U ĐẠI TRÀNG

Ths.Bs. Nguyễn Tuấn Ngọc

1. Tổng quan
Ung thư đại trực tràng (CRC) là chẩn đoán phổ biến thứ ba và là bệnh ác tính nguy
hiểm thứ hai cho cả hai giới. CRC có cả các mối liên quan mạnh mẽ về môi trường và các
yếu tố nguy cơ di truyền. Tỷ lệ các trường hợp mới và tỷ lệ tử vong đang giảm dần trong
những năm qua, ngoại trừ những người trẻ hơn (dưới 50 tuổi), có thể liên quan đến sự gia
tăng tầm soát ung thư và các phương thức điều trị tốt hơn. Khoảng 5% của tất cả CRC được
quy cho hai hội chứng di truyền, đa polyp gia đình và hội chứng Lynch.
CRC ảnh hưởng đến khoảng 135.439 bệnh nhân mới ước tính với 95.520 (70%) tương
ứng trong Hoa Kỳ hàng năm. Trong số tất cả các ung thư, nó là nguyên nhân thứ hai gây tử
vong ở Hoa Kỳ, với ước tính 50.260 ca tử vong, khi kết hợp đại tràng và trực tràng. Tỷ lệ
mắc CRC đã giảm 3% mỗi kể từ năm 2004 mặc dù tăng 2% mỗi năm trong số thanh niên
được sàng lọc (dưới 50 tuổi).
1.1. Hình thể
Đại tràng có dạng hình ống, đường kính nhiều thay đổi, có chiều dài khoảng 150 cm,
manh tràng như là một túi chứa của đại tràng, đường kính khoảng 7.5 cm và dài chừng 10
cm. Mặc dù manh tràng có khả năng dãn rộng, trong trường hợp dãn cấp tính đường kính
manh tràng có thể dãn hơn 12 cm đo được trên film chụp bụng thẳng và có khả năng nhồi
máu dẫn đến hoại tử và thủng ruột.
Đại tràng lên dài khoảng 15 cm nằm bên phải chạy dọc lên trên về phía gan, cũng giống
như đại tràng xuống, mặt sau của chúng được cố định vào phúc mạc thành sau vì thế mặt bên
và trước của đại tràng được phúc mạc bao phủ. Đường trắng của mạc Toldt là sự hợp nhất
của mạc treo và phúc mạc thành sau.
Đại tràng ngang dài chừng 45 cm được cố định hai đầu vào góc gan và góc lách. Dây
chằng thận đại tràng giữ cố định góc gan, bên dưới là tá tràng, thận phải và cửa gan. Dây
chằng lách đại tràng nằm tại bụng lách, cố định góc lách vào ¼ bụng trên trái. Góc lách là
mốc tiếp cận điển hình trong cắt đại tràng xuống dọc theo bên dưới mạc Toldt vào mạc nối bé
khi lật mạc nối lớn của đại tràng ngang lên.
Đại tràng xuống từ góc lách dài khoảng 25 cm, đường kính nhỏ hơn đại tràng lên.
Đại tràng sigmoid có chiều dài thay đổi từ 15 đến 50 cm trung bình là 38 cm.
Đoạn nối sigmoid trực tràng là vùng tận cùng của sigmoid và khởi đầu của trực tràng.

Hình 1. Hình thể đại tràng và mạc treo (Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and
Anus, 3, Editor. 2007[1]
1.2. Động - tĩnh mạch và hồi lưu bạch huyết
1.2.1. Động mạch
Đại tràng được cấp máu bởi 2 nguồn chính là động mạch mạc treo tràng trên (Superior
Mesenteric Artery (SMA)) cấp máu cho manh tràng, đại tràng lên và đại tràng ngang. Động
mạch mạc treo tràng dưới (Inferior Mesenteric Artery (IMA)) cung cấp máu cho đại tràng
xuống, sigmoid và một phần trực tràng.
Manh tràng, đại tràng phải do nhánh tận của SMA là nhánh hồi manh tràng cấp máu,
động mạch đại tràng phải có thể không có, hoặc xuất phát trực tiếp từ SMA hay từ những
nguồn khác. Đại tràng ngang được động mạch đại tràng giữa bắt nguồn trực tiếp từ SMA
nuôi dưỡng. Đại tràng xuống và sigmoid do IMA cấp máu.
SMA: là nhánh chia đơn thứ hai phía trước của động mạch chủ, xuất phát phía sau bờ
trên tụy tạng. Chạy dọc xuống dưới phía sau tụy tạo hình chữ thập với D3 tá tràng. Bên trái
SMA cho ra khoảng 20 nhánh nuôi ruột non. Nhánh mạch máu hằng định của đại tràng là bó
mạch hồi đại tràng chạy trong mạc treo đại tràng lên chia nhánh lên trên và xuống dưới đại
tràng [2]. Khoảng 20% không có động mạch đại tràng phải, có thể xuất phát từ bó mạch hồi
đại tràng hoặc động mạch đại tràng giữa [2] [3] [4].
IMA: là nhánh chia đơn thứ ba của động mạch chủ bụng có nguyên ủy phía trên L2-L3
khoảng 3 – 4 cm. Hướng xuống dưới sang trái thành nhánh đại tràng trái rồi chia thành một
nhánh vòng lên trên về góc lách, một nhánh xuống dưới đại tràng xuống.
Động mạch bờ mạc treo và những nhánh thông nối: giải phẫu học của cung động mạch
mạc treo và các nhánh thông nối không rõ ràng. Động mạch bờ mạc treo có thể không liên
tục hoặc không có trên một số trường hợp và hầu hết tại góc lách (điểm Griffith) có thể lên
tới 50% [5]. Đây là vùng có khả năng thiếu máu, trong phôi thai học của sự liên kết từ ruột
giữa và ruột cuối. Một vùng khác cũng có khả năng thiếu máu tương tự đó là đoạn nối
sigmoid và trực tràng (điểm Sudeck). Hai vùng này phải luôn lưu ý trong phẫu thuật cắt nối
đại tràng.

Hình 2. Giải phẫu học động mạch đại tràng (The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery [6])
1.2.2. Tĩnh mạch
Hệ thống hồi lưu tĩnh mạch đại tràng phần lớn theo động mạch, cả tĩnh mạch mạc treo
tràng trên và dưới dẫn lưu tĩnh mạch của hai nửa đại tràng (Hình 3). Cuối cùng gặp nhau tại
tĩnh mạch cửa rồi về gan. Tĩnh mạch mạc treo tràng trên (superior mesenteric vein (SMV))
song song với động mạch bên phải, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (inferior mesenteric vein
(IMV)) không song song với động mạch nhưng lại đi một đọan dài lên trên nối với tĩnh mạch
lách, chạy tách dọc theo động mạch nhánh trái tựa vào thành bên dây chằng Trezt và tá tràng
trước khi nối với tĩnh mạch lách.
 Hình 3. Tĩnh mạch đại tràng (The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery [6]
)
1.2.3. Hệ bạch huyết
Thành đại tràng có mạng lưới bạch huyết dày đặc. Bạch huyết được dẫn lưu vào các
kênh bạch huyết bên ngoài chạy theo hệ thống mạch máu nuôi đại tràng. Hạch bạch huyết
chia làm 4 nhóm chính: nhóm hạch mạc treo (epiploic group) nằm dính vào thành ruột, dưới
phúc mạc, nhóm cạnh đại tràng (paracolic nodes) chạy dọc theo bờ - cung mạch máu, nhóm
trung gian (intermediate nodes) tại nhánh mạch đại tràng đầu tiên và nhóm hạch chính (main
or principal nodes) là hạch động mạch mạc treo tràng trên - dưới (Hình 4).

Hình 4. Hệ bạch mạch đại tràng (Sabiston textbook of surgery, 20 ed [7]

)
1.2.4. Bản đồ hạch theo phác đồ Nhật Bản 2018 [8]

Số trạm hạch bạch huyết

Trạm hạch bạch huyết của đại tràng được chỉ định với các số có 3 chữ số trong dẫy 200
số. Đối với các hạch bạch huyết của động mạch mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới,
chữ số đầu tiên đại diện cho nhóm, với các hạch cạnh đại tràng được biểu thị bằng "1", các
hạch bạch huyết trung gian bằng “2” và các hạch bạch huyết chính “3.” Chữ số thứ hai đại
diện cho động mạch chính, với động mạch hồi đại tràng được biểu thị bằng “0,” động mạch
đại tràng phải bởi “1”, động mạch đại tràng giữa bên cạnh “2” động mạch đại tràng trái “3”,
động mạch sigma “4” và động mạch mạc treo tràng dưới, cùng dọc theo động mạch trực tràng
trên “5.” Các hạch động mạch chậu trong được ký hiệu là "P" cho trung tâm và “D” cho các
hạch ngoại vi.
Các hạch bạch huyết động mạch chậu trong được xác định bằng "3" cho chữ số đầu tiên
cho biết nhóm, với "rt" ở phía bên phải và "lt" cho phía bên trái. Là một ngoại lệ của quy ước
này, các hạch bạch huyết tiếp xúc với bề mặt trước của xương cùng được xác định bằng “0”
và các hạch bạch huyết ở bẹn được phân loại là các hạch bạch huyết trung gian trong ung thư
ống hậu môn được xác định bằng “2”. Để thống nhất với việc phân loại ung thư biểu mô dạ
dày, động mạch mạc treo tràng trên, cạnh động mạch chủ, dưới môn vị, mạc nối, và các hạch
bạch huyết ở lách được đánh số 214, 216, 206, 204 và 210 tương ứng.
 Lymph Node Groups and Station Numbers. Reproduced with permission from the Japanese Society for
Cancer of the Colon and Rectum and Kanehara & Co., Ltd.: Japanese Classification of Colorectal,
Appendiceal, and Anal Carcinoma- the 3rd English edition, 2019

