BORANG PERMOHONAN BEKERJA DARI RUMAH

DALAM TEMPOH PERINTAH KAWALAN PERGERAKAN PEMULIHAN

1. MAKLUMAT PEMOHON
Nama NILHAFIZUL HAFIZ BIN ZAINAL ABDIN
Bahagian BAHAGIAN TEKNOLOGI MAKLUMAT
Jawatan / Gred PPTMK(O)2 / F32
No. Kad Pengenalan 790420085215
Alamat Rumah 26, PUJ 9/5, BANDAR PUTRA PERMAI, TMN PUNCAK JALIL, 43300 SER KEMBANGAN SELANGOR
No. Telefon Bimbit 0192658842
Taraf Perkahwinan Berkahwin / Janda / Duda
Bilangan Anak Dalam Hak 4
Penjagaan

2. MAKLUMAT PASANGAN (SEKIRANYA BERKENAAN)

Nama ROZANA BINTI OTHMAN
No. Kad Pengenalan 800222055054
Nama Pejabat INSTITUT KEMAHIRAN TINGGI BELIA NEGARA
Sektor Awam / Swasta
Alamat Pejabat KM25 DUSUN TUA, 43100 HULU LANGAT SELANGOR
No. Telefon Pejabat 0390217100

3. MAKLUMAT ANAK
1 Nama NUR ARISSA QISTINA BINTI NILHAFIZUL HAFIZ
No. MyKid / MyKad 081224100906
Tahun / Tingkatan TINGKATAN 1
Nama Sekolah SEK MEN SEKSYEN 1 BANDAR KINRARA
Catatan

2 Nama MARYAM NABIHAH BINTI NILHAFIZUL HAFIZ

No. MyKid / MyKad 110925101258

Tahun / Tingkatan TAHUN 4

Nama Sekolah SEK KEB SEKSYEN 1 BANDAR KINRARA

Catatan

3 Nama AUNI NUR ZARA BINTI NILHAFIZUL HAFIZ

No. MyKid / MyKad 140110102230

Tahun / Tingkatan TAHUN 1

Nama Sekolah SEK KEB SEKSYEN 1 BANDAR KINRARA

Catatan

4 Nama HARITH ADRIAN BIN NILHAFIZUL HAFIZ

No. MyKid / MyKad 170101101735

Tahun / Tingkatan -

Nama Sekolah LITTLE CALIPH PUNCAK JALIL

Catatan

* Boleh sediakan lampiran sekiranya perlu

4. TEMPOH BEKERJA DARI RUMAH YANG DIPOHON
TARIKH MULA 15/04/2021

TARIKH TAMAT 16/04/2021

5. JUSTIFIKASI PERMOHONAN
Little Caliph Puncak Jalil terpaksa ditutup selama 10 hari berikutan terdapat seorang guru disahkan positif Covid-19.

6. PERAKUAN PEMOHON
Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya maklumat tersebut didapati palsu, permohonan saya
akan terbatal dan saya bersedia dikenakan sebarang tindakan.

Tarikh:

Tandatangan Pemohon

7. SOKONGAN KETUA SEKSYEN

KEPUTUSAN :SOKONG / TIDAK DISOKONG

TEMPOH BEKERJA DARI RUMAH YANG DISOKONG (Nyatakan tarikh mula dan akhir) :

CATATAN :

Tarikh:

Tandatangan Ketua Seksyen

Nama Penuh
Cop Rasmi

8. KELULUSAN SETIAUSAHA BAHAGIAN

KEPUTUSAN : LULUS / TIDAK DILULUSKAN

TEMPOH BEKERJA DARI RUMAH YANG DILULUSKAN (Nyatakan tarikh mula dan akhir) :

CATATAN :

Tarikh:

Tandatangan Setiausaha Bahagian

Nama Penuh
Cop Rasmi