Mediastino: introduccion La ‘TC es una técnica de uso habitual en pacientes can sospecha de masa mediastinica o anomalia vascular (p ¢j.. un aneurisma de aorta) debido a que su capacidad para mostrar ls anatomia de! mediastino es muy supe- rior a la de las técnicas radiolégicas convencionales. En términos generales. la TC del mediastino se lleva a.cabo iundamentalmente en dos situaciones. En primer lugar. la TC se realiza casi siempre en p= jentes que ptesentan una alieracién visible en las ra- diografias simples, que sugiere o es diagndstica de afeccién mediastinica. Fn pacientes con una masa vi- sible, la TC puede confirmar la presencia de una ie- sidn significativa (ya que las anamalias del contorno mediastinica vistas en la radiografia convencianal no siempre reflejan una alteraciGn seal), definir su laca- lizacién, determinar la relacién de la Tesién con es- iructtiras vasculares o no vasculares adyacentes, mos- (rar otras lesiones mediastinicas no visibles y caracterizar 1a masa como sélida, quistica, vascular, captante, calcificada, heteragénea. de cantenido graso. etc. A pesar de que no siempre puede legarse a un diagndstico certero, es posible limitar el diagndstico diferencial a una reducida lista de entidades nosoli- gicas y, de esta manera, determinar Ja actitud a seguir. sea una biopsia percutinea, una mediastinoscopi . arteriografia 0 nada Por otro lado, la TC se reatiza a menudo para eva- luar el mediastino en pacientes con radiagrafias de 16- rex nermales pero con saspechs clinica de afeccian mediastinica, Las radiografias de trax muestran ine suticientemente las alteraciones del mediastino. Un ejemplo to constituye el paciente con cancer de pul- mon con adenapatias mediastinicas que slo son detec- tables mediante TC. a pesar de presentar una radiogra- fia de trax normal. Otro ejemplo to constituye el phiciemte con minstenia grave que, por tanto, una pro- babilidad significativa (aproximadamente un 15%) de tener un timoma, que también seria detectado con Te y anatomia normal W Rictiard Webb, M.0, ANATOMIA NORMAL DEL MEDIASTINO. E| mediastino es ¢} compartimento tisular que se sitia entre los pulmones, limitadho a ambos lados por la pleura mediastinica, anteriormente por el esternon y la pared tordacica, y posteriormente per ta.columna y la pared to- Ficica. Contiene el corazén, los grandes vasos, la tra: ‘quiea, €1 es6fago, el timo, i grasa mediastiniea y elerto niimero de ganglios linfiticos agrupados en distintas Fegiones, La mayoria de estas estructuras puxcden iden: tificarse en la TC por su localizacion, morfologia y den- siddad En términos generaies, el mediastino puede con. cebirse como un espacio dividido on tres zonas casi iguales, empezando la primera en el opérculo toracico y terminando la tercera region a nivel del diafragma. Cada una de estas conas queda representada en el adulto por unos 15 cortes contiguas de S mm. En au sencia de designaviones oficiales, estas zonas pueden denominarse 1. Mediastino supraabrtico: desde el apérculo tari ico hasta La zona superior del cayado aértico. 2. Mediastino subadrtico: desde el cayado adrtico hasta Ia cara superior del coraz6n. 3. Mediastina paracardiaco, desde | cora2én hasta el diafragma. En cada uno de estos compartimentas se encuen- tran, invariablemente, ciertasestructuras que deben ser cevuluadas en toslos los pacientes. Aunque las TC acina- les son capaces de mostrar la anatomia mediastiniea con gran deialle. esta descripcidin de la anatornia medias nica se limita a las estructuras mas significativas. En caso de estar intéresado en un conacimiento mis ex- haustivo de la maieria, le remitimos a cualquiera del gran niimero de excelentes atlas de anatomia topogra: ica por cortes existente. El objetivo en este apartado es proporeionar las