A.

COVER SAMPUL DEPAN DOKUMEN AKREDITASI

Cek lampiran 1 .

B. CONTOH PERBAL DIBAWAH WADIR ADMINISTRASI UMUM DAN

KEUANGAN
PERBAL NASKAH DINAS
RSUD CENGKARENG

DI ISI OLEH UNIT/SUB UNIT/CTU PENGONSEP

DI ISI OLEH BAGIAN UMUM

1. Diterima oleh : Penyiap Kesekretariatan

1. Dikerjakan oleh : (............................)
2. Dinomori oleh : Pengadministrasi Umum
2. Diperiksa oleh : (KSP / Ka Instalasi ............... ) 3. Diketik oleh : Pengadministrasi Umum
4. Ditaklik oleh : KSP.Kesekretariatan &
3. Diedarkan oleh : ( Tulis jabatan saja ...............)
Legal
4. Net telah disetujui oleh Unit/Sub Unit/CTU
5. Diterima di Pengirim Surat :
Pengonsep : (Kabag. ................... )
6. Dikirim oleh :
7. Perbal dan pertinggal disimpan oleh :
Pengadministrasi Umum

DIMAJUKAN PADA TANGGAL :

JUDUL SK .....................
SOP Unit .....................
Nomor : Jakarta,
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) set

Pemaraf Serta : Tembusan :

1. Komite Mutu

2. Ka.Bag. Umum dan Pemasaran/ Ka. Bag Keuangan dan Perencanaan (pilih sesuai atasan unit

pembuat )

3. Wakil Direktur Keuangan dan Umum

Ditetapkan oleh :
Direktur RSUD Cengkareng,

drg. Bambang Suheri, MAP

NIP 196310201992031005
C. CONTOH PERBAL DIBAWAH WADIR PELAYANAN

PERBAL NASKAH DINAS

RSUD CENGKARENG

DI ISI OLEH UNIT/SUB UNIT/CTU PENGONSEP

DI ISI OLEH BAGIAN UMUM

1. Diterima oleh : Penyiap Kesekretariatan

1. Dikerjakan oleh : (............................)
2. Dinomori oleh : Pengadministrasi Umum
2. Diperiksa oleh : (KSP / Ka Instalasi ............... ) 3. Diketik oleh : Pengadministrasi Umum
4. Ditaklik oleh : KSP.Kesekretariatan &
3. Diedarkan oleh : ( Tulis jabatan saja ...............)
Legal
4. Net telah disetujui oleh Unit/Sub Unit/CTU
5. Diterima di Pengirim Surat :
Pengonsep : Kabag. ................... )
6. Dikirim oleh :
7. Perbal dan pertinggal disimpan oleh :
Pengadministrasi Umum

DIMAJUKAN PADA TANGGAL :

JUDUL SK ... ..................... atau

SOP Unit ...................................
Nomor : Jakarta,
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) set

Pemaraf Serta : Tembusan :

4. Komite Mutu

5. Ka.Bid Medis/ Kabid Penunjang Medis / Kabid Keperawatan ( pilih sesuai atasan unit pembuat )

6. Wakil Direktur Pelayanan

Ditetapkan oleh :
Direktur RSUD Cengkareng,

drg. Bambang Suheri, MAP

NIP 196310201992031005
D. Format baku sistematika pedoman/panduan tidak
ditetapkan, namun ada sistematika yang lazim digunakan sebagai berikut

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :

BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga

BAB III STANDAR FASILITAS

a Denah Ruang
b B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
 BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan RS

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

A. Sistematika/format program
Sistematika atau format program sebagai berikut :
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan legiatan
6. Sasaran
7. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
E. CONTOH LEMBAR PENGESAHAN ( dibuat untuk persyaratan
pembuatan Panduan, dan Pedoman

Lampiran Surat Keputusan Direktur RSUD Cengkareng

Nomor : ……. Tahun ……
Tanggal : Tgl, bulan , tahun

LEMBAR PENGESAHAN

PEDOMAN PENGORGANISASIAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG

Mengetahui,
Pengendali Dokumen Akreditasi,

WARISAN PANDAPOTAN M
NIP 196806222000031004

Menyetujui,
Direktur RSUD Cengkareng,

BAMBANG SUHERI
NIP 196310201992031005
F. KODE STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PENOMORAN SOP

Lingkup Kode SOP Kode SOP Turunan

Bidang Pelayanan Medis CKG/SOP/MED/….

Instalasi Pelayanan Rawat Jalan CKG/SOP/MED-1/….
Instalasi Pelayanan Rawat Inap CKG/SOP/MED-2/….
Instalasi Pelayanan Gawat Darurat CKG/SOP/MED-3/….
Instalasi Pelayanan Kamar Operasi CKG/SOP/MED-4/….
Instalasi Pelayanan Rawat Khusus CKG/SOP/MED-5/….

