul tanpa peristiwa pendahuluan dan biasanya mereda setelah beberapa
hari atau beberapa minggu.

6. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah :
1. Pada pemeriksaan darah lengkap. Pada pemeriksaan ini ditemukan bahwa:
a. Jumlah trombosit menurun sampai kurang dari 20.000/mm3, dan
sering kurang dari 10.000/mm3.
b. Anemia biasanya normositk dan sesuai dengan jumlah darah yang
hilang. Bila telah berlangsung lama maka dapat berjenis mikrositik
hipokromik. Bila sebelumnya terdapat perdarahan yang cukup hebat,
dapat terjadi anemia mikrositik.
c. Leukosit biasanya normal tetapi bila terdapat perdarahan hebat dapat
terjadi leukositosis ringan sampai sedang dengan pergeseran ke kiri.
Pada keadaan yang lama dapat di temukan limfositosis relatif atau
bahkan leukopenia ringan dan eosinofilia terutama pada anak.
2. Pemeriksaan darah tepi.
Hematokrit normal atau sedikit berkurang
3. Aspirasi sumsum tulang
Sumsum tulang biasanya memberikan gambaran yang normal, tetapi
jumlah dapat pula bertambah, banyak dijumpai megakariosit muda berinti
metamegalialuariosit satu, sitoplasma lebar dan granulasi sedikit
(megakariosit yang mengandung trombosit) jarang di temukan, sehingga

8
 terdapat maturation arrest (maturasi darah putih yang terhenti) pada
stadium megakariosit.
Hitung (perkiraan jumlah) trombosit dan evaluasi hapusan darah tepi
merupakan pemeriksaan laboratorium pertama yang terpenting. Karena
dengan cara ini dapat ditentukan dengan cepat adanya trombositopenia dan
kadang-kadang dapat ditentukan penyebabnya.

7. Penatalaksanaan Klinis
a. ITP akut
1) Tanpa pengobatan, karena dapat sembuh secara spontan.
2) Pada keaadaan yang berat dapat diberikan kortikosteroid prednison
(suatu obat golongan steroid yang bekerja menekan system imun
supaya tidak bereaksi secara berlebihan) peroral dengan atau tanpa
transfusi darah. Bila setelah 2 minggu tanpa pengobatan belum terlihat
tanda kenaikan trombosit, dapat dianjurkan pembelian kortikosteroid
karena biasanya perjalanan penyakit sudah menjurus kepada ITP
menahun
3) Pada trombositopenia yang di sebabkan oleh DIC , dapat diberikan
heparin intravena. Pada pemberian heparin ini sebaiknya selalu di
siapkan antidotumnya yaitu protamin sulfat.
4) Bila keadaan sangat gawat (perdarahan otak) hendaknya di berikan
transfusi suspensi trombosit.
b. ITP menahun
1) Kortikosteroid, diberikan selama 6 bulan.
2) Obat imunosupresif (missal 6-merkaptopurin, azatioprin,
siklofosfamid). Pemberian obat ini didasarkan atas adanya peranan
proses imunologis pada ITP menahun.
3) Splenektomi dianjurkan bila tidak diperoleh hasil dengan penambahan
obat imunosupresif selama 2-3 bulan. Kasus seperti ini di anggap telah
resisten terhadap prednison dan obat immunosupresif, sebagai akibat
produksi antibodi terhadap trombosit yang berlebihan oleh limpa.
9
 Splenektomi seharusnya dikerjakan dalam waktu 1 tahun sejak
permulaan timbulnya penyakit, karena akan memberikan angka remisi
sebesar 60-80%. Spenektomi yang dilakukan terlambat hanya
memberikan angka remisi sebesar 50%.
a) Indikasi spenektomi:
Resisten setelah pemberian kombinasi kortikostiroid dan obat
imunosupresif selama 2-3 bulan. Remisi spontan tidak terjadi
dalam waktu 6 bulan pemberian kortikosteroid saja dengan
gambaran klinis sedang sampai berat. Penderita yang menunjukan
respons terhadap kortikosteroid namun memerlukan dosis yang
tinggi untuk mempertahankan keadaan klinis yang baik tanpa
adanya perdarahan.
b) Indikasi kontraplenektomi:
Sebaiknya splenektomi dilakukan setelah anak berumur lebih dari
2 tahun. Karena sebelum umur 2 tahun fungsi limpa terhadap
infeksi belum dapat di ambil alih oleh alat tubuh yang lain (hati,
kelenjar getah bening, timus). Hal ini hendaknya di perhatikan,
terutama di negeri yang sedang berkembang karena mortalitas dan
morbiditas akibat infeksi masih tinggi.

