Lampiran 1 Jadwal Audit Internal

JADWAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2023
UNIT KERJA
YANG JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT
UKM Program Promkes
Program UKS
Program Kesehatan Lingkungan
Program KIA-KB
Program Imunisasi
Program Gizi
Program Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
Program Kesehatan Lansia
Program Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Program Surveilance
UKP Pendaftaran+Rekam Medik
Pelayanan Pemeriksaan Umum
Pelayanan Kesehatan Gigi
Pelayanan KIA-KB
Pelayanan Persalinan
Pelayanan Kefarmasian
Pelayanan Laboratorium
Admen Tata Usaha
Manajemen Keuangan
Manajemen Peralatan
Tim Audit Wahyuni, dr Tina, Kokom K, Lusi S,
Lusi P, Eva, Siti J U
Lampiran 2 Instrumen Audit Internal

Instrumen Audit Internal Puskesmas Segala Mider

Unit yang Diaudit : Unit Tata Usaha Puskesmas Segala Mider
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasara Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
n Unit
Ya Tidak
Tata
Standar Akreditasi Usaha
1. Apakah ada bukti hasil identifikasi kebutuhan v
masyarakat yang dikumpulkan melalui survey atau
kegiatan lain ?
2. Apakah penyusunan PTP sesuai dengan v
kebutuhan masyarakat ?
3. Apakah dilakukan rapat Tim penyusun PTP ? v
4. Apakah perencanaan dan pelaksanaan operasional v
puskesmas tersusun dalam RUK dan RPK ?
Indikator Mutu UKP 5. Apakah dilakukan peningkatan kompetensi pegawai
dengan pelatihan minimal 10 pegawai setiap tahun ? v
6. Apakah Puskesmas membuat rencana kerja Tidak semuanya
bulanan dan tahunan bagi setiap petugas sesuai
tugas, wewenang dan tanggung jawab nya ?
v
7. Apakah ada pembinaan petugas dengan cara
penilaian DP3, pemberian penghargaan,
kesejahteraan petugas dan pemberian sanksi ?
V
 Instrumen Audit Internal Puskesmas Segala Mider
Unit yang Diaudit : Unit Pendaftaran Puskesmas Segala Mider
:
Auditor
Waktu
pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Standar Akreditasi Pendaftaran
1. Apakah tersedia prosedur pendaftaran? v SOP ada di PJ RM
2. Apakah tersedia bagan alur pendaftaran? v
3. Apakah petugas melaksanakan pendaftaran v
sesuai prosedur?
4. Apakah tersedia informasi di tempat v Belum di berikan pada pasien,
pendaftaran? hanya djelaskan saja, dan
penjelasan baru di lakukan 2x
karena terbentur pekerjaan yang
banyak
5. Apakah pasien memperoleh informasi v
pendaftaran sesuai yang dibutuhkan?
6. Apakah petugas sesuai dengan kompetensi v RM belum sesuai
yang dipersyaratkan?
7. Apakah ada upaya mengatasi hambatan atau
keluhan pelanggan? v
Indikator Mutu 8. Apakah waktu tunggu pendaftaran pasien lama
UKP yang membawa kartu kurang dari 10 menit (mulai
dari diterima pasien sampai RM di poli )?
v
9. Apakah pernah terjadi salah identifikasi pasien di
Indikator Mutu v
 Sasaran tempat pendaftaran ?
Keselamatan
Pasien
 Instrumen Audit Internal Puskesmas Segala Mider

Unit yang Diaudit : Unit Rekam Medik Puskesmas Segala Mider

:
Auditor
Waktu
pelaksanaan :
Sasaran Fakta
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit
Unit Lapangan Rekomendasi Audit
Ya Tidak
Standar Rekam
Akreditasi Medik
1. Apakah ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis v Baru sebagian, poli umum kalau
dan singkatan yang digunakan dalam pelayanan ? perawat yang polik itu tidak
memakai kode
2. Apakah akses petugas terhadap informasi medis V
sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab ?
3. Apakah setiap pasien mempunyai rekam medis ? v