Động mạch mạc treo tràng trên
Hạch dọc theo động mạch bờ và
Hạch quanh đại gần thành ruột
– trực tràng Các hạch quanh đại tràng (201,
211, 221)
Hạch trung Hạch dọc động mạch hồi đại
gian tràng, đại tràng phải và đại tràng
giữa
Hạch hồi đại tràng (202)
Hạch đại tràng phải (212)
Hạch nhánh phải đại tràng giữa
(222-rt)
Hạch nhánh trái đại tràng giữa
(222-lt)
Hạch chính Hạch gốc động mạch hồi đại
tràng, đại tràng phải và đại tràng
giữa
Hạch hồi đại tràng (203)
Hạch đại tràng phải (213)
Hạch đại tràng giữa (223)
Hạch bên
Hạch phía dưới
Hạch gần đến Hạch gốc của động mạch mạc
hạch chính treo tràng trên và dọc theo động
mạch chủ
Hạch gốc động mạch mạc treo
tràng trên (214)
Hạch cạnh động mạch chủ (216)
Hạch khác Hạch dưới môn vị (206)
Hạch vị mạc nối (204)
Hạch rốn lách (210)
Ghi chú 1: Động mạch sigma thường bao gồm động mạch thứ nhất, thứ hai và động mạch cuối, với các hạch
quanh đại tràng tương ứng là 241-1, 242-2 và 241-t, và các hạch trung gian 242-1 và 242- 2.
Ghi chú 2: Các hạch bạch huyết của động mạch chậu được ghi lại tùy theo chúng ở bên trái hay bên phải (bên
phải = rt và bên trái = lt); ví dụ, các hạch chậu trong xa phải được ghi là rt263D.
Ghi chú 3: Trong ung thư hậu môn, 292 được coi như các hạch bạch huyết trung gian.
Động mạch mạc treo tràng dưới Động mạch chậu
Các hạch dọc động mạch bờ, gần Hạch giữa đám rối thần
thành ruột và dọc theo nhánh tận thần kinh chậu dọc động
động mạch sigmoid mạch trực tràng giữa.
Hạch quanh đại tràng (231, 241: Hạch quanh trực tràng
241-1, 241-2, 241-t) (251)
Hạch dọc động mạch trực tràng trên
Hạch quanh trực tràng (251)
Hạch dọc động mạch đại tràng trái,
đại tràng sigma và động mạch mạc
treo tràng dưới giữa gốc đại tràng
trái và nhánh tận sigma
Hạch đại tràng trái (232)
Hạch đại tràng sigma (242: 242-1,
242-2)
Hạch thân mạc treo tràng dưới (252)
Hạch dọc động mạch mạc treo tràng
dưới từ nguồn gốc động mạch mạc
treo tràng dưới đến động mạch đại
tràng trái
Hạch gốc mạc treo tràng dưới (253)
Hạch dọc động mạch chậu
trong và dọc theo các bó
mạch và thần kinh bịt
Hạch chậu trong gần (263P)
Hạch chậu trong xa (263D)
Hạch bịt (283)
Hạch bạch huyết dọc chậu
chung chậu ngoài và động
mạch xương cùng giữa
Hạch chậu chung (273)
Hạch chậu ngoài (293)
Hạch cùng bên (260)
Hạch cùng giữa (270)
Hạch phân đôi của động
mạch chủ (280)
Hạch bẹn (292)
Hạch dọc theo động mạch chủ
Hạch cạnh động mạch chủ (216)
1.2.5. Hệ thần kinh
Hệ thần kinh giao cảm và đối giao cảm chi phối đại tràng liên quan mật thiết với hệ
thống động mạch cấp máu đại tràng. Hệ giao cảm nửa phải đại tràng xuất phát dưới T6 nơi
khớp nối của thân tạng, tiền chủ bụng và hạch mạc treo tràng trên. Sợi hậu hạch theo SMA
đến đại tràng phải. Thần kinh giao cảm chi phối nửa trái xuất phát từ L1, L2 và L3.
Hệ đối giao cảm phân phối đại tràng phải xuất phát từ phía sau nhánh thần kinh X và
đám rối thân tạng. Chúng đi dọc theo SMA và khớp thần kinh với đám thần kinh tự động nội
tại của thành ruột. Bên trái hệ đối giao cảm bắt nguồn từ S2, S3 thông qua nhánh nội tạng.

Hình 5. Hệ thần kinh đại tràng (Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus, 3,
Editor. 2007) [1].