Dosis yang di pakai

Prednison: 2-5 mg/kgbb/hari peroral. Hati-hati terhadap akibat samping
karena pemberian yang lama (tuberkolosis, penambahan kalium dan
pengurangan natrium dalam diet, pemberian ACTH pada waktu tertentu).
1) Merkapptoppurin : 2,5-5 mg/kgbb-hari peroral.
2) Azatioprin(imuran) : 2-4 mg/kgbb/hari peroral.
3) Siklosofahmid (Endoxan) : 2 mg/kgbb/hari peroral.
4) Heparin : 1 mg/kgbb intravena, dilanjutkan dengan dosis 1mg/kgbb
per infus setiap 4 jam sampai tercapai masa pembekuan lebih dari
30 menit (1mg ekuivalen dangan 100 U)

10
 5) Protamin sulfat : dosis sama banyaknya dengan jumlah mg heparin
yang telah di berikan. Pemberian secara intravena.
6) Tranfusi darah : umumnya 10-15 mg/kgbb/hari. Dapat diberikan
lebih banyak perdarahan yang masif.

8. Penatalaksanaan Terapi
a. Terapi
1) Masih diperdebatkan karena hasil akhir pada kebanyakan pasien tetap
baik meskipun tidak diobati
2) Berdasarkan risiko ICH dan pembatasan aktivitas
3) Insidens ICH 0,2-1%
a) Risiko meningkat bila trombosit <20.000 dan tertinggi bila
<10.000
b) Faktor resiko: trauma kepala, obat antitrombosit
c) Kebanyakan ICH terjadi dalam waktu 4 minggu setelah gambaran
klinis muncul, biasanya dalam minggu pertama
4) Konsultasi ke bagian hematologi bila gambaran atipik
b. Pilihan Terapi
1) Observasi
a) Kebanyakan anak yang menderita ITP tipikal pulih sepenuhnya
dalam beberapa minggu tanpa terapi
b) Tidak ada bukti bahwa terapi mencegah ICH
c) Perlu ditindaklanjuti sebagai pasien rawat jalan
2) IVIG
a) Mempersingkat durasi trombositopenia berat (<20.000)
b) Memblokade ambilan trombosit bersalut antibodi oleh makrofag
dilimpa
c) Dosis 0,8-1 g/ kg, dosis kedua diberikan dalam 24 jam kemudian
bila trombosit <40.000-50.000

11
 d) Reaksi simpang: nyeri kepala, demam, meningitis aseptik jarang
terjadi
3) Imunoglobulin Anti-D (Rhogam®)
a) Antibodi vs antigen D eritrosit
b) Efektif pada pasien Rh+
c) Dosis 50-75 mcg/ kg
d) Reksi simpang: nyeri kepala jarang terjadi, anemia hemolitik
e) Lebih diajurkan ketimbang IVIG bila Rh positif karena lebih
mudah diberikan dan lebih murah
f) Angka respons 70%, bertahan 3 minggu
4) Steroid Oral
a) Mungkin memerlukan steroid dosis tinggi: efek samping
signifikan
b) Masih diperdebatkan pemberiannya bagi pasien yang baru
didiagnosis tanpa disertai perdarahan berat
c) Konsultasi ke bagian hematologi sebelum memulai
steroid:mungkin memerlukan BMA

9. Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi, antara lain :
a. Perdarahan intrakranial (ICH)
b. Reaksi tranfusi
c. Kekambuhan
d. Perdarahan susunan saraf pusat (kurang dari 1% individu yang terkena)
e. Penurunan kesadaran
f. Splenomegali

10. Prognosis
a. Pada umumnya baik. Pada anak kadang terjadi remisi lengkap tanpa
pengobatan.

12
b. ± 90% penderita ITP mengalami remisi setelah mendapat pengobatan
selama 3 minggu-3 bulan dan tidak timbul lagi gejala.
c. 10% jadi ITP menahun dan < 1% meninggal.
d. Pada dewasa sering relaps dalam waktu 4-15 tahun.
e. Prognosa lebih buruk pada wanita hamil dan bila ada komplikasi, terutama
perdarahan otak yang dapat menyebabkan kematian.

13
PATHWAY

Faktor Predisposisi: Reaksi autoimun Idiopatik

 Hipersplenisme
Pelepasa zat
 Infeksi virus
Terbentuk virogen endogen
 Intoksikasi makanan antibodi
 Obat-obatan
 Bahan kimia Merangsang kerja
 Pengaruh fisis Melekat pada trombosit hipotalamus
 Kekurangan faktor
pematangan
Instabil
 DIC Menyerang platelet dalam darah
termoregulasi
 Autoimun

Jumlah platelet menurun Suhu tubuh

MK: Resiko meningkat
Cidera
Platelet mengalami gangguan agresi
MK
HIPETERMI
Molekul Ig G reaktif dalam
sirkulasi trombosit hospes

Dihancurkan oleh
makrofag dalam jaringan

Penghancuran dan
pembuangan trombosit

MK
Jumlah trombosit menurun PERDARAHAN

14
ITP MK RISIKO
SYOK
HIPOVOLEMI
K
Apabila terjadi trauma bisa
menimbulkan perdarahan
 Menyumbat Suplai darah ke perifer
kapiler-kapiler
darah

Penurunan
Dinding MK:Ketidakefektifan transport O2 dan
kapiler rusak perkusi jaringan zat nutrisi lain
perifer kejaringan

