MANUAL MUTU

No.Dok : /A/ VI/PM /I/ 2022

No.Revisi :
PEDOMAN
Tanggal : 20 Januari 2022
Halaman : 1 / 52
Hj. HARLIANI, S. ST.,
Tanda Tangan Kepala Puskesmas
M.M
Puskesmas
19690629 199002 2
Pugaan
001

PEDOMAN/MANUAL MUTU

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Program Indonesia Sehat dilaksanakan untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat melalui upaya kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat yang didukung dengan perlindungan
finansial dan pemerataan pelayanan kesehatan. Pelaksanaan
Program Indonesia Sehat memerlukan pendekatan keluarga, yang
mengintegrasikan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) secara berkesinambungan, dengan
target keluarga.
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) sebagai salah satu
jenis Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)
memiliki peranan penting dalam sistem kesehatan nasional,
khususnya subsistem upaya kesehatan, dan penyelenggaraan
Puskesmas perlu ditata ulang untuk meningkatkan aksesibilitas,
keterjangkauan, dan kualitas pelayanan dalam rangka
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas pasal 4 dan
5, menyebutkan bahwa Puskesmas mempunyai tugas
melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan
pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya dan berfungsi
menyelenggarakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama di wilayah
kerjanya. Puskesmas melaksanakan tugas dinas kesehatan
kabupaten antara lain kegiatan dalam Standar Pelayanan Minimal
(SPM) dan upaya kesehatan yang spesifik dibutuhkan masyarakat
setempat (local spesific). Dalam pelaksanaan tugas dan fungsi
Puskesmas tersebut, Puskesmas harus melaksanakan manajemen
secara efektif dan efisien. Untuk menjamin bahwa siklus
manajemen Puskesmas yang berkualitas berjalan secara efektif
dan efisien, ditetapkan Tim Manajemen Puskesmas yang juga
dapat berfungsi sebagai penanggungjawab manajemen mutu di
puskesmas. Tim terdiri atas penanggung jawab upaya kesehatan di
Puskesmas dan didukung sepenuhnya oleh jajaran pelaksana
masing-masing.
Upaya kesehatan yang bermutu merupakan upaya yang
memberikan rasa puas sebagai pernyataan subjektif pelanggan,
dan menghasilkan outcame sebagai bukti objektif dari mutu
layanan yang diterima pelanggan.
Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas
dan ketat, maka perlu peningkatan mutu pelayanan kesehatan di
Puskesmas agar bisa memenuhi tuntutan sesuai standar
Akreditasi. Pedoman mutu ini akan menjadi pedoman Puskesmas
dalam menyelenggarakan kegiatan pelayanan secara berdaya
guna dan berhasil guna, serta menjelaskan secara garis besar
sistem manajemen mutu Puskesmas Pugaan . Pedoman /Manual
mutu Puskesmas Pugaan ini dibuat dengan tujuan menjelaskan
secara garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas Pugaan.

1. Profil Puskesmas Pugaan

a. Gambaran umum
1) Kondisi georafis wilayah kerja puskesmas
Wilayah kerja Puskesmas Pugaan meliputi seluruh dari
wilayah Administrasi Kecamatan Pugaan, yang
merupakan bagian dari Kabupaten Tabalong dengan luas
wilayah 64,06 Km2, yang terdiri dari 7 Desa (Desa Sei
Rukam I, Sei Rukam II, Halangan, Pugaan, Tamunti,
Jirak dan Pampanan). Batas wilayah kerja UPT
Puskesmas Pugaan adalah sebagai berikut :

a) Sebelah Utara : Kecamatan Kelua dan Muara

Harus
b) Sebelah Timur : Kecamatan Lampihong
Kab. Balangan
 c) Sebelah Selatan : Kecamatan Amuntai Utara
Kab. HSU
d) Sebelah Barat : Kecamatan Banua Lawas
Keadaan geografi terdiri atas tanah perkampungan,
rawa-rawa dan persawahan. Ketinggian berada 8 – 13 M
dari permukaan laut.

2) Data Demografi

Tabel 1. Luas Wilayah, Jumlah Desa, Jumlah

Penduduk, Jumlah RT dan Kepadatan Penduduk
Menurut Kecamatan

LUAS JML JUMLAH JML KK

NO DESA WILAYAH RT PENDDK TAHUN
TH 2021 2021
1 Halangan 7,50 4 981 304
2 Pugaan 5,00 5 1289 383
3 Sei Rukam 1 1,50 4 980 280
4 Sei Rukam II 8,80 3 682 203
5 Tamunti 15,00 3 994 224
6 Jirak 2,86 5 1067 319
7 Pampanan 23,40 6 1258 390
JUMLAH 64,06 30 7251 2103

3) Sarana dan fasilitas pendukung puskesmas

Data Sarana Pelayanan Kesehatan Puskesmas Pugaan

a) Puskesmas : 1 buah

b) Puskesmas Pembantu : 1 buah

c) Poskesdes : 6 buah

d) Puskesmas Keliling : 2 buah

4) Data Ketenagaan

Tabel 2. Jumlah Tenaga di Puskesmas Pugaan

Jumlah
No. Tenaga Keterangan
(orang)

1 Kepala Puskesmas 1 PNS

2 Kasubag TU 1 PNS
3 Dokter Umum 1 PNS
1 PTT
4 Dokter Gigi 1 PNS
5 Perawat 6 PNS
2 PTT
1 TKS
6 Bidan 4 PNS
2 PTT
6 TKS
7 Sanitarian 1 PNS
1 TKS
8 Nutrisionis 1 PNS
2 PTT
1 TKS
9 Analis 1 PNS
1 Kontrak BOK
1 TKS
10 Apoteker 1 Kontra BOK
11 Tenaga teknis 1 PNS
kefarmasian 1 TKS
12 Pengadministrasi 1 PNS
13 Umum 1 Pramubakti
Honor APBD 1
1 Sopir
1 Keamanan
3 Cleaning Service
14 Akuntan 1 Kontrak BOK

TOTAL : 47
5) Data Umum Puskesmas Pugaan
Unit Kerja Berbasis Masyarakat ( UKBM )
a) Posyandu Bayi/Balita
Dengan jumlah Posyandu sebanyak 17 buah,
Posyandu didistribusikan berdasarkan kriteria
posyandu, sebagai berikut :
Tabel 3. Jumlah Posyandu di Wilayah Kerja
Puskesmas Pugaan
No. Kriteria Jumlah Nama Posyandu

1 Mandiri 0

2 Purnama 0

3 Madya 17
Sumber : Data Dasar

b) Posyandu Lansia
Puskesmas Pugaan memiliki 7 Posyandu Lansia, yaitu
:
Tabel 4 . Jumlah Posyandu lansia di Wilayah Kerja
Puskesmas
Puskesmas Pugaan
No. Kriteria Jumlah Nama Posyandu

1 Mandiri -

2 Purnama -

3 Madya -

Mawar, Kusuma Wijaya,

4 Pratama 7 Bunga Tanjung, Delima,
Anggrek, Kamboja, Melati
Sumber : Data Dasar

c) Posbindu PTM
Puskesmas Pugaan memiliki 7 Posbindu PTM, yaitu:
Tabel 5. Jumlah Posbindu PTM di Wilayah Kerja
Puskesmas Pugaan
No. Kriteria Jumlah Nama Posbindu

1 Dasar 4 Posbindu Sehat Sejahtera,

Posbindu Gladiator,
Posbindu Al-Afiat, Posbindu
Kasturi

2 Utama 3 Posbindu Delima, Posbindu

Bauntung Batuah,
 Poosbindu Kambang Tigarun
Sumber : Data Primer

Tenaga Puskesmas Aktif

Tabel 6. Jumlah Tenaga Kesehatan Puskesmas

Pugaan yang Aktif

No. Nama GOLONGAN

Hj. Harliani, S.ST., M.M / IV/ b

1
19701002 199002 1 001
2 Hj. Farahilda, AMK / III / d
19650505 198603 2 033
3 H. Junaidi / III /b
19640302 198603 1 028
4 Zaitunnor, SST / IV/ a
19740315 199703 2 007
5 dr. Renny Utami / III/b
19930511 201903 2 022
6 drg. Noryunita Rahmah / III/b
19930515 201903 2 026
7 Rinto Harahap, AMK / III/c
19860824 201001 1 006
8 Ady Siswadi, AMK / III/c
19801024 200501 1 006
9 Rahmadani, S.Kep/ III/d
19790731 199903 1 002
10 Arifah Rahayu / II/d
19910610 201001 1 001
11 Widya Faulina, AMK / III/b
19880324 201001 2 017
12 Hj. Zainab, AMK/ II/c
19911121 201903 2 015
13 Norhasanah , Amd.Keb / III/c
19760315 200501 2 011
14
Fakhrina Yulianti , Amd.Keb /
III/b
19770602 200604 2 021

15 Nurul Jannah, AMK / III / b

19850113 200904 2 001
16 Sri Hartini, AMKL / III/a
 19801215 201408 2 001
17 Rina Jenianti/ III/a
19910611 2019903 2 022
18 Musliani, Amd, Keb./ III/a
19760604 200604 2 025
19 Ariyanti/ II/a
19770831 201904 2 001
20 Ronny Pebriady, AMAK/ II/d
19880220 201503 1 009
21 dr. Mutia Irllianda PTT

22 Nurhidayati, Amd. Keb PTT

23 Lenny Fitriana, Amd.Keb PTT

24 Wahyu Dwi Prasetyo, S.Kep PTT

25 Azizar Rahman, S.Kep, Ns PTT

26 Erlin Faurizka, A.Md.Gz PTT

27 Yudi Henderawan Kontrak

Pramubakti
28 Mawarni Kontrak
Kebersihan
29 Rujali Kontrak
Wakar
30 Ibrahim Noor Kontrak
Supir
31 Rusma Sari, SKM Kontrak BOK