2. Bệnh học
Khối u ác tính của đại tràng thường phân thành các loại sau [9]:
Adenocarcinoma (ung thư tuyến) (66%)
Carcinoid (33%)
Lymphoma (11%)
Sarcoma (4%)
Squamous cell carcinoma
Plasmacytoma
Ung thư tuyến đại tràng đứng thứ ba tại Hoa Kỳ về số trường hợp mới phát hiện cũng
như tử vong ở nam giới (sau ung thư tuyến tiền liệt, phổi hoặc phế quản) cũng như nữ giới
(sau ung thư vú, phổi hoặc phế quản). Năm 2015 có 106100 ca ung thư đại tràng mới
(552010 trường hợp nam và 54090 ở nữ) và 40870 ca ung thư trực tràng mới (25240 nam và
24680 nữ)[10].
Cơ chế sinh bệnh của ung thư đại trực tràng do tương tác giữa các yếu tố môi trường
với quá trình tích tụ những thay đổi về gene (mắc phải hoặc do di truyền) như sự hoạt động
của gene sinh khối u và sự bất hoạt của gene ức chế sinh u [11].
2.1. Ung thư tuyến
Phần lớn ung thư đại trực tràng là ung thư tuyến. Nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ học
cung cấp bằng chứng ủng hộ giả thuyết ung thư đại trực tràng phát triển từ những polyp lành
tính đến khi trở thành ung thư xâm lấn. Kích thước polyp có vai trò quan trọng trong nguy cơ
phát triển thành ung thư, đường kính < 1cm nguy cơ ít hơn 5% nhưng nếu > 2cm nguy cơ là
35% [12]. Bệnh nhân đã cắt polyp đại tràng thì nguy cơ ưng thư giảm 2.3 lần so với tăng gấp 8
lần trên bệnh nhân không cắt polyp [12]. Bệnh nhân bị đa polyp gia đình (FAP: Familial
adenomatous polyposis) nếu không can thiệp phẫu thuật thì 100% sẽ phát triển thành ung thư.
2.2. Polyp đại trực tràng
Polyp: bất kỳ khối nào nhô vào lòng ruột nằm bên trên bề mặt tế bào biểu mô. Hầu hết
polyp là những ống tuyến lành tính, thường được cắt hoàn toàn qua nội soi nếu có thể.
Haggitt và cộng sự đưa ra phân loại ung thư từ polyp như sau:
Mức 0: ung thư chưa xâm lấn vào lớp cơ niêm (in situ).
Mức 1: xâm nhập vào lớp cơ niêm và lớp dưới niêm nhưng giới hạn đến đầu polyp.
Mức 2: xâm nhập đến phần cổ polyp (chổ nối giữa thân và đầu).
Mức 3: xâm nhập bất kỳ vị trí nào trên thân.
Mức 4: xâm nhập lớp dưới niêm thành ruột.
2.3. Hội chứng ung thư do di truyền
2.3.1. Hội chứng đa polyp gia đình (FAP)
FAP (adenomatous polyposis coli) biểu hiện từ hàng trăm đến hàng nghìn polyp tuyến
khi còn trẻ. Dấu hiệu nhận biết của FAP là sự phát triển của hơn 100 polyp đại tràng dạng
tuyến ở lứa tuổi thanh thiếu niên với nguy cơ mắc CRC khoảng 90% ở độ tuổi 45. Ung thư đi
tràng không thể tránh khỏi nếu không cắt bỏ đại tràng; ung thư xảy ra ở độ tuổi trung bình 39.
Nội soi ống mềm đại tràng sigma chẩn đoán và cắt bỏ dự phòng được thực hiện trong những
năm thiếu niên. Bệnh nhân vẫn có nguy cơ bị u tuyến nguyên phát và ung thư biểu mô của tá
tràng và trực tràng, cũng như ung thư biểu mô tuyến giáp, u nguyên bào gan và những loại u
gan tụy khác. Polyp tuyến dạ dày thường là loạn sản, mặc dù sự gia tăng nguy cơ ung thư dạ
dày vẫn chưa được chứng minh một cách chắc chắn ở người dân phương Tây. Polyp tá tràng
cũng phổ biến, với nguy cơ suốt đời bị ung thư tá tràng, đặc biệt là ung thư bóng Vater từ 5%
- 12%. Các biểu hiện lành tính ngoài đường tiêu hóa của FAP bao gồm u trung mô xơ hóa, u
xương hàm và dị tật răng, phì đại bẩm sinh của biểu mô sắc tố võng mạc (CHRPE), u mỡ, u
xơ, u bã đậu, u nang thượng bì và u xơ mạch vòm mũi họng.
FAP là một hội chứng về nhiễm sắc thể gene trội thường xảy ra cứ 7000 đến 38000 cá
thể thì có 1 phát sinh từ dòng giống đột biến gen APC. 25% đột biến là từ đầu trong khi một
phần nhỏ các trường hợp là kết quả của thể khảm. Tương quan kiểu hình đã được mô tả đặc
biệt đối với CHRPE và số lượng polyp được quan sát. Một dạng FAP có liên quan đến các
đột biến ở đầu 5 ′ và 3 ′ của gen. Lên đến 30% bệnh nhân có nhiều u tuyến (15–100 u tuyến)
có kết quả xét nghiệm âm tính với đột biến APC mang đột biến biallelic trong MUTYH.
FAP có thể biểu hiện ác tính ở trẻ em, do đó quan trọng là chẩn đoán sớm càng sớm
càng tốt nếu có thể trong thời gian trẻ phát triển, thậm chí được phân tích trước thông qua xét
nghiệm di truyền trước khi cấy ghép nếu sử dụng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm.
Trẻ em có nguy cơ bị u nguyên bào gan trong 5 năm đầu đời và được tầm soát phù hợp. Nội
soi đại tràng sigma ống mềm hàng năm để sàng lọc CRC bắt đầu từ 10 đến 12 tuổi. Khi đã
xác định được polyp, nên theo dõi nội soi hàng năm. Chọn phương pháp điều trị phẫu thuật
cắt bỏ đại trực tràng dự phòng, thường ở những người cuối tuổi vị thành niên. Sulindac, một
chất kháng viêm không steroid các chất ức chế chọn lọc cyclooxygenase-2 làm giảm kích
thước và số lượng u tuyến và có thể được xem xét để can thiệp bằng hóa trị để trì hoãn nhưng
không loại trừ can thiệp phẫu thuật. Bệnh nhân cần được theo dõi suốt đời đối với các khối u
ngoài đại tràng, bao gồm khối u của đường tiêu hóa trên và túi hồi tràng (phẫu thuật cắt bỏ
đại tràng được thực hiện). Đặc điểm mô học của polyp tá tràng quyết định nội soi so hay phẫu
thuật. Những cá nhân không bị ảnh hưởng với APC kiểu hoang dã có một thành viên gia đình
bị ảnh hưởng với một đột biến đã biết sẽ được sàng lọc giống như dân số chung.
Liên quan từ bệnh lý do gene tại chomosome 5q21. Gồm 2 hội chứng:
Hội chứng Gardner: đa polyp đại tràng, u nang da, u xương.
Hội chứng Turcot: đa polyp đại tràng, u não.
2.3.2. Hội chứng đa polyp mô đệm
Hội chứng Peutz – Jegher: đa polyp nhỏ phần lớn tại ruột non, sang thương đổi màu
lành tính và ác tính ở da, những khối u phần phụ. Tăng nguy cơ bệnh lý ác tính đường
tiêu hóa, và ung thư tụy tạng, ung thư cổ tử cung, chưa biết nguy cơ gây ung thư vú.
Khiếm khuyết men ức chế sinh u serine threonine kinases 11 (STK11).
Hội chứng đa polyp ở ngưởi trẻ (FJP: familial Juvenile polyposis): phần lớn đa polyp
đại tràng và chẩn đóan xác định khi > 10 polyp, bệnh lý bẩm sinh (20%) như tạng xoay
bất toàn, não úng thủy, sang thương tim và túi thừa Meckel, u lành tính bạch huyết mạc
 treo. Nguy cơ từ 9 - 25% thành u thư đại trực tràng, tăng nguy cơ ung thư dạ dày, tá
tràng và tụy tạng. Do đột biến gene ức chế u SMAD4.
Bệnh Cowden: đa polyp đại tràng và dạ dày, ung thư tuyến giáp, u xơ và nang xơ hóa
vú, u xơ tử cung, tật to đầu (đại thủ).
2.3.3. Hội chứng Ruvalcaba – Myhre – Smith
Polyp mô đệm đường tiêu hóa thường thường là mỡ, u mạch máu hoặc u mạch bạch
huyết. Khối u ác tính đường tiêu hóa nhưng thời gian sống cũng như nguy cơ thì chưa biết rõ.
2.3.4. Ung thư đại tràng do di truyền không phải đa polyp (Hội chứng Lynch - Hereditary
Nonpolyposis Colorectal Cancer).
Hội chứng Lynch (LS) đặc thù diễn tiến nhanh thành ung thư tế bào biểu mô đại trực
tràng, thiên hướng hình thành khối u về phía bên phải đại trực tràng, đặc thù giải phẫu bệnh
là u nhầy tế bào biểu mô biệt hóa kém hoặc tế bào nhẫn. Bệnh nhân có nguy cơ ung thư đại
tràng từ 50% - 80% trong suốt cuộc đời, trung bình phát hiện độ tuổi 44 có khi tới 61. Đã có
báo cáo nguy cơ ung thư nội mạc từ 40% - 60% xảy ra ở tuổi 70, tuổi trung bình khởi phát từ
40 đến sớm hơn 50 so với 3% nguy cơ ung thư nội mạc tử cung phổ biến khác.
LS cũng gây nguy cơ cao ung thư buồng trứng (12% - 15%) trong cuộc đời. Hội nghị
quốc tế năm 1991 tại Amsterdam định nghĩa LS gồm (1) thay đổi mức độ mô học ung thư đại
trực tràng (CRC) từ 3 hay nhiều hơn độ 1, (2) CRC xảy ra tối thiểu 2 thế hệ, (3) phát hiện
CRC một lần hoặc hơn trước năm 50 tuổi. Sau này có tiêu chuẩn Amsterdam II, năm 1996 có
tiêu chuẩn Bethesda, phát đồ Bethesda phát triển nhằm xác định bệnh nhân nguy cơ cao trong
đột biến dòng mầm MMR.
CRC và ung thư nội mạc liên quan phổ biến nhất với hội chứng Lynch và nên tầm soát
nghiên túc với đối tượng này. Hiện nay các hướng dẫn từ EGAPP (Evaluation of Genomic
Application in Practice and Prevent Working Group) và NCCN (National Comprehensive
Cancer Network) yêu cầu tầm soát tất cả ung thư đại trực tràng (bệnh nhân dưới 70 tuổi hoặc
trên 70 tuổi thỏa tiêu chuẩn Bethesda) và ung thư nội mạc qua phân tích hóa mô miễn dịch
protein MSI hoặc MMR.
Khoảng 45% - 70% LS đột biến một trong 4 genes: MSH2, MLH1, MSH6 và PMS2.
Còn thêm đột biến xẩy ra trên đoạn 3’ gene EPCAM theo chiều ngược lại gene MSH2 tạo
thành LS do gene MSH2 không hình thành. Đột biến gene MSH2 và MLH1 thường xảy ra
hơn khoảng 30% trong LS theo hội nghị tiêu chuẩn Amsterdam. Hơn 75% đột biến MSH2 và
MLH1 là bất hoạt thêm đoạn, mất đoạn, đổi đoạn trên tín hiệu trược chuyển mã RNA. Trong
120 khảo sát về đột biến có 23% là đột biến sai gene. Đột biến MSH6 ít xảy ra hơn do hậu
quả lỗi quá trình sửa gene. LS có kiểu hình MSI hiện diện khoảng 80% trong ung thư đại
tràng và rải rác khoảng 15% các loại u đại đàng. Đối với những bệnh nhân có kết quả xét
nghiệm sàng lọc bất thường (MSI cao hoặc thiếu MMR), các thuật toán khác nhau đã được
phát triển để giúp hướng dẫn các đánh giá tiếp theo. Trong đó có thể bao gồm gen di truyền
thử nghiệm hoặc phân tích thêm khối u, chẳng hạn như hypermethylation đoạn mồi và hoặc
đột biến soma BRAF * V600E trong MLH1/PMS2 các trường hợp thiếu protein. Ở những
bệnh nhân lớn tuổi bị CRC, sự tăng hoạt hóa methyl của đoạn mồi MLH1, hoặc sự hiện diện
của độ biến soma BRAF * V600E, có thể giải thích cho việc thiếu biểu hiện protein MLH1.
Cơ chế biểu sinh (không di truyền) này của đoạn mồi MLH1 tăng hoạt hóa methyl là nguyên
nhân xẩy ra trên hầu hết bệnh nhân có khối u đặc trưng khiếm khuyết DNA MMR. Đột biến
gen Biallelic trong cùng các gen MMR dẫn đến kết quả là thiếu MMR, biểu hiện cổ điển như
ung thư khởi phát ở trẻ em, đặc biệt là ung thư máu, khối u não và khởi phát sớm CRC và các
dát “café au lait” tương tự như những vết thương được thấy trong bệnh u xơ thần kinh loại 1,
mặc dù kiểu hình nhẹ hơn có thể tồn tại ở những người có đột biến biallelic trong PMS2 được
chứng minh bằng các báo cáo về bệnh ung thư đầu tiên chẩn đoán ở người mang đột biến
trong thập kỷ thứ ba và thứ tư.
Chẩn đoán đối tượng thí nghiệm LS dữ liệu quan sát đã chỉ ra rằng nội soi đại tràng làm
giảm tỷ lệ mắc và tử vong CRC hơn 50% và cải thiện tỷ lệ sống còn của bệnh nhân. Những
người có LS được khuyến cáo nên theo dõi nội soi đại tràng mỗi 1 đến 2 năm, tốt nhất là
hàng năm, bắt đầu từ năm 20 đến 25 tuổi. Một số phác đồ cho rằng đối với người mang đột
biến MSH6, nội soi đại tràng sàng lọc có thể trì hoãn đến 30 tuổi. Nội soi tiêu hóa trên cũng
được khuyên làm nhưng thời gian bắt đầu vẫn còn đang bàn cãi. Cắt bán dự phòng bán phần
đại tràng giữ trực tràng khuyên làm sau khi chẩn đoán CRC lần đầu, có thể cho tỉ lệt cao về
CRCs thứ phát.
Chưa có lợi ích nào được chứng minh với các chiến lược sàng lọc hướng đến các khối u
ác tính liên quan đến LS. Tầm soát ung thư nội mạc tử cung đòi hỏi sinh thiết nội mạc tử
cung ở tuổi 30 đến 35 tuổi. Phân tích nước tiểu hàng năm với đánh giá tế bào học hoặc phân
tích nước tiểu để tìm vi khuẩn niệu cũng có thể được xem xét, đặc biệt là ở những người
mang MSH2, trong đó nguy cơ u niệu mạc là cao nhất nhưng thông tin tối thiểu hỗ trợ hiệu
quả của xét nghiệm sàng lọc này phát hiện sớm khối u niệu mạc. Một nghiên cứu hồi cứu về
cắt tử cung, cắt buồng trứng hai bên dự phòng cho thấy sự bảo vệ khỏi ung thư tử cung và nội
mạc tử cung mặc dù tính ước lượng bị ảnh hưởng bởi nghiên cứu hồi cứu. Tuy nhiên, sự kết
hợp cắt tử cung và cắt buồng trứng hai bên giảm nguy cơ ung thư là một lựa chọn hợp lý sau
khi bệnh nhân đã sinh con hoặc tại thời điểm cắt bỏ ung thư đại trực tràng trên phụ nữ bị hội
chứng Lynch.
Xác định LS tại thời điểm chẩn đoán CRC có thể ảnh hưởng đến xử trí lâm sàng. Cắt bỏ
bán phần đại tràng (so với cắt đoạn) có thể làm giảm 31% nguy cơ mắc bệnh CRC thứ phát ở
những người có LS cho mỗi 10 cm ruột được cắt thêm. Các khối u có MSI-H có thể không có
lợi khi hóa trị từn 5 fluorouracil và đã cải thiện gia đoạn sống còn độc lập so với CRC tăng
sinh MMR.
Gần đây, sự xuất hiện của thiếu hụt MMR, một bệnh gần như phổ biến phát hiện trong
các khối u liên quan đến LS, được dự đoán để đáp ứng với kiểm soát miễn dịch. Cụ thể, ở
những bệnh nhân bị CRC thiếu hụt MMR, tỷ lệ đáp ứng là 62%, so với không có khối u tăng
sinh MMR, đối với pembrolizumab, một loại thuốc chống ức chế kiểm soát điểm chết miễn
dịch.
Đa polyp nhỏ đại trực tràng, thời gian sống có nguy cơ ung thư đại trực tràng từ 70 –
80%, 30 – 60% lạc nội mạc tử cung, tăng nguy cơ ung thư buồng trứng, dạ dày, tử cung và
thận, ung thư ruột non.

