INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL ANEXO OFICIO-CIRCULAR N* 46 DIRBEN/INSS, DE 13 DE SETEMBRO DE 2019, AUTODECLARACAO DO SEGURADO ESPECIAL ~ RURAL TODAS AS INFORMACOES SERAO CHECADAS NOS SISTEMAS OFICIAIS 1. Dados do Segurado: NOME: CARLOS VICENTE DOS SANTOS [Apetido, NAC INFORMADO DATA DE NASCIMENTO/DN: "21951 | OCAL DE NASCIMENTO: M=DOPERNAMBUCO ENDEREGO RESIDENCIAL: AYENDAAGAMENOM MAGALHAES unicipio_‘AEPO/FE CPF; 125281.244-68 RG. 787 DATA/LOCAL DE EXPEDICAO: S087 18-08-2017 2, Periodo(s) de atividade rural (dia/més/ano): COO xnxx) | CONDIGKO EM RELAGKO AO SITUAGAO 15/03/2015 A 14/08/2021 ‘COMODATARIO (Gp inpivipua. (REGIME DE ECONOMIA FAMILIAR (Cppivipvat. (REGIME DE ECONOMIA FAMILIAR (2) npivipvat (E)REGIME DE ECONOMIA FAMILIAR (QD) Inpivipuat (EA)REGIME DE ECONOMIA FAMILIAR (Q) INDIVIDUAL (E)REGIME DE ECONOMIA FAMILIAR * Proprietirio / Possuidor / Comodatirio / Arrendatario / Parceiro / Meeiro / Usufrutuério / Condémino / Posseiro Assentado / Acampado 2.1. No caso de exercicio de atividade em regime de economia familiar, informe sua condigao no grupo na data do requerimento: ( (#1) Titular ([]) Componente 2.2. Grupo Familiar, se exerceu ou exerce a atividade em regime de economia familiar, informe os componentes do grupo familiar: NOME. DN CPF(NUMERO), ESTADO CIVIL: PARENTESCO_ NOME. DN CPF(NUMERO), ESTADO CIVIL: PARENTESCO_ NOME, DN: CPF(NUMERO), ESTADO CIVIL: PARENTESCO. ‘NOME, DN: CPF(NUMERO), ESTADO CIVIL: PARENTESCO. cee NOTA: esta declaracdo deverd ser assinada em todas as suas paginas3. Se o segurado for proprietirio, posseiro/possuidor, assentado, usufrutuario e houve cessio da terra, informar: FORMA DE CESSAO* PERIODO(KX/XX/XXXX A AREA CEDIDA em hectare - ha XX/XX/KXXX) 7 Registro ITR, se possuir_177.031-0 ‘rrendamento, parceria, meacao, comodato, etc. Informe os dados da(s) terra(s), onde exerceu ou exerce a atividade rural (conforme item 2): se explorago em condominio, informar no campo “érea total do imével” a érea pertencente a0 condémino, Nome da propriedade_ SITIO BANANEIRAS Municipio/UF_ZONA RURAL/LAEDO/PERNAM! {req coral do imével (ha) 75 __ Area explorada pelo requerente (ha) °° Nome do propritrio, LUZ FRANCISCO DE OLIVEIRA CPF do Propritirio 226290254-20 Registro ITR, se possuir Nome da propriedade Manicipio/UF ‘Arca total do imével (ha) ‘Area explorada pelo requerente (ha) ‘Nome do proprictétio: CPF do Proprietirio Registro ITR, se possuir ‘Nome da propriedade Municipio/UF. Area total do im6vel (ha) ‘Area explorada pelo requerente (ha) Nome do proprietério: CPF do Proprietirio Registro ITR, se possuir Nome da propriedade Municipio Area total do imével (ha) ‘Area explorada pelo requerente (ha) ‘Nome do proprietati: __ CPF do Proprietirio Registro ITR, se possuir Nome da propriedade Municipio/UF Area total do imével (ha) Area explorada pelo requerente (ha) Nome do proprietirio: CPF do Proprietario 3.2. Informe o que explora na atividade rural e destinacao (milho, feijéo, porcos, etc) ATIVIDADE SUBSISTENCIA/VENDA PLANTIO DE MILHO E FEWAO Subsisténcia/Venda SIM ([]) NAO (i) 3.3. Informe se houve recolhimento de Imposto Sobre Produtos Industrializados - IPI sobre a venda da produgio: PERIODO (XX/XX/XXXX A XXIKXIXXXX) t NOTA: esta declaragao deverd ser assinada em todas as suas paginas3.4, Possui empregado(s) ou prestador(es) de servico: SIM ([]) NAO ({&]) Especificar NOME CPF, se possuir PERIODO (xX/XX/XXXX a XX/XX/XXXX) 4. Informe se exerce ou exerceu outra atividade e/ou recebe/recebeu outra renda: SIM ( ()) NAO ({¥) Especificar ATIVIDADE/RENDA* LOCAL PERIODO (XX/KX/XXXX a XX/XX/XXXX) **Pedreiro, carpinteiro, pintor, servidor pablico, empregado rural, entre outros. 4.1 Informe se recebe/recebeu outra renda nas seguintes atividades: atividade turistica, artistica, artesanal, dirigente sindical ou de cooperativa, mandato de vereador: SIM ([]) NAO ( ATIVIDADE PERIODO (xx/xx/xxxx axvix/exx) | _ RENDA(RS) _ | OUTRAS INFORMAGOES* * Para atividade artesanal, informar a origem da matéria prima. Para mandato de vereador, informar 0 Municipio. Para exploragao de atividade turistica na propriedade, indicar os dias de hospedagem por exercicio. 