32 Riska Aulia Rahman, Amd, A Kontrak BOK

33 Apt. Muhammad Riswandi, S Kontrak BOK

34 Miftahul Jannah Non PNS

35 Aulia Rahman, S.Kep., Ns Non PNS

35 Yuliani Non PNS

37 Elda Hervena, Amd.Keb Non PNS

38 Siti Erniyati, Amd. Keb Non PNS

39 Anisa Fitriyani, Amd. Keb Non PNS

40 Laila Munada, Amd. Keb Non PNS

 42 Rahmini Abdah, S.ST Non PNS

43 Risa Armaida, S. Farm Non PNS

44 Nahdatul Nisa, S.Tr.Gz Non PNS

45 Sri Amalia Rahmi, Amd. Ak Non PNS

46 Siti Rahmah, S.ST Non PNS

Sumber : Data Primer

Sarana Transportasi, Komunikasi, dan Promosi Kesehatan

Tabel 7. Jumlah Sarana Transportasi, Komunikasi, dan

Promosi Kesehatan Puskesmas Pugaan
Jumlah
No. Sarana
(Unit)

1 Ambulance 2

2 Sepeda Motor 5

3 Telepon 0

4 Komputer 7

5 Laptop 7

6 Proyektor 1

7 Screen 1

8 Sound System 2

9 Tape Recorder 1

10 Sterilisator 1

11 Incinerator 0

JUMLAH
Sumber : Data Primer

b. Visi puskesmas:
“Menuju masyarakat sehat dan mandiri”

Masyarakat Sehat adalah masyarakat di Wilayah Kerja

Puskesmas Pugaan yang memiliki kondisi sehat baik secara
fisik, mental, spiritual maupun sosial yang memungkinkan
setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan
ekonomis.
 Mandiri adalah masyarakat Pugaan yang bisa
memberdayakan diri sendiri dalam bidang kesehatan dengan
sadar, mau dan mampu untuk mengenali, mencegah, dan
mengatasi permasalahan kesehatan yang dihadapi, sehingga
bebas dari gangguan kesehatan akibat bencana maupun
lingkungan dan perilaku yang tidak mendukung untuk
hidup sehat.
c. Misi puskesmas:
“Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan serta
mendukung kemandirian masyarakat untuk berperilaku
hidup bersih dan sehat guna mendukung terwujudnya
derajat kesehatan masyarakat “
dengan strategi :

- Meningkatkan Kwalitas Kinerja SDM bidang Kesehatan

- Menigkatkan akses dan mutu Pelayanan Kesehatan
- Mempertajam pelaksanaan program –program kesehatan
- Meningkatkan koordinasi dan kerjasama sektor terkait
dalam bidang kesehatan
- Melibatkan masyarakat secara aktif dalam upaya
menumbuhkan kemandirian dibidang kesehatan.
d. Motto
“ Bersama Warga Pugaan Kami Siap Mewujudkan dan
Meningkatkan Derajat Kesehatan Masyarakat “
e. Tata Nilai
Tata nilai yang diterapkan pada Puskesmas Pugaan adalah “
CEPAT, TUNTAS”
 Cepat, dimaksudkan bahwa semua petugas Puskesmas
Pugaan cepat dalam melaksanakan pelayanan baik itu
pelayanan yang berhubungan dengan kegiatan di dalam
gedung maupun di luar gedung Puskesmas.
 Tepat, dimaksudkan bahwa semua petugas Puskesmas
Pugaan tepat dalam memberikan pelayanan sesuai
dengan kebutuhan pelanggan.
 Santun, dimaksudkan memberikan pelayanan dengan
memberikan tingkah laku yang sopan dan ramah dalam
tutur kata, sikap perilaku dan berkepribadian.
  Berkualitas, dimaksudkan memberikan pelayanan
berdasarkan kemampuan dan standar kompetensi
profesi.
f. Struktur puskesmas
Struktur organisasi Puskesmas Pugaan disusun
berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas,
Bagan struktur organisasi yang dimaksud sebagaimana
dalam lampiran I dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Buku Pedoman (manual) Mutu ini.

2. Kebijakan Mutu

Manajemen puncak Puskesmas Pugaan telah menetapkan

Kebijakan Mutu berikut ini :
a. Kami seluruh manajemen dan karyawan Puskesmas Pugaan
berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan pelanggan. Kami berkomitmen untuk memperbaiki
proses pelayanan berdasarkan pelayanan kesehatan yang
bermutu prima dan bernilai tambah melalui penerapan
sistem manajemen mutu yang selalu taat pada persyaratan
maupun peraturan yang berlaku, terutama di bidang
kesehatan dan memastikan bahwa Kebijakan mutu tersebut
telah :

1) Sesuai dengan maksud (tujuan) Puskesmas Pugaan

2) Mencakup komitmen dalam memenuhi persyaratan dan
melakukan efektifitas sistem manajemen mutu secara
berkesinambungan.
3) Menyediakan kerangka kerja bagi penetapan dan
pengkajian ulang sasaran mutu.
4) Dikomunikasikan dan dipahami oleh personel di
lingkungan Puskesmas Pugaan
5) Dikaji ulang setiap Rapat Tinjauan Management agar tetap
layak (sesuai) dengan dinamika dan perkembangan
puskesmas.
Dokumen Terkait :
- Pernyataan Kebijakan Mutu.
- SOP Rapat Tinjauan Manajemen
3. Proses pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan
kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya
masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan
masyarakat. Jenis pelayanan UKM dibedakan menjadi 2
kelompok yaitu:

UKM Essensial

Merupakan UKM wajib dilaksanakan terdiri dari:

 Promkes ( termasuk UKS)

 Pelayanan kesehatan lingkungan
 Pelayanan kesehatan ibu, anak dan KB
 Pelayanan gizi
 Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit

UKM Pengembangan
Merupakan upaya kesehatan masyarakat yang
kegiatannya memerlukan upaya yang sifatnya inovatif,
disesuaikan prioritas masalah kesehatan di wilayah kerja
dan SDM yang tersedia di Puskesmas. UKM pengembangan
terdiri dari:
 Pelayanan kesehatan jiwa
 Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
 Pelayanan kesehatan olah raga
 Pelayanan kesehatan tradisional
 Pelayanan kesehatan indra
 Pelayanan ksehatan lansia
 Pelayanan kesehatan kerja
 Perkesmas
 Pelayanan Penyakit Tidak Menular
 Tabel 3.1 UKM PENGEMBANGAN

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

(UKM)

UKM ESSENSIAL UKM PENGEMBANGAN

Promkes (termasuk UKS) Pelayanan Kesehatan Jiwa

Kesehatan Lingkungan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Pelayanan Kesehatan Olahraga

KIA, KB dan Imunisasi
Pelayanan Kesehatan Obat tradisional
Gizi
Pelayanan Kesehatan Indera
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit (P2P) Pelayanan Kesehatan Lansia

Pelayanan Kesehatan Kerja

Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Pelayanan Penyakit Tidak Menular

b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan
(UKP)/Pelayanan Klinis suatu kegiatan atau serangkaian
kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk
peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit,
pengurangan penderitaan akibat penyakit dan memulihkan
kesehatan perseorangan. UKP dilaksanakan dalam bentuk
rawat jalan, rawat inap, pelayanan gawat darurat, pelayanan
satu hari (one day care), home care. Kegiatan UKP terdiri
dari:
 Tabel 3.2.UKP

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

Pendaftaran

Poli Umum

MTBS

Poli Kesehatan Gigi dan Mulut

Poli KIA-KB
Ruang Tindakan
Ruang Promkes
Ruang Persalinan

Pelayanan Laboratorium
Pelayanan Obat

Poli TB

B. Ruang lingkup

Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar

akreditasi puskesmas, yang meliputi : persyaratan umum sistem
manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber
daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) esensial yaitu; pelayanan promosi
kesehatan termasuk UKS, pelayanan kesehatan lingkungan,
pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM, pelayanan gizi yang bersifat
UKM, pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit, pelayanan
keperawatan kesehatan masyarakat. Dan UKM pengembangan
yaitu; pelayanan kesehatan jiwa, kesehatan gigi masyarakat,
kesehatan tradisional komplementer, kesehatan olahraga, kesehatan
indera, kesehatan lansia, kesehatan kerja, kesehatan lainnya.
Pelayanan Klinis mencakup pelayanan pemeriksaan
umum, pelayanan kesehatan gigi dan mulut, pelayanan KIA-KB
yang bersifat UKP, pelayanan gawat darurat, gizi yang bersifat UKP,
pelayanan persalinan, pelayanan kefarmasian, pelayanan
laboratorium.
 Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis
memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan
manajemen resiko.
Sistem Manajemen Mutu yang diimplementasikan di Puskesmas
Pugaan mencakup Pelayanan Dalam Gedung dan Luar Gedung yang
terdiri dari:
1. Parkir
2. Loket
3. Tata Usaha
4. Apotek dan Gudang Obat
5. Poliklinik Umum
6. Gizi
7. Poliklinik Gigi
8. Klinik Sanitasi
9. Poli klinik Anak /MTBS
10. Kesehatan Ibu dan Anak
11. Imunisasi
12. Laboratorium
13. UGD
14. Ruang Persalinan
15. Ruang Bermain
16. Ruang KIE/Konseling
17. Poli TB
18. Ambulans

C. Tujuan

Manual Mutu ini disusun dengan tujuan untuk :

1. Memberikan informasi terpadu kepada para klien, supplier,

individu dan lembaga yang menjadi mitra usaha Puskesmas
Pugaan tentang kebijakan dan komitmen Puskesmas Pugaan
terhadap mutu pelayanan, kepuasan klien, perbaikan
berkesinambungan (continual improvement) serta kepatuhan
pada persyaratan yang berlaku terutama yang terkait dengan
produk pelayanan yang dihasilkan.
2. Memenuhi persyaratan dokumentasi, implementasi Akreditasi
FKTP
3. Memberikan pandangan Sistem Manajemen Mutu (SMM)
Puskesmas Pugaan secara menyeluruh termasuk kesesuaian
 setiap dokumentasi dan implementasinya dengan persyaratan
Akreditasi FKTP.
4. Menjadikan manual mutu sebagai sarana pelatihan yang dapat
memberikan kompetensi dan pemahaman kepada seluruh
pegawai atau karyawan dalam mewujudkan kebijakan dan
komitmen yang dikontribusikan pada penerapan SMM
Puskesmas Pugaan.
5. Mendefinisikan secara umum wewenang dan tanggung jawab
fungsi–fungsi manajemen dalam struktur organisasi
Puskesmas Pugaan guna penerapan SMM yang efektif.
6. Memberlakukan manual mutu sebagai dokumen acuan untuk
keperluan audit maupun acuan bagi prosedur atau proses
kerja yang dikembangkan dan dipelihara oleh bagian atau
departemen yang terkait dengan penerapan SMM Puskesmas
Pugaan.
7. Berfungsi sebagai sarana komunikasi dalam menyampaikan
kebijakan dan komitmen Puskesmas Pugaan terutama
terhadap mutu, kepuasan klien, perbaikan berkesinambungan
(continual improvement) serta kepatuhan pada peraturan atau
persyaratan yang berlaku khususnya yang terkait dengan
produk.

