PENULISAN REKAM MEDIS

No. Dokumen : 021/SOP-UKP/II/2022

S No Revisi : 00
O
Tanggal Terbit : 07/02/2022
P
Halaman : 1/3

PUSKESMAS Hj. Nurhayati, SKM.MM

BINUANG NIP.196904261992032008

Kegiatan penulisan, pengelolaan, dan dokumentasi informasi kesehatan

1. Pengertian
pasien dalam rekam medis di lingkungan Puskesmas.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah melakukan penulisan di ream
2. Tujuan medis pasien puskesmas
Keputusan kepala Puskesmas Binuang Nomor 056/SK/PKM-BIN/1/2022
3. Kebijakan tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di puskesmas Binuang
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 Tentang Rekam
4. Referensi Medis
1. Petugas menyiapkan alat dan bahan
a. Masker

b. Gaun pelindung

c. Face shield

d. Sarung tangan

e. Alat tulis

f. Computer/laptop

5. prosedur/ 2. Langkah- Langkah

Langkah – Langkah a. Perawat/ Bidan pelayanan klinis menerima rekam medis dari
petugas pendaftaran

b. Perawat/ bidan memanggil pasien dan mempersilahkan pasien

masuk.

c. Perawat/ bidan menganamnesa awal pasien termasuk keluhan nyeri

yang dialami pasien dan lokasi nyeri.

d. Perawat/bidan mengukur tanda – tanda vital.

e. Perawat/ bidan menuliskan hasil anamnesa awal dan tanda – tanda

vital pasien di dalam RM pasien.
f. Perawat/ bidan menyerahkan RM kepada dokter.

g. Perawat/ bidan mempersilahkan pasien untuk duduk di depan meja

dokter.

h. Dokter membaca hasil anamnesa awal dan tanda – tanda vital

pasien yang sudah tertulis di dalam RM pasien dalam kolom S
(S=Subyektif).

i. Dokter melakukan anamnesa lanjutan terkait dengan keluhan pasien

dan menuliskan dalam rekam medis di kolom S (S=Subyektif).

j. Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien dan menulis

hasil di rekam medis dalam kolom O (O=Obyektif).

k. Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan/ diagnosa pasien dan

menulis hasil dalam rekam medis di kolom A (A=Assessment).

l. Dokter menuliskan rencana terapi dalam rekam medis di kolom P

(P=Planning).

m. Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah kesehatan

yang sedang dialami pasien dan menjelaskan mengenai rencana
terapi.

n. Dokter melakukan terapi sesuai dengan yang direncanakan

termasuk terapi untuk mengatasi nyeri yang diraskan pasien jika
ada.

o. Dokter menentukan rencana tindakan untuk pasien sesuai dengan

masalah yang dialami pasien dan menuliskan dalam rekam medis di
kolom P (P=planning).

p. Dokter meminta pasien menandatangani informed consent jika ada

tindakan invasive atau pembedahan.

q. Dokter mengobservasi respon pasien dan mengevaluasi tindakan

yang dilakukan.

r. Dokter membuatkan surat rujukan ke poli lain jika memerlukan

konsultasi unit lain.

s. Dokter menuliskan resep dan meminta pasien untuk menebus resep

di apotek Puskesmas.

t. Perawat/ bidan melakukan asuhan keperawatan/kebidanan sesuai

 dengan kasus pasien dan ditulis dalam rekam medis.

u. Perawat/ bidan menyerahkan RM pasien kepada petugas pendaftaran

memanggil pasien dan menganamnesa awal
menerima mempersilahkan pasien pasien.

rekam medis masuk.

dari petugas

menyerahkan RM kepada menuliskan hasil mengukur tanda – tanda

dokter. anamnesa awal dan vital.

tanda – tanda vital pasien
di dalam RM pasien.

mempersilahkan pasien membaca hasil anamnesa melakukan anamnesa

untuk duduk di depan awal dan tanda – tanda lanjutan terkait dengan

meja dokter. vital pasien yang sudah keluhan pasien dan

tertulis di dalam RM menuliskan dalam rekam

pasien dalam kolom S medis di kolom S

menuliskan rencana mengidentifikasi masalah melakukan pemeriksaan

terapi dalam rekam kesehatan/ diagnosa fisik terhadap pasien dan
medis di kolom P pasien dan menulis hasil menulis hasil di rekam
(P=Planning). dalam rekam medis di medis dalam kolom O
kolom A (A=Assessment). (O=Obyektif).

menjelaskan kepada melakukan terapi sesuai menentukan rencana

6. Diagram Alir pasien mengenai masalah dengan yang tindakan untuk pasien

kesehatan yang sedang direncanakan sesuai dengan masalah

dialami pasien dan yang dialami pasien dan

menjelaskan mengenai menuliskan dalam rekam

membuatkan surat mengobservasi respon meminta pasien

rujukan ke poli lain jika pasien dan mengevaluasi menandatangani

memerlukan konsultasi tindakan yang dilakukan. informed consent jika

unit lain. ada tindakan invasive

atau pembedahan.

menyerahkan
RM pasien
menuliskan resep dan melakukan asuhan kepada petugas
meminta pasien untuk keperawatan/kebidanan pendaftaran
menebus resep di apotek sesuai dengan kasus
Puskesmas. pasien dan ditulis dalam
rekam medis.
 a. Perndaftaran

b. Rawat jalan

7. Unit Terkait c. UGD

d. VK/Poned

e. Rekam Medis