| Fundamentos de ‘get BODY EbestFundamentos de TAC BODY icion W. Richard Webb, MD. Ghief, Thoracic Imaging, Protessor of Radiology, University of California San Francisco Medical School, Deparment cf Radiology, San Francisco, California, USA William E. Brant, MD. Professor of Radiology, Director, ThoracoAbdominal Imaging Division, University of Virginia Health System, Department of Radiology, Charlottesville Virginia, USA. Nancy M. Major, MD. ‘Associate Professor of Radiology and Surgery, Duke University Medical Center, Division of Musculoskeletal imaging, Durham, North Garclina, USA MA\© 2007 (© MARBAN LIBROS, S.L. Joaquin Maria Lopez, 72 ‘28015 Madrid, Espana ‘Teles; (34) 91 443 $5 55 ‘Fax: (34) 91 $44 13:80 Edicién en espaiol de: Fundamentals of body CT W. Richard Webb, William & Brant, Nancy M. Major ~Srd ed © Edicidn original Elsevier Ine ‘This edition of Fundamensals of hady CT 3e hy W- Richond Webb. William £ Beant & Nancy Major is published ‘by arrangement with Elsevier Inc., New York, New York, USA, Fotocoplar es un delta (Art. 270 C1) Este libra esta legalments prosegido por les derechos de propiedad sniclectus Caalquier uso, fwera se Hos Finsiles esllecidos por fa leslacion vigente, sin el csonsentimient del editor, es legal. Esto se apica en pamicular a Ia forocopia yen nerl, «fa oprodusci-en cualgbicr ote soporte MARBAN es marca epic La fovoeapia 0 o uto de productos protegidos bajo una marca repistrada ® const= tuye delite tipificade en cl ariculo 274 C.P, que proteus ef derecho de propiedad ‘industrial Trade w cargo de (DE hem Ferrer de Minas DEA. Dir Hest A Malis Ora, (Fives Lain ISBN 978-84-7101-574.7 (MARBAW, SL - Edicion en expuiat ISBN; 978-1-4160-0030-3.2006 (Elsevier In. - Ein en ngs) w22279.2007 Ips on Era, PriContenido 1. TORAX W. RICHARD WEBB, M.D. 1. Intraduccién a la TC de térax: técnicas de TC toracica 3 TC helicoidal: tipos a TG helicoidal de trax: principios generates 4 ‘TC helicoidal de torax: protocaios € 2. Mediastino: Introduccion y anatomia normal ab Anatomia normal del mediastino "1 Anatomia cardizea normal 24 Espacio retroesternal 26 3. Mediastino: alteraciones vasculares 29 | Altetaciones aonicas 2 | ‘Vena cava superior y grandes venas a | Artetias puironares = | i 4, Mediastino: alteraciones de los ganglios linfaticos y Masas mediastinicas 43 Grupos de ganglios lintaticos 48 Aspecto de los ganglios lintaticas en la TC 50 Diagnostico diterencial dei aumento del tamafo de los ganglios linléticas mediastinicos 84 Diagnostico de las masas mediastinicas 64 Masas del espacio prevascular 64 Tumores timicos 85 Masas del espacio petraqueal 70 Espacio subcarinioa 71 Masas de la ventana aoropulmonar 72 Mediastino retraesternal 72 Masas paravertebrales 7 Atteraciones mediastinicas diusas 74 ‘Corazon y pericardio 75 Masas paracardiacas 7 5, Hilios pulmonares a0 Tecnica 80 Diagnostica de masa hillar © adenopatia 80 Alteraciones bronquiales 98 Diagnéstica diferencial de las alteraciones hiliares y bronquiales 100 ‘Vasculopatia pulmonar 103 ‘Masa trente atelectasia 104Contenido 6. Enfermedad pulmonar 105 ‘Anatomia normal 105 Lesiones conaénitas 108 ‘Anomalias branquiales 107 Quisia broncageno 107 Fistula arteriovenosa 107 Secuestto 108 ‘Sindrome del pulmén nipegenasica (cimitarra) m1 ‘Aromalias de la vena pulmonar y vatiz venosa 1 Nodulo pulmonar solitario y lesiones pulmonates localizadas 2 Multiples nodules y metastasis pulmonares 123 Bronquiectasias y anomalias bronquiales. 