D. Landasan hukum dan acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman
mutu ini adalah:
a. Permenkes 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat
b. Permenkes 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas

E. Istilah dan definisi

a. Dokumen
Dokumen adalah sebuah tulisan yang memuat informasi.
Berupa data-data/arsip-arsip/foto-foto kegiatan.
b. Efektifitas
Efektifitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa
jauh target (kuantitas, kualitas dan waktu) yang telah dicapai
oleh manajemen, yang mana target tersebut sudah ditentukan
terlebih dahulu.
c. Efisiensi
Efisiensi adalah perbandingan antara input (masukan) dan
output (hasil optimal) yang dicapai dengan penggunaan sumber
yang terbatas.
d. Kebijakan Mutu
Kebijakan Mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari
pimpinan puncak manajemen tentang komitmen puskesmas
dalam memperhatikan dan mempertimbangkan aspek-aspek
mutu dalam aktifitas keseharian organisasi atau puskesmas.
e. Kepuasan pelanggan

Kepuasan konsumen atau ketidakpuasan konsumen

merupakan perbedaan antara harapan (expectations) dan
kinerja yang dirasakan (perceived performance). Sehingga dapat
dikatakan bahwa kepuasan konsumen berarti kinerja suatu
barang/jasa sekurang-kurangnya sama dengan yang
diharapkan.
Definisi lain menyebutkan bahwa kepuasan adalah perbedaan
yang dirasakan antara kenyataan dengan harapan (Pascoe).
Sedangkan Linder dan Pelz mengatakan bahwa kepuasan
merupakan evaluasi positif dari dimensi pelayanan kesehatan
yang berbeda dilihat dari sudut pandang pasien. Jadi, kepuasan
atau ketidakpuasan adalah kesimpulan dari interaksi antara
harapan dan pengalaman sesudah memakai jasa atau
pelayanan.
f. Koreksi
Koreksi adalah tindakan mengetahui kesuaian dan
ketidaksesuaian yang ditemukan.
g. Pasien
Pasal 1 Undang-undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran menjelaskan definisi pasien adalah setiap orang
yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara
langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter
gigi.
h. Pedoman Mutu
Pedoman mutu adalah acuan seluruh pegawai dalam
mengimplementasikan sistem manajemen mutu dengan
 penekanan adanya perbaikan berkelanjutan yang berorientasi
pada kepuasan pelanggan (www.bppt.go.id)
i. Pelanggan
Pelanggan adalah seorang Individu atau kelompok yang
membeli produk fisik atau jasa dengan mempertimbangkan
berbagai factor seperti harga, kualitas tempat pelayanan dsb
nya berdasarkan keputusan mereka sendiri (Greenberg:2010),
j. Perencanaan Mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan
proses yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan
pelanggan (fitrielek.blogspot.com)
k. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang
utama terselenggaranya suatu proses (kbbi.web.id)
l. Proses
Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau
berinteraksi yang mengubah input menjadi output
(https://id.m.wikipedia.org)
m. Rekaman
Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa
sesuatu hasil telah dicapai atau suatu bukti kegiatan telah
dilaksanakan, (ISO 9000:2005)
n. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat
mencapai maksud dan tujuan (kbbi.web.id)
o. Sasaran mutu
Sasaran mutu adalah target dari masing-masing
bagian/departemen yang ingin dicapai dalam jangka waktu
tertentu (https://sertifikaso.wordpress.com)
p. Tindakan korektif
Tindakan korektif adalah tindakan menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan atau situasi yang tidak
dikehendaki (klausul 3.6.5 SNI ISO 9000:2008).
q. Tindakan preventif
Tindakan pencegahan (preventif): tindakan untuk
menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang potensial atau
situasi potensial lain yang tidak dikehendaki (klausul 3.6.4 SNI
ISO 9000:2008).
I. SISTEM MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan umum

Puskesmas Pugaan telah menetapkan, mendokumentasikan,

menerapkan dan memelihara sistem manajemen mutu dan terus
menerus meningkatkan efektivitasnya sesuai dengan standar
akreditasi puskesmas, melalui proses-proses berikut ini :

1. Mengidentifikasikan proses-proses yang diperlukan oleh

Sistem Manajemen Mutu dan penerapannya di seluruh
organisasi (lihat Diagram Alir Sistem Manajemen Mutu)
2. Menentukan urutan dan interaksi dari proses-proses tersebut;
3. Menentukan kriteria dan metode yang diperlukan untuk
memastikan bahwa pengoperasian dan pengendalian proses-
proses tersebut berlangsung secara efektif ;
4. Memastikan ketersediaan informasi yang diperlukan untuk
mendukung pengoperasian dan pemantauan proses-proses
tersebut;
5. Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses
tersebut, dan;
6. Mengambil tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil
yang telah direncanakan dan untuk melakukan perbaikan
terhadap proses-proses ini secara berkesinambungan.

Rangkaian proses tersebut dikelola oleh Puskesmas Pugaan sesuai

dengan persyaratan standar akreditasi puskesmas.
Bilamana puskesmas memilih menggunakan pihak lain untuk
melakukan proses (outsource) yang berpengaruh pada kesesuaian
produk/pelayanan dengan persyaratannya maka puskesmas
terlebih dahulu memastikan pengendalian atas proses tersebut.
Pengendalian terhadap proses yang dioutsourcekan atau
disubkontrakan ini antara lain namun tidak terbatas pada
identifikasi proses tersebut dalam sistem manajemen mutu.
Untuk memastikan implementasi proses-proses, urutan dan
interaksi yang efektif, puskesmas menerapkan sistem manajemen
mutu seperti aliran kerja sebagai berikut :
1. Loket
Seluruh kunjungan ke semua unit pelayanan di Puskesmas
pada saat jam kerja harus melalui loket, yang buka dari jam
08.00 s/d jam 11.00 kecuali hari jumat jam 08.00 s/d jam
 10.00, serta mengambil nomor antrian untuk pelayanan baik
itu :

a. Pasien Baru
b. Pasien Lama
c. Kir Kesehatan Umum dan Kir Kesehatan Calon Pengantin
d. Kir Kesehatan Calon Jamaah Haji :
2. Tata Usaha
Pelayanan semua pengadministrasian umum seperti; surat
masuk, surat keluar, pelayanan surat menyurat seperti; surat
kir kesehatan umum, kir calon pengantin, kir calon jamaah haji
dan surat rujukan.
3. Poliklinik Umum
Pelayanan semua pemeriksaan pasien mulai pemeriksaan tanda
vital, anamnesa, pemeriksaan fisik, memberikan terapi dan
rujukan
4. Poliklinik Gigi
Pelayanan semua pemeriksaan pasien mulai pemeriksaan tanda
vital, anamnesa, pemeriksaan gigi, tindakan pencabutan gigi,
tindakan penambalan gigi, dan lain-lain.
5. Klinik Sanitasi
Melaksanakan pelayanan konsultasi pasien terkena penyakit
berbasis lingkungan, konsultasi lingkungan sekitar tempat
tinggal pasien dan konsultasi masalah kesehatan lingkungan
tempat tinggal.

6. Ruang Gizi
Melaksanakan pelayanan penimbangan bayi dan balita
sekaligus menentukan status gizi berdasarkan BB/U dan
BB/TB, mengisi lembar status pasien : BB, TB, Umur, status
gizi, memberikan konseling pada bayi/balita yang bermasalah,
konsultasi gizi serta pelayanan pemberian vitamin A setiap
bulan Pebruari dan Agustus.

7. Apotek dan Gudang Obat

Memberikan pelayanan sediaan obat sesuai dengan resep yang
diterima, distribusi obat ke unit pelayanan gawat darurat dan
pelayanan di desa.
8. KIA dan KB
Pelayanan semua pemeriksaan pasien mulai pemeriksaan tanda
vital, anamnesa, pemeriksaan dan konseling ibu hamil,
 pelayanan KB seperti pemberian dan konsultasi penggunaan
alat kontrasepsi serta pelayanan PONED (Pelayanan Obstetri
Neonatal Emergensi Dasar).
9. MTBS / MTBM
Pelayanan semua pemeriksaan bayi dan balita mulai
pemeriksaan tanda vital, anamnesa sampai penentuan
klasifikasi.

10. Imunisasi
Memberikan pelayanan imunisasi dasar bagi bayi serta
pelayanan imunisasi untuk ibu hamil dan calon pengantin.
11. Laboratorium
Pelayanan semua pemeriksaan laboratorium seperti
pemeriksaan darah, urine, sputum dan lain-lain untuk
penegakan diagnosa penyakit pasien.
12. Unit Gawat Darurat
Pelayanan semua kunjungan pasien gawat darurat seperti
penyakit akut, kronis maupun kecelakaan.