Penurunan
metabolism
Penumpukan Kapiler Kapiler bawah anaerob
darah intra mukosa kulit pecah
dermal pecah

Kelemahan
Tumbuh
Menekan saraf Perdarahan bintik
nyeri intral dermal merah MK:
Intoleransi
Aktivitas
Merangsang MK: MK:Gangguan
SSP Kerusakan Citra Tubuh
Integritas
Jaringan
Muncul sensasi
nyeri

MK: Gangguan
Rasa Nyaman
Nyeri

15
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas: Umur, jenis kelamin, ras/ suku, pekerjaan
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama: Pada saat MRS dan pengkajian, klien
mengeluh pada kulit terlihat bercak perdarahan yang kecil,
lebih lebar dari petekie.
2) Riwayat Penyakit Sekarang: Petekie terjadi spontan, ekimosis
terjadi pada daerah trauma minor, pendarahan rahang gigi,
hidung, saluran pernafasan, hematuria(seperti kencing darah),
hematemesis, melena.
3) Riwayat Kesehatan masa lalu:
a) Prenatal dan post natal:
b) Penyakit yang pernah di derita:
c) Alergi:
d) Pengobatan :
e) Riwayat keluarga:
2. Pemeriksaan Fisik
a. Head to toe
1) Kepala
a) Kepala
Inspeksi: Bentuk kepala simetris
Palpasi: Tidak ada lesi, tidak ada benjolan, ada nyeri tekan
karena pasien merasakan sakit kepala.
b) Rambut
Inspeksi: Kondisi rambut bersih, tidak ada ketombe, warna
rambut hitam, rambut lurus tetapi rontok.
c) Mata
Inspeksi: Warna sklera putih, konjungtivis (peradangan),
pupil: Normal isokor,kedua bentuk pupilnya simetris, tidak
ada sekret pada mata, kelopak mata normal warna merah

16
 muda, pergerakan mata klien normal, serta lapang pandang
normal.
Palpasi: Tidak adanya edema dan tidak ada benjolan disekitar
mata.
d) Hidung
Inspeksi: Tidak ada deformitas pada hidung, tidak ada cuping
hidung, tidak ada sekret, tidak ada polip atau benjolan
didalam hidung, fungsi penciuman baik, kedua lubang hidung
simetris dan terkadang terjadi pendarahan pada lubang
hidung (epitaksis).
e) Mulut
Inspeksi: Pendarahan rahang gigi, warna mukosa mulut
pucat, membran mukosa kering, tidak ada lesi, mukosa gusi
mengalami pendarahan, tidak terdapat benjolan pada lidah,
tidak ada karies pada gigi.
f) Telinga
Inpeksi: Kedua telinga simetris, tidak ada lesi pada telinga,
tidak ada serumen berlebih, tidak adanya edema, ketika
diperiksa dengan otoskop tidak adanya peradangan, dan tidak
terdapat cairan pada membran timpani.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada aurikula dan membran
timpani normal.
Auskultasi: Tes rinne (+), tes wibber (-), tes bisik
2) Leher
Inspeksi: Bentuk simetris, warna kulit rata sama dengan tubuh,
tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
Palpasi: Tidak ada deformitas pada trakea, tidak ada benjolan
pada leher, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada peradangan.
3) Dada
a) Paru
Inspeksi: Bentuk dada bidang, simetris antara kiri dan kanan,
pola napas pendek pada istirahat dan aktivitas, frekuensi

17
 napas pasien reguler (tergantung literatur), pergerakan otot
bantu pernafasan normal.
b) Jantung
TD: peningkatan sistolik dengan diastolic stabil.
Inspeksi: denyutan jantung normal
Palpasi: Ictus cordis normal di IC ke 5
Auskultasi: Bunyi jantung normal, tidak ada pembesaran
jantung atau tidak ada kardiomegali.
Perkusi: redup
4) Abdomen
Inspeksi: warna kulit abdomen normal seperti warna kulit
disekitarnya, tidak ada distensi, tidak adanya bekas operasi, tidak
terdapat kolostomi.
Auskultasi: peristaltik usus normal 12x/ menit
Perkusi: timpani
Palpasi: adanya nyeri tekan, tidak ada hematomegali, tidak ada
pembesaran lien(ginjal)
5) Otot
Inspeksi: Kelemahan otot dan penurunan kekuatan
6) Integumen
Inspeksi: Terdapat petekie, ekimosis, timbul pula bula hemoragik
7) Persyarafan
a) Tingkat kesadaran: composmentis
b) GCS:
(1) Eye: Membuka secara spontan
(2) Verbal: Orientasi baik, nilai 5
(3) Motorik: Mengikuti perintah, nilai 6
c) Total GCS: Nilai 15
(1) Reflek: Normal
(2) Tidak ada riwayat kejang
(3) Koordinasi gerak normal
d) Uji saraf kranial