3. Yếu tố nguy cơ phát triển ung thư đại tràng trực tràng
3.1. Tuổi:
Trung bình nam giới 68 tuổi, nữ giới 72 tuổi và ung thư trực tràng là 63 tuổi cho cà hai
giới [13].
3.2. Viêm ruột mạn tính
Bệnh nhân viêm đại tràng kéo dài có nguy cơ ung thư đại tràng cao gấp đôi so với bình
thường [14]. Hai bệnh viêm ruột thường gặp là viêm loét đại tràng và bệnh Crohn. Nguy cơ
ung thư tăng theo thời gian bệnh và độ nặng.
3.3. Đái tháo đường
Bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tăng nguy cơ ung thư đại trực tràng [15].
3.4. Hành vi
3.4.1. Ít vận động: Hoạt động thường xuyên giúp giảm nguy cơ ung thư đại tràng nhưng
không giảm nguy cơ ung thư trực tràng, những nghiên cứu cho thấy người thường
xuyên vận động sẽ giảm 25% nguy cơ ung thư hơn người ít vận động [16, 17].
3.4.2. Tăng cân và béo phí: BMI tăng quá cao tăng nguy cơ ưng thư đại trực tràng nam cao
hơn nữ và đại tràng cao hơn trực tràng. Đặc biệt so với nhóm người cân nặng bình
thường nam giới béo phì thì nguy cơ ung thư đại tràng cao hơn 50% và hơn 20% ung
thư trực tràng còn ở nữ giới thì cao hơn 20% nguy cơ ung thư đại tràng và 10% ung
thư trực tràng [18].
3.4.3. Chế độ dinh dưỡng:
Calcium: hầu hết các nghiên cứu cho thấy sự tiêu thụ calcium từ thực phẩm hay các chế
phẩm thực phẩm chức năng có liên quan đến việc giảm nguy cơ ung thư đại trực tràng [19] [20].
Chất xơ: có nhiều kết luận đáng tin cậy với chế độ hấp thu nhiều chất xơ giúp giảm
nguy cơ ung thư đại trực tràng, hiệp hội ung thư hoa kỳ (American Cancer Society) và tổ
chức nghiên cứu ung thư thế giới (World Cancer Research Fund) khuyên nên dùng nhiều
thực phẩm hạt ngũ cốc, rau quả và trái cây để phòng ngừa phát triển ung thư [21] [22].
Folate: hấp thu folate từ thực phẩm hoặc từ những chế phẩm đa sinh tố có khả năng ức
chế sự hình thành u mới trên các mô khỏe mạnh.Tuy nhiên giả thuyết này chưa được củng cố
từ những nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng co thấy mối tương quan giữa việc dùng acid
folic với nguy cơ ung thư đại trực tràng trong 5 năm đầu điều trị[23].
Thịt đỏ và các chế phẩm: tiêu thụ thịt đỏ và các chế phẩm đều làm tăng nguy cơ của
ung thư đại - trực tràng [24].
Vitamin D: có nhiều nghiên cứu cho thấy nồng độ cao Vitamin D trong máu có liên
quan đến việc giảm nguy cơ ung thư đại trực tràng mặc dù những nghiên cứu này chưa thuyết
phục lắm [19].
Hút thuốc: năm 2009 cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (International Agency for
Research on Cancer) đã đưa ra những báo cáo y học chức cứ kết luận thuốc là là nguyên nhân
ung thư đại trực tràng [25].
Rượu : uống rượu trung bình đến nhiều (uống ít <12.5g/ngày) có liên quan đến việc
tăng nguy cơ ung thư đại trực tràng [26].
3.4.4. Thuốc
Những thuốc kháng niêm không steroid (Nonsteroidal anti-inflammatory): có những
chứng cứ cho thấy sử dụng dài hạn aspirin và NSAIDs giảm nguy cơ ung thư đại trực tràng
[27] [28] [29]
. Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (American Cancer Society) không khuyến cáo dùng
NSAIDs như là loại thuốc phòng ngừa ung thư vì tác dụng đi kèm không mong muốn của
thuốc ngay cả những thuốc ức chế COX – 2 là thuốc dùng điều trị viêm khớp phổ biến.

4. Triệu chứng học

4.1. Cơ năng
Ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm thường không biểu hiện triệu chứng, do đó tầm
soát ung thư là vấn đề trọng yếu. Khi khối u phát triển có thể gây chảy máu và gây tắc ruột.
Chảy máu có khi gây nên thiếu máu, gây mệt mỏi, yếu sức và đôi khi cảm giác thở khó.
Những dấu hiệu cảnh báo như đại tiện ra máu, máu trộn với phân, phân đen hôi khẳm, thay
đổi thói quen đại tiện, thay đổi hình dạng phân (thường phân nhỏ dẹt) và có cảm giác khó
chịu vùng bụng dưới.
 Ung thư đại tràng thường dẫn đến 3 thể sau: xuất hiện dấu hiệu mạn tính (thay đổi thói
quen đại tiện, táo bón hoặc tiêu chảy kéo dài); tắc ruột hoặc thủng ruột gây viêm phúc mạc.
Hầu hết chảy máu trực tràng do bệnh trĩ, nhưng ở những người trung niên có thể đây là
triệu chứng của ung thư đại trực tràng hay chảy máu từ polyp đại tràng. Chảy máu có thể
không quan sát bằng đại thể được gọi là máu ẩn trong phân.
Triệu chứng phổ biến thứ hai là thay đổi thói quen đại tiện như tiêu chảy xen lẫn táo
bón, phân nhỏ dẹt. Những sang thương của phần đại tràng gần biểu hiện triệu chứng khi bệnh
đã phát triển xa. Sang thương tại phần đại tràng xa có biểu hiện tương đối rõ ràng lên hình
dạng phân do hẹp lòng ruột.
Đau bụng thường biểu hiện mơ hồ, cảm giác khó chịu khắp bụng, nặng bụng vùng hạ
vị. Dấu chứng thiếu máu, thường là thiếu máu thiếu sắt.
4.2. Thăm khám
Khám bụng thật tỉ mỉ phát hiện có vấn đề: Dấu chứng viêm phúc mạc trong thủng ruột,
gan lớn, khối di căn ổ bụng hay khối u đại tràng, báng bụng hoặc dấu tắc ruột. Không quên
khám hạch bẹn và hạch thượng đòn.
Khám trực tràng bằng ngón tay: phát hiện u trực tràng (giới hạn chiều dài ngón tay
người khám), đánh giá tính chất khối u, khoảng cách bờ dưới u tới bờ hậu mô, lượng giá cơ
thắt.

5. Phân giai đoạn

Phân loại theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) được Hiệp Hội Chống Ung Thư Thế
Giới (International Union Against Cancer) thông qua đó là theo TNM (tumor, node,
metastasis).
Đánh giá giai đoạn theo lâm sàng (Clinical staging – cTNM): đánh giá dựa theo bệnh
sử, thăm khám thực thể và qua nội soi. Ngoài ra còn dùng các phương tiện chẩn đoán hình
ảnh học để khảo sát và đánh giá như chụp CT bụng chậu, CT ngực, cộng hưởng từ (MRI) hay
cả PET/CT và siêu âm lòng trực tràng.
Đánh giá giai đoạn theo giải phẫu bệnh lý (Pathology staging – pTNM): xếp giai đoạn,
xem xét chỉ định hóa trị và tiên lượng bệnh. (Bảng 1)
5.1. Độ sâu sự xâm lấn khối u (T)
American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM Staging Classification for Conlon Cancer 8 th ed, 2017
Tx: u nguyên phát không thể đánh giá được
T0: không có bằng chứng của u nguyên phát
Tis: carcinoma tại chổ: trong niêm mạc gồm lớp đệm mô lan qua lớp cơ niêm
T1: u xâm lấn tới dưới niêm mạc (qua lớp cơ niêm mạc nhưng chưa đến lớp đệm cơ)
T2: u xâm lấn đến lớp đệm cơ
T3: u xâm lấn qua lớp cơ vào đến lớp mô quanh đại tràng
T4: u xâm lấn phúc mạc tạng hoặc xâm lấn hoặc dính tạng hoặc cấu trúc chung quanh
T4a: u xâm lấn qua phúc mạc tạng (thủng qua thành đại tràng, tiếp tục lan tạo vùng
viêm bề mặt phúc mạc tạng)
T4b: u xâm lấn trực tiếp hoặc dính tạng, cấu trúc chung quanh
5.2. Di căn hạch (N)
Nx: không đánh giá được hạch vùng
N0: không di căn hạch vùng
N1: từ 1 – 3 hạch dương tính (u trong hạch ≥0,2mm)
N1a: có 1 hạch vùng dương tính
N1b: từ 2 – 3 hạch vùng dương tính
N1c: không có hạch dương tính nhưng u gieo rắc trên dưới thanh mạc, mạc treo ruột
hoặc không phải phúc mạc quanh đại tràng hoặc mô quanh trực tràng/mạc treo trực
tràng
N2: nhiều hơn 4 hạch vùng dương tính
N2a: từ 4 – 6 hạch dương tính
N2b: nhiều hơn 7 hạch dương tính
5.3. Di căn xa (M)
M0: không di căn xa trên hình ảnh (không có bằng chứng u trên tạng hoặc vị trí khác)
M1: xác định di căn từ 1 đến nhiều vị trí hoặc tạng hoặc phúc mạc
M1a: di căn 1 vị trí hoặc 1 tạng không có di căn phúc mạc
M1b: di căn ≥ 2 vị trí hoặc tạng không có di căn phúc mạc
M1c: di căn phúc mạc đơn thuần hoặc có kèm vị trí khác hay tạng
5.4. Gia đoạn
Bảng 1. Phân giai đoạn TNM (Nguồn: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Conlon Cancer
[7]
ver2.2021 )