B. Pengendalian dokumen

Puskesmas Pugaan telah menetapkan, melaksanakan dan

memelihara prosedur terdokumentasi untuk mengendalikan
dokumen-dokumen sistem manajemen mutu, termasuk catatan
mutu yang merupakan dokumen khusus dikendalikan sesuai
dengan persyaratan yang berlaku.

Prosedur terdokumentasi mengatur pengendalian dokumen berikut

ini:

1. Pengesahan untuk kecukupan dokumen sebelum diterbitkan:

2. Peninjauan dan pengesahan ulang terhadap setiap dokumen
sistem mutu yang diperbaharui.
3. Pemastian bahwa perubahan dan status revisi paling akhir dari
dokumen teridentifikasi;
4. Pemastian bahwa versi yang relevan dari dokumen yang
dipergunakan berada di tempat dimana dokumen tersebut
dipergunakan;
5. Pemastian bahwa dokumen dapat dibaca, mudah
diidentifikasikan dan didapatkan
 6. Pemastian bahwa dokumen-dokumen yang berasal dari luar
organisasi diidentifikasi dan pendistribusiannya terkendali, dan;
7. Pencegahan penyalahgunaan dokumen yang tidak berlaku
(kadaluarsa), dan memberikan identitas yang memadai pada
dokumen tersebut bila dokumen itu disimpan untuk maksud
tertentu.
Dokumen terkait :

 SOP Pengendalian Dokumen (SOP-DC-01)

 Daftar Induk Dokumen Internal (DIDI-MR-01)
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen
mutu yang disusun meliputi : (1) dokumen level 1, dokumen
kebijakan berupa SK; (2)dokumen level 2,
pedoman/manual/panduan; (3) dokumen level 3, standard
operational procedure; (4) dokumen level 4, rekaman-rekaman
sebagai catatan akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan
prosedur
Pengendalian dokumen di Puskesmas Pugaan dibagi menjadi dua
yaitu pengendalian dokumen perkantoran dan pengendalian
dokumen akreditasi.
1. Sistem Pengendalian dokumen Perkantoran
a. Surat Masuk Puskesmas
1) Penomoran Surat Masuk
Surat masuk adalah surat yang berasal dari luar unit
puskesmas. Sistem penomoran surat masuk dengan format
sebagai berikut :
Format
Contoh Format
Keterangan
B : Status Surat
PKM : Nama Puskesmas
I : Bulan Surat Masuk
2017 : Tahun Surat Masuk
: No Urut Surat Masuk
Surat masuk diterima oleh di unit tata usaha Puskesmas
yang langsung dibukukan kedalam buku agenda surat
masuk. Kemudian diteruskan ke KasuBag Tata Usaha.
Surat yang bersifat tindak lanjut segera diberikan
lembaran disposisi yang di beri nomor sesuai nomor
agenda diteruskan ke Pimpinan Puskesmas Pugaan .
Setelah Pimpinan mengisi disposisi dikembalikan ke Tata
 Usaha untuk diarsipkan (diagendakan), dan akan
diteruskan ke orang yang didisposisikan dengan batas
waktu maksimal 1 hari. Sedangkan surat yang bersifat
pemberitahuan akan ditempelkan dipapan informasi
puskesmas /disampaikan dalam komunikasi Internal.

b. Surat Keluar Puskesmas

1) Penomoran Surat Keluar

Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Puskesmas
baik dalam berupa undangan, pemberitahuan dan
laporan.
Sistem penomoran surat keluar adalah sebagai berikut :

Format : B- /KES-PKM-PG/445/ II /2017

Contoh Format : B- 02 /KES-PKM PG/445/ II / 2017
Keterangan :
B : Jenis surat
02 : Nomor Surat Keluar
Kes PKM-PG : Nama Puskesmas
445 : Klasifikasi kearsifan
I : Bulan Surat
2017 : Tahun Surat Masuk / Keluar

Adapun alur mengenai surat keluar sebagai berikut :

Konsep surat keluar terlebih dahulu dikoreksi oleh
Koordinator TU. Kemudian dilanjutkan ke Pimpinan
Puskesmas untuk di cek (Merubah/ Menambah jika ada)
selanjutnya ditanda tangani oleh Pimpinan Puskesmas.
Setelah itu dikembalikan ke Tata Usaha untuk
didokumentasikan dengan penomoran dan dikirim ke
alamat yang dituju oleh ekspeditor. (pengarsipan& buku
eskpedisi)
c. Penyimpanan Dokumen Perkantoran
1) Dokumen Rekam Medis inaktif wajib disimpan sekurang
kurangnya lima (5) tahun untuk family Folder, untuk
status RM sementara dua (2) Tahun, terhitung dari
tanggal terakhir pasien berkunjung, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, dan Pasien
Meninggal rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali
persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus
disimpan dengan jangka waktu (10) tahun, terhitung dari
tanggal kunjungan.
 2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di
puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal dua
(2) tahun.
3) Administrasi dan manajemen (Admen) menyimpan master
dokumen semua kelompok pelayanan dan upaya.
4) Petugas memasukkan dokumen dalam file folder yang ada
diantaranya folder rujukan, folder surat tugas, folder
surat masuk, folder surat keluar.
5) Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi
penomoran dokumen perkantoran.

2. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi

Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh
Puskesmas didalam peningkatan mutu Puskesmas dalam
mempersiapkan akreditasi. Dokumen akreditasi dibagi menjadi
dua yakni dokumen internal dan dokumen eksternal.
Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas
yang meliputi kebijakan pimpinan, pedoman/panduan, kerangka
acuan, SOP, dan bukti-bukti kegiatan.
Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam
pembuatan dokumen internal yang bersumber dari Undang-
undang, Kebijakan kementerian, Peraturan-peraturan yang
berlaku.
a. Penomoran Dokumen Akreditasi
1) Penomoran dokumen dilakukan oleh tim admen
disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah
ditentukan.
2) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan tanggal
mulai berlaku dokumen dan dimulai dari kelompok Bab I,
II dan III Admen, selanjutnya Kelompok Bab IV, V, VI
Program / UKM, dan Kelompok Bab VII, VIII, dan IX
Program UKP/Pelayanan Klinis ( Yannis).
a) Penomoran SK (Surat Keputusan) :
Format :
Contoh Format : 001/A/I/SK/I/ 2017
Keterangan :
001 : Nomor urut SK
A : Kode Akreditasi
 I : Bab I
SK : Jenis Surat
II : Bulan Surat
2016 : Tahun Surat

b) Untuk Penomoran SOP

Format :
Contoh Format : 001/A/I/SOP/I/ 2017
Keterangan :
001 : Nomor urut SOP
A : Kode Akreditasi
I : Kode Bab
SK : Jenis Surat
II : Bulan Surat
2016 : Tahun Surat

c) Setiap dokumen masuk dalam kelompok / klasifikasi

Bab :
Admen : Bab I, Bab II atau Bab III
Program / UKM : Bab IV, Bab V, Bab VI
Yannis : Bab VII, Bab VIII, Bab IX

(1) Kode Kelompok Dokumen

Standar Operasional Prosedur : SOP,
Daftar Tilik disingkat : DT,
Kerangka Acuan disingkat : KA,
Kebijakan disingkat : Kb,
Dokumen Eksternal disingkat : DEks,
Pedoman/Panduan disingkat : PM,

Untuk dokumen revisi, penomoran sesuai acuan

penomoran yang berlaku dan diurutkan sesuai dokumen
terakhir yang tertulis dalam buku nomor kode dokumen
yang telah direvisi, ditarik dari distribusi namun tetap
disimpan di Admen.

b. Pengesahan
Pengesahan dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas setelah
dikoreksi oleh tim akreditasi.
 c. Pemberlakukan
Pemberlakuan dokumen setelah ditandatangani oleh
Pimpinan Puskesmas.

d. Distribusi
Copy dokumen akreditasi didistribusikan oleh admen dan
disimpan pada masing – masing kelompok pelayanan dengan
diberi cap “Terkendali”,
Dokumen yang didistribusikan ke masing – masing kelompok
pelayanan dicatat dalam buku distribusi dokumen terkendali,
yang berisi informasi tentang jenis dokumen, nomor
dokumen, copy ke- dan distribusi ke-.

e. Penyimpanan Dokumen Akreditasi

1) ADMEN
Warna Map Dokumen : Merah (di satukan per kriteria
dari instrumen Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Merah

2) PROGRAM / UKM
Warna Map : Kuning (disatukan perkriteria
Dari instrumen Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Kuning

3) YANNIS/UKP
Warna Map Dokumen : Hijau (di satukan per kriteria
Dari instrumen Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Hijau

4) Menggunakan Sampul Dokumen yang sudah di tetapkan

oleh ketua tim Admen

f. Pencarian kembali
Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi
penomoran dokumen akreditasi.