18
 e) N VII: Tidak berfungsi dengan baik
b. ADL (Activitas Daily Living)
1) Pola Nutrisi Selama sakit klien mengalami hematemesis dan pola
makan pasien 3x/hari.
2) Pola Eliminasi
a) BAB: Tidak rutin dan lancar terkadang mengalami melena
b) BAK: Menurun atau jarang dan terkadang mengalami
hematuria.
3) Pola Istirahat Dan Tidur
Selama sakit klien mengalami gangguan pola tidur karena sering
terbangun dan sulut tidur.
4) Pola Aktivitas
Merasakan keletihan, kelemahan, malaise umum, sehingga saat
melakukan kegiatan sehari- hari terganggu.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
b. Resiko tinggi perdarahan berhubungan dengan penurunan jumlah
trombosit
c. Risiko tinggi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan
d. Gangguan citra tubuh
e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perdarahan dibawah
kulit.
f. Gangguan rasa nyaman nyeri
g. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

3. Intervensi

Diagnose
Keperawatan SLKI SIKI
SDKI
D.0012 Risiko L02017 Tingkat I.02067 Pencegahan Perdarahan
Perdarahan b.d Perdarahan
gangguan Observasi :
koagulasi - Kelembapan - Monitor tanda dan gejala

19
(trombositopenia), membrane perdarahan
tindakan mukosa - Monitor nilai HT/Hb sebelum
pembedahan meningkat dan setelah kehilangan darah
- Kelembapan kulit - Monitor tanda tanda vital
meningkat - Monitor koagulasi (mis: PT,
- Hemoptysis PTT, fibrinogen, degradasi
menurun fibrin, atau platelet)
- Hematemesis
menurun Terapeutik :
- Hematuria - Pertahankan bedrest selama
menurun perdarahan
- Perdarahan anus - Batasi tindakan invasif
menurun - Gunakan kasur pencegah
- Distensi abdomen decubitus
menurun - Hindari pengukuran suhu rektal
- Perdarahan
pervagina Edukasi :
menurun - Jelaskan tanda dan gejala
- Perdrahan pasca perdarahan
operasi menurun - Anjurkan menggunakan kaos
- Nilai HB kaki saat ambulasi
membaik - Anjurkan meningkatkan asupan
- Nilai Hematokrit cairan untuk menghindari
membaik konstipasi
- Nilai Trombosit - Anjurkan menghindari aspirin
membaik atau antikoagulan
- Tekanan darah - Anjurkan meningkatkan asupan
membaik makanan dan vitamin K
- Denyut nadi - Anjurkan segera melapr jika
apical membaik terjadi perdarahan
Suhu tubuh membaik
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian obat
pengontrol perarahan jika perlu
- Kolaborasi pemberian produk
darah jika perlu
Kolaborasi pemberian pelunak tinja jika
perlu
D.0009 Perfusi L.02011 Perfusi Perifer I.02079 Perawatan Sirkulasi
perifer tidak
efektif Ekspektasi: meningkat Observasi
berhubungan Kriteria hasil: - Periksa sirkulasi periver (mis. Nadi
dengan penurunan - Denyut nadi perifer perifer, edema, pengisian kapiler,
konsentrasi meningkat warna, suhu, ankle brachial index)
hemoglobin (HB) - Sensasi meningkat - Identifikasi faktor resiko gangguan
- Warna kulit pucat sirkulasi ( mis. Diabetes, perokok,
Gejala dan tanda menurun orang tua hipertensi dan kadar
mayor Subjektif: - Edema perifer kolestrol tinggi)
(tidak tersedia) menurun - Monitor panans, kemerahan, nyeri
Objektif: - Nyeri ekstremitas atau bengkak pada ekstermitas
1. Pengisian kapiler menurun
>3 detik - Parastesia menurun Teraupetik
2. Nadi perifer - Kelemahan otot - Hindari pemasangan infus atau
menurun atau tidak menurun pengambilan darah di daerah
teraba - Kram otot menurun keterbatasan perfusi
3. Akral teraba - Bruit femoralis - Hindari pengukuran tekanan darah

20
dingin menurun pada ekstermitas dengan
4. Warna kulit pucat - Nekrosis menurun keterbatasan perfusi
5. Turgor kulit - Pengisian kapiler - Hindari penekanan dan pemasangan
menurun membaik tourniquet pada area yang cidera
- Akral membaik - Lakukan pencegahan infeksi
Gejala dan tanda - Turgor kulit membaik - Lakukan perawatan kaki dan kuku
minor Subjektif: - Tekanan darah sistolik
1. Parastesia membaik Edukasi
2. Nyeri ekstremitas - Tekanan darah - Anjurkan berhenti merokok
(klaudikasi diastolik membaik - Anjurkan berolah raga rutin
intermiten) - Tekanan arteri rata-rata - Anjurkan mengecek air mandi untuk
membaik menghindari kulit terbakar
Objektif: Indeks anklebrachial - Anjurkan minum obat pengontrol
1. Edema membaik tekanan darah, antikoagulan,dan
2. Penyembuhan penurun kolestrol, jika perlu
luka lambat - Anjurkan minum obat pengontrl
3. Indeks tekanan darah secara teratur
anklebrachial<0,90 - Anjurkan menggunakan obat
4 penyekat beta
. Bruit femoralis - Ajarkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi ( mis. Rendah
lemak jenuh, minyak ikam omega 3)
- Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan (mis.
Raasa sakit yang tidak hilang saat
istirahat, luka tidak sembuh,
hilangnya rasa)