124 Atelectasia: tipos y patrones 127 Enfermedad pulmonar infitrativa difusa 128 Entisema 1a 7. Pleura, pared toracica y diafragma 143 Consideraciones técnicas 443 Pleura 143 Pated tordcica 199 1 Espacio ailiar 160. Mama 161 Dialragma 162 ll. ABDOMEN Y PELVIS: WILLIAM E. GRANT, M.D. 8. Intraduccién a la TC de abdomen y pelvis 167 ‘Onentacion 167 Medios de contraste gastrointestinales 168 ‘Medios de contraste intravenosos 168 ‘Como interpretar tas TC de abdomen y petvis 168 Arietactos en la TC corporal 170 Dosis de radiacion an ia TC 173 9. Cavidad peritoneal, vasos, ganglios y pared abdominal 4175 Cavidad peritoneal 175 Vasos 181 Ganglios 187 Pare abdominal 190 (ane TContenido oy 10. Traumatismos abdominales 193 Tecnica de estudio 193 Hallazgos en la TC de lesiones iraumatolégicas 194 11. Higado 207 Anatomia 207 ‘Consideraciones técnicas an Hemodinamica hepatica y anomalias de !a perfusion 212 Enfermedad hepatica ciftusa a4 Tumoraciones hepaticas tocales 222 Tumoraciones quisticas hepaticas 230 | | 12. Arbol billar y vesicula biliar 233 | Arbol biliar. 233 ‘Vesicula biliar 241 | 19. Pancreas 247 | Tecnica de TC 2a7 | Anatomia de! pancreas 27 | infiltracion grasa del pancreas 249 Pancrealitls aguda 250 Pancreatitis crénica 252° Adenocarcinoma del pancreas 283 Tumor de céluias de los isloles 287 Linfoma pancreaitico 257 Metastasis pancreaticas 258 Neopiasia mucinosa papilar intraductal 258 Lesiones quisticas 259 14. Bazo 265 Anaiomia 265 ‘Consideraciones técnicas 265 ‘Anomalias 265 Lesiones tocales 267 15. Riftones y uréteres 273 Rifiones 273 uréter 295 16. Glandulas suprarrenales 303 Glandulas suprarrenales normales 303 ‘Masas suprarrenales de aspecto especifica en la imagen 303. Lesicnes suprarrenales hiperfuncionantes: wa Masas suprattenales problematicas 309Contenido 417. Tubo digestivo a19 Principios basicos 319 Esdtage 920 Estomago aad Intestino deigario 328 Mesenteric 994 Apendice 336 Colon y recto 333 18. Pelvis: 365 Anatomia 355 | Consideraciones tecnicas 358 Veiiga 358 | Utero 389 Ovario 363 | Prostata 371 | Testiculos a72 Ill. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO NANCY M. MAJOR. NUD. 19. TC en traumatismos musculoesqueléticos 377 Traumatismos ar7 Columna 378 Pelvis/cadera 380 Extremidades 381 Masculos 383 Conetusion 383 20. TC musculoesquelética no traumatolégica 387 Entermedad discal ar Estenosis vertebral 391 Espondilolisis y espondilalistesis 387 Atticulaciones sactoillacas 397 Ostaitis dei pubis 400 Coalicién 400 ‘Tumoras @ inteccin 401 Mediciones 407 Conclusion 407 21. Hallazgos casuales an Enlermedad metastasica/mieioma mltipie ant Hemangioma ai2 Nedulos de Schmort 443 Quistes de Tariov ats Enfermedad de Page! 415 Displasia fitrosa 416 Conclusion ai? {eeeEscribir @l prologo de una tercera eiicién es Un placer por tres razones., La primera, por- que significa que las dos anteriores fueron un éxito, y que los editores siguen interesa- dos en este proyecto. En segundo lugar, significa que finalmente se ha terminado de escribir, y por ultima, y mas impertante, es que una nueva edicién te da I oportunidad de afiadir nuevo material, corregir errores y ‘ealizar actualizacianes. En ia media docena de afos que han pasado aproximadamente desde que se pul 6 la segunda edicion, se ha innovado y avanzada en las téenieas de TC, y de manera més notable en ei desarrollo y maduracién de tas técnicas ce TC mulidetector espirai/nelicoidal, En esta edicion, hemos actualizado nuestras descripciones para incluir los diversos protocolos de TC espiral/melicoldal aceptades actualmente en la prac: tica clinica para el diagnéstico de anomaiias de \érax, de abdomen y musculaesquelati- cas. Ademés, se han incluida varias exposiciones de ia TC espiral, de la TC tnidimensio- nal y de la angloTC, asi como otros desarrolios recientes de a TC. También se