4. Apakah pemrosesan rekam medis termasuk sistem

pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi sesuai
prosedur ? V
8.4.4.1 5. Apakah isi rekam medis mencakup diagnosis, V
pengobatan, hasil pengobatan dan kontinuitas asuhan
yang diberikan ?
8.4.4.2 6. Apakah dilakukan penilaian kelengkapan dan V
ketepatan isi rekam medis ?
7. Apakah ada prosedur menjaga kerahasiaan rekam V
medis ?
 Instrumen Audit Internal Puskesmas Segala Mider
Unit yang Diaudit : Bendahara Keuangan Puskesmas Segala Mider
Auditor :
Waktu
pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Bendahar
a
Keuanga
n
Manajemen 1. Apakah ada buku/catatan administrasi keuangan
Operasional (buku kas yang berisi : uang masuk dan uang keluar
Puskesmas berdasarkan kegiatan dan sumber anggaran ) ?
2. Apakah dibuat catatan bulanan uang masuk-keluar
dalam buku kas ?
3. Apakah Kepala Puskesmas memeriksa laporan
keuangan secara berkala ?
4. Apakah ada laporan pertanggungjawaban keuangan
program meliputi sisa dana tahun lalu, total dana tahun
berjalan, biaya pelkes yang dikeluarkan ?
 Instrumen Audit Internal Puskesmas Segala Mider

Unit yang Diaudit : Bendahara Barang Puskesmas Segala Mider

Auditor :
Waktu
pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Standar Bendahar
Akreditasi a Barang
1. Apakah ada daftar inventaris peralatan klinis ?
2. Apakah ada penanggung jawab pengelolaan alat
dan kalibrasi yang dilakukan secara teratur ?
3. Apakah ada monitoring peralatan, uji fungsi, dan
perawatan secara rutin ?
4. Apakah hasil pemantauan didokumentasikan ?
5. Apakah ada prosedur penggantian dan perbaikan
alat yang rusak ?
 Instrumen Audit Internal Puskesmas Segala Mider

Unit yang Diaudit : Poli Umum Puskesmas Segala Mider

:
Auditor
Waktu
pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Poli
Umum/B
P
Standar 1. Apakah pemeriksaan di Poli Umum dilakukan oleh
Akreditasi dokter/ perawat yang terlatih?
2. Apakah tenaga dokter cukup/sesuai dengan jumlah
pasien?
3. Apakah ada kejelasan pendelegasian kewenangan
secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai
kewenangan)?
4. Apakah petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai?
5. Apakah peralatan dan tempat pemeriksaan
memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien?
6. Apakah peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan petugas?
7. Apakah rencana layanan setiap pasien dibuat ?

8. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap (meliputi

identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa,
pemeriksaan fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan,
tanda tangan pemeriksa) ?
9. Apakah pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi tentang tindakan medis?
10. Apakah ada formulir persetujuan tindakan medis?