I.06195 Manajemen Sensasi Perifer

Observasi :
- Identifikasi penyebab perubahan
sensasi
- Identifikasi penggunaan alat
pengikat, prosthesis, sepatu, dan
pakaian
- Periksa perbedaan sensasi tajam dan
tumpul
- Periksa perbedaan sensasi panas dan
dingin
- Periksa kemampuan
mengidentifikasi lokasi dan tekstur
benda
- Monitor terjadinya parestesia, jika
perlu
- Monitor perubahan kulit
- Monitor adanya tromboflebitis dan
tromboemboli vena

Teraupetik
- Hindari pemakaian benda-benda
yang berlebihan suhunya (terlalu
panas atau dingin)

Edukasi
- Anjurkan penggunaan thermometer
untuk menguji suhu air
- Anjurkan penggunaan sarung tangan

21
 termal saat memasak
Anjurkan memakai sepatu lembut dan
nyaman
D.0056 Intoleransi L.05047 Toleransi I.05178 Manajemen Energi Observasi
aktivitas Aktivitas - Identifikasi gangguan fungsi
berhubungan Ekspektasi: meningkat tubuh yang mengakibatkan
dengan Kelemahan Kriteria hasil: kelelahan
- Frekuensi nadi - Monitor kelelahan fisik dan
Gejala dan tanda meningkat emosional
mayor Subjektif: - Saturasi oksigen - Monitor pola dan jam tidur
1. Mengeluh lelah meningkat - Monitor lokasi dan
- Kemudahan dalam ketidaknyamanan selama
Objektif: melakukan aktivitas melakukan aktivitas
1. Frekuensi jantung sehari-hari
meningkat >20% meningkat Terapeutik
dari kondisi istirahat - Kecepatan berjalan - Sediakan lingkungan nyaman
meningkat dan rendah stimulus (mis.
Gejala dan tanda - Jarak berjalan cahaya, suara, kunjungan)
minor Subjektif: meningkat - Lakukan latihan rentang gerak
1. Dispnea - Kekuatan tubuh pasin dan/atau aktif
saat/setelah aktivitas bagian atas - Berikan aktivitas distraksi yang
2. Merasa tidak meningkat menenangkan
nyaman setelah - Kekuatan tubuh - Fasilitasi duduk di sisi tempat
beraktivitas bagian bawah tidur, jika tidak dapat berpindah
3. Merasa lemah meningkat atau berjalan
- Toleransi dalam
Objektif: menaiki tangga Edukasi
1. Tekanan darah meningkat - Anjurkan tirah baring
berubah >20% dari - Keluhan lelah - Anjurkan melakukkan aktivitas
kondisi istirahat - Dipsnea saat secara bertahap
2. Gambaran EKG aktivitas menurun - Anjurkan menghubungi perawat
menunjukkan - Dipsnea setelah jika tanda dan gejala kelelahan
aritmia saat/setelah aktivitas menurun tidak berkurang
aktivitas - Perasaan lemah - Ajarkan strategi koping untuk
3. Gambaran EKG menurun mengurangi kelelahan
menunjukkan - Aritmia saat
iskemia beraktivitas menurun  Kolaborasi
4. Sianosis - Aritmia setelah - Kolaborasi dengan ahli gizi
beraktivitas menurun tentang cara meningkatkan
- Sianosis menurun asupan makanan
- Warna kulit
membaik I.05186 Terapi Aktivitas
- Tekanan darah Observasi
membaik - Identifikasi defisit tingkat
- Frekuensi napas aktivitas
membaik - Identifikasi kemampuan
EKG Iskemia membaik berpartisipasi dalam aktivitas
tertentu - Identifikasi sumber
daya untuk aktivitas yang
diinginkan
- Identifikasi strategi
meningkatkan partisipasi dalam
aktivitas
- Identifikasi makna aktivitas rutin
(mis. bekerja) dan waktu luang
- Monitor respons emosional,
fisik, sosial, dan spiritual

