PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

PUSKESMAS KAWANGO HARI

KECAMATAN KODI
Jl. Desa Kawango Hari No......Telp.........Email :
pkmkawangohari@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS KAWANGO HARI

NOMOR : 032/SK/KH/I/2023
TENTANG

RUJUKAN PUSKESMAS
:
Menimba
ng
Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan
Menginga kesehatan dan keselamatan pasien puskesmas, perlu
t disusun rujukan pasien baik yang emergency maupun non
emergency
1. Undang-Undang No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor
100; Tambahan Lembaran Negara R.I. Nomor 3495 ).
2. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. No. 128 / MENKES /
SK / II / 2004
tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat
3. Undang Undang republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009
: tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 128 tahun
2004,tentang Puskesmas;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/2003 tentang standar pelayanan
minimal bidang kesehatan di kabupaten /kota;
6. Undang-undang nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan
7. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan
 MEMUTUSKAN
Keputusan Kepala Puskesmas Kawango Hari
Menetapkan tentang rujukan pasien di puskesmas Kawango
Hari
PERTAMA
Rujukan pasien Puskesmas Kawango Hari
sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.
KEDUA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
akan diadakan perubahan apabila terdapat
kekeliruan dan penyesuaian terhadap kondisi
terbaru pada penetapan ini.

DITETAPKAN DI KAWANGO
HARI

PADA TANGGAL : 04 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS
KAWANGO HARI

Mersiana Bela Amma, A.Md, Kep

NIP.198110092001122002

TEMBUSAN DISAMPAIKAN KEPADA YTH :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kesehatan Kota Mataram.

2. Arsip.
 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KAWANGO HARI

NOMOR : 032/SK/KH/I/2023

LAMPI
: RUJUKAN PASIEN PUSKESMAS KAWANGO HARI
RAN

TENTANG RUJUKAN PASIEN PUSKESMAS KAWANGO

HARI

1. Fasilitas pelayanan tingkat pertama.

Upaya kesehatan tingkat pertama yang dilakukan puskesmas dan

unit fungsional dibawahnya, yaitu praktek dokter swasta, bidan
swasta, dokter keluarga, dan lain-lain.

2. Fasilitas pelayanan tingkat kedua.

Upaya kesehatan tingkat kedua (rujukan spesialis) oleh Balai

Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM), Balai Kesehatan Kerja
Masyarakat (BKKM), rumah sakit kabupaten atau kota, rumah sakit
swasta, klinik swasta, dinas kesehatan kabupaten atau kota, dan
lain-lain.

3. Fasilitas pelayanan tingkat ketiga.

Upaya kesehatan tingkat ketiga (rujukan spesialis lanjutan atau

konsultan) oleh rumah sakit provinsi atau pusat atau pendidikan,
dinas kesehatan provinsi dan departemen kesehatan.

Prosedur standar merujuk pasien

a. Prosedur Klinis:

1. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang medik untuk menentukan diagnosa utama dan
diagnosa banding.

2. Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus.

3. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.

4. Untuk pasien gawat darurat harus didampingi petugas
Medis/Paramedis yang kompeten dibidangnya dan mengetahui
kondisi pasien.
5. Apabila pasien diantar dengan kendaraan Puskesmas keliling atau
ambulans, agar petugas dan kendaraan tetap menunggu pasien di
IGD tujuan sampai ada kepastian pasien tersebut mendapat
pelayanan dan kesimpulan dirawat inap atau rawat jalan.

b. Prosedur Administratif:

1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.

2. Membuat catatan rekam medis pasien.

3. Memberikan Informed Consent (persetujuan/penolakan rujukan).

4. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2.

Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang

bersakutan.

Lembar kedua disimpan sebagai arsip. Mencatat identitas pasien

pada buku register rujukan pasien.

6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin

komunikasi dengan tempat tujuan rujukan.

7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah

diselesaikan administrasi yang bersangkutan

c. . kewajiban dan proses monitoring pada pasien apabila ada

kasus gawat darurat atau kasus – kasus tertentu dengan
menyertakan lembar monitoring (observasi) yang terdiri
dari :

1. Identitas pasien
2. Tanda-tanda vital
3. Keadaan umum
4. Tingkat kesadaran

Prosedur standar menerima rujukan Pasien.

a. Prosedur Klinis:

1. Segera menerima dan melakukan stabilisasi pasien rujukan.

2. Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk

perawatan selanjutnya atau meneruskan ke sarana kesehatan yang
lebih mampu untuk dirujuk lanjut.

3. Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien.

b. Prosedur Administratif:

1. Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien

yang telah diterima untuk ditempelkan di kartu status pasien.

2. Apabila pasien tersebut dapat diterima kemudian membuat

tanda terima pasien sesuai aturan masing-masing sarana.

3. Mengisi hasil pemeriksaan dan pengobatan serta perawatan pada

kartu catatan medis dan diteruskan ke tempat perawatan
selanjutnya sesuai kondisi pasien.

4. Membuat informed consent (persetujuan tindakan, persetujuan

rawat inap atau pulang paksa).