11. Apakah ada prosedur rujukan yang jelas serta

jejaring fasilitas rujukan?
12. Apakah ada prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga untuk dirujuk?
13. Apakah ada komunikasi dengan faskes yang
menjadi tujuan rujukan?
14. Apakah ada ruang tunggu khusus pasien BP
umum ?
15. Apakah ada waktu bagi pasien untuk bertanya atau
berkonsultasi dengan dokter ?
16. Apakah privasi pasien terjaga saat dilakukan
pemeriksaan ?
17. Apakah keluhan dan keadaan pasien ditanggapi
oleh pemeriksa ?
18. Apakah ada penetapan sasaran mutu di Poli umum
?
 Instrumen Audit Internal Puskesmas Segala Mider
Unit yang Diaudit : Pelayanan Kesehatan Gigi Puskesmas Segala Mider
:
Auditor
Waktu
pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Poli Gigi
Standar 1. Apakah pemeriksaan di Poli Gigi dilakukan oleh
Akreditasi dokter gigi/perawat gigi yang terlatih?
2. Apakah tenaga dokter dan perawat cukup/sesuai
dengan jumlah pasien?
3. Apakah peralatan dan tempat pemeriksaan
memadai untuk melakukan pelayanan kesehatan gigi ?
4. Apakah peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan petugas?
Indikator Mutu 5. Apakah pernah terjadi komplikasi anastesi karena
UKP reaksi anastesi ?
6. Apakah pemberi layanan tiap hari adalah dokter
gigi?
Indikator Mutu 7. Apakah petugas tertib menggunakan APD ?
Sasaran
Keselamatan
Pasien
 8. Apakah bahan habis pakai yang dibutuhkan untuk
pelayanan selalu tersedia di Poli Gigi ?
9. Apakah privasi pasien terjaga saat dilakukan
pemeriksaan ?
10. Apakah keluhan dan keadaan pasien ditanggapi
oleh pemeriksa ?
11. Apakah ada waktu bagi pasien untuk bertanya atau
berkonsultasi dengan dokter ?
12. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap
(meliputi identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa,
pemeriksaan fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan,
tanda tangan pemeriksa) ?
13. Apakah pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi tentang tindakan medis?
14. Apakah ada formulir persetujuan tindakan medis?
15. Apakah ada ruang tunggu khusus pasien Poli
Gigi ?
16. Apakah pernah dilakukan tindakan pembedahan
minor (jika ada apakah dilakukan sesuai prosedur ) ?
17. Apakah tersedia set alat diagnostik steril sebelum
pelayanan ?
18. Apakah pernah terjadi pasien jatuh selama berada
di Poli Gigi ?
19. Apakah ada penetapan sasaran mutu di Poli Gigi ?
Standar Kinerja 20. Apakah petugas selalu melakukan cuci tangan
Pelayanan Poli sesuai prosedur ?
Gigi di 21. Apakah peralatan dan bahan pencegahan infeksi
Puskesmas : tersedia di ruangan ?
Pencegahan 22. Apakah wadah peralatan tajam (safety box)
Infeksi digunakan dengan benar ?
23. Apakah bahan antiseptik, desinfektan dan bahan
 pembersih selalu tersedia ?
24. Apakah pencucian alat, dekontaminasi alat dan
proses DTT dilakukan dengan benar ?