Bidang Penunjang Medis CKG/SOP/PNJ/…

Instalasi Farmasi CKG/SOP/PNJ-1/…
Instalasi Laboratorium CKG/SOP/PNJ-2/…
Instalasi Radiologi CKG/SOP/PNJ-3/…
Instalasi Penunjang Khusus CKG/SOP/PNJ-4.../…
Unit Rehab Medik CKG/SOP/PNJ-4.1/…
Unit Gizi CKG/SOP/PNJ-4.2/…
Unit CSSD CKG/SOP/PNJ-4.3/…
Unit Laundry dan Mortuary CKG/SOP/PNJ-4.4/…
Instalasi Rekam Medis CKG/SOP/PNJ-5/…
Pelayanan CKG/SOP/PNJ-5.1/…
Admission CKG/SOP/PNJ-5.2/…
CKG/SOP/PNJ-5.3/…

Bagian Umum Dan Pemasaran CKG/SOP/UMUM/…

CKG/SOP/UMUM-
Satuan Pelaksana Kesekretariatan dan Legal 1/…
CKG/SOP/UMUM-
1.1/…
CKG/SOP/UMUM-
1.2/…
CKG/SOP/UMUM-
Satuan Pelaksana Pemasaran 2/…
CKG/SOP/UMUM-
Satuan Pelaksana Rumah Tangga 3/…
CKG/SOP/UMUM-
Satuan Pelaksana Pemeliharaan Sarana 4/…

Bagian Keuangan CKG/SOP/KEU/…

Satuan Pelaksana Akuntansi CKG/SOP/KEU-1/…
Satuan Pelaksana Perbendaharaan CKG/SOP/KEU-2/…
Satuan Pelaksana Mobilisasi Dana CKG/SOP/KEU-3/…
Satuan Pelaksana Perencanaan CKG/SOP/KEU-4.../…

Bagian Datin
CKG/SOP/DATIN-1/…
CKG/SOP/DATIN -
2/…
Bagian Sumber Daya Manusia CKG/SOP/SDM/…
Satuan Pelaksana Kepegawaian CKG/SOP/SDM-1/…
Satuan Pelaksana Rekrutmen dan Prestasi Kerja CKG/SOP/SDM-2/…
Satuan Pelaksana Diklat dan Pengembangan CKG/SOP/SDM-3/…

Pengadaan
Satuan Pelaksana Pengadaan CKG/SOP/PGD/…

Bidang Pelayanan Asuhan Keperawatan CKG/SOP/PRWT/…

Satuan Pelayanan Rawat Jalan CKG/SOP/PRWT-1/…
Satuan pelayanan Rawat Inap CKG/SOP/PRWT-2/…
Satuan Pelayanan Rawat Khusus CKG/SOP/PRWT-3/…

Kelompok Staf Medis

SPM Bedah CKG/SOP/KSM-1/….
SPM Neurologi CKG/SOP/KSM-2/….
SPM Bedah Orthopedi CKG/SOP/KSM-3/….
SPM Mata CKG/SOP/KSM-4/….
SPM Gigi dan Mulut CKG/SOP/KSM-5/….
SPM Psikiatri CKG/SOP/KSM-6/….
SPM THT CKG/SOP/KSM-7/….
SPM Anak CKG/SOP/KSM-8/….
SPM Radiologi CKG/SOP/KSM-9/….
SPM Obgyn CKG/SOP/KSM-10/….
SPM Paru CKG/SOP/KSM-11/….
SPM Jantung CKG/SOP/KSM-12/….
SPM Penyakit Dalam CKG/SOP/KSM-13/….
SPM Anestesi CKG/SOP/KSM-14/….
PSM Saraf dan Akupuntur CKG/SOP/KSM-15/….

Komite-Komite
Komite Medik CKG/SOP/KOMED/….
CKG/SOP/KOMKEP/
Komite Keperawatan ….
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien CKG/SOP/KMKP/….
Komite PPI CKG/SOP/KPPI/….
Komite Etik Rumah Sakit CKG/SOP/KERS/….
Komite nakes lainya CKG/SOP/KTKL /….
Komite etik Penelitian CKG/SOP/KEP /….
PPRA CKG/SOP/PPRA/….

Satuan Pengawasan Internal CKG/SOP/SPI/….

TIM PENAPISAN TEKNOLOGI CKG/SOP/TPT/….

TIM KORDIK CKG/SOP/TIMKOR/….

G. PENYUSUNAN PROGRAM KEGIATAN

SISTEMATIKA/FORMAT PROGRAM
Sistematika atau format program sebagai berikut :
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan legiatan
6. Sasaran
7. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

H. PENULISAN
1. Menggunakan jenis hurup Bookman Old style ukuran 12 kertas F4
untuk penulisan SK dan lampiran , Kebijakan, Pedoman ,Panduan .

2. Untuk makalah, paper dan laporan menggunakan kerta A4 (210 x 297

mm); jenis Hurup Arial ukuran 12 dengan spasi 1 s/d 1,5 dan diluar
hal di atas maka menggunakan kertas F4 (2:10 x 330 mm);

3. Khusus penulisan Diagram SOP menggunakan Hurup Arial ukuran

11. Kertas A4

I. LOGO

Alamat di camtumkan di bagian bawah lembar kertas

Jalan Kamal Raya, Bumi Cengkareng Indah Cengkareng Timur

Telepon : 021-54372874, Fax : 021-5442693
Website: www.rsudcengkareng.com - E-mail rscengkareng@jakarta.go.id
JAKARTA
Kode Pos 11730
 Atau

J. DATA KEGIATAN

Data yang di laporkan dapat berupa :

1. Berbentuk Laporan Bulanan maka data yang di tampilakn dari Januari
sampai dengan September
2. Berbentuk Laporan Triwulan maka data yang ditampilkan smapai
dengan Triwulan ke 3
3. Bentuk Laporan persemester maka data yang ditampilkan sampai
dengan semester I
Lampiran 1

JUDUL COVER