bases necesarias para realizar el diagnéstice radiologic del mediastino.fal Mediastine supraaéitico Sece! 1+ Torax A la tora de evaluar esta 20na del mediastino, una buena ides es Jocalizar la triquea al comienzo del es tudio (Fig. 2-14). La waquea es fiicil de reconacer por- que contiene:aire, se ve en un corte transversal y pre~ ‘sen(a une morfologia redondeada \: oval casi constante ‘Ocupa una posicidn relativamente central ene! medias~ tino, de delamie hacia atras y de derecha a izquierda, sirviendo de excelente punto de referencia. Existen va- rias estructuras mediastinieas que mantienen una rela- cidn eonstante con |a traquea. Si usted no es capar de ‘encontear la {riquea al interpretar una'TC de esta parte del mediastino, le recomiende que lo deje ahora, antes de que sea tarde, Cerea de o-en ef mismo opercuto toriviga, el me- diastino s¢ estrecha de delante hacia atras. A este nivel, | esofiago se encuentra posterior ala traquea (vease Fig, 2-1), aunque dependicndo de la posicién de la triguea con respecto a la columna vertetsral, el es6fago puede desplazarsea un Tado u otro, normalmente hacia el lado iequietdo, Habitualmente esta eolapsado y se presema ‘como uita derisidad aplanads de partes blandas, aunque aveces pieden verse pequeias cantidades de aire 0 aire yy liquide en ef interior de a haz, En el mediastino supraaértico, las estructuras. mis importantes-a identiftear son las grandes ramas arteria- les del cayado aértico y lostroncos venosos, En el apér- culo torécico, 0 cerca las braquidcefilicas son las mamas ‘asculares situadas en la posiciGn mis anterior y lateral, por detras de las epifisis elaviculares (Fig. 2-14 y B). Aunque pueden existir Variaciones en el tamaiio, esta ko- calizacién es constinte. Las grandes ramas atteriales far- teria innominada, arteria carotida izquierda y arteria subclavia izquierda) se encuentran en siiuacién poste- rior @ las venus y adyacentesa las paredes anterior y ta- icral de la traquea. Su localizacion en relacion con otras cestfucluras fes hace facilmente idenuificables, Por debojo del opéreulo toricico y anterior a las ra ‘nas de la aorta, eruzando el mediastino de izquierda a derecha, se encueritra la vena bragtines ilies inquierda (vease Fig, 2-10), que se une le vena braquiocefalica derecha, formando asi la vena cava superior tvease Fig. DIC y D), Laareria subclavia izquerda esta situada mis posteriormente y adyacente a la pared izquierda de la traquea, aproximadiamente «a las tres «a las cuatro con respecte a fa lur traqueal. La arterin cardtida quicrda se sinia anterior a la arteria subclav ia tequicrda, aproximadamente «a la uns.¢ las dos con respecto a sia y presenta una posicién Variable. La arteria inomi- «iase encuentra en posicidn anterior ya la derevha de Ia linea media traqueal («a las oncen} y, de todos los grandes vasos, os el mas variable, puies puede prestntar distintas invigenes en diferentes pacientes o en el mistno paviemte a distintos niveles (véase Fig. 21). ‘Cerca de su origen en el cayado aértico, ta arteria inpominada presenta una mortologia ovoidea y un ta- maho ligeramente superior al del resto de las ramas adr= ticas. A medida que se dirige hacia el opéreulo toricico ‘va acquiriendo una forma mas eliptica debido a su orien: tacidn oa su divisidn en las arterias subelavia y carétida derechas. [sie vaso puede pfecentar una morfologia tar- tuosa y aparecer dobie si en el mismo corte se encuen- tran los dos componentes de ta Ui que lo forman. En caso de duda sobre el tigen de estos vasos, puede se~ guirse ef trayecto de los mismos desde el cayado adr- ligo hasta e! opéreulo torieico: Ademis de los grandes vasns, la triquea y el esdfago, poco mis suele verse en el mediastino supraaortico. En ‘ocasiones se ven pequetos ganglios