PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMPIUH II
Jl. Raya Timur Sumpiuh Kode Pos 53195
Telp. (0282) 5296221 Email : puskesmassumpiuh2@banyumaskab.go.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Hery Purnomo,AMK

Jabatan : Penanggung Jawab Program Keswa Puskesmas Sumpiuh II

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya sebagai penanggung jawab Program Keswa mulai dari 2015 sampai
dengan sekarang berdasarkan SK Kepala Puskesmas No 449.1/04/2023
2. Bersedia mengikuti kegiatan Pelatihan Penatalaksanaan Kasus Gangguan
Jiwa Bagi Perawat di FKTP mulai tanggal 5-15 Oktober 2023 di Bapelkes
Provinsi Jawa Tengah.
3. Bersedia tidak pindah kerja dari unit kerja sekarang sampai 2 tahun yang
akan datang dan bersedia menerima sanksi apabila ada pelanggaran.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumpiuh, 04 Oktober 2023

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sumpiuh II Yang menyatakan

MUSLIKHIN, SKM HERY PURNOMO,AMK

NIP.19650513 1985 1 001 NIP.19770831 20000 1 003