han afa- dide a todos Jos capitulos nueves temas e imagenes Por ejemplo, en ja seocién de lorax, se han ampliado los temas sobre TC de pulmon de alla resolucién, diagnéstico mediante TC del embolisma pulmonar y anormalidades a6riicas. paralelamente a la ampliacién del uso clinico de esas tecnicas. También se ha incluida en esta edicién un capitulo sobre traumatismo abdominal y andiisis mediante TC dol diagnéstico da célculos renales. La seccién de sistema musculoesquelético ha sida revisada y ampiiada, ineluyendo tres capitulos que tvatan sobre los trastomes traumiati- cos y no traumaticos, asi como las haliazgos probiematicos en huesas. deiectados de forma casual en examenes de las TC. ‘Del migme modo, hemos intentado mantaner la simplicigad, condansando @! lexi a favor de listas y lablas. Esperamos que lo distruten y saquen provecho de nuestra estuerzo W Richard Webb Witham E. Brant Nancy M. MajorATeresa, Emma, Brett, Sonny, Andy y Cole wAW ‘Ami esposa, Barbara, por estar siempre ahi wee Amis padres, Kathy y Paul, que hicieron posible mi colaboracién en este libro, 08 lo agradazco. {Ami hij, Austin, por mantaner mi vida'en perspectiva. Gracias por tu paciencia durante la creacién de este libra, y por ultimo, a mi marido, Clyde, esto no hubiera sido Posible sin tu apoyo y tus increibles ensefanzas. Sigues siende mi harae. NAMM,Prologo a la primera edicién En lugar de escribir un texto que pretendiera registrar todo lo que se conoce acerca de la "TC de body", 0 incluso todo lo que nosotros sabemos, hemos intentado hacer un tra bajo practico que ensefe como realizar e interpretar las exploracionas mediante TC de trax y abdomen. Hemes querida limitar fa discusi6n acerca de cual es fa clave para sntender este tipo de exploraciones desde un punto de vista practico-clinico (la anato- mia, los conceptos, las enlermedades y las contraversias mas relevantes). Lo hemos realizado de esta manera aiin a esgo de dejarnos fuera algunos aspectos Pero en!rea: lidad no @8 necesaric leer sabre absolutamente todo cuando se esta aprendiendo. En oltas palabras, TAC Body no tiene la intencién de dar mas que el resto de los textos sobre TC aque hay en ef mercado, pero si le da un énfasis diferente en un farmato mas mangjable. Cada uno de nosotros ha escrito una parte del libro, obviamente en tuncién dé ques: tra area de especializacén. Nuestra forma de ensefiar varia ligeramente, por eso catia una de las tres secciones (trax. abdomen y sistema muscuiossquelético) tiene un eno que distinto. Esperamos que ai mantener nuestro propio estilo hayamos hecho el libro mas interesante de leer. Por nuestra parte, ha sido un libro muy tac de escribir W. Richard Webb Wiliam E. Brant Nancy M: Major ects“ {a tomografis computarizada (TC) helivaidal permite obtener imagenes de la toialidad del térax durante una nica respiractn en pacientes capaces de cooperar, con adquisicion volumétriga y registro exacto 0 superposi- won de cada corte, Se pueden llevar a cabo reconstruc- pres su eye mayor dinigido t Fe cavidades, El ventrieulo dered la derect », situado por delante walar, Em presenta una In linea del tabigu nltieular -en caso de que se continite hacia atras y a la derecha~ separa la poreién inferior de fa aurieula derecha (contigua al ventriculo triciispide se local na buiena apac en este corte y pueden ver © si existe ficaciOn de las cavidades cardiaca En los cortes mis supeniores (véase Fig. 2-3 y B), el tracto de salida de| ventriculo.izquierdo y !a vi aériica presentan una posicién central deniro del cor: ho se di hacia ta izquierda y puéde versé en posicién anterior zn. | tracio de salida de! ventriculo deae