Formulir Informed Consent

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Usia : Tahun Jenis Kelamin : (* P / L )

Alamat :

Dengan ini (*bersedia/ tidak bersedia) dilakukan pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan
laboratorium.

*) Coret yang tidak perlu

Bandung,……………….2023

(Nama & Tanda Tangan)

Formulir Informed Consent

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Usia : Tahun Jenis Kelamin : (* P / L )

Alamat :

Dengan ini (*bersedia/ tidak bersedia) dilakukan pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan
laboratorium.

*) Coret yang tidak perlu

Bandung,……………….2023

(Nama & Tanda Tangan)