C. Pengendalian rekaman
 Puskesmas Pugaan telah menetapkan, mendokumentasikan,
mengimplementasikan dan memelihara prosedur terdokumentasi
untuk mengelola catatan mutu (record) yang terdiri dari rekam
medis dan rekam non medis sebagai bukti kesesuaian dengan
persyaratan dan penerapan system manajemen mutu yang efektif.
Prosedur terdokumentasi tersebut mengatur antara lain aspek-
aspek pengendalian yang diperlukan untuk pengidentifikasikan,
penyimpanan, perlindungan, pelacakan, masa penyimpanan dan
pemusnahan rekaman mutu.
Catatan mutu harus dapat dibaca, mudah diidentifikasi dan dicari.
Dokumen terkait :
 SOP Pengendalian Dokumen (SOP-DC-01)
 SOP Pengendalian Catatan Mutu (SOP-DC-02)

II. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen manajemen

Manajemen puncak Puskesmas Puskesmas telah menyediakan

bukti komitmennya terhadap pengembangan dan penerapan system
manajemen mutu dan peningkatan efektifitasnya secara
berkesinambungan dengan :
1. Mengkomunikasikan kepada semua jajaran organisasi tentang
pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan, peraturan dan
ketentuan hukum yang berlaku;
2. Menetapkan kebijakan mutu;
3. Memastikan penetapan sasaran–sasaran mutu
4. Melaksanakan tinjauan manajemen
5. Memastikan ketersediaan sumber daya yang diperlukan.
Dokumen Terkait :

- Kebijakan Mutu
- SOP Audit internal
- Sasaran Mutu (SM-MR-XX)
- SOP Rapat Tinjauan Manajemen (SOP-DC-09)

B. Fokus pada sasaran/ pasien

Manajemen puncak Puskesmas Pugaan telah memastikan bahwa

persyaratan pelanggan/pasien ditentukan dan dipenuhi dengan
tujuan meningkatkan pencapaian kepuasan pelanggan/pasien
 (dengan mengacu pada standar Akreditasi Puskesmas standar
7.2.1Penentuan persyaratan yang terkait dengan produk dan
persyaratan 8.2.1 KepuasanPelanggan).
Dokumen Terkait :

- SOP Pelayanan Loket (SOP–MR–02)

- SOP Poliklinik Umum (SOP–MR–09)
- SOP Penanganan Keluhan Pasien (SOP-DC-07)
- SOP Tindakan Perbaikan (SOP-DC-06)
- SOP Tindakan Pencegahan (SOP-DC-05)
- SOP Rapat Tinjauan Manajemen (SOP-DC-09)
- SOP Audit internal

C. Kebijakan mutu

Manajemen puncak Puskesmas Pugaan telah menetapkan

Kebijakan Mutu berikut ini :
Kami seluruh manajemen dan karyawan Puskesmas Pugaan
berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan. Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses
pelayanan berdasarkan pelayanan kesehatan yang bermutu prima
dan bernilai tambah melalui penerapan sistem manajemen mutu
yang selalu taat pada persyaratan maupun peraturan yang
berlaku, terutama di bidang kesehatan.

dan memastikan bahwa Kebijakan mutu tersebut telah :

a. Sesuai dengan maksud (tujuan) Puskesmas Pugaan
b. Mencakup komitmen dalam memenuhi persyaratan dan
melakukan efektifitas sistem manajemen mutu secara
berkesinambungan.
c. Menyediakan kerangka kerja bagi penetapan dan pengkajian
ulang sasaran mutu.
d. Dikomunikasikan dan dipahami oleh personel di lingkungan
Puskesmas Pugaan
e. Dikaji ulang setiap Rapat Tinjauan Management agar tetap
layak (sesuai) dengan dinamika dan perkembangan puskesmas.
Dokumen Terkait :
- Pernyataan Kebijakan Mutu.
- SOP Rapat Tinjauan Manajemen
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/ Mutu

Manajemen Puncak Puskesmas Pugaan telah memastikan bahwa :

1. Perencanaan sistem manajemen mutu puskesmas

dilaksanakan untuk memenuhi persyaratan umum sistem
manajemen mutu dan sasaran mutu serta
2. Integritas (keterpaduan) sistem manajemen mutu akan tetap
terjaga apabila terjadi perubahan yang direncanakan.
Dokumen Terkait :

- SOP Pengendalian Dokumen. (SOP-DC-01)

- SOP Audit Mutu Internal. (SOP-DC-04)

- SOP Tindakan Perbaikan. (SOP-DC-06)

- SOP Tindakan Pencegahan. (SOP-DC-05)

- SOP Tinjauan Manajemen. (SOP-DC-09)

- Sasaran Mutu.(SM-MR-XX)

E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi

Manajemen puncak Puskesmas Pugaan telah memastikan bahwa

tangggung jawab, wewenang dan keterkaitannya didefinisikan dan
dikomunikasikan dalam organisasi.

Struktur organisasi, tugas pokok , tanggungjawab dan

kewenangan pada masing-masing bagian tersebut di atas
dinyatakan dalam dokumen terpisah.

Dokumen Terkait:

- Struktur Organisasi Puskesmas Pugaan

- Tugas Pokok, Tanggung jawab dan Kewenangan

F. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas Pugaan telah menetapkan Sdr.i drg. Noryunita

Rahmah sebagai Wakil Manajemen Mutu atau Management
Representative (MR) yang bertanggung jawab dan berwenang
untuk melaksanakan, menerapkan dan memelihara Sistem
Manajemen Mutu sejak tahun 2022.

Management Representative mempunyai tanggung jawab antara

lain untuk :

1. Bertanggung jawab dan mengkoordinasikan program mutu

di Puskesmas
2. Memastikan ketersediaan pedoman, kebijakan dan SOP
mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas
3. Memastikan ketersediaan sumber daya (SPA dan SDM)
4. Bertanggung jawab terhadap indikator mutu pelayanan
5. Bertanggung jawab terhadap peningkatan pengetahuan dan
skill SDM secara periodik dan berkesinambungan
6. Bertanggung jawab terhadap perencanaan, pelaksanaan,
pemantauan dan evalyasi peningkatan mutu puskesmas

Sedangkan tugas dan fungsinya adalah:

1. Menyusun program mutu yang mencakup mutu pelayanan,
pengendalian dan pencegahan infeksi, sasaran keselamatan
pasien, keselamatan dan kesehatan kerja, manajemen fasilitas
dan keselamatan serta manajemen risiko

2. Melaksanakan program mutu Puskesmas yang mencakup:

mutu masing-masing unit/bagian pelaksana pelayanan yang
meliputi aspek Kepemimpinan Manajemen Puskesmas (KMP),
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), dan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP).
3. Melaksanakan pemantauan dan evaluasi implementasi
proggram mutu pada masing-masing penanggung jawab
program
4. Melaksanakan pelaporan eksternal indikator mutu dan
keselamatan pasien
5. Menyelenggarakan audit internal mutu
6. Melakukan analisis hasil penilaian dan evaluasi sebagai dasar
menyusun tindak lanjut, umpan balik dan perencanaan
perbaikan mutu secara berkesinambungan
Dokumen Terkait :

- Surat Penunjukan ( Pengangkatan Wakil Manajemen Mutu).

 G. Komunikasi Internal

Manajemen Puncak Puskesmas Pugaan telah memastikan bahwa

proses komunikasi yang memadai baik secara lisan maupun
tertulis di lingkungan puskesmas diselenggarakan untuk
membahas efektifitas sistem manajemen mutu.

Komunikasi internal diterapkan antara lain melalui :

1. Mini lokakarya
2. Rapat Tinjauan Manajemen
3. Rapat Berkala
4. Rapat rapat lain yang diselenggarakan bilamana di perlukan
5. Papan pengumuman
6. Email/ Media Sosial Facebook, WA, BBM.
7. Media komunikasi lainnya.
Dokumen Terkait :
- SOP Rapat Tinjauan Manajemen (SOP-DC-09)

III. TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Manajemen Puncak Puskesmas Pugaan melaksanakan pengkajian
ulang sistem manajemen mutu melalui rapat Tinjauan Manajemen
yang diselenggarakan secara berkala, minimal 6 bulan sekali.
Rapat tinjauan manajemen tersebut diselenggarakan untuk
memastikan kelayakan, kecukupan dan efektifitas sistem
manajemen mutu.
Pembahasan dalam rapat ini antara lain meliputi pengkajian
terhadap; peluang perbaikan, perubahan sistem manajemen
mutu, termasuk kebijakan dan sasaran mutu.
Puskesmas Pugaan, melalui Manajemen Representative mengelola
dan memelihara catatan mutu yang terkait dengan
penyelenggaraan Rapat Tinjauan Manajemen tersebut.

B. Masukan Tinjauan Manajemen

Masukan atau input Rapat Tinjauan Manajemen mencakup

informasi tentang:
 1. Hasil Audit Mutu (Internal dan External).

2. Umpan balik pelanggan (Kepuasan dan Keluhan Pelanggan).

3. Kinerja Proses dan kesesuaian produk kesehatan dengan
persyaratannya.
4. Status tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan yang
dilakukan.
5. Tindak lanjut output atau hasil kaji ulang (Rapat Tinjauan
Manajemen) sebelumnya.
6. Perubahan yang dapat berpengaruh pada sistem manajemen
mutu.
7. Rekomendasi Perbaikan.

C. Luaran Tinjauan.

Hasil Rapat Tinjauan Manajemen berupa keputusan dan tindakan

untuk :

1. Meningkatkan efektifitas sistem manajemen mutu dan proses-

proses di dalamnya.
2. Meningkatkan mutu pelayanan yang terkait dengan
persyaratan pelanggan.
3. Penyediaan sumber daya yang diperlukan.
Dokumen Terkait :

- SOP Rapat Tinjauan Manajemen (SOP-DC-09)

- SOP Tindakan Perbaikan (SOP-DC-06)
- SOP Tindakan Pencegahan (SOP-DC-05)

IV. MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan sumber daya

Puskesmas Pugaan menentukan dan menyediakan sumber daya

yang diperlukan untuk :

1. Mengimplementasikan dan memelihara sistem manajemen mutu

dan meningkatkan efektifitasnya secara berkesinambungan.
2. Meningkatkan pencapaian kepuasan pelanggan dengan
memenuhi persyaratan mereka.
Dokumen terkait:
- Kebijakan Mutu
- Sasaran Mutu (SM-MR-XX)
B. Manajemen sumber daya manusia
1. Umum
Manajemen Puskesmas Pugaan telah menentukan dan
menyediakan personel yang berkompeten terhadap
pekerjaannya., terutama untuk personel yang pekerjaannya
berpengaruh pada mutu pelayanan. Kompetensi atau kecakapan
personel ditentukan berdasarkan pendidikan, pelatihan,
keahlian dan pengalaman yang memadai.
2. Kompetensi (Kecakapan), Pelatihan dan Penyadaran
Puskesmas Pugaan, yang dikoordinasikan oleh Kepala
Puskesmas dan Management Representative telah;

a. Menentukan kompetensi (kecakapan) yang dibutuhkan oleh

personel yang aktifitasnya berpengaruh pada mutu atau
persyaratan pendidikan.

b. Manakala diperlukan, menyediakan pelatihan dan tindakan

sejenis untuk memenuhi kompetensi yang dibutuhkan.
c. Mengevaluasi efektifitas tindakan yang telah dilakukan;
d. Memastikan bahwa semua personel sadar terhadap
keterkaitan dan pentingnya kegiatan dan peran serta atau
partisipasi mereka dalam mencapai sasaran mutu dan;
Memelihara catatan mutu yang memadai tentang pendidikan,
pelatihan, ketrampilan dan pengalaman.