linfatieas; otras ve+ ces se visualizan pequeéfias ramas vasculares, en especial Jas venas mamarias imernas. En dlgunos pacientes la lingua tioides se extiende hasta esta regién mediasti- niga, viéndose los des lébulos a ambos lados de la tra- ‘quea, Lista imagen no es patologica y no implica aumenio ‘de tamafio de la tiroides o bocio retruesternal, En la TC, la tiroides puede distniguirse de otras estructuras por su mayor densidad eon respecto al testo de tejidos blandos: (debido s su contenido en yodo) Mediastino subaértico Al igual que Ia regién suprauértica, of mediastino sub- agttico debe quedar representado en el adulto por unos \Scortes de $ int, que-se extienden desde ef cayado- adriico hasta la porcién superior det corazon (Fig. 2-2). Mieniras que la region supraaériica contiene funda- mentalmente ramas arteriales y venosas de Ia aorta y d¢ fa vena cava, este compartimento contiene los gran- des vasos mediastinicos indivisos: la aorta, Ia vena cava Superior y las arterias pulmonares. Esta region tambigh contiene Ia mayoria de los grupos ganglions- res linfiticos que se ven afectados en los pacientes con cancer de pulmén, enfermedades infecciasas, sarcoi- dosis © linfoma. En otras palabras, en ia mayoria de las exploraciones con TC de! mediastino-es aqui donde esld ls accidn. Bxisten unos cuantos niveles clave en esta parte de! mediastine que precisan un comentario deiallado, Nivel correspondiente al cayado aértico En la porcidn superior de este compartimento puede verse el cayado adrtico con su morfologia caracieris-Capitula 2 Introduccion y anatomia ne Arion caronida inquiorda Amon subelaviaiaquierca Arena roman ra braqucestibea inqustéa Wena braquiocataiea dere Arteria cardia zquiorda Arteria sublavia iequlerda Mediastina supraaéstica. A. En el apércule toracico pueden verse claramente |a iraquea (T) y et esbtago rele fo Ge gas por detrés y a Ia izquierda ce la mista. Las venas braquioeelaticas derecha 2 inquiatda estan silvadas por delane y a armas lados. y pueden verse detras de las enilisis claviculares. En este nivel tamixén pueden observarse las venas aula tes (on la 1egi6n anlar) Las grandes ramas avieales (a/taras innominada. cardia nquierda y subelavia inquierda) se stan ‘por detras de ias venas y por delante y a fos fados de las paredes traqueales. La aera inncminaca muestra una morlologie: avoidea denice a su orientacién en ei plano de carte, B En un carte resitzago justo por debaje del antencr, las venas braquio onlalicas puaden varse por deiras Gn las epilss ciavcuiaras (C) La aretia subciavia izquieria es la mas pasteror y se situa ‘nteral a fa pared traquaal izquierda, en Una posicion de reloj a las 9 0.4 las-4 con tespacto a la luz traqueal y en contacto on a ploura medastinica La arteria cardtda izquierda se encuenira por delante de Ia artena sudciavia izquietda, en una posicién de relo) @ las 2 y presenta una situacién variable. La artena innominada susie Situarse por dalante y a la davecha de la linea medi traqueal (Cemtiiay tica, aunque, en cierta medida, variable (véase Fig. 2-24 y B). La porcidn anteriar del arco se encuentea anterior a la traquea, el resto se situa a la izquierdade ta triquea, y la porcién pasterior se ve anterior y lateral a la co- iumna vertebral, Habitualmente, ¢ didmetro det eayada adrtico es el mismo en sus segmentos anterior y medio, aunque la poreién posterior suele tener un didmetro me- nor. La posicién de los segmentos anterior y posterior del cayado adrtico puede variar en presen esclerasis y elongacién adrtica, desplazindose el seg: mento anterir hacia delante y hacia la derecha, y la aorta posterior hacia atras y lateralmente, adaptando una posivion a la izquierda de la columna vertebral A este nivel puede verse la vena cava superior. «le morfologia ovoides, por