Giai đoạn T N M
0 Tis N0 M0
I T1 – T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T4a N0 M0
IIC T4b N0 M0
IIIA T1 – T2 N1/N1c M0
T1 N2a
IIIB T3 – T4a N1/N1c M0
T2 – T3 N2a
T1 – T2 N2b
IIIC T4a N2a M0
T3 – T4a N2b
T4b N1 – N2
IVA T bất kỳ N bất kỳ M1a
IVB T bất kỳ N bất kỳ M1b
IVC T bất kỳ N bất kỳ M1c
6. Tầm soát ung thư đại trực tràng
Tầm soát có thể ngăn chặn ung thư thông qua việc phát hiện và loại bỏ tác nhân phát
triển tiền ung thư, xác định giai đoạn sớm khi đó điều trị thường thành công hơn.
Từ 50 tuổi nên tầm soát nhưng có thể thực hiện sớm hơn trên các đối tượng có nguy cơ
phát triển ung thư.
6.1. Tầm soát trực quan
6.1.1. Nội soi đại tràng (Colonscopy)
Nội soi đại tràng là một xét nghiệm phổ biến nhất trong tầm soát ung thư đại trực tràng
tại Hoa Kỳ. Quan sát trực tiếp đại - trực tràng đã được làm sạch. Đây là xét nghiệm cần làm
lại lâu nhất trong số các xét nghiệm tầm soát. Nếu kết quả soi đại - trực tràng bình thường thì
sau 10 năm cần soi lại.
Giới hạn của nội soi đại - trực tràng là có biến chứng cao hơn các xét nghiệm khác như:
rách thành ruột, chảy máu nhất là trong cắt polyp đại tràng.
Bằng chứng quan sát hỗ trợ việc sử dụng nội soi đại tràng xuất phát từ một phân tích
tiền cứu quy mô lớn của Nghiên cứu Sức khỏe điều dưỡng và Nghiên cứu Theo dõi Chuyên
gia Y tế, đã chứng minh giảm 68% (tỷ lệ nguy cơ [HR], 0,32 [95% CI, 0,24 – 0,45]) trong tỷ
lệ tử vong do CRC ở những người tự báo cáo nội soi kiểm tra so với những người không bao
giờ trải qua nội soi kiểm tra. Trong nghiên cứu này, các mức giảm có ý nghĩa thống kê đã
được nhìn thấy đối với cả CRC xa và gần, mặc dù tỷ lệ tử vong giảm ở đại tràng xa nhiều
hơn.
Trong ung thư đại tràng cần thiết nội soi đại trực tràng không chỉ chẩn đoán mà còn tầm
soát vị trí và số lượng khối u cho mục tiêu điều trị.
6.1.2. Nội soi đại tràng sigmoid bằng ống mềm (Flexible sigmoidoscopy)
Trước năm 2000 là một xét nghiệm tầm soát phổ biến, nhưng hiện nay do có giá trị
giới hạn nên tần suất sử dụng còn 2,5% trong năm 2015 [30]. Giới hạn chỉ quan sát được trực
tràng và đại tràng sigmoid. Chuẩn bị ruột đơn giản thường chỉ thụt tháo. Khi có polyp hoặc u
ta phải làm thêm nội soi đại tràng.
Phân tích tổng hợp 4 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) của FS ở
hơn 450.000 cá nhân đã chứng minh giảm 27% (tỷ lệ tỷ lệ mắc bệnh [IRR], 0,73; KTC 95%,
0,66 – 0,82) trong tỷ lệ tử vong do CRC ở thời điểm theo dõi từ 11 đến 12 năm (phát hiện
giới hạn ở CRC xa). Một RCT đơn lẻ từ Na Uy đã chứng minh Giảm 38% tỷ lệ tử vong do
CRC khi FS được kết hợp với FIT. Mặc dù việc sử dụng FS ở Hoa Kỳ là không phổ biến,
hướng dẫn USPSTF 2016 khuyến nghị khoảng thời gian sàng lọc 5 năm cho riêng FS và
khoảng thời gian 10 năm nếu kết hợp với kiểm tra FIT hàng năm[31].
6.2. Tầm soát gián tiếp
6.2.1. Chụp cắt lớp vi tính đại tràng (Computed tomographic colongraphy: CTC)
Hiện nay CTC cho ta hình ảnh đại tràng 2 tới 3 chiều. Đây là xét nghiệm được cho là ít
xâm lấn hơn so với nội soi đại - trực tràng và nội soi đại tràng sigmoid. Thời gian là xét
nghiệm này khoảng 10 – 15 phút. Các nghiên cho thấy CTC giống như nội soi đại tràng trong
việc xác định ung thư xâm lấn và polyp có kích thước lớn hơn 1cm nhưng có độ nhậy thấp
đối với polyp < 1cm [32].
6.2.2. Chụp đối quang kép đại tràng (Double-contrast barium enema)
Sau khi chuẩn bị sạch ruột ta bơm vào đại tràng hỗn hợp dung dịch barium sulfate và
khí. Phương pháp này có độ nhậy thấp hơn so với nội soi trong việc qua sát polyp nhỏ hoặc
ung thư. Nếu phát hiện polyp hay bất kì bất thường nào ta phải nội soi đại tràng. Ngày nay
phương pháp này ngày càng ít được sử dụng do gây trở ngại cho cả bệnh nhân và thầy thuốc.
6.2.3. Tìm máu ẩn trong phân (Guaiac-based fecal occult blood test (gFOBT))
Đây là một xét nghiệm dùng các phản ứng hóa học để tìm máu trong phân. Chảy máu
trong ung thư có thể không thường xuyên nên ta phải lấy tối thiểu 3 mẫu vào các thời điểm
phân khác nhau. Ngưng dùng NSAIDs và thịt đỏ trong 3 ngày trước khi lấy mẫu để tránh
dương tính giả. Không dùng nhiều vitamin C hoặc uống nhiều nước cam, quít gây âm tính
giả.
6.2.4. Xét nghiệm phân bằng hóa miễn dịch (Fecal immunochemical test (FIT))
Dùng kháng thể kháng hemoglobin nhằm xác định máu ẩn trong phân. Không bị thiên
lệch bởi chế độ dinh dưỡng, mẫu xét nghiệm lấy ít phân hơn và dương tính giả ít hơn so với
gFOBT.
FITs đang nhanh chóng thay thế gFOBT vì chúng không bị hạn chế về chế độ ăn uống
và vì chúng cung cấp ít nhất là bằng và có khả năng phát hiện CRC tốt hơn. Các FIT khác
nhau sử dụng các phương pháp xét nghiệm khác nhau, do đó độ nhạy của FIT rất khác nhau
trong các nghiên cứu. Trong các nghiên cứu lớn nhất về đánh giá bằng chứng USPSTF cho
khuyến nghị năm 2016, độ nhạy là 73,8% (95% CI, 62,3 –83,3) đối với OC FIT-CHEK định
lượng và 78,6% (95% CI, 61,0 – 90,5) đối với định tính OCLight, dựa trên các mẫu phân
đơn. Độ nhạy có thể được tăng lên bằng cách sử dụng ba mẫu phân hoặc bằng cách hạ thấp
giá trị ngưỡng xét nghiệm; tuy nhiên, độ đặc hiệu giảm khi độ nhạy ngày càng tăng.
6.2.5. Xét nghiệm phân bằng hóa miễn dịch sinh học phân tử (FIT-DNA (Cologuard®))
Đây là xét nghiệm thỏa nhiều mục tiêu vì không chỉ phát hiện máu trong phân mà còn
cho thấy sự đột biến DNA trong tế bào trộn lẫn trong phân rơi ra từ khối u lớn đại - trực
tràng. Bệnh nhân khi có xét nghiệm dương tính buộc phải nội soio đại trực tràng. Xét nghiệm
này cũng phát hiện ung thư và sang thương tiền ung thư cao hơn FIT nhưng đây là một kỹ
thuật mới và còn đang được xem xét các lợi ích cũng như thiệt hại so với các xét nghiệm
khác.
Độ nhạy của xét nghiệm FIT-DNA một lần đối với CRC được chứng minh là 92,3%
trong một nghiên cứu lớn, tốt hơn đáng kể so với độ nhạy của xét nghiệm FIT một lần
(73,8%); tuy nhiên, độ đặc hiệu thấp hơn (86,6% so với 94,9). Trong các nghiên cứu khác, độ
nhạy của FIT cao hơn khi sử dụng nhiều mẫu hoặc giá trị ngưỡng xét nghiệm thấp hơn; và độ
đặc hiệu của xét nghiệm FIT-DNA thấp hơn so với tất cả các xét nghiệm FIT, dẫn đến kết
quả xét nghiệm này có tỷ lệ dương tính giả cao nhất trong số các FIT.
Ung thư cTis (M)/ cT1(SM)

Ung thư cTis (M)/ cT1(SM) xâm lấn nhẹ

Ung thư cT1(SM) xâm lấn sâu

Có thể cắt trọn khối qua NSĐT

Không thể cắt trọn u qua NSĐT

Cắt u qua NSĐT

Chẩn đoán giải phẫu bệnh

Theo dõi Có thể cắt trọn khối qua NSĐT

7. Xử lý polyp đại tràng (European Society of Gastrointestinal Endoscopy
(ESGE) Clinical Guideline 2017)

Chỉ định điều trị bổ sung sau can thiệp nội soi với ung thư đại tràng pT1
Phẫu thuật cắt bỏ được khuyến khích khi bờ bệnh phẩm dương tính
Nếu bất kỳ phát hiện nào sau đây được quan sát thấy trong bệnh sử, mẫu bệnh phẩm
được cắt bỏ, phẫu thuật nạo hạch bạch huyết được khuyến khích như một phương pháp điều
trị bổ sung.
(1) T1b (độ sâu xâm lấn SM ≥ 1000 µm)
(2) Xâm lấn mạch bạch huyết dương tính
(3) Ung thư biểu mô tuyến kém biệt hóa, ung thư biểu mô tế bào dạng nhẫn, ung thư biểu mô niêm mạc.
(4) Cấp độ chớm của BD2/ 3 tại vị trí xâm lấn sâu nhất
Bờ dọc âm tính Bờ dọc dương tính

Ung thư biểu mô tuyến nhú Ung thư biểu mô tuyến kém
Ung thư biểu mô tuyến ống biệt hóa
Ung thư biểu mô tủy Ung thư biểu mô tế bào nhẫn
Ung thư biểu mô màng nhầy

Xâm lấn dưới thanh Xâm lấn dưới thanh

mạc < 1000 µm mạc ≥ 1000 µm

Xâm lấn mạch máu Xâm lấn mạch máu

bạch huyết âm tính bạch huyết dương tính

Cấp độ chớm Cắt ruột +

Cấp độ chớm (BD1)
(BD2/3)
nạo hạch
Theo dõi
Cân nhắc cắt ruột + nạo hạch
8. Quản lý điều trị
8.1. Lược đồ (National Comprehensive Cancer Network ver 1.2022)

8.2. Nguyên lý phẫu thuật

8.2.1. Yêu cầu
Phẫu thuật lấy toàn bộ mạc treo đại tràng khống chế mạch máu tận gốc, cắt rộng mạch
máu, lấy tối thiểu 12 hạch để đánh giá giai đoạn N (node) và bờ mặt cắt cách khối u tối thiểu
5cm [33].
Phát hiện hạch nghi ngờ cần phẫu tích sinh thiết nếu có thể.
Không có sự khác biệt về kết quả giữa mổ mở so với phẫu thuật nội soi.
Phẫu thuật cắt u hầu như là được chọn trong tắc ruột do u đại tràng, nội soi đặt stent qua
chỗ tắc hay phẫu thuật tạo hậu môn tạm trên dòng làm bước đệm cầu nối cho phẫu thuật cắt u
thì hai trong 72 giờ [33]. Ngày nay, rất hiếm khi chỉ định cắt u đại tràng cấp cứu vì không có
nhiều lợi ích, thông thường nếu tắc ruột nên mở hậu môn tạm trên dòng, nâng đỡ tổng trạng
ổn định, tầm soát di căn và quan trọng hơn là nội soi đại tràng kiểm tra số lượng khối u.
 Tất cả các bệnh nhân ung thư đại tràng di căn nên làm xét nghiệm định gene đột biến
mô bướu RAS (KRAS, NRAS) và BRAS. Bệnh nhân đột biến KRAS hoặc NRAS thì không nên
dùng Cetuximab hoặc Panitumumab. Đã có bằng chứng cho thấy đột biết BRAS V600E đáp
ứng với Cetuximab hoặc Panitumumab (NCCN ver2. 2021).