C. Infrastruktur

Puskesmas Pugaan telah menetapkan dan melaksanakan prosedur

terdokumentasi yang mengatur penyediaan dan pemeliharaan
fasilitas (infrastuktur) untuk menjamin kesesuaian antara
pendidikan dengan persyaratannya. Infrastruktur tersebut
meliputi:

1. Gedung, tempat kerja dan fasilitas terkait;

2. Peralatan untuk proses pelayanan ( perangkat keras maupun
lunak);
3. Pelayanan jasa pendukung (alat transportasi, komunikasi atau
sistem informasi.
 D. Lingkungan kerja

Puskesmas Pugaan telah menentukan dan mengelola faktor-faktor

lingkungan kerja yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian
proses pelayanan kesehatan dengan persyaratan mutu pelayanan,
seperti:

1. Penerangan
2. Kebersihan lingkungan
3. Ketenangan, kenyamanan dan Ketertiban
4. Ventilasi udara
5. Pengelolaan Limbah
6. Keamanan pasien.

V. PENYELENGGARAAN PELAYANAN

Puskesmas Pugaan telah menetapkan dan melaksanakan prosedur

terdokumentasi untuk merencanakan dan mengembangkan rangkaian
proses yang diperlukan untuk merealisaikan kegiatan pelayanan
puskesmas sesuai dengan ruang lingkup pelayanan yang ditentukan.
Perencanaan pelayanan puskesmas tersebut direncanakan
sedemikian rupa agar tetap konsisten dengan persyaratan proses
dalam sistem manajemen mutu (persyaratan umum). Dalam
merencanakan proses pelayanan tersebut, Puskesmas Pugaan telah
menentukan sebagai berikut:

1. Sasaran mutu dan persyaratan pada masing-masing unit

pelayanan puskesmas seperti; pelayanan loket, pelayanan
poliklinik umum, dll.

2. Kebutuhan untuk menetapkan proses pelayanan, dokumentasi

dan penyediaan sumber daya yang tepat untuk masing-masing
unit pelayanan.
3. Aktifitas-aktifitas yang diperlukan untuk melakukan verifikasi,
validasi, pemantauan, inspeksi dan test khusus dan kriteria
penerimaan untuk setiap unit pelayanan.
4. Catatan Mutu yang diperlukan sebagai bukti bahwa proses
pelayanan dan hasilnya memenuhi persyaratan.
Output (hasil) perencanaan proses pelayanan sesuai dengan metode
operasional puskesmas baik dalam bentuk prosedur kerja maupun
dokumen lainnya.
Dokumen terkait :
- SOP-SOP Sistem Manajemen Mutu
- Sasaran Mutu (SM-MR-XX)
- Rencana Mutu.

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas

1. Perencanaan Upaya Kesehatan masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran

Puskesmas Pugaan telah menetapkan bahwa :

1) Persyaratan yang ditentukan oleh pelanggan

(pasien/keluarga pasien) termasuk aktivitas purna
pelayanan.

2) Persyaratan yang tidak ditentukan oleh pelanggan, tetapi

diperlukan dalam pelayanan puskesmas ;
3) Persyaratan dari peraturan dan ketentuan hukum yang
terkait dengan pelayanan puskesmas.
4) Persyaratan tambahan lain yang ditentukan oleh
Puskesmas Pugaan.
Dokumen terkait:

- SOP Pelayanan Loket (SOP–MR–02)

- SOP Poliklinik Umum (SOP–MR–09)

- Daftar Induk Dokumen Eksternal (DIDE-MR-01)

- Dll

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Puskesmas Pugaan telah menetapkan dan melaksanakan

prosedur terdokumentasi yang mengatur tentang pengkajian
persyaratan yang terkait dengan pelayanan puskesmas
sebelum kesanggupan melaksanakan pelayanan tersebut
disampaikan kepada pelanggan.

Prosedur terdokumentasi tersebut dipelihara guna

memastikan bahwa:

1) Persyaratan pelayanan telah didefinisikan

 2) Penyelesaian terhadap perbedaan persyaratan pelayanan
yang sebelumnya dikemukakan.
3) Puskesmas Pugaan memiliki kemampuan untuk
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.

Apabila pelanggan tidak memberikan pernyataan persyaratan

yang terdokumentasi atau disampaikan secara lisan maka
persyaratan tersebut akan dipertegas sebelum diterima oleh
puskesmas.

Puskesmas Pugaan, melalui bagian terkait seperti pelayanan

loket, Tata Usaha, dll telah menyimpan dan memelihara
catatan mutu (rekam medis dan atau non medis) yang berisi
informasi hasil pengkajian dan tindakan yang dilakukan
tersebut di atas.

Apabila persyaratan pelayanan berubah, maka Puskesmas

Pugaan akan memastikan bahwa dokumen yang terkait
dengan perubahan tersebut direvisi (amandemen) dan
personil yang terkait memahami perubahan tersebut.

Dokumen terkait:

- SOP Pelayanan Loket (SOP–MR–02)

- SOP Pelayanan Poliklinik Umum (SOP–MR–09)

- SOP Pelayanan MTBS (SOP–MR–15)

- SOP Pelayanan Poliklinik Gigi (SOP–MR–10)

- Daftar Induk Dokumen Eksternal (DIDE-MR-01)

c. Komunikasi dengan sasaran

Puskesmas Pugaan telah menentukan dan melaksanakan

tatanan komunikasi yang efektif dengan pelanggan
sehubungan dengan:
1) Informasi pelayanan ;
2) Penanganan permintaan pelayanan, kontrak atau order,
termasuk perubahannya dan;
3) Umpan balik (feed back) pelanggan, termasuk keluhan
pelanggan,
Tatanan komunikasi ini baik melalui korespondensi (tertulis)
maupun tatap muka seperti :
 1) Pertemuan dengan pelanggan (pasien/keluarga dan pihak
lain yang terkait)
2) Kunjungan ke pasien/keluarga pasien
3) Dan media komunikasi lainnya, seperti brosur,
pengumuman, dll.

3. Pembelian (jika ada)

a. Proses Pembelian

Puskesmas Pugaan telah menetapkan dan melaksanakan

prosedur terdokumentasi untuk mengendalikan proses
pembelian guna memastikan barang atau jasa yang dibeli
memenuhi persyaratan.
Tipe dan jangkauan pengendalian tergantung pada dampak
produk dan atau jasa yang dibeli terhadap proses pelayanan
puskesmas.
Puskesmas Pugaan telah mengevaluasi dan menyeleksi para
pemasok berdasarkan kemampuan mereka memasok barang
dan jasa yang sesuai dengan persyaratan yang ditentukan.
Puskesmas Pugaan telah menetapkan kriteria yang
dipergunakan untuk melaksanakan proses seleksi, evaluasi
dan evaluasi ulang pemasok, serta menyimpan catatan
mutunya termasuk tindakan yang dilakukan terhadap hasil
evaluasi tersebut.

b. Informasi Pembelian

Puskesmas Pugaan telah menentukan bahwa informasi

pembelian harus menjelaskan barang dan atau jasa yang
akan dibeli, termasuk bila mana diperlukan tentang;
1) Persyaratan pengesahan produk, prosedur, proses dan
perlengkapan yang diperlukan
2) Persyaratan untuk kualifikasi personel dan
3) Persyaratan sistem manajemen mutu

Puskesmas Pugaan akan memastikan kecukupan

persyaratan pembelian sebelum disampaikan kepada
pemasok atau supplier.
 c. Ferifikasi Produk yang di beli

Puskesmas Pugaan telah menetapkan dan melaksanakan

prosedur terdokumentasi untuk inspeksi mutu produk atau
aktivitas sejenis yang diperlukan untuk memastikan produk
yang dibeli memenuhi persyaratan.
Sampai saat ini Puskesmas Pugaan tidak memiliki proses
verifikasi produk ditempat pemasok yang dilakukan
bersama-sama dengan pelanggan. Namun, apabila
dikemudian hari ada proses tersebut, maka Puskesmas
Pugaan akan menetapkan dan melaksanakan prosedur yang
mengacu pada persyaratan Akreditasi puskesmas

4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya

Puskesmas Pugaan telah menetapkan dan melaksanakan

prosedur terdokumentasi untuk merencanakan dan
melaksanakan pelayanan puskesmas dalam kondisi
terkendali. Pengendalian kondisi-kondisi tersebut antara lain
mencakup :

1) Ketersediaan informasi mengenai karakteristik masing-

masing unit pelayanan

2) Ketersediaan prosedur tetap (protap) atau instruksi kerja,

manakala diperlukan.
3) Penggunaan perlengkapan dan peralatan yang memadai;
4) Ketersediaan dan penggunaan alat ukur dan pantau;
5) Melakukan pemantauan dan pengukuran;
6) Melaksanakan purna pelayanan setelah pelanggan
(pasien/keluarga pasien) mendapatkan pelayanan dari
unit pelayanan terkait.
Dokumen terkait:

- SOP Pelayanan Loket (SOP–MR–02)

- SOP Poliklinik Umum (SOP–MR–09)

Validasi proses penyelenggaraan upaya

 Pada proses pelayanan yang diselenggarakan di Puskesmas
Pugaan, kesesuaian maupun ketidaksesuaian antara
output/hasil produksi dengan persyaratannya selalu dapat
diverifikasi melalui suatu pemantauan ataupun pengukuran,
sehingga aktifitas untuk menvalidasi proses persiapan
produksi tidak dilakukan. Namun, apabila dikemudian hari
Puskesmas Pugaan memiliki proses pelayanan dimana
ketidaksesuaian output/hasil tidak dapat diketahui setelah
pelayanan tersebut digunakan, maka Puskesmas Pugaan
akan menetapkan dan melaksanakan prosedur
terdokumentasi yang mengacu pada persyaratan akreditasi
puskesmas

b. Identifikasi dan mampu telusur

Puskesmas Pugaan telah menetapkan dan melaksanakan
prosedur terdokumentasi untuk mengendalikan proses
identifikasi dan pemberian status pelayanan dengan sarana
yang memadai sehubungan dengan hasil pemantauan dan
pengukuran yang dilaksanakan pada setiap tahapan realisasi
pelayanan. Pengendalian identifikasi dan status pelayanan
dapat mencakup antara lain; identitas pasien, alamat, status
pelayanan, dll yang tercatat dalam catatan mutu (rekam medis
dan atau non medis) termasuk bila ada pemberian identitas
dan status pelayanan yang unik atas kesepakatan dengan
pelanggan atau pihal lain yang terkait.