4,2. Informe se participa de cooperativa: SIM (7) NAO (J) ENTIDADE ‘CNPJ INFORMAR SE £ AGROPECUARIA OU DE CREDITO RURAL Declaro sob as penas previstas na legislacao, que as informagGes prestadas nesta declaracao sio verdadeiras, ‘estando ciente das penalidades do Art. 299 do Cédigo Penal Brasileiro. iaenole 14-03-2022 Local: POLEGAR DIREITO Art, 299 do Cédigo Penal: Omitir, em documento pablico ou particular, declaragio que dele devia constar ou nele inserir ou fazer inserir declaragdo falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigasio ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. Pena - reclusio, de um a cinco anos, ¢ multa, se 0 documento € pablico, ¢ reclusdo de um a trés anos, ¢ multa, se o documento & articular. NOTA: esta declaragdo deverd ser assinada em todas as suas paginasANEXO IT PORTARIA CONJUNTA N° 1 /DIRBEN/DIRAT/INSS, 7 DE AGOSTO DE 2017 (*) DECLARAGAO DO TRABALHADOR RURAL 1.Nome: CARLOS VICENTE DOS SANTOS Apelido: NAO INFORMADO DN: 16-12-1951 CPF: 125.381.244-68 2. Rericde de atividade de segurado especial que deseja comprovar Data Inicio: 15-03-2015 Data Fim: 14-03-2022 3.Forma que exerce/exercen a atividade de segurado especial: (.) Individualmente (Xx) Em regime de economia familiar 3.1.Se exerce/exerceu a atividade em regime de economia familiar, informe sua condigéo no gEupo. (X) Titular () Componente 3.2.Se componente do grupo familiar, informe o grau de parentesco com o titular: (%) Declarante 4.Informe a condigéo de produtor en relacdo ao imével rural onde exerce/exerceu a atividade: (%) Conodatario 4.1.8e proprietario ou assentado, caso tenha havido cessio da terr Forma de cesséo (arrendamento, parceria, meaglo, etc): néo houve cessie, Area cedida (ha) :ndo houve cessio © outorgado (arrendatério, parceiro, meeiro, etc) exerce atividade como segurado especial? nao houve casio 5. Informe of seguintes dados sobre o imével onde exerce/exerceu a atividade: Nome © CPF do proprietario: LUIZ FRANCISCO DE OLIVEIRA /226.290.254-20 trabalhada (ha) : titular do grupo familiar informe: Avea total da propriedade, continua ou descontinua (ha): 7,5 Ar /5 hectares Wome da propriedade:STTIO BANANEIRAS Municipio: ZONA RURAL/JUPI/LAJEDO UF: PE Ponto de referéncia:ESTRADA DE LAJEDO E JUPT. 6.Informe a atividade agropecuaria principal e destinagdo (produtor de feijéo, eriador de ovelhas, etc) Atividade: PLANTIO DE MILHO E FEIJKO (X) Subsisténcia ( ) Comercializagao () Nao desenvolvo atividade agropecudria, somente auxilio nos servigos domésticos do grupo familiar. 7. Informe se hé/houve processo de beneficiamento/industrializagéo artesanal com incidéncia de Imposto Sobre Produtos Industrializados - IPI (producdo de queijo, doce, farinha, etc): (%) Nao. (.) Sim. Data Inicio: Data Fim: Data Inicio: Data Fim: eeth/esteve afastado(a) da atividade rural: 8.Informe 5 (%) Nao. (.) Sim. Data Inicio: Data Fim: Data Inicio: Data Fim: 9.Informe se hé/houve utilizagao de empregado(s) contratado(s) ou prestador(es) de servico: (%) Slo. () Sim, Ano(e): N° de dias no ano civil: N° de contratados N° de contratados Ano(s): N° de dias no ano civi: NOTA: esta declaragdo deveré ser assinada pelo declarante em todas as suas piginas10. Informe se recebe/recebeu outra renda e/ou exerce/exerceu outra atividade, diferente de sogurado especial (emprego, prastagie de servico, beneficio, atividade turistica, artistica, artesanal, dirigente sindical ou de cooperativa, mandato de vereador, dentre outras): (%) Mio. () Sim. Qual: Inicio: Fim: Valor: Qual: Inicio: Fim: Valor: Declaro, scb as penas previetas na legislacio, que as informacées prestadas nesta declaracio sdo verdadeiras, estando ciente das penalidades do art. 299 do Cédigo Penal Brasileiro. Local: ZONA RURAL DE LAJEDO/PE Data: 15 de mar?o de 2022 Gg Rainatura do segurado/requerente Art. 299 do Cédigo Penal: Omitir, em documento piblico ou particular, declaragéo que dele devia constar ou nele inserir ou fazer inserir declaragdo falsa ou diversa da que devia ser orita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigagdo ou alterar a verdade sobre fato Juridicamente relevante. Pena - reclusio, de um a cinco anos, @ multa, se 0 documento 6 Piblico, @ reclusdo de um a trés anos, e milta, se o documento é particular. NOTA: esta declaracdo deverd ser assinada pelo declarante em todas as suas paginas.