fas proximn ia aur 2 Algui ula derac! la izquierda del tracto de salida del ventriculo iz quierdo. Es deeir, dlebido a la rotacidn cardiaca en el tal, el tracto de salida det ventriculo izquiendo dirige hacia la derecha y el tracto de salida del ve iriculo derécho-se dirige hacia la izquienda, Esto dk mina la posicidn de la aorta a la detecha y de la arteria pulmonar alu izquierda. Las valvulas aériica y pulmo= ar se encuent a este nivel, aunque no se ¥ cardio normal En cendigignes norm es, el perica coral y el ce (formade por las capas par se ve como una handa de densida entre ! mma mm de grosory parale diaca y delimitada por gras: (we observa mej epicardica med fuera del saco periciirdico) y sa epicardica. Se cerea del diaftagma, a lo largo de las ca. terion y later pposas san mi ras donde lus eapas ad (Fig, 2-3#-Ff). Como se comento anterion -sonas sanas pueden verse eNtenst jados dal ciateagma puede verse la ven ESPACIO RETROESTERNAL Las venas y arterias mamarias internas suelen verse en posieién retroeste nal, a ambos lads y a} em a? er del esternén (Fig. 2-34-C’); pueden se hasta tres vasos en cada lado (u nas). Estos ‘vasos no poseen un especial signi gndstice aungue Ins venas aumentan de tar indrome sbstraceidn} de fica enque es para lovali 2 Venu Cava superior. pero su impor en un punto de refien tancia r astit condivior diastiniens visibles (en el espac 1a aortopulmonar y el espacio subea wy ico) que const in hall atolagico; sin embargo, | ganglios mamarios internos no suglen aleamzar un to mane que los haga wentificables, Un ganglio lintitie que 40 sieny nopatias mamaria ier una 0 linfos as suclen a tes con cancer deCapitulo 2 + Mediastino: introduccién y anatomia normal liogratia Aronbeng Dk, Peterson RR, Glazer HS, Sagel 8S. The supe- fior sinus of the pericardium: CT appearance. Radiology 153:489-492, 1984 Francis L. Glazer GM. Bookstein FL, Gross BH. The thymus! reexamination of age-related changes in size and shape AUR Am.J Roen'genol |45:249-254, 1985. Glazer HS. Aronberg 12), Sogel SS. Pitfalls in CT recogni- tion of mediastinal lymphadenopathy. 4JR Am! Roent- gona 1644:267-274, 1985. KiyonaK, Sone S, Sakai Fetal, The number and size of nor- mal mediastinal lymph nodes: a postmortem study. AJR An J Roentgenal 1S0:771-776, 1988. Miller NL, Web WR, Gamsu G. Paratracheal lymph adenopathy: radiographic findings and cocreiation with CT. Radiolugy 156:761-765, 1985. ‘Mailer NL, Webb WR, Gamsu G. Subcarinal lymph node en- langement: radiographic findings and CT correlation, AUR Am.S Roetngenol 15:1 5-19, 1985 Zylak C2 Pallie W, Pirant M, et al. Anatomy snd compuisd tomography’ a correlative module om the cervicathoracic junction. Radiographics 3°478-530, 1983,Bri cualquier TC en un paciente con una masa m liniea, eon frecuencia e! primer objetivo es demostrar gue Ia masa no tiene un origen vascular, ALTERACIONES AORTICAS En la TC se ven diversas alteraciones del eayado adr- tica y de las grandes arterias, y habttualmente se utili zala TC para diagnosticar la enfermedad adrtica cuan- do se sospecha por la clinica o cuando las radiografias de tora son anormhale Malformaciones congénitas Las malformaciones congénitas de la aorta y de sus ramas mediastinicas se diagnostican con facilidad utilizando la TC; no suele ser necesario ningiin otro estudio salvo que 1a malformacién sea compleja 0 se asocie a una cardiopatia eongenita. Con Frecuencia se utiliza lo resonancia magnética para estudiar la co- artacién, Aneria subciovic dereche aberrante Una arteria subclavia derecha aberrante es una mal- formacién relativamente frecuente (1/100 pacientes) que no suele producir wna