Dokumen terkait:

- SOP Pelayanan Loket (SOP–MR–02)

- SOP Poliklinik Umum (SOP–MR–09)

c. Hak dan kewajiban sasaran

Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan
menetapkan hak dan kewajiban sasaran setiap upaya yang
diselenggarakan. Penetapan hak dan kewajiban sasaran
disusun bersama dan ditetapkan dengan SK Kepala
Puskesmas.(terlampir)

d. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)

 Puskesmas Pugaan melaksanakan pengendalian dan atau
pemeliharaan barang milik pelanggan yang antara lain
mencakup data administrasi pasien, catatan mutu (data
rekam medis dan atau non medis pasien), dll selama barang
itu berada di bawah pengendalian atau sedang dipergunakan
oleh puskesmas.
Pengendalian tersebut dilakukan dengan cara
mengidentifikasikan, memverifikasi, melindungi dan
memelihara barang milik pelanggan yang disediakan untuk
dipergunakan atau secara bersama-sama menjadi bagian dari
proses pelayanan puskesmas. Apabila barang pelanggan
tersebut hilang, rusak atau ditemukan tidak layak pakai
maka akan dikomunikasikan dengan pelanggan dan catatan
mutunya dipelihara.
Dokumen Terkait :

 SOP Penyimpanan Family Folder (SOP–MR–03)

e. Manajemen risiko dan keselamatan

Puskesmas PUGAAN telah menetapkan dan melaksanakan

prosedur terdokumentasi untuk menjaga mutu barang dan
pelayanan agar sesuai dengan persyaratannya mulai dari
awal sampai dengan pelayanan tuntas dan atau sampai
dengan pelayanan rujukan ke instansi lain yang terkait.

Manajemen risiko adalah proses mengenal, mengevaluasi,

mengendalikan, meminimalkan risiko dalam suuatu
organisasi secara menyeluruh. Manejemen risiko dilakukan
untuk meminimalisasi kemungkinan terjadinya risiko yang
bisa terjadi dalam setiap kegiatan.

Proses manajemen risiko dalam pelayanan UKM meliputi

menetapkan lingkup manajemen dengan kriteria 3H 1P (high
risk, high volume, high cost, potensial problem), kajian
risiko/risk assessment (identifikasi risiko, analisis risiko,
evaluasi risiko). Hasil evaluasi risiko untuk menentukan
perlu atau tidak tindakan perbaikan/tindak lanjut.
Tindakan perbaikan bisa berupa perbaikan input, proses
atau perbaikan output.

Dokumen terkait:
 - SOP Pelayanan Loket (SOP–MR–02)
- SOP Poliklinik Umum (SOP–MR–09)
- SOP Apotik (SOP–MR–06)
- SOP Gudang (SOP–MR–07)

5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja

UKM
a. Umum

Puskesmas Pugaan telah menetapkan dan melaksanakan

prosedur terdokumentasi untuk merencanakan dan
melaksanakan proses pemantauan, pengukuran dan analisa yang
diperlukan untuk :
a) Mendemonstrasikan kesesuaian antara pelayanan dengan
persyaratannya;
b) Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu dengan
persyaratan akreditasi puskesmas terkini.
c) Meningkatkan efektivitas sistem manajemen mutu secara
berkesinambungan.

Hal ini juga mencakup penentuan metode yang

dipakai termasuk teknik-teknik statistik dan jangkauan

pemakaiannya, seperti diagram batang, control chart, dll.

a. Pemantauan dan pengukuran :

1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuesioner
terhadap sasaran setiap UKM secara berkala minimal
setiap enam bulan sekali. Kepuasan pelanggan dilakukan
untuk mengetahui mutu layanan UKM dari aspek
kepuasan pelanggan. Kuesioner dibagikan kepada
pelanggan UKM melalui pertemuan atau langsung setelah
kegiatan usai. Data diolah, dan dianalisis menjadi
informasi tingkat kepuasan pelanggan UKM. Hasil
analisis tersebut diinformasikan kepada pelanggan UKM
melalui desinformasi pada saat pertemuan/kegiatan UKM
atau melalui pemasangan di papan informasi.

2) Audit internal
 Audit internal akan dilakukan secara berkala sepanjang
tahun terhadap prosedur, sarana prasarana, SDM dan
hasil pada unit-unit pelayanan yang diprioritaskan dan
ditetapkan setiap tahunnya. Audit internal dilakukan
minimal satu bulan setelah implementasi dari SOP yang
ditetapkan, dan diulang kembali untuk jangka waktu
enam bulan. Tahapan pelaksanaan audit internal adalah,
penjadwalan, penyusunan instrument, penetapan
petugas, sosialisasi jadwal, pelaksanaan audit, analisis
data, dan pembahasan penyusunan tindak lanjut.
Hasil/tindak lanjut audit internal menjadi bahan
masukan Rapat Tinjauan Manajemen.

3) Pemantauan dan pengukuran proses

Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang
kegiatan/proses untuk mengetahui apakah pelaksanaan
kegiatan sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan,
kerangka acuan dan SOP upaya yang telah ditetapkan,
termasuk ketaatan terhadap jadwal. Jika saat monitoring
proses diidentifikasi penyimpangan atau kecenderungan
tidak tercapainya tujuan, maka bisa segera dilakukan
perbaikan. Perbaikan yang bisa dilakukan meliputi
perbaikan jadwal, perbaikan metode, sasaran, SOP, dll.
Perbaikan ditujukan untuk melakukan tindakan korektif
sehingga tujuan atau kinerja yang ditargetkan akan tetap
tercapai.
Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegrasi
lintas program, melalui pertemuan mini lokakarya
internal/bulanan, dan mini lokakarya lintas sektor ( 3
bulan sekali) dengan menggunakan indikator kinerja
proses yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas pada
awal tahun.

4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan
menggunakan indikator kinerja/SPM dilakukan di akhir
tahun untuk mengetahui apakah target tercapai, dan
bandingkan kecenderungan dengan pencapaian tahun
sebelumnya (menurun, meningkat, tetap).
 b. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Apabila terdapat indikator / hasil UKM yang tidak sesuai,
maka perlu dilakukan penetapan ulang target untuk tahun
berikutnya dengan memperhatikan rencana lima tahunan
puskesmas.

c. Analisis data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan
analisis penyebab masalah, dengan tahapan identifikasi
masalah, tetapkan masalah prioritas, tentukan penyebab
masalah, tentukan alternatif pemecahan masalah, buat
keputusan pemecahan masalah yang akan direncanakan
untuk tahun depan, melalui mekanisme penyusunan
perencanaan tingkat puskesmas.

d. Peningkatan berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan
peningkatan berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan
tahapan/siklus : perencanaan, pelaksanaan, analisis, dan
tindak lanjut untuk semua penyelenggaraan secara terus
menerus.

e. Tindakan korektif
Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja, dan
indikator mutu dapat dilakukan tindakan korektif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan selanjutnya.

f. Tindakan preventif
Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab
kegagalan tahun sebelumnya, sehingga saat perencanaan
perlu ditentukan kegiatan antisipatif agar kegagalan tidak
terulang kembali.

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/ pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaran pelayanan klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelsuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
Puskesmas Pugaan telah menetapkan dan melaksanakan
prosedur terdokumentasi untuk pemantauan dan
pengukuran hasil pelayanan, sehingga kesesuaian antara
hasil pelayanan dengan persyaratannya dapat dinilai pada
tahapan-tahapan yang memadai, serta pemeliharaan
rekaman mutu (rekam medis dan atau non medis) yang
menunjukkan personil berwenang melakukan pelayanan.
Puskesmas Pugaantidak akan meneruskan pelanggan
(pasien) ke proses pelayanan berikutnya apabila pelanggan
tersebut tidak memenuhi persyaratannya, kecuali apabila
telah mendapatkan persetujuan dari personel (keluarga
pasien) atau pejabat dan atau instansi yang berwenang.
Dokumen terkait:
 SOP Pelayanan Loket (SOP–MR–02)
 SOP Poliklinik Umum (SOP–MR–09)
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
 Puskesmas Pugaan telah menetapkan mendokumentasikan,
melaksanakan dan memelihara prosedur terdokumentasi
mengenai pengendalian hasil pelayanan yang tidak sesuai
dengan persyaratannya. Prosedur terdokumentasi (SOP)
tersebut dimaksudkan untuk memastikan bahwa hasil
pelayanan yang tidak sesuai persyaratan diidentifikasikan dan
dikendalikan guna mencegah penyalahgunaannya atau
penanganan pasien ke tahap selanjutnya, termasuk
penentuan personel puskesmas yang berwenang dalam
mengatasi ketidaksesuaian produk tersebut.
Dalam penanganan hasil pelayanan yang tidak sesuai
persyaratan ditempuh dengan berbagai cara, antara lain:

1) Mengambil tindakan untuk menghilangkan

ketidaksesuaian yang ditemukan diperbaiki (remedial);
2) Mengijinkan atau diteruskan ke proses pelayanan
selanjutnya dengan konsesi (ijin) dari pihak puskesmas
atau instansi yang berwenang dan bila perlu dari pasien
(keluarga pasien);
3) Mengambil tindakan untuk mencegah agar hasil
pelayanan tidak diteruskan ke jenjang pelayanan
selanjutnya .
4) Mengambil tindakan yang memadai terhadap dampak
atau dampak potensial ketidaksesuaian hasil pelayanan
manakala ketidaksesuaian hasil pelayanan tersebut
diketahui setelahi pasien menerima pelayanan tersebut.