22
 terhadap aktivitas

Terapeutik
- Fasilitasi fokus pada
kemampuan, buka defisit yang
dialami
- Sepakati komitmen untuk
meningkatkan frekuensi dan
rentang aktivitas
- Fasilitasi memilih aktivitas dan
tetapkan tujuan aktivitas yang
konsisten sesuai kemampuan
fisik, psikologis, dan sosial
- Koordinasikan pemilihan
aktivitas sesuai usia
- Fasilitasi makna aktivitas yang
dipilih
- Fasilitasi transportasi untuk
menghadiri aktivitas, jika sesuai
- Fasilitasi pasien dan keluarga
dalam menyesuaikan lingkungan
untuk mengakomodasi aktivitas
yang dipilih
- Fasilitasi aktivitas fisik rutin
(mis. Ambulasi, mobilisasi, dan
perawatan diri), sesuai
kebutuhan
- Fasilitasi ativitas pengganti saat
mengalami keterbatasan waktu,
energi, atau gerak
- Fasilitasi aktivitas motorik kasar
untuk pasien hiperaktif
- Tingkatan aktivitas fisik untuk
memelihara berat badan, jika
sesuai
- Fasilitasi aktivitas motorik untuk
merelaksasi otot
- Fasilitasi aktivitas dengan
komonen memori implisit dan
emosional (mis. kegiatan
keagamaan khusus) untuk pasien
demensia
- Libatkan dalam permainan
kelompok yang tidak kompetitif,
terstruktur, dan aktif
- Tingkatkan keterlibatan dalam
aktivitas rekreasi dan
diversifikasi untuk menurunkan
kecemasan (mis. vocal group,
bola voli, tenis meja, jogging,
berenang, tugas sederhana,
permainan sederhana, tugas
rutin, tugas rumah tangga,
perawatan diri, dan teka-teki dan
kartu)
- Libatkan keluarga dalam
aktivitas, jika perlu - Fasilitasi

23
 mengembangkan motivasi dan
penguatan diri
- Fasilitasi pasien dan keluarga
memantau kemajuannya sendiri
untuk mencapai tujuan
- Jadwalkan aktvitas dalam
rutinitas sehari hari
- Berikan penguatan positif atas
partisipasi dalam aktivitas

Edukasi
- Jelaskan metode aktivitas fisik
sehari-hari, jika perlu
- Ajarkan cara melakukan
aktivitas yang dipilih
- Anjurkan melakukan aktivitas
fisik, sosial, spiritual, dan
kognitif dalam menjaga fungsi
dan kesehatan
- Anjurkan terlibat dalam aktivitas
kelompok atau terapi, jika sesuai
- Anjutkan keluarga untuk
memberi penguatan positif atas
partisipasi dalam aktivitas

Kolaborasi
- Kolaborasi dengan terapi
okupasi dalam merencanakan
dan memonitor program
aktivitas, jika sesuai
- Rujuk pada pusat atau program
aktivitas komunitas, jika perlu
Ganguan citra tubuh Harapan meningkat ( L.0 1. PROMOSI CITRA TUBUH
berhubungan 9068 ) ( I.09305)
dengan perubahan a) Melihat bagian tubuh
struktur/fungsi meningkat 1. Observasi
tubuh (D.0083) b) menyentuh bagian tubuh  Identifikasi harapan citra
Data mayor : meningkat tubuh berdasarkan tahap
Subjektif : c) verbalisasi kecacatan perkembangan
Mengungkapkan bagian tubuh meningkat  Identifikasi budaya, agama,
kecacatan/kehilanga d) verbalisasi kehilangan jenis kelami, dan umur terkait
n bagian tubuh bagian tubuh meningkat citra tubuh
Objektif : e) verbalisasi perasaan  Identifikasi perubahan citra
Kehilangan bagian negatif tentang perubahan tubuh yang mengakibatkan
tubuh, tubuh menurun isolasi sosial
Fungsi/struktur f) verbalisasi kekhawatiran  Monitor frekuensi pernyataan
tubuh berubah/ terhadap penolakan/reaksi kritik tehadap diri sendiri
hilang orang lain menurun  Monitor apakah pasien bisa
g) verbalisasi perubahan melihat bagian tubuh yang
Data Minor : gaya hidup menurun berubah
Subjektif: Tidak h) menyembunyikan 2. Terapiutik
mau bagian tubuh berlebihan  Diskusikan perubahn tubuh
mengungkapkan menurun dan fungsinya
kecacatan/kehilanga i) menunjukkan bagian  Diskusikan perbedaan
n bagian tubuh, tubuh berlebihan menurun penampilan fisik terhadap
mengungkapkan j) fokus pada bagian tubuh harga diri
perasaaan negatif menurun  Diskusikan akibat perubahan

24
tentang perubahan pubertas, kehamilan dan
tubuh, penuwaan
mengungkapkan  Diskusikan kondisi stres yang
kekhawatiran pada mempengaruhi citra tubuh
penolakan/reaksi (mis.luka, penyakit,
orang lain, pembedahan)
mengungkapkan  Diskusikan cara
perubahn gaya mengembangkan harapan citra
hidup tubuh secara realistis
Objektif:  Diskusikan persepsi pasien
Menyembunyikan/ dan keluarga tentang
menunjukan bagian perubahan citra tubuh
tubuh secara 3. Edukasi
berleblhan,  Jelaskan kepad keluarga
Menghindari tentang perawatan perubahan
melihat dan/atau citra tubuh
menyentuh bagian  Anjurka mengungkapkan
tubuh, fokus gambaran diri terhadap citra
berlebihan pada tubuh
perubahan tubuh,  Anjurkan menggunakan alat
respon non verbal bantu( mis. Pakaian , wig,
pada perubahan dan kosmetik)
presepsi tubuh,  Anjurkan mengikuti kelompok
Fokus pada pendukung( mis. Kelompok
penampilan dan sebaya).
kekuatan masa lalu,  Latih fungsi tubuh yang
Hubungan sosial dimiliki
berubah.  Latih peningkatan penampilan
diri (mis. berdandan)
 Latih pengungkapan
kemampuan diri kepad orang
lain maupun kelompok