5. Segera memberikan informasi tentang keputusan

tindakan/perawatan yang akan dilakukan kepada
petugas/keluarga pasien yang mengantar.

6. Apabila tidak sanggup menangani (sesuai perlengkapan

Puskesmas/RSUD yang bersangkutan), maka harus merujuk ke
RSU yang lebih mampu dengan membuat surat rujukan pasien
rangkap 2, kemudian surat rujukan yang asli dibawa bersama
pasien, prosedur selanjutnya sama seperti merujuk pasien.

7. Mencatat identitas pasien di buku register yg ditentukan.

Prosedur standar membalas rujukan pasien

a. Prosedur Klinis:

1. Rumah Sakit atau Puskesmas yang menerima rujukan pasien wajib

mengembalikan pasien ke RS/Puskesmas/Polindes/Poskesdes
pengirim setelah dilakukan proses antara lain:

a. Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat tetapi

penyembuhan selanjutnya perlu di follow up oleh Rumah
Sakit/Puskesmas/Polindes/Poskesdes pengirim.

b. Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatan

klinis, tetapi pengobatan dan perawatan selanjutnya dapat
dilakukan di Rumah Sakit/Puskesmas/Polindes/Poskesdes
pengirim.

2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa kondisi

pasien sudah memungkinkan untuk keluar dari perawatan
Rumah Sakit / Puskesmas tersebut dalam keadaan:
a. Sehat atau Sembuh.
 b. Sudah ada kemajuan klinis dan boleh rawat jalan.

c. Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain.

d. Pasien sudah meninggal.

3. Rumah Sakit / Puskesmas yang menerima rujukan pasien

harus memberikan laporan/informasi medis/balasan rujukan
kepada Rumah Sakit/Puskesmas/Polindes/Poskesdes pengirim
pasien mengenai kondisi klinis terahir pasien apabila pasien
keluar dari Rumah Sakit / Puskesmas.

b. Prosedur Administratif:

1. Puskesmas yang merawat pasien berkewajiban memberi surat

balasan rujukan untuk setiap pasien rujukan yang pernah
diterimanya kepada Rumah Sakit/Puskesmas/Polindes/Poskesdes
yang mengirim pasien yang bersangkutan.

2. Surat balasan rujukan boleh dititip melalui keluarga pasien yang

bersangkutan dan untuk memastikan informasi balik tersebut
diterima petugas kesehatan yang dituju, dianjurkan berkabar lagi
melalui sarana komunikasi yang memungkinkan seperti telepon,
handphone, faksimili dan sebagainya.

Prosedur standar menerima balasan rujukan pasien

a. Prosedur Klinis:

1. Melakukan kunjungan rumah pasien dan melakukan pemeriksaan

fisik.

2. Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh Rumah

Sakit/Puskesmas yang terakhir merawat pasien tersebut.

3. Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat

dan memantau (follow up) kondisi klinis pasien sampai sembuh.

b. Prosedur Administratif:

1. Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut

di buku register pasien rujukan, kemudian menyimpannya pada
rekam medis pasien yang bersangkutan dan memberi tanda
tanggal/jam telah ditindaklanjuti.

2. Segera memberi kabar kepada dokter pengirim bahwa surat balasan

rujukan telah diterima.
Persiapan Rujukan

1. Persiapan Tenaga Kesehatan, pastikan pasien dan keluarga

didampingi oleh minimal dua tenaga kesehatan (dokter dan/atau
perawat) yang kompeten dan memiliki kemampuan untuk
tatalaksana kegawatdaruratan medis, maternal dan perinatal.
2. Persiapan Keluarga, beritahu pasien dan keluarga pasien tentang
kondisi terakhir pasien, serta alasan mengapa perlu dirujuk.
Anggota keluarga yang lain harus ikut mengantar
pasien ke tempat rujukan.
3. Persiapan Surat, beri surat pengantar ke tempat rujukan, berisi
identitas pasien, alasan
rujukan, tindakan dan obat–obatan yang telah diberikan pada pasien.
4. Persiapan Alat, bawa perlengkapan alat dan bahan yang diperlukan.
5. Persiapan Obat, membawa obat–obatan esensial yang diperlukan
selama perjalanan merujuk.

Persiapan Kendaraan, persiapkan kendaraan yang cukup baik, yang

memungkinkan pasien berada dalam kondisi yang nyaman dan dapat
mencapai tempat rujukan secepatnya.
 TENTANG PENATALAKSANAAN PERSIAPAN PASIEN/KELUARGA
UNTUK DIRUJUK
1. Pasien yang akan di rujuk / pindah rawat inap harus dalam
keadaan stabil
2. Atas salah satu atau lebih indikasi tersebut diatas, dokter
UGD yang memeriksa mengintruksikan untuk merujuk
pasien ke RS lain
3. Dokter menulis dalam buku Rekam Medik pasien bahwa pasien
dirujuk ke RS lain disertai dengan alasan rujukan
4. Dokter dan atau perawat memberitahu dan menjelaskan ke
RS lain beserta alas an pasien dirujuk
5. Dokter melakukan inform consent kepada kelurga bahwa pasien
akan dirujuk.
6. Dokter membuat surat rujukan

a. Dalam surat rujukan pasien yang dikirimkan ke dokter tujuan

rujukan, yang berisikan antara lain: no rujukan, nama
puskesmas/dokter keluarga, nama kabupaten/kota, nama
pasien yang dirujuk, status jaminan kesehatanyang dimiliki
pasien baik pemerintah maupun swasta, diagnosa, tindakan dan
obat yang telah diberikan, termasuk pemeriksaan penunjang
diagnostik,kemajuan pengobatan, nama dan tandatangan
dokter/bidan yang memberikan pelayanan serta keterangan
tambahan yang dianggap perlu dan penting.