alteracién med -conovible en las radiografias de trax y, por tanto, se de manera casual en una TC que se realiza por otro motivo. Su principal importancia radica e1 que no se debe interpretar come algo diferente. En los pacientes que tienen esta malformaciéin con fre~ cuencia e! cayado aértico esté algo mas elevade de Jo normal. La arteria aberrante se origina en ta pared medial de la aorta, como su dltima rama (Fig. 3-1), Se dirige lmacia la derecha, detras de! esifago. y des- ica re detect Mediastino: alteraciones vasculares W. Richard Webb, M.D. pués asciende alo derecha hacia el destiladero toré- ‘eigo superior, Estd mucho mas posterior de lo que es normal para la artevia subeluvie, eon frecuencia an erolateral a la columna vertebral, En sy punto de oni- gen Ia arteria puede estur dilatada, o si se quiere pen- sar en ello de una manera més complicads, Ia arteria se pucde originar en un diverticulo adriien ¢diverti- culo de Kommereil). Esto puede producit compre- sidn del es6fago y sintomas de disfagia, fn algunos pacientes cl diverticulo o la arteria anomala se hace ancurismatico (Fig, 3-2 Cayado eéitico derecho Hay dos tipos principales de eayado abrtico, detect cavade derecho asociaida @ arteria subciavia tquter- da aberrattey cayade derecho en imagen especular. El cayado aortic con arteria subclavia wquierda aberrante es el mas frecuente y esia presenie en apro- ximadamente 1 de cada 1,000 personas. Es lo contra rio all cayade izquierdo con arteria subchivia derecha aberrante (Fig. 3-3), Es mas frécuente que haya un di- vetlicule adrtico euando hay un eayade derecho, En es{a malformacidn hay una frecuencia baja (del 5% al 1080) de vardiopatias congenitas asocindas, que habi- tualmente son sencillas, como una comunicacisin inter- auricular. El cayade derecho en imagen especular-es relativamente poco frecuente y casi siempre (8%) se ssocie a catdiopatias congénitas (habitualmente mal= formaciones complejas. como tetralogia de Fallot). E aspecto en la TC de un cayado en imagen especular viene bien descrivo por su nombre: es la imagen espe- cular de un cayado izquierdo norm arteria innominada izquierda (Fig. 3-4). En ambos ti= pos de cayado derecho la aorta descendente suele ser requierda, y cruza-desde ta derecha hacta lu izquiesda en el mediasting inferior enel que hay unaBable cayado aértico. A, Er tin ar, las artenas subcia 8, A un nivel interior 2 4, ene esta inforior a B. arta ascandante de que ver dilatacién de las arierias nisrnas 0 de 1 las arterias intercostales (habit le de Ia tercera a le ef el istrno at nde la En la seudocoar arte- io 4 Subclavia izquienda y cerca de! ligan ado antetio’ en 0 estrecha, p iso (coartacién yuxtaductal). En la TC con frecuen- no hay un gradiente de presion significative a través c e] segmento estenosade, que es claramente de la torsion ni vasos colaterales. F! aypecto de esia menor que ta por encima y por debajo de este ni-_malformacién en la TC es caracteristico, aunque a ve 3-6), Esta difereneia de tamaio refle no ces es confuso (Fig. 3-7). El cayado adrtice esta mas enosada en Ja coartaciin, sina también elevado de lo narmal y al principio desciende en una sun de la aorta preestenotica y postesicné- _posicién anormalmenie anterior, muy por delante de la tica, Es menos frecuente que haya una estenosis larga columna. Sin embargo, a un nivel préximo a: la carina asia). Las imagenes recon sorta se angula de nuevo en direccida posterior, for truidas en ¢ jo aértico pueden mostrar mando un se cayado, y adopia su posicién nor mejor la ec advertencia: se puede sobres- ma! anterolateral a la columna, Este malformacian no mar cl grado de