8.2.2. Kỹ thuật
Phạm vi phẫu thuật: Mặt cắt cách bờ u tối thiểu 5cm, lấy toàn bộ mạc treo, hạch dẫn
lưu khối u. Lấy toàn bộ hạch vùng tối thiểu 12 hạch.
Complete mesocolic excision (CME): cắt sát mạc tạng và lá phúc mạch thành sau, lấy
sát gốc mạch máu (central vascular ligation (CVL)). Phương pháp này do Hohenberger và
cộng sự công bố giữa thập niên 90 với mẫu là 1329 bệnh nhân, phác đồ Nhật Bản cũng tán
đồng quan đểm này, họ gọi đây là phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo nạo hạch D3 [34].
RX: không thể đánh giá sự hiện diện của khối u còn sót lại
R0: bờ diện cắt không có khối u còn sót lại
R1: khối u còn sót lại bằng kính hiển vi tại các diện cắt hoặc đường cắt
R2: còn khối u vĩ mô

8.2.3. Phẫu thuật – thắt mạch máu

Cắt đại tràng phải Cắt đại tràng phải mở rộng

 Cắt đại tràng trái Cắt đại tràng sigma

8.3. U di căn
Ung thư đại trực tràng giai đoạn IV có liên quan đến đồng bộ di căn xa đến bất kỳ cơ
quan nào sau đây: gan, phổi, phúc mạc, não, các hạch bạch huyết ở xa, hoặc cơ quan khác (ví
dụ: xương, tuyến thượng thận, lá lách).
Nếu cả di căn xa và khối u nguyên phát có thể cắt bỏ, phẫu thuật cắt bỏ khối u nguyên
phát được thực hiện, và khuyên nên cắt bỏ các di căn xa.
Nếu di căn xa có thể cắt được nhưng khối u nguyên phát không thể cắt bỏ, về nguyên
tắc, việc cắt bỏ khối u nguyên phát và di căn xa không được thực hiện, và nên lựa chọn
phương pháp điều trị khác. Nếu di căn xa không thể cắt bỏ được nhưng khối u nguyên phát
có thể cắt được, chỉ định cắt bỏ khối u nguyên phát được xác định dựa trên lâm sàng các triệu
chứng của khối u nguyên phát và tác động lên tiên lượng.
 Cắt u di căn xa Cắt được Không cắt được

Cắt u nguyên phát Cắt được Không cắt được Cắt được

Triệu chứng do u nguyên phát* Không Có

Cắt u nguyên phát + u di căn Điều trị phương pháp khác** Cắt u nguyên phát
và điều trị khác với
u di căn
*Chảy máu nhiều, thiếu máu nặng, thủng hoặc chít hẹp
**Phẫu thuật giảm nhẹ, hóa trị, xạ trị, hậu môn nhân tạo trên dòng
8.4. Tái phát

Tái phát

Cắt được Không cắt được

**

Phẫu thuật Chỉ số toàn trạng 0~2 Chỉ số toàn trạng 3~4

Xạ trị Điều trị triệu chứng

** Tái phát có thể cắt được sau điều trị toàn thân thành công
8.5. Biến chứng
Ung thư đại tràng biến chứng

Tắc ruột Chảy máu Thủng Rò

Cắt được M0 Không cắt Cắt được M0 Không cắt Cắt được M0 Không cắt
được được được
và/hoặc M1 và/hoặc M1 và/hoặc M1

Cắt đại Cầm máu. Hartmman Hậu môn Cắt đại Hậu môn
tràng + Can thiệp tạm, dẫn tràng + nhân tạo
nạo hạch mạch lưu nạo hạch

Hóa trị triệu chứng, chăm sóc giảm nhẹ

8.6. Ung thư đại tràng di căn gan hoặc phổi (NCCN guideline Ver1.2022 Colon cancer)
Chỉ khối u gan hay phổi có thể cắt được Hóa trị liệu có thể lên đến 6 tháng chu phẫu
Cắt đại tràng kèm cắt u gan hoặc phổi và hoặc
điều trị tại chổ
Hóa trị tân bổ trợ (2 – 3 tháng) FOLFOX hoặc
CAPEOX hoặc FOLFIRI hoặc FOLFIRINOX
sau đó đánh giá giai đoạn cắt đại tràng kèm cắt FOLFOX hoặc CAPEOX
u di căn và /hoặc xử ý tại chổ Capecitabine + 5 – FU/ Leucovorin
Cắt đại tràng sau khi hóa trị (2 – 3 tháng)
FOLFOX, hoặc CAPEOX FOLFIRI hoặc
FOLFIRINOX sau đó đánh giá giai đoạn cắt đại
tràng kèm cắt u di căn và /hoặc xử ý tại chổ
Xem xét dùng (Nivolumab ± ipilimumab) hoặc
Pembrolizumab (chỉ khi dMMR/MSI-H) sau đó
đánh giá lại giai đoạn cắt đại tràng tràng kèm
cắt u di căn và /hoặc xử ý tại chổ

Khối u di căn gan / phổi không cắt được

FOLFIRI hoặc FOLFOX hoặc CAPEOX Cắt được (cắt u Tiếp tực hóa trị toàn
hoặc FOLFIRINOX ± Bevacizumab nguyên phát + thân hoặc xem xét
di căn hoặc xử hóa trị lộ trình ngắn
Tái đánh lý tại chổ)
giá sau
FOLFIRI hoặc FOLFOX hoặc mỗi 2
FOLFIRINOX ± Panitumumab/ tháng xem
Cetumumab + FOLFIRINOX (KRAS, xét khả
NRAS, BRAF WT) năng phẫu
(Nivolumab ± ipilimumab) hoặc thuật Không cắt được Tiếp tục hóa trị toàn
Pembrolizumab (chỉ khi dMMR/MSI-H) thân
Xem xét cắt đại tràng nếu nguy cớ tắc
ruột, chảy máu, thủng

8.7. Hóa trị

Hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật là một phương pháp toàn thân được thực hiện sau khi
phẫu thuật để ngăn ngừa tái phát và cải thiện tiên lượng của những bệnh nhân đã trải qua
phẫu thuật có R0.
8.7.1. Chỉ định:
Giai đoạn III ung thư đại trực tràng đã phẫu thuật đạt R0.
Bệnh nhân đã hồi phục sau biến chứng sau phẫu thuật có biến chứng nếu có.
Chỉ số toàn trạng (PS) 0 hoặc 1.
Chức năng của các cơ quan chính được duy trì.
Bệnh nhân không có biến chứng nghiêm trọng (đặc biệt tắc ruột, tiêu chảy hoặc sốt).
 Giai đoạn II nếu có nguy cơ cao: (NCCN ver3.2021 Colon cancer)
✓ Nhập viện do tắc ruột hoặc thủng
✓ Hạch nạo < 12 hạch
✓ Diện cắt dương (R1/R2)
✓ Biệt hóa kém, CEA cao trước phẫu thuật
✓ Xâm lấn mạch máu, bạch huyết hoặc hệ thần kinh, mô học biệt hoá kém
Giai đoạn theo giải phẫu bệnh Điều trị bổ trợ
Tis; T1N0M0; T2N0M0 Theo dõi
T3-4N0M0 (MSI-H/dMMR)
T3N0M0 (MSS/pMMR và không nguy cơ cao) Theo dõi
Capecitabine (6 tháng) hoặc 5-FU/leucovorin (6 tháng)
T3N0M0 nguy cơ cao tái phát toàn thân hoặc Capecitabine (6 tháng) hoặc 5-FU/leucovorin (6 tháng)
T4N0M0 (MSS/pMMR) FOLFOX (6 tháng) hoặc CAPEOX (3 tháng)
Theo dõi
T1-3N1 nguy cơ thấp giai đoạn III CAPEOX (3 tháng)
FOLFOX (3 - 6 tháng)
Capecitabine (6 tháng) hoặc 5-FU/leucovorin (6 tháng)
T4N1-2; T bất kỳ N2 giai đoạn II nguy cơ cao CAPEOX (3 - 6 tháng)
FOLFOX (6 tháng)
Capecitabine (6 tháng) hoặc 5-FU/leucovorin (6 tháng)
8.7.2. Thuốc hóa trị
a. Nhóm độc tế bào:
Fluorouracil (5 ‑ FU), 5 ‑ FU + levofolinate canxi (l‑LV), tegafur uracil (UFT),
tegafur gimeracil oteracil kali (S‑1), UFT + canxi folinate (LV), capecitabine (Cape),
irinotecan hydrochloride hydrate (IRI), oxaliplatin (OX), trifluridine/tipiracil
hydrochloride (FTD /TPI).
b. Nhóm phân tử nhắm trúng đích:
Ức chế sinh mạch VEGF: Bevacizumab (BEV)
Chống VEGFR: Aflibercept (AFL), Ramucirumab (RAM)
Đích VEGFR1-3, TIE2, (PDGFR-β, FGFR): Regorafenib (REG)
Chống EGFR: Panitumumab (PANI), Cetuximab (CET) (KRAS, NRAS, BRAF WT
không đột biến, u bên phía trái đại tràng).
Nhóm ức chế miễn dịch:
Pembrolizumab (Pembro); Nivolumab khi có MSI-H hoặc dMMR, Ipilimumab
8.7.3. Các phác đồ hóa trị
Thường dùng
FOLFIRI hoặc FOLFOX hoặc CapeOX ± Bevacizumab
FOLFIRI hoặc FOLFOX ± Panitumumab hoặc Cetuximab
Phác đồ FOLFIRI
Irinotecan: 180 mg/m2 TTM 30 – 90 phút ngày 1
Leucovorine: 400 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, ngày 2
5-FU: 400 mg/m2 tiêm tĩnh mạch chậm ngày 1
 5-FU: 1200 mg/m2/ngày tiêm tĩnh mạch chậm 2 ngày tổng (2400 mg/m2 trong 46 – 48
giờ) chù kỳ 2 tuần
Phác đồ CAPEOX
Oxaliplatin 130 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1
Capecitabine 1000 mg/m2 uống 2 lần/ngày trong 14 ngày, chu kỳ 3 tuần
Phác đồ mFOLFOX6
Oxaliplatin 85 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1
Leucovorin 400 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1
5-FU 400 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1, theo sau 1200 mg/m2 tiêm tĩnh mạch chậm
2 ngày tổng (2400 mg/m2 trong 46 – 48 giờ) chù kỳ 2 tuần.
Phác đồ mFOLFOX7
Oxaliplatin 85 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1
Leucovorin 400 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1
5-FU 1200 mg/m2 tiêm tĩnh mạch chậm 2 ngày tổng (2400 mg/m2 trong 46 – 48 giờ)
chù kỳ 2 tuần.
Phác đồ FOLFOX + Bevacizumab
Bevacizumab 5mg/kg truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ 2 tuần.
Phác đồ FOLFOX + Panitumumab (KRAS, NRAS, BRAF hoang dại)
Panitumumab 6 mg/kg truyền tĩnh mạch trên 60 phút ngày 1, chu kỳ 2 tuần
Phác đồ FOLFOX + Cetuximab
Cetuximab 400 mg/m2 truyền tĩnh mạch trên 2 giờ trong lần đầu và 250 mg/m2 trên
60 phút mỗi tuần hoặc Cetuximab 500 mg/m2 truyền trên 2 giờ ngầu đầu và mỗi 2
tuần.
CAPEOX + Bevacizumab
Oxaliplatin 130 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1
Capecitabine 1000 mg/m2 uống 2 lần/ngày trong 14 ngày
Bevacizumab 7,5 mg/kg truyền tĩnh mạch ngày 1, chu kỳ mỗi 3 tuần
Phác đồ FOLFIRI + Bavacizumab
Bevacizumab 5 mg/kg truyền tĩnh mạch ngày 1, Chu kỳ mỗi 2 tuần
8.7.4. Hóa trị ung thư tiến triển hoặc di căn
Phác đồ FOLFIRI + Cetuximab (KRAS/NRAS/BRAS hoang dại)
Cetuximab 400 mg/m2 truyền tĩnh mạch trên 2 giờ trong lần đầu và 250 mg/m2 trên
60 phút mỗi tuần hoặc Cetuximab 500 mg/m2 truyền trên 2 giờ ngầu đầu và mỗi 2
tuần.
Phác đồ FOLFIRI + Panitumumab (KRAS, NRAS, BRAF hoang dại)
Panitumumab 6 mg/kg truyền tĩnh mạch trên 60 phút ngày 1, chu kỳ 2 tuần
Phác đồ FOLFIRI + Ramucirumab
Ramucirumab 8mg/kg truyền trên 60 phút ngày 1
Chu kỳ mỗi 2 tuần
Phác đồ FOLFOXIRI
Irinotecan 165 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1
Oxaliplatin 85 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1
Leucovorin 400 mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1
Fluorouracil 1200 mg/m2 truyền/ngày x 2 ngày (tổng 2400 mg/m2 trên 48 giờ) bắt đầu
ngày 1.
Chu kỳ 2 tuần
Phác đồ FOLFOXIRI + Bavacizumab (có lợi trên bệnh nhân có BRAF V600E đột biến [35])
Bevacizumab 5 mg/kg truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ mỗi 2 tuần
Phác đồ FOLFOXIRI + Cetuximab (KRAS/NRAS/BRAS hoang dại)
Cetuximab 400 mg/m2 truyền tĩnh mạch trên 2 giờ trong lần đầu và 250 mg/m2 trên
60 phút mỗi tuần hoặc Cetuximab 500 mg/m2 truyền trên 2 giờ ngầu đầu và mỗi 2
tuần.
Phác đồ Regorafenib
Regorafenib 160 mg uống từ ngày 1 – 21 hoặc
Chu kỳ đầu tiên: Regorafenib 80 mg uống mỗi ngày từ ngày 1 – 7 sau đó 120 mg
uống mỗi ngày từ ngày 8 – 14 theo sau 160 mg uống mỗi ngày từa ngày 15 – 21.
Chu kỳ 28 ngày
Phác đồ Trifluridine + tipiracil ± Bevacizumab
Trifluridine + tipiracil 35 mg/kg lên tới 80 mg mỗi liều uống 2 lần/ngày từ ngày 1 – 5
và ngày 8 – 12
Bevacizumab 5 mg/kg truyền tĩnh mạch ngày 1 và 15, chu kỳ 28 ngày
Phác đồ Pembrolizumab (dMMR/MSI-H dương tính)
Pembrolizumab 2 mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 3 tuần hoặc
Pembrolizumab 200 mg truyền tĩnh mạch mỗi 3 tuần hoặc
Pembrolizumab 400 mg truyền tĩnh mạch mỗi 6 tuần
Phác đồ Nivolumab (dMMR/MSI-H dương tính)
Nivolumab 3 mg/kg truyền mỗi 2 tuần, hoặc
Nivolumab 240 mg truyền mỗi 2 tuần, hoặc
Nivolumab 480 mg truyền mỗi 4 tuần
Phác đồ Trastuzumab + Pertuzumab (HER2 khuếch đại và RAS, BRAS hoang dại)
Trastuzumab 8 mg/kg truyền ngày 1 chu kỳ 1 theo sau 6 mg/kg truyền mỗi 21 ngày
Pertuzumab 840 mg truyền ngày 1 chu kỳ 1 theo sau 420 mg truyền mỗi 21 ngày
 Phác đồ Trastuzumab + Lapatinib (HER2 khuếch đại và RAS, BRAS hoang dại)
Trastuzumab 4 mg/kg truyền ngày 1 chu kỳ 1 theo sau 2mg/kg mỗi tuần
Lapatinib 1000 mg uống mỗi ngày
Phác đồ Encorafenib + Cetuximab (BRAF V600E dương tính)
Encorafenib 300 mg uống/ngày
Cetuximab 400 mg/m2 truyền tĩnh mạch trên 2 giờ trong lần đầu và 250 mg/m2 trên
60 phút mỗi tuần
Phác đồ Encorafenib + Panitumumab (BRAF V600E dương tính)
Encorafenib 300 mg uống/ngày
Panitumumab 6 mg/kg truyền tĩnh mạch trên 60 phút ngày 1, chu kỳ 2 tuần
8.7.5. Lược đồ ung thư đại tràng không thể phẫu thuật
Lượng giá lâm sàng bệnh nhân