delame y-a Ia derecha de Ia quea (véuse Fig. 2-24-D). Eles6 fago muestra la mismaaqueales, auna Maciastina subaemicn, A. Nivel comes!1 16 | D (Continuacién) C, EI tias en el mediasting, el primer ugar donde hay que mii rar ha de ser indiscusibleryente e] espacio pretraqueat Existen otros grupos ganglionares en intima n este grupo, tanto desde el punto de visia esp. resenveia de gangtios linfitie metro det eje corto menor de | cm) en compartimento es relativamente frecuente (este punto se comenta con mayor detalle en el Capitulo 4, destiniade a {as finfaderwyparias mediastinicas), Por delante de los grandes vasos (adrta y vena cava su- perior), se enci iro compartimento de mortologia mas 0 menos triangular (mas bien menos que mils) deno- funcional, L normal (di Jo espacio prevasctdar (véase Fig, 2-24, B y D), Es ipartimento, situado en ol mediastino anterior, contiene fundamentalme telido adipose, El vértice dé este espacio triangular re presenta la ltkea de unidn anterior, queen casi adiografias de torax. nigliog linttices, el Limo y ss se ob 0 forma’ de un pacienta joven (Mechas) octipa casi 0, Eequema anatomica a nivel col eayada adres. jalidad de! espace prevascu (Contintiak En pacientes jovenes, de edades comprendidas tre los 12 y 20 afios, la TC muestra el timo come una densidad de partes blandas, de morfologia bilobulada, jecha, cuyos lobulos (derecho e izquterdo) estan en contacto con la pleura mediastinica. Cada ldbulo suele medir entre 1 em y 2 em dé grosor fmedidos en direccién perpendicular « la pleura), aungue esta me- dida ¢s variable (véase Fig. 2-2C). En la edad adulta, se produce una involucién del timo y su estruct sular queda sustituida por tejido adiposo, Por esta ra Zn. ¢n pacientes mayores de 30 aos el espacio pr ascular estaré formade fundamentalmente por tejido adipose, apreciandase finas hebras de tejide timico en el intersticio del mismo, La mayor parte de este el limo a veces puede verse en pasicion anterior a los vasos braquiocefalicos, siempre dentro del espacio eseular espacio lo ocupa cl timo, En niveles superiore’,rAdco wemat sa fs ceaceritenta (Continuneidn) E, Nivel corespondiente al eayado de ‘a Aeigos y (a ventana anrtopulmonar, El eayado de la cigos puede verse origindndase a parti de la vertiente pastenor de ia vena cava supericr, en contacto con \a pleura medias Tinkca derecha y formando <1 limite iateral de) espacio pretraquesl. Por debalo del eayado sértico puede verse teido 20 en [a veniana aorfopuimonar. F. Lacalizaciones de les ganglias li etraqueal. la ven! ropa y al madiastina aintoror, Je na son discemnibies on E nfdticos en el espacio Nivel corespondiente al arco dela Gcigas ——_escendemte pose un i y ala ventana certopuimonar ite 20 mim y 30 mm) al de Is man y 35 ri), nun corte realizatke ligeramente por dehajo del cayado Cerca de 0 al mist aértico pueden apreciarse la aorta ascondente y fa descen- los bronquias principa dente como estructuras separadas. Por lo general. laaoria a la carina, la tréquea suele adoptar una morfologia mas etro discretamente inferior (en- la ascendente (entre o nivel, la (rdquea.se bifurea en es derecho ¢ iequierdo. Proximagia avoidea Pusde tundivse o erespondien put perio: situa 10 wéase Fig, 2-26), La la cc véase Fig. 2-2E-G). (En cortes re ién puted Hfse en un corte tomogra~ —_alizados por debajo del cayada de ma man- fico, A la dere tiene esta posicién,) E2 cayade d me- ignifiea ¢émpar» ) nage en la pared poster 0 nudo en uno 0 dos cortes cont ocasiones. cava superior, pasé por encima del bronguio principal adapta una morfologia «nodular». La posieidn carat: in lo vemos en un corte superior —_ristica que adopun esta estructura nos 5 dentifi ‘Cuando el ‘ory aladerechade sible. elimita el borde lateral dél espacio p {ino hasta