Gangguan integritas Integritas kulit dan jaringan PERAWATAN INTEGRITAS KULIT

kulit berhubungan (L14125) (I.11353)
dengan prubahan - Elastisitas meningkat
sirkulasi (D.0129) - Hidrasi meningkat 1. Observasi
Data mayor :  Identifikasi penyebab
- Perfusi jaringan
Subjektif : (tidak gangguan integritas kulit (mis.
meningkat
tersedia) Objektif : Perubahan sirkulasi,
Kerusakan jaringan - Kerusakan jaringan
perubahan status nutrisi,
dan/atau lapisan menurun
peneurunan kelembaban, suhu
kulit. - Kerusakan lapisan kulit lingkungan ekstrem,
menurun penurunan mobilitas)
Data minor: - Nyeri menurun 2. Terapeutik
Subjektif (tidak - Perdarahan menurun  Ubah posisi setiap 2 jam jika
tersedia) - Kemerahan menurun tirah baring
Objektif : Nyeri,  Lakukan pemijatan pada area
- Hematoma menurun
Perdarahan, penonjolan tulang, jika perlu
Kemerahan, - Pigmentasi abnormal
 Bersihkan perineal dengan air
Hematoma. menurun
hangat, terutama selama
- Jaringan parut menurun periode diare
- Nekrosis menurun  Gunakan produk berbahan
- Suhu kulit membaik petrolium atau minyak pada
- Sensasi membaik kulit kering
- Tekstur membaik  Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik
25
- Pertumbuhan rambut pada kulit sensitif
membaik  Hindari produk berbahan
dasar alkohol pada kulit
kering
3. Edukasi
 Anjurkan menggunakan
pelembab (mis. Lotin, serum)
 Anjurkan minum air yang
cukup
 Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
 Anjurkan meningkat asupan
buah dan saur
 Anjurkan menghindari
terpapar suhu ektrime
 Anjurkan menggunakan tabir
surya SPF minimal 30 saat
berada diluar rumah

PERAWATAN LUKA( I.14564 )

Observasi

 Monitor karakteristik luka

(mis: drainase,warna,
ukuran,bau
 Monitor tanda –tanda inveksi

Terapiutik

 lepaskan balutan dan plester

secara perlahan
 Cukur rambut di sekitar
daerah luka, jika perlu
 Bersihkan dengan cairan
NACL atau pembersih non
toksik,sesuai kebutuhan
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berika salep yang sesuai di
kulit /lesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis
luka
 Pertahan kan teknik seteril
saaat perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
 Jadwalkan perubahan posisi
setiap dua jam atau sesuai
kondisi pasien
 Berika diet dengan kalori 30-
35 kkal/kgBB/hari dan
protein1,25-1,5 g/kgBB/hari
 Berikan suplemen vitamin dan
mineral (mis vitamin
A,vitamin C,Zinc,Asam
amino),sesuai indikasi

26

Edukasi
Kolaborasi
D.0077 Nyeri Akut L.08066 Tingkat Nyeri I.08238 Manajemen Nyeri
b.d agen Ekspektasi: menurun Observasi
pencedera fisik
(aktivitas berlebih, Kriteria hasil:
trauma) - Kemampuan
menuntaskan aktifitas
Gejala dan tanda meningkat
mayor Subjektif: - Keluhan nyeri
1. Mengeluh nyeri menurun
- Meringis menurun
Objektif: - Sikap protektif
1. Tampak meringis menurun
2. Bersikap protektif - Gelisah menurun
(misal waspada, - Kesulitan tidur
posisi menghindari menurun
nyeri) - Menarik diri menurun
3. Gelisah - Berfokus pada diri
4. Frekuensi nadi sendiri menurun
meningkat - Diaforesis menurun
5. Sulit tidur - Perasaan depresi
(tertekan) menurun
Gejala dan tanda - Perasaan takut
minor Subjektif: mengalami cidera Terapeutik
(tidak tersedia) tulang menurun
- Anoreksia menurun
Objektif: - Perineum terasa
1. Tekanan darah tertekan menurun
meningkat - Uterus teraba
2. Pola napas membulat menurun
berubah - Ketegangan otot
3. Nafsu makan menurun
berubah - Pupil dilatasi
4. Proses berpikir menurun
27
 Berikan terapi
TENS(Stimulasi syaraf
transkutaneous), jika perlu
 Jelaskan tandan dan gejala
infeksi
 Anjurkan mengonsumsi
makan tinggi kalium dan
protein
 Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri
 Kolaborasi prosedur
debridement(mis: enzimatik
biologis mekanis,autolotik),
jika perlu
 Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu
- Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non
verbal
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan
analgetik
- Berikan teknik nonfarmakologis
yntuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
terganggu - Muntah menurun - Fasilitasi istirahat dan tidur
5. Menarik diri - Mual menurun - Pertimbangkan jenis dan sumber
6. Berfokus pada - Frekuensi nadi nyeri dalam pemilihan strategi
diri sendiri membaik meredakan nyeri
7. Diaforesis - Pola napas membaik
- Tekanan darah Edukasi
membaik - Jelaskan penyebab, periode, dan
- Proses berpikir pemicu nyeri
membaik - Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Fokus membaik - Anjurkan memonitor nyeri secara
- Fungsi berkemih mandiri
membaik - Anjurkan menggunakan analgetik
- Perilaku membaik secara tepat
- Nafsu makan membaik - - Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Pola tidur membaik
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu

I.08243 Pemberian Analgesik

Observasi
- Identifikasi karakteristik nyeri
(mis. pencetus, pereda, kualitas,
lokasi, intensitas, frekuensi,
durasi)
- Identifikasi riwayat alergi obat
- Identifikasi kesesuaian jenis
analgesik (mis. narkotika, non-
narkotik, atau NSAID) dengan
tingkat keparahan nyeri
- Monitor tanda-tanda vital sebelum
dan sesudah pemberian analgesik
- Monitor efektifitas analgesik

Terapeutik
- Diskusikan jenis analgesik yang
disukai untuk mencapai analgesik
optimal, jika perlu
- Perimbangkan penggunaan infus
kontinu, atau bolus opioid untuk
mempertahankan kadar dalam
serum
- Tetapkan target efektifitas untuk
mengoptimalkan respons pasien
- Dokumentasikan respons terhadap
efek analgesik dan efek yang tidak
diinginkan

Edukasi
- Jelaskan efek terapi dan efek
samping obat

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgetik, sesuai indikasi

28
 Risiko syok Intake cairan adekuat
Hipovolemik Tanda – tanda vital dalam
berhubungan dengan batas normal
perdarahan Status hidrasi : turgor kulit
baik, mukosa lembab
Tidak terjadi perdarahan
Tidak terjadi shock
Monitor tanda – tanda vital
Catat intake - output dan hitung balance
cairan 24 jam
Monitor status hidrasi (kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat dan turgor
kulit
Monitor tanda shock hipovolemik
Identifikasi adanya tanda – tanda perdarahan
Monitor hasil laboratorium
Kolaborasi pemberian terapi cairan

4. Implementasi Keperawatan
Implementsi adalah rencana tindakan yang di lakukan untuk mencapai
tujuan dari kriteria hasil yang di buat. Tahap pelaksanaan di lakukan setelah
rencana tindakan di susun dan di tujukan kepadanursing order untuk
membantu pasien mencapai tujuan dan kriteria hasil yang di buat sesuai
dengan masalah yang pasien hadapi. Tahap pelaksanaan terdiri atas tindakan
mandiri dan kolaborasi yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan
penyakit, pemulihan kesehatan, dan memfasilitasi koping. Agar kondisi
pasien cepat membaik diharapkan bekerja sama dengan keluarga pasien
dalam melakukan pelaksanaan agar tercapainya tujuan dan kriteria hasil yang
sudah di buat dalam intervensi.

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi dapat berupa evaluasi struktur, proses dan hasil evaluasi
terdiri dari evaluasi formatif yaitu menghasilkan umpan balik selama
program berlangsung. Sedangkan evaluasi sumatif di lakukan setelah
program selsesai dan mendapatkan informasi efektifitas pengambilan
keputusan. Evaluasi asuhan keperawatan di dokumentasikan dalam bentuk
SOAP (subjektif, objektif, asesmen, planning).

29
 DAFTAR PUSTAKA

Staf Pengajar FKUI. 1985. Ilmu Kesehatan Anak 1.Jakarta : FKUI

Staf Pengajar FKUI. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid 2. FKUI:
Media Aesculapius

D o r l a n d , W . A N e w m a . 2 0 0 6 . Kamus Kedokteran Dorland, E d i s i

2 9 . Jakarta: EGC

Guyton. 2003. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 9.Jakarta: EGC

Behrman. 2006. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Edisi 15.Jakarta: EGC

Huda Nurarif,Amin dan Hardhi Kusuma.2013.NANDA NIC-NOC Jilid 2.

Yogyakarta: Media Action

Lalani,Amida dan Suzan Schneeweiss,MD.2011.Kegawatdaruratan

Pediatri.Jakarta: EGC

Betz,Cecily Lynn dan Linda A. Sowden.2009.Keperawatan Pediatri Edisi

5.Jakarta: EGC

Tierney, Lawrence M. Jr.,MD , Stephen J.McPhee,MD,dkk.2003.Diagnosis

&Terapi Kedokteran Penyakit Dalam.Jakarta: Salemba Medika

Hinchliff, Sue.1999.Kamus Keperawatan Edisi 17.Jakarta: EGC

30
31