7. Perawat melakukan tindakan medis (pemasangan infuse,

pemberian injeksi dan obat- obatan sesuai instruksi dokter)
8. Lengkapi persiapan pasien untuk dipindahkan, bila perlu
ambulance lengkap dengan peralatan penunjang hidup dan
peralatan lainnya, obat dan bahan yang diperlukan sesuai
kebutuhan kondisi dan kasus pasien
9. Kalau memungkinkan, dokter atau perawat dapat menghubungi
dokter atau perawat di RS rujukan melalui telepon untuk
penyampaian informasi dan untuk mempersiapkan pasien
10. Pasien gawat ( dalam keadaan stabil) harus ditemani oleh dokter
dan atau perawat yang telah menguasai dan mampu melakukan
teknik-teknik life saving serta bertanggung jawab dalam
melakukan observasi dan pemantauan kegawatdaruratan
pasien sampai ke RS rujukan. Petugas yang mengantar
melakukan serah terima pasien kepada petugas pada RS
rujukan
 TENTANG PENDAMPINGAN PASIEN YANG DI RUJUK
1. Setelah melakukan pemeriksaan, dokter atau perawat IGD, akan
menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa rujukan akan
menggunakan jasa ambulance Puskesmas dan perawat sebagai
pendamping.
2. Pasien yang dirujuk didampingi oleh petugas kesehatan yang
mampu mengawasi dan antisipasi kegawatdaruratan.
 Di dalam ambulan tersedia sarana prasarana life saving (sesuai
kondisi pasien ).
 Adanya komunikasi antar petugas yang ada di ambulan dengan
rumah sakit perujuk.
 Pengoperasian mobil ambulan sesuai aturan lalu lintas.
 Perkembangan dan tindakan yang diberikan terhadap pasien
di dalam ambulance dicatat dalam catatan perkembangan
pasien/surat rujukan
3. Pasien masuk ugd pengantar /keluarga pasien mendaftar ke
pendaftaran ugd
4. Perawat igd melakukan triase memeriksa kondisi pasien, igd
menerima status pasien
dari rekam medis
5. Perawat igd melaporkan pada dokter jaga igd setelah melakukan
triase
6. Paramedic dan dokter melakukan tindakan yang diperlukan sesuai
SPM emergency
7. Dokter menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan disetujui
oleh pasien/keluarga
(inform consent)
8. Bila pasien menolak, pemeriksaan/tindakan
(medic,penunjang,r.inap) . pasien/keluarga
menandatangani surat penolakan.
9. Pasien tanpa pengantar dan dalam kondisi tidak sadar,
dokter/paramedic berhak
melakukan tindakan penyelamatan bila terdapat kondisi yang
mengancam jiwa pasien.
10. Bila diperlukan pemeriksaan penunjang, dokter membuat
pengantar ke unit terkait dan mengonfirmasi lewat telpon,
pengambilan sampel laboratorium dilakukan di ruang igd,
untuk pemeriksaan rontgen, petugas igd mengantarkan pasien ke
unit radiologi.
11. Dokter jaga igd mencatat hasil pemeriksaan penunjang medic di
dokumen RM
12. Doketr jaga igd mencatat hasil pemeriksaan,diagnosis, dan terapi
di lembar emergency di dokumen RM, serta menuliskan resep, bila
merupakan kasus kepolisian/criminal dituliskan visum et
repertum pada rekam medis atas permintaan penyidik kepolisian.
TENTANG ALUR KOMUNIKASI RUJUKAN PASIEN
PUSKESMAS
 ALUR KOMUNIKASI RUJUKAN PASIEN PUSKESMAS
Pasien Tiba
UGD/POLI

Pasien di periksa Pemeriksaan Laboratorium

Anamnesa,
Pemeriksaan fisik
TTV

Konsultasi dokter

Diagnosa

Diputuskan Rujuk ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan RS

Inform consent

Tindakan pemasangan infus,injeksi (sesuai advice)

RUJUKAN UMUM/BPJS

Di rujuk oleh petugas

TIBA DI RUMAH SAKIT

 : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KAWANGO
HARI NOMOR : / PKM /V / 2015
TENTANG RUJUKAN PASIEN PUSKESMAS KAWANGO
LAMPI HARI
RAN
SUSUNAN TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB RUJUKAN
PASIEN PUSKESMAS KAWANGO HARI

No Nama Penanggung Jawab

1.

2.

3.

4.

Kepala Puskesmas Kawango

Hari

Mersiana Bela Amma, A.Md, Kep

NIP.198110092001122002