situarse ent posiL (Continuacton) En el lado izquierdo del mediastine nos encontra- mos por debajo de! cayado aértico, aunque twxavia n0 podremos ver la arteria pulmonar principal, Esta region se denomina ventana aortopelmonar(o aerticopilme- nay) y conti¢ne tejido adipose, los ganglios lintéticos del mediasting media, €] nervio laringeo recurrente y el ligamento attenoso (estos dos ultimes no son visi- bles) (Fig, 2-2£ y F). Estos ganglios linfaticos estan en relacion directa Con los ganglies del espacio pretragueal y.de hecho, puede llegar a ser dificil distinguir los gan- elias situads en la Yentaia aprtopulmonar medial de Jos situados en la parte izquierda del espacio pretra queal. En algunos pacientes es dificil reconecer la ven {ana aertopulmonar, ya que aparece la arieria pulmonar principal mmediatamente por debaye de} eayado abr ico, En estos pacientes, suele ser dificil distinguir los, ganglios linfaticos del efecto de wolumien parcial pro- duciso entre la aorta y la arletia pulmonar (Fig. 2-26), Sin embargo, en algunas o¢asiones:en los estudios con cortes finos se pueden distinguir los ganglios del efecto de volumen parcial. €l nivel correspoiidiente a la ventana aortopul ‘onar. 0 ligeramente por debajo, ef mismo nivel en pres su eye mayor dinigido t Fe cavidades, El ventrieulo dered la derect », situado por delante walar, Em presenta una In linea del tabigu nltieular -en caso de que se continite hacia atras y a la derecha~ separa la poreién inferior de fa aurieula derecha (contigua al ventriculo triciispide se local na buiena apac en este corte y pueden ver © si existe ficaciOn de las cavidades cardiaca En los cortes mis supeniores (véase Fig. 2-3 y B), el tracto de salida de| ventriculo.izquierdo y !a vi aériica presentan una posicién central deniro del cor: ho se di hacia ta izquierda y puéde versé en posicién anterior zn. | tracio de salida de! ventriculo deae fas proximn ia aur 2 Algui ula derac! la izquierda del tracto de salida del ventriculo iz quierdo. Es deeir, dlebido a la rotacidn cardiaca en el tal, el tracto de salida det ventriculo izquiendo dirige hacia la derecha y el tracto de salida del ve iriculo derécho-se dirige hacia la izquienda, Esto dk mina la posicidn de la aorta a la detecha y de la arteria pulmonar alu izquierda. Las valvulas aériica y pulmo= ar se encuent a este nivel, aunque no se ¥ cardio normal En cendigignes norm es, el perica coral y el ce (formade por las capas par se ve como una handa de densida entre ! mma mm de grosory parale diaca y delimitada por gras: (we observa mej epicardica med fuera del saco periciirdico) y sa epicardica. Se cerea del diaftagma, a lo largo de las ca. terion y later pposas san mi ras donde lus eapas ad (Fig, 2-3#-Ff). Como se comento anterion -sonas sanas pueden verse eNtenst jados dal ciateagma puede verse la ven ESPACIO RETROESTERNAL Las venas y arterias mamarias internas suelen verse en posieién retroeste nal, a ambos lads y a} em a? er del esternén (Fig. 2-34-C’); pueden se hasta tres vasos en cada lado (u nas). Estos ‘vasos no poseen un especial signi gndstice aungue Ins venas aumentan de tar indrome sbstraceidn} de fica enque es para lovali 2 Venu Cava superior. pero su impor en un punto de refien tancia r astit condivior diastiniens visibles (en el espac 1a aortopulmonar y el espacio subea wy ico) que const in hall atolagico; sin embargo, | ganglios mamarios internos no suglen aleamzar un to mane que los haga wentificables, Un ganglio lintitie que 40 sieny nopatias mamaria ier una 0 linfos as suclen a tes con cancer deCapitulo 2 + Mediastino: introduccién y anatomia normal liogratia Aronbeng Dk, Peterson RR, Glazer HS, Sagel 8S. The supe- fior sinus of the pericardium: CT appearance. 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