stenosis en ef punto de la coartacién —_suele asociarse @ sintomas y habitwalmente se detecta i cl plano en el que se realiza el reformateade ta. Se i+ de manera casual en las radiograflas de wérax. Su iy geramente fuera del plano sagital de f pecto en fa radiograffa simpj a A ‘ yf » es Sn. Pe am \ — it } :Reconstruccién sagital de muestra la aor ascendente (AA), el cayar neior (fecha) y fa aorta descendante (AD), Este aspect o de seudecoariacién Tanto Ja coartacidn coms la seurlocoartaeion se aso- ciam a vilvula adriica biedspide congénita (entre el 30% y el 85% de los pacientes eon courtacién), lo que puede producir estenosis aortica, En algunos pacien- i6n de la vélvula adrticn, stteo, es la TC muestra calcifica io. que permite realizar este diay Aneurisma aértico Si la aorta ase cle denominar: dente midle mis de 4 em de didinetro, ica, Aunque el diag: néstico de «dilatacién adrticay en contraposicién a curisma adrticon ex al lo se emplea adilatacion adr irse a wna dilatacién generalizada de un grado relati re Neve n de que no es arhitrario, en este capitu 40 ectasian para refe: vamet ), con | implicaci necesariamente un problema g aneurismay hace referencia a una alteracion mas fio- ida la aorta (8 mis de 6 em, ef trav iilatacian mis grave de em). Si Ta aorta mide un di te sernecesario, En otras palub de 4 om = dilatacién adrti aortico y 6 em = cirugia En algunos pacientes com anevirisma aértico (ate- roesclerolico) se puede r metr: 5m = aneurisma alizar el du sttiec como distingwir ¢] ancurisma de ula masa sdlida, por- que se puede ver la caleificacin periferica de ta inti in contra te. FI trombo del interior de acemte al aneuris- acion mayor que te. Con ma en corte un ma con fuga pueden tene ade la sa Fe aartica en los cortes sin com la administracion de contrast ede definir con ¢laridad Ia luz de la aorta y el como ef erosor de la pared aértica (Fig. 3-8), En los a con free Sima, a ‘urismas ateroeselerdticos, la pared aor esté engrosada y habitwalm ¢ caleificacion. Puede haber zonas visibles de pl o-de trombo en la luz det aneui 3-9), que n calcificar. Con frecuencia la placa ma (F tiene una atenuacién baja en relacién con tos tejidos blandos de la pared adrtica debido a su contenido en grasa 0 por cierta op jon de la propia pared aor tica. La placa (ambien se puede ver en pacientes con ateroesclerosis quae no tienen dil de producir ulceracian focal (véase Fig, 3-9). roeselerdtica penetrante ( con freener lacién adrtica, Se pue- la placa o del y se debe distinguir de una iileera at ombo tase mas adelante) Los anew descrien como sm fusiformes o saculares, dependiendo de su aspecto ascendente pue: de Marfan, ifilis y valvulopatia Los ancurismas localizados en la aort F3e a aleroes ade la media. iortica. Un aneurisma cerca del ligamento arterial pue den asoc erosis, sind necrosis quisi de ser de origen ateroesclerdtico, un aneurisma de conducto (ancurisma en la localizacion del conducto terioso 0 un diverticulo del conducto). miedticy, re- do.con coartacién © positaumitico (es dee: un scudoaneurisma), Los aneurismas micéticos su: en ser focales, y se pueden asociar ahseeso periadrtico: se pueden ver bu tro de los, descenden inflan jas de pas de de la ao ion o jidos blandes. Los ane J habitua ene son ateroesclersticos Traumatismo adrlico La TE helicoidal ha adi diagnéstico de la: tr se producen 1 quirido funcidén importante jones aérticas. La lncer, iOn aortic indtica, la rotura y el seudoaneurisma mayoria de as veees en las siguientes 1) als adrtica, el diatragn ntes con una lesidn de la rai poms } en el nivel del ligamento ar teriosa y 3) ay el htato aarti agrticn mueren en e|