FORM MONITORING SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Tanggal Monitoring : ……………………………….

A. IDENTIFIKASI PASIEN

No Identifikasi Pasien Ya Tidak

1 Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien,
seperti nama pasien dan tanggal lahir pasien. Jika pasien
tidak tahu tangal lahirnya, maka digunakan nama dan
alamat meliputi : dusun, desa, dan kecamatan. Untuk
kunjungan berikutnya disarankan untuk membawa Kartu
Keluarga.
2 Pasien diidentifikasi sebelum mendapatkan obat.
3 Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan
specimen lain untuk keperluan pemeriksaan.
4 Pasien diidentifikasi sebelum memberikan perawatan atau
prosedur lainnya.

B. KOMUNIKASI EFEKTIF

No SBAR Ya Tidak
A Situation (Kondisi terkini yang dialami pasien)
1 Perawat menyebutkan nama dan umur pasien
2 Perawat menyebutkan tanggal pasien masuk ruangan dan
tanggal perawatannya
3 Perawat menyebutkan diagnosis medis pasien/ masalah
yang dialami pasien
4 Perawat menyebutkan asuhan keperawatan yang belum
dan sudah teratasi
B Background (Info penting terkini pasien)
5 Perawat menjelaskan intervensi/tindakan dari setiap
masalah keperawatan pasien
6 Perawat menyebutkan Riwayat alergi, Riwayat
pembedahan pasien
7 Perawat menyebutkan pemasangan alat invasive (infus,
kateter) dan pemberian obat dan cairan infus
8 Perawat menjelaskan dan mengidentifikasi pengetahuan
pasien terhadap diagnosis/ penyakit yang dialami pasien
C Assessment (Hasil pengkajian dari kondisi pasien terkini)
 9 Perawat menjelaskan hasil pengkajian pasien terkini
10 Perawat menjelaskan kondisi klinis lain yang mendukung
seperti laboratorium
D Recommendation (Rekomendasi)
12 Perawat menjelaskan intervensi/tindakan yang sudah atau
belum teratasi serta tindakan yang harus dihentikan,
dilanjutkan, atau dimodifikasi
No Komunikasi Verbal Ya Tidak
1 Instruksi laporan hasil tes secara verbal dan telepon ditulis
oleh penerima instruksi/laporan
2 Instruksi/laporan hasil tes secara verbal dan telepon
dibacakan Kembali oleh penerima instruksi/laporan
3 Instruksi/laporan yang dibacakan tersebut dikonfirmasikan
oleh individu pemberi instruksi/laporan
4 Untuk istilah yang sulit atau obat-obatan kategori LASA
(Look Alike Sound Alike) penerima pesan diminta mengeja
kata tersebut perhuruf
5 Melakukan pembubuhan stemple pada tempat konsultasi
6 Konfirmasi hasil konsulan dilakukan <24 jam

C. MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

No Komponen Observasi Ya Tidak

1 Penyimpanan obat terbatas di lokasi khusus dengan akses
terbatas dan diberi penandaan yang jelas berupa stiker
berwarna merah bertuliskan ‘HIGH ALERT’
2 Pisahkan atau beri jarak penyimpanan obat dengan
kategori LASA
3 Tidak menyimpan obat kategori kewaspadaan tinggi di
meja dekat pasien tanpa pengawasan
4 Penerapan 7 benar dalam pemberian obat (benar pasien,
obat, dosis, cara/rute, waktu, expired date,
pendokumentasian
D. PENGURANGAN RESIKO INFEKSI

No Momen Cuci Tangan Ya Tidak

1 Sebelum kontak dengan pasien
2 Sesudah kontak dengan pasien
3 Sebelum tindakan aseptik
4 Sesudah terkena cairan tubuh pasien
5 Sesudah kontak dengan lingkungan pasien

No Alat Pelindung Diri Ya Tidak

1 Memakai Masker
2 Memakai Gown (Ruang Tertentu)
3 Memakai Penutup kepala (Ruang Tertentu)
4 Memakai Handscoen ketika ada resiko terkena cairan
tubuh pasien
5 Memakai face shield/ goggle ketika tindakan yang
memungkinkan terkena percikan tubuh pasien

E. KETEPATAN PROSEDUR TINDAKAN MEDIS

No Prosedur Tindakan Medis Ya Tidak

1 Informed Consent
2 Form Penandaan Sisi Operasi
3 Proses Time Out

F. PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH

No Komponen Observasi Ya Tidak

1 Semua pasien baru dinilai resiko jatuhnya (Get Up and Go
Test)
2 Hasil pengukuran dimonitor dan ditindaklanjuti sesuai
dengan derajat resiko jatuh pasien

Koord. Keselamatan Pasien Observer

(dr. Muthia Isna A) (…………………………..)