Apabila hasil pelayanan yang tidak sesuai persyaratan

diperbaiki maka hasil perbaikan tersebut akan diperiksa
ulang untuk mendemonstrasikan kesesuaiannya dengan
persyaratannya.

Puskesmas Pugaan telah memelihara setiap catatan mutu

(rekam medis dan atau non medis) tentang ketidaksesuaian
hasil pelayanan dan tindakan perbaikan yang dilakukan
termasuk konsesi atau ijin yang diperoleh dari instansi yang
berwenang.

d. Analisis data

Puskesmas Pugaan telah menetapkan, melaksanakan proses

terdokumentasi untuk menentukan, mengumpulkan dan
 menganalisa data yang memadai untuk mendemonstrasikan
efektifitas sistem manajemen mutu serta untuk
mengevaluasi dimana peningkatan efektifitas secara
berkesinambungan dapat dilakukan.

Data-data tersebut berasal dari hasil pemantauan dan

pengukuran serta data-data sumber lain yang terkait seperti
analisa data terhadap informasi:

1) Kepuasan pelanggan (pasien dan atau keluarga pasien);

2) Kesesuaian hasil pelayanan dengan persyaratannya;
3) Karakteristik dan kecenderungan proses dan hasil
pelayanan, termasuk peluang untuk melakukan
tindakan pencegahan;
4) Para pemasok atau rekanan.
e. Peningkatan berkelanjutan

Puskesmas Pugaan melaksanakan perbaikan atau

meningkatkan efektifitas sistem manajemen mutu secara
berkesinambungan melalui penggunaan:

1) Kebijakan mutu;
2) Sasaran mutu;
3) Hasil audit;
4) Analisa data;
5) Tindakan perbaikan dan
6) Tindakan pencegahan;
7) Tinjauan manajemen.
Dokumen terkait:

- Manual Mutu (MM-MR-010

- Kebijakan Mutu
- Sasaran Mutu (SM-MR-XX)
- SOP Audit Mutu Internal (SOP-DC-04)

f. Tindakan korektif

Puskesmas Pugaan telah menetapkan, melaksanakan dan

memelihara prosedur terdokumentasi untuk mengambil
tindak perbaikan terhadap suatu ketidaksesuaian. Tindakan
perbaikan yang sepadan dengan dampak ketidaksesuaian
ini ditujukan untuk menghilangkan penyebab utama dari
 ketidaksesuaian tersebut, sehingga di masa mendatang
ketidaksesuaian sejenis dapat dicegah.

Prosedur terdokumentasi tersebut mengatur proses tindakan

perbaikan yang meliputi:

1) Mengkaji (review) ketidaksesuaian (termasuk keluhan

pelanggan) ;
2) Menentukan penyebab ketidaksesuaian;
3) Mengevaluasi tindakan yang diperlukan untuk
memastikan bahwa ketidaksesuaian tidak terulang
kembali;
4) Menentukan dan melaksanakan tindakan perbaikan
yang diperlukan;
5) Catatan mutu dari hasil tindakan yang telah
dilaksanakan;
6) Mengkaji (review) efektifitas tindakan perbaikan yang
telah dilaksanakan.

A. Indikator kinerja upaya kesehatan masyarakat (UKM)

1. Upaya Kesehatan masyarakat Esensial

Upaya
Indikataor Kinerja Upaya Kesehatan
Kesehatan Target %
Masyarakat (UKM)
Masyarakat
KIA /KB Cakupan komplikasi kebidanan yang di 100
tangani
Cakupan pertolongan persalinan oleh 100
tenaga kesehatan yang memiliki
kompetensi kebidanan
Cakupan Kunjungan Ibu hamil K4 100

Cakupan pelayanan nifas 100

Cakupan neonatus dengan komplikasi 100

yang di tangani
Cakupan kunjungan bayi 100

Cakupan pelayanan anak balita 100

PROMKES Cakupan penyuluhan dalam gedung 100

Cakupan penyuluhan luar Gedung 100

 Kesehatan Cakupan Pengawasan Rumah Sehat (%) 75
Lingkungan
Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 100

Cakupan Pengawasan Jamban 80

Cakupan Pengawasan tempat 100

pengolahan makanan sehat (%)
Cakupan pengawasan tempat-tempat 100
umum
Cakupan Kegiatan klinik sanitasi 100

Peningkatan % balita yang ditimbang berat badannya 90

Gizi (D/S)
Mayarakat
Cakupan ASI eksklusif 80

% balita 6-11 bulan mendapatkan 96

kapsul vitamin A
% ibu nifas mendapat kapsul vitamin A 96

Cakupan Keluarga Sadar Gizi 54

Persentase cakupan balita gizi buruk 50

mendapat perawatan
Cakupan distribusi Fe1 Bumil 100

Cakupan pemberian makanan 100

pendamping ASI pada anak 6-24 bulan
keluarga miskin
Pencegahan UCI DESA (%) 100
dan
Pengendalian Cakupan BIAS Campak 95
Penyakit
Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu 100
Hamil TT2+
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 100

Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 100

Cakupan Penemuan Pasien TB BTA 100

positif
Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA 85
Positif
Cakupan pemeriksaan orang berisiko 100
terinfeksi HIV
Cakupan kesembuhan pasien kusta 100
 Cakupan penderita DBD yang 100
tertangani
Cakupan penanganan penderita rabies 100

Cakupan penanganan penderita diare 100

Cakupan penemuan penderita 100

pneumonia balita
Cakupan penanganan penderita 100
pneumonia balita
Perkesmas Cakupan Keluarga dibina (Keluarga 100
Rawan)
Cakupan Tingkat Keluarga Mandiri 100

2. Upaya kesehatan pengembangan

Indikataor Kinerja Upaya Kesehatan

UPAYA Target %
Masyarakat (UKM)

Kesehatan dan
Keselamatan Cakupan Pembinaan POS UKK 100%
Kerja ( K3 )
UKS Cakupan Penjaringan Siswa
100%
SD/sederajat

Kesehatan Cakupan penjaringan penemuan kasus

Indera 100%
gangguan pendengaran di SD/sederajat

Cakupan penjaringan penemuan kasus

kelainan refraksi melalui pemeriksaan 100%
fungsi penglihatan di SD/sederajat

B. Indikator kinerja upaya kesehatan perorangan(UKP)

Upaya
Indikataor Kinerja Upaya Kesehatan
Kesehatan Target %
Perorangan (UKP)
Perorangan

Pendaftaran Waktu Penyediaan Rekam Medis 85

Poli Umum Pelayanan non tindakan 85

Pemberi Pelayanan adalah Dokter 85

Umum

Poli Gigi Pelayanan non tindakan 85

KIA/KB Pemeriksaan ibu hamil k1 85

pelayanan suntik KB 85

Konsultasi konsultasi Gizi 85

konsultasi kesehatan lingkungan 85

Farmasi Waktu pelayanan obat racikan 85

Waktu pelayanan obat non racikan 85

Laboratorium Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil 85

Pemeriksaan Laboratorium

Imunisasi Ketepatan waktu TT bumil dan caten 85

Ketepatan waktu imunisasi bayi dan 85

balita

C. Indikator kinerja Administrasi dan Manajemen

Jenis
Indikator Target %
Pelayanan
a. Kelengkapan data kepegawaian 100 %
Adminisdtrasi
dan b. Ketepatan waktu pengurusan gaji 100 %
berkala
Manajemen
c. Ketepatan waktu penyusunan dan 100 %
pengiriman laporan
Dokumen terkait:

 Manual Mutu (MM–MR–01)

 Kebijakan Mutu
 Sasaran Mutu (SM-MR-XX)
g. Tindakan preventif

Puskesmas Pugaan telah menetapkan, melaksanakan dan

memelihara prosedur terdokumentasi untuk menentukan
tindakan pencegahan, yaitu suatu tindakan yang diambil
untuk menghilangkan penyebab dari ketidaksesuaian yang
bersifat potensial sehingga dapat mencegah potensi
ketidaksesuaian tersebut agar tidak terjadi.

Prosedur terdokumentasi tersebut mengatur proses tindakan

pencegahan yang meliputi:
1) Menentukan ketidaksesuaian yang bersifat potensial dan
penyebabnya;
2) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk mencegah
agar potensi ketidaksesuaian tersebut tidak terjadi;
3) Menentukan dan melaksanakan tindakan pencegahan
yang diperlukan
4) Catatan mutu hasil dari pelaksanaan tindakan tersebut;
5) Mengkaji efektifitas tindakan pencegahan yang telah
dilaksanakan.
Dokumen terkait:
- Manual Mutu (MM–MR–01)
- Kebijakan Mutu
- Sasaran Mutu (SM–MR–XX)
 BAB VII
PENUTUP

Dengan pembuatan Pedoman Manual Mutu Puskesmas Pugaan

ini, diharapkan bahwa proses pelaksanaan sistem manajemen mutu
baik dalam penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan
pelayanan klinis yang akan diberlakukan di Puskesmas Pugaan dapat
berjalan sesuai ketentuan yang sudah dibuat. bahwa Pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas Pugaan dilakukan berorientasi pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Seluruh Staff Puskesmas Pugaan diharapkan berkomitmen
untuk menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi pada pelanggan,
memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan.
Akhirnya diharapkan sistem manajemen mutu yang diterapkan
di puskesmas Pugaan akan senantiasa dapat terukur, akan selalu
dimonitoring , sehingga dapat mengendalikan berjalannya sistem , dapat
terpelihara dan akan selalu disempurnakan sesuai dengan kebutuhan
masyarakat.