Tốt Trung bình Yếu

Xét nghiệm RAS (KRAS/NRAS) và BRAS V600E

Chăm sóc
FP*1 + BEV*2
CET hoặc PANI *3

RAS/BRAS hoang dại RAS đột biến BRAS đột biến

Bộ đôi*4 hoặc bộ ba *5 + BEV Bộ ba *5 + BEV

Vị trí u nguyên phát*5

Bộ đôi*4 hoặc
Bên trái FOLFOX hoặc FOLFIRI + CET/ PANI*3 Bên phải bộ ba *5 + BEV

*1: 5-FU +/- LV; UFT+LV; S-1; Cape

*2: Khuyến cáo kết hợp BEV
*3: CET và PANI dùng trên bệnh nhân có RAS (KRAS/NRAS) hoang dã
*4: Bộ đôi FOLFOX, CAPOX, SOX, FOLFIRI, S-1 + IRI
*5: Bộ ba FOLFOXIRI
*6: Ung thư gần góc lách (khối u manh tràng, đại tràng lên hoặc đại tràng ngang) phân loại bên phải.
Bên trái gồm phần xa góc lách (đại tràng xuống, đại tràng sigma và trực tràng)
BEV: Bevacizumab; CET: Cetuximab; PANI: Panitumumab; FP: Fluoropyrimidine; REG: regorafenib;
FTD/TPI: Trifuridine/Tipiracil; Pembro: Pembrolizumab
 *1: Kết hợp liệu pháp trúng đích BEV; RAM; AFL; CET; PANI
*2: Chỉnh định cho RAS hoang dã
*3: Nếu có thể kết hợp với IRI
*4: Chỉ định cho MSI-H
*5: Pembro cân nhắc trên bệnh nhân chưa hóa trị hoặc đã dùng các thuốc trúng đích

8.7.6. Hóa trị trong ung thư đại tràng tiến triên – di căn
Bước 1: kết hợp hóa trị và liệu pháp trúng đích
Thuốc ức chế sinh mạch VEGF (Bevacizumab)
- Kết hợp FOLFOX hoặc CAPEOX, FOLFIRI.
- Kết hợp FOLFIRI mục tiệu thu nhỏ khối u, được chứng minh có lợi trên nhóm đột
biến BRAF.
- Bệnh nhân khó điều trị tích cực thì dùng Flouoropyrymidine (FP) + Bevacizumab.
Kháng thể kháng EGFR
- Kết hợp FOLFIRI/ FOLFOX trên bệnh nhân có RAS hoang dã và u nguyên phát
nằm bên trái.
- Thử nghiệm pha III (CALGB 80405) chứng minh kết quả tốt, cần thu nhỏ u thì
dùng Cetuximab.
Bước duy trì:
- Bệnh nhân hóa trị FOLFOX/ CAPEOX hoặc FOLFIRI bước 1 (có thể kết hợp
Bevacizumab) cân nhắc duy trì sau 6 chu kỳ CAPEOX hoặc 8 chu kỳ FOLFOX.
- Duy trì tối ưu là kết hợp Flouoropyrymidine (FP) + Bevacizumab, Bevacizumab
không khuyến cáo đơn trị liệu duy trì.
- Bệnh nhân sử dụng bước 1 với FOLFOXIRI (± Bevacizumab) cân nhắc duy trì
bằng phác đồ Flouoropyrymidine (FP) + Bevacizumab.
- Đơn trị liệu Flouoropyrymidine (FP) (kết hợp Bevacizumab) trong bước 1 có thể
tiếp tục duy trì.
Bước 2:
- Đã sử dụng phác đồ có Oxaliplatin bước 1 thì bước 2 nên dùng phác đồ có
Irinotecan và ngược lại.
- Trước đó có chưa dùng Bevacizumab có thể cân nhắc bước 2 dùng kháng sinh
mạch như Bevacizumab hoặc Aflibercept.
- Aflibercept chỉ được kết hớp FOLFIRI trong bước 2 trên bệnh nhân bước 1 thất
bại với điều trị bằng phác đồ Oxaliplatin.
- Bệnh nhân diễn tiến nhanh với bước 1 bằng liệu pháp có kết hợp Bevacizumab
cân nhắc sử dụng bước 2 tiếp tục với phác đồ kết hợp Bevacizumab, Aflibercept
hoặc Ramucirumab (chỉ kết hợp FOLFIRI)
- Bệnh nhân có RAS hoang dã trước đó chưa sử dụng kháng EGFR (Cetuximab) sử
dụng bước 2 bằng phác đồ kết hợp kháng EGFR.
- Trước đó bước 1 sử dụng phác đồ FOLFOXIRI ± Bevacizumab thì có thể sử dụng
Regorafenib hoặc Trifluridine/ Tipiracil trong bước 2.
Bước 3:
- Có RAS hoang dã chưa dùng kháng EGFR (Cetuximab, Panitumumab) thì bước 3
có thể duy trì với kháng EGFR
o Kháng EGFR có thể đơn trị liệu
o Kết hợp kháng EGFR với Irinotecan hiệu quả hơn dùng EGFR đơn trị liệu
(trên bệnh nhân thất bại Irinotecan trước đó)
- Regorafenib hoặc Trifluridine/ Tipiracil là một chọn lực trong bước 3 trên bệnh
nhân đã điều trị trước đó hoặc không phù hợp với phác đồ Flouoropyrymidine
(FP), Oxaliplatin, Irinotecan, Bevacizumab và Cetuximab (trên bệnh nhân có RAS
hoang dại)
o Regorafenib hoặc Trifluridine/ Tipiracil khuyến cáo dùng trên bệnh nhân
bất kể RAS, BRAF.
 o Trifluridine/ Tipiracil có thể dùng sau Regorafenib trong thử nghiệm
RECOURSE trên bệnh nhân thất bại với Regorafenib có lợi ích với
Trifluridine/ Tipiracil.
o Regorafenib được chứng minh có lợi ích kéo dài sự sống không phụ thuộc
RAS, giảm nguy cơ tử vong ngay cả trên bệnh nhân chưa được dùng trước
đó.
- Liệu pháp miễn dịch với Pembrolizumab hoặc Nivolumab chỉ sử dụng trên bệnh
nhân có MSI-H hoặc dMMR.
Bước 4:
- Regorafenib hoặc Trifluridine/ Tipiracil được chỉ định trên bệnh nhân trước đó đã
dùng Flouoropyrymidine (FP), Oxaliplatin, Irinotecan, Bevacizumab, Cetuximab
và Panitumumab.
8.7.7. Điều trị phối hợp
a. Huyết khối tĩnh mạch sâu: dùng Heparin trọng lượng phân tử thấp Enoxaparin 40
mg/ngày tiêm dưới da. Duy trì kháng vitamin K (Acenocoumarol) uống 1 mg/ngày
đảm bảo INR= 2 – 3. Duy trì suốt đời.
b. Di căn xương: phối hợp thuốc chống hủy xương (Pamidronate 90 mg hoặc Acid
zoledronic 4 mg truyền tĩnh mạch 21 – 28 ngày/lần) hoặc xạ trị giảm đau.
c. Di căn não: tùy thuộc kích thước, số lượng và vị trí tổn thương mà có thể kết hợp
phẫu thuật hoặc xạ trị.
d. Di căn gan: tùy thuộc kích thước, số lượng và vị trí tổn thương gan mà kết hợp phẫu
thuật, tắc mạch (TACE) có hạt vi cầu pha hóa trị, đốt sóng cao tầng (RFA), đốt vi
sóng (MWA), xạ trong với hạt vi cầu phóng xạ Y – 90 (SIRT) và xạ trị định vị thân
(SBRT).
e. Di căn phổi: có thể xem xét phối hợp phẫu thuật, xạ trị định vị thân (SBRT).
f. Tràn dịch màng bụng – phổi: chọc dẫn lưu dịch theo tỉ lệ phù hợp, bơm hoác chất
vào khoang màng phổi, bụng như 5-FU hay Cisplatin.
g. Điều trị giảm nhẹ: nâng dinh dưỡng, hỗ trợ tinh thần, giảm đau toàn thân.
8.8. Theo dõi sau can thiệp
Giai đoạn và điều trị Hình ảnh học trong theo dõi
Ung thư đại tràng

