PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI

BANGUNAN GEDUNG
 SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG

Nomor Surat Pernyataan : 3094/SPLF/CMDP/03/2023

Tanggal : 27 Maret 2023

Pada hari ini, Senin tanggal 27 bulan Maret tahun 2023 yang bertanda tangan dibawah ini,

 Penyedia Jasa Pengawasan/ MK

a. Nama Penanggung Jawab : Aji Jayakusuma, ST
b. Nama Direktur : Dwi Nurcahya
c. Nama Perusahaan : PT. Citra Mandiri Dwi Pratama

Telah melaksanakan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung pada :

1. Bangunan gedung
a. Fungsi Utama : Gedung/Rumah hunian tunggal sederhana
b. Fungsi Tambahan : Tidak Ada
c. Jenis Bangunan Gedung : Rumah Sederhana Sehat
d. Nama Bangunan gedung : CITRA MANDIRI RESIDENCE TRIKORA THP 1
e. Blok/Kavling : A035
f. Nomor Pendaftaran gedung : 650/1313/TR/DPU&PR/2022

2. Lokasi Bangunan Gedung

a. Kampung :-
b. Kelurahan/desa : Landasan Ulin Tengah
c. Kecamatan : Liang Anggang
d. Kabupaten/Kota : Banjarbaru
e. Provinsi : Kalimantan Selatan
f. Alamat Lokasi terletak di : Jl. Bumi Selamat Kel. Landasan Ulin Tengah,
Kec. Liang Anggang, Kota Banjarbaru.

3. Permohonan
a. Penerbitan sertifikat laik fungsi : Nomor ........ Tanggal ........
b. Perpanjangan sertifikat laik fungsi perpanjangan ke : Nomor ........ Tanggal ........
Dengan ini menyatakan bahwa

1. Persyaratan administratif : Lengkap (meliputi IMB, Sertifikat

Kepemilikan tanah)
2. Persyaratan Teknis

a. Fungsi bangunan gedung : Laik Fungsi

b. Peruntukan : Rumah Hunian
c. Tata bangunan : Baik/ Teratur
d. Kelaikan fungsi bangunan gedung dinyatakan : Laik fungsi seluruhnya

Sesuai dengan kesimpulan berdasarkan analisis terhadap Daftar Simak Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung terlampir.

Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh Pemilik/ Pengguna yang menggubah sistem dan/ atau
spesifikasi teknis, atau gangguan penyebab lainnya yang dibuktikan kemudian.

Selanjutnya Pemilik/ pengguna bangunan gedung dapat mengurus permohonan penerbitan Sertifikat Laik Fungsi bangunan gedung.

Demikian surat pernytaan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab profesional.

Banjarbaru, 27 Maret 2023

Penyedia Jasa Pengawasan/MK
Selaku Penanggung Jawab

Aji Jayakusuma, ST

KETERANGAN : * Dipilih yang sesuai dengan permohonan dan coret yang tidak sesuai, jika pengisian secara manual. Jika menggunakan software,yang tidak
dipilih didelete (hapus).
Kampung :-

Kelurahan : Landasan Ulin Tengah

Kecamatan : Liang Anggang

Kabupaten/kota : Banjarbaru

Provinsi : Kalimantan Selatan

Alamat Lokasi terletak di : Jl. Bumi Selamat

NO BLOK/KAVLING LUAS BANGUNAN LUAS TANAH NO. SHGB

1 A035 36 m² 139 m²