Nội soi đại-trực tràng 1 năm sau phẫu thuật

I
- Nếu không có bướu tuyến muộn: lặp lại sau 3 năm và mỗi 5 năm sau đó
- Nếu có bướu tuyến muộna: lặp lại mỗi năm
Nội soi đại-trực tràng 1 năm sau phẫu thuật hoặc 3-6 tháng nếu trước đó có
II-III
tắc ruột không nội soi trước mổ được (không mở hậu môn tạm trước mổ)
- Nếu không có bướu tuyến muộn: lặp lại sau 3 năm và mỗi 5 năm sau đó
- Nếu có bướu tuyến muộna: lặp lại mỗi năm
CT ngực-bụng-chậu mỗi 6 – 12 tháng trong vòng 5 năm
PET-CT không có chỉ định
Nội soi đại-trực tràng 1 năm sau phẫu thuật hoặc 3 – 6 tháng nếu trước đó
IV
có tắc ruột không nội soi trước mổ được (không mở hậu môn tạm trước mổ)
- Nếu không có bướu tuyến muộn: lặp lại sau 3 năm và mỗi 5 năm sau đó
- Nếu có bướu tuyến muộna: lặp lại mỗi năm
CT ngực - bụng - chậu mỗi 3 – 6 tháng trong 2 năm, sau đó mỗi 6 – 12 tháng
PET-CT không có chỉ định
Ghi chú: a Polyp tuyến nhung mao (villous polyp), kích thước > 1cm, loạn sản grad cao.

Tài liệu tham khảo

1. Gordon, S.N.a.P.H., Surgical Anatomy, in Principles and Practice of Surgery for the
Colon, Rectum, and Anus, 3, Editor. 2007, 2007 by Informa Healthcare USA, Inc. p.
1-2.
2. Sonneland J, A.B., Beaton LE, Surgical anatomy of the arterial supply to the colon
from the superior mesenteric artery based upon a study of 600 specimens. Surg
Gynecol Obstet, 1958(106(4)): p. 385–98.
3. Michaels NA, S.P., Kornblith PL, Park WW, The variant blood supply to the small
and large intestines: its importance in regional resections. A new anatomic study
based on four hundred dissections with a complete review of the literature. J Int Coll
Surg, 1963(39): p. 127–70.
4. Steward JA, R.F., Blood supply of the large intestine. Its surgical considerations.
Arch Surg, 1933(26): p. 843–91.
5. CB, M., Griffi ths’ point: critical anastomosis at the splenic flexure. Am J
Roentgenol, 1976: p. 126:77.
6. Scott R. Steele, T.L.H., Thomas E. Read,, Anatomy and Embryology of the Colon,
Rectum, and Anus, in The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery, 3, Editor.
2016, Springer International Publishing. p. 13-14.
7. Najjia N. Mahmoud, J.I.S.B., Cary B. Aarons,E. Carter Paulson, Skandan
Shanmugan, Robert D. Fry,, Colon and Rectum, in SABISTON TEXTBOOK of
SURGERY The BIOLOGICAL BASIS of MODERN SURGICAL PRACTICE, 20,
Editor. 2017, Elsevier. p. 1321-1322.
8. Japanese Society for Cancer of the, C. and Rectum, Japanese Classification of
Colorectal, Appendiceal, and Anal Carcinoma: the 3d English Edition [Secondary
Publication]. J Anus Rectum Colon, 2019. 3(4): p. 175-195.
9. Gordon, P.H., Malignant Neoplasms of the Colon, in Principles and Practice of
Surgery for the Colon, Rectum,and Anus, 3, Editor. 2007, Informa Healthcare USA. p.
491-492.
10. Najjia N. Mahmoud, J.I.S.B., Cary B. Aarons,E. Carter Paulson, Skandan
Shanmugan, Robert D. Fry, Colon and Rectum, in SABISTON TEXTBOOK of
SURGERY The BIOLOGICAL BASIS of MODERN SURGICAL PRACTICE, 20,
Editor. 2017, Elsevier. p. 1359-1360.
11. Kaushal Kishor Prasad, S.K.S., Rakesh Kochhar, Colorectal Carcinoma, in Textbook
of Hepato-gastroenterology, S.M.F.A. Mahmud Hasan, Mamun-Al-Mahtab, Editor.
2015, The Health Sciences Publishers. p. 104-106.
12. Najjia N. Mahmoud, J.I.S.B., Cary B. Aarons, E. Carter Paulson, Skandan
Shanmugan, Robert D. Fry, Colon and Rectum, in SABISTON TEXTBOOK of
SURGERY The BIOLOGICAL BASIS of MODERN SURGICAL PRACTICE, 20,
Editor. 2017, Elsevier. p. 1363-1364.
13. Howlader N, N.A., Krapcho M, et al, SEER Cancer Statistics Review, 1975-2013.
Bethesda, MD: National Cancer Institute, 2016.
14. Lutgens MW, v.O.M., van der Heijden GJ, Vleggaar FP, Siersema PD, Oldenburg B,
Declining risk of colorectal cancer in inflammatory bowel disease: an updated meta-
analysis of population-based cohort studies. . Inflamm Bowel Dis, 2013(19): p. 789-
799.
15. Tsilidis KK, K.J., Lopez DS, Ntzani EE, Ioannidis JP, Type 2 diabetes and cancer:
umbrella review of meta-analyses of observational studies. BMJ, 2015(350): p.
g7607.
16. Boyle T, K.T., Bull F, Heyworth J, Fritschi L, Physical activity and risks of proximal
and distal colon cancers: a systematic review and meta-analysis. J Natl Cancer Inst,
2012(104): p. 1548-1561.
17. Robsahm TE, A.B., Hjartaker A, Langseth H, Bray FI, Larsen Ikeda, A., Body mass
index, physical activity, and colorectal cancer by anatomical subsites: a systematic
review and meta-analysis of cohort studies. Eur J Cancer Prev, 2013(22): p. 492-505.
18. Ma Y, Y.Y., Wang F, et al, Obesity and risk of colorectal cancer: a systematic review
of prospective studies. PLoS One, 2013(8): p. e53916.
19. Song M, G.W., Chan AT, Nutrients, foods, and colorectal cancer prevention.
Gastroenterology, 2015(148): p. 1244-1260e1216.
20. Aune D, L.R., Chan DS, et al, Dairy products and colorectal cancer risk: a systematic
review and meta-analysis of cohort studies. Ann Oncol, 2012(23): p. 37-45.
21. El-Shami K, O.K., Erb NL, et al, American Cancer Society Colorectal Cancer
Survivorship Care Guidelines. CA Cancer J Clin 2015(65): p. 428-455.
22. Research, W.C.R.F.A.I.f.C., Continuous Update Project Report. Food, Nutrition,
Physical Activity, and the Prevention of Colorectal Cancer. 2011.
23. Vollset SE, C.R., Lewington S, et al, Effects of folic acid supplementation on overall
and site-specific cancer incidence during the randomised trials: meta-analyses of
data on 50,000 individuals. Lancet, 2013(381): p. 1029-1036.
24. Chan DS, L.R., Aune D, et al, Red and processed meat and colorectal cancer
incidence: meta-analysis of prospective studies. PLoS One, 2011(6): p. e20456.
25. Secretan B, S.K., Baan R, et al, A review of human carcinogens – Part E: tobacco,
areca nut, alcohol, coal smoke, and salted fish. Lancet Oncol, 2009(10): p. 1033-
1034.
26. Bagnardi V, R.M., Botteri E, et al, Light alcohol drinking and cancer: a meta-
analysis. Ann Oncol, 2013(24): p. 301-308.
27. Rothwell PM, W.M., Elwin CE, et al, Long-term effect of aspirin on colorectal cancer
incidence and mortality: 20-year follow-up of five randomised trials. Lancet 2010.
28. Chan AT, G.E., Meyerhardt JA, Schernhammer ES, Curhan GC, Fuchs CS, Long-
term use of aspirin and nonsteroidal anti-inflammatory drugs and risk of colorectal
cancer. JAMA, 2005(294): p. 914-923.
29. Bains SJ, M.M., Myklebust TA, et al, Aspirin As Secondary Prevention in Patients
With Colorectal Cancer: An Unselected Population-Based Study. J Clin Oncol,
2016(34): p. 2501-2508.
30. Brennan CA, G.W.G.M., Inflammation, and Colorectal Cancer. Annu Rev Microbiol,
2016(70): p. 395-411.
31. Therese Bevers, H.E.-S., Samir Hanash, Aaron P. Thrift, Kenneth Tsai, Karen Colbert
Maresso, and Ernest Hawk, Screening and Early Detection, in Abeloff’s CLINICAL
ONCOLOGY, J.O.A.M. JOHN E. NIEDERHUBER.MD, MICHAEL B. KASTAN.
MD. PhD, JOEL E. TEPPER.MD, JAMES H. DOROSHOW.MD, Editor. 2020,
Elsevier. p. 380-382.
32. de Haan MC, v.G.R., Graser A, Bipat S, Stoker J., Diagnostic value of CT-
colonography as compared to colonoscopy in an asymptomatic screening population:
a meta-analysis. European radiology, 2011(21): p. 1747-1763.
33. Mutch, M.G., The Surgical Management of Colon Cancer, in The ASCRS Textbook of
Colon and Rectal Surgery, 3, Editor. 2016, Springer International Publishing p. 443.
34. Hashiguchi, Y., et al., Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR)
guidelines 2019 for the treatment of colorectal cancer. Int J Clin Oncol, 2019.
35. Loupakis, F., et al., FOLFOXIRI plus bevacizumab as first-line treatment in BRAF
mutant metastatic colorectal cancer. Eur J Cancer, 2014. 50(1): p. 57-63.