Instrumen Audit Internal Puskesmas Segala Mider

Unit yang Diaudit: Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP Puskesmas Segala Mider
:
Auditor
Waktu
pelaksanaan :
Fakta
Sasara Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
n Unit
Ya Tidak
KIA
1. Apakah dilakukan pengkajian awal secara terfokus
pada asuhan antenatal (ruangan yang memadai,
Indikator Mutu peralatan yang siap digunakan, anamnesa dan
Pelayanan Klinis pengkajian data, pemeriksaan fisik, penkes dan
KIA-KB Standar konseling, perencanaan persalinan dan evaluasi
Kinerja asuhan dan merencanakan kunjungan selanjutnya )?
Pelayanan 2. Apakah ibu hamil diperiksa7T , termasuk lab
Kesehatan Ibu (goldar, Hb, proteinuri) dan screening HIV-AIDS dan
dan Anak di IMS ?
Puskesmas :
Asuhan Antenatal 3. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap
terfokus (meliputi identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa,
pemeriksaan fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan,
tanda tangan pemeriksa) ?
Standar Kinerja 1. Apakah petugas memeriksa kartu imunisasi anak ?
Pelayanan
Kesehatan Ibu 2. Apakah pemberian imunisasi pada anak dengan
dan Anak di suntik sesuai prosedur ?
 3. Apakah pemberian imunisasi pada anak dengan
metode oral sesuai prosedur ?
4. Apakah petugas memberikan penyuluhan kepada
pasien mengenai tujuan vaksinasi, efek samping dan
cara menanganinya, jadwal imunisasi selanjutnya ?
5. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap
Puskesmas :
(meliputi identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa,
Imunisasi Anak
pemeriksaan fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan,
tanda tangan pemeriksa) ?
6. Apakah pengelolaan penyimpanan vaksin sudah
tepat ?
Standar Kinerja 1. Apakah ruangan yang digunakan untuk konseling
Pelayanan KB sudah memadai ?
Kesehatan Ibu
2. Apakah tersedia peralatan yang bersih dan siap
dan Anak di
pakai untuk pelayanan KB ?
Puskesmas :
Pelayanan 3. Apakah peralatan dan bahan habis pakai memadai
Keluarga untuk memberikan pelayanan KB ?
Berencana, 4. Apakah petugas menggunakan keterampilan
Indikator Mutu interpersonal dan mengidentifikasi kebutuhan
UKP pasien ?
5. Apakah petugas memberikan informasi tentang
metode kontrasepsi yang tersedia di Puskesmas ?
6. Apakah pemberian konseling pada kunjungan KB
baru dan ganti cara menggunakan ABPK ?
7. Apakah petugas memberikan pelayanan
kontrasepsi pil, suntik, implant, AKDR sesuai
prosedur ?
8. Apakah petugas memberikan penyuluhan
mengenai efek samping dan jadwal kunjungan
ulang ?
 9. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap
(meliputi identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa,
pemeriksaan fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan,
tanda tangan pemeriksa) ?
Standar Kinerja 1. Apakah pemeriksaan MTBS dilakukan oleh dokter/
Pelayanan bidan yang terlatih ?
Kesehatan Ibu 2. Apakah ada kejelasan pendelegasian kewenangan
dan Anak di secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai
Puskesmas : kewenangan) ?
MTBM dan 3. Apakah petugas yang diberi kewenangan telah
MTBS, Standar mengikuti pelatihan yang memadai ?
Akreditasi
4. Apakah petugas melakukan identifikasi awal
masalah pada bayi dan bayi ?
5. Apakah petugas memeriksa tanda bahaya umum
pada bayi dan anak ?
6. Apakah petugas menggunakan alat bantu Buku
Bagan MTBM dan MTBS dalam memberikan
asuhan ?
7. Apakah petugas berkolaborasi dengan dokter
dalam memberikan asuhan ?
8. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap
(meliputi identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa,
pemeriksaan fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan,
tanda tangan pemeriksa) ?
9. Apakah dilakukan pencatatan hasil kegiatan
pelayanan KIA-KB (buku kohort ibu dan bayi, buku
KIA, KMS, kartu KB ) ?
Standar Kinerja 1. Apakah petugas selalu melakukan cuci tangan
Pelayanan sesuai prosedur ?
Kesehatan Ibu 2. Apakah peralatan dan bahan pencegahan infeksi
dan Anak di tersedia di ruangan ?
Puskesmas : 3. Apakah wadah peralatan tajam digunakan dengan
Pencegahan benar ?
Infeksi
4. Apakah bahan antiseptik, desinfektan dan bahan
pembersih selalu tersedia ?
5. Apakah pencucian alat, dekontaminasi alat dan
proses DTT dilakukan dengan benar ?
 Instrumen Audit Internal Puskesmas Segala Mider
Unit yang Diaudit : Pelayanan Persalinan Puskesmas Segala Mider
Auditor :
Waktu
pelaksanaan :
Fakta
Sasara Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
n Unit
Ya Tidak
VK
Pedoman 1. Apakah ada alur pelayanan pasien di puskesmas
Penyelenggaraan mampu PONED ?
Puskesmas 2. Apakah jumlah minimal petugas mencukupi untuk
Mampu PONED, memberikan pelayanan obstetri emergensi di
Panduan Puskesmas (1 dokter dan 1 bidan/shift) ?
Operasional 3. Apakah petugas memiliki kompetensi minimal untuk
Pelayanan memberikan pelayanan obstetri emergensi di
Jejaring Sistem Puskesmas (pelatihan APN, pelatihan PONED ) ?
Rujukan 4. Apakah tim PONED ada selalu ada 24 jam ?
Kegawatdarurata
5. Apakah VK sudah sesuai standar ?
n Ibu dan BBL
Puskesmas- 6. Apakah peralatan di VK sudah mancukupi ?
Rumah Sakit, 7. Apakah obat-obatan emergensi selalu tersedia ?
Standar Kinerja 8. Apakah ada SOP pertolongan persalinan normal ?
Pelayanan 9. Apakah petugas terampil melakukan APN ?
Kesehatan Ibu 10. Apakah alat yang digunakan sudah steril ?
dan Anak di 11. Apakah ada pemeriksaan rutin kelengkapan
Puskesmas/Pusk peralatan dan obat-obatan ?
esmas PONED,
Buku Saku 12. Apakah ada SOP penatalaksanaan kasus
emergensi ?
 13. Apakah petugas terampil menangani kasus
komplikasi pada persalinan (KPD, kehamilan kembar,
persalinan macet, kontraksi uterus lemah/hipotonik,
malpresentasi), masa nifas dan BBL ?
14. Apakah petugas melakukan stabilisasi kasus
komplikasi maternal dan neonatal ?
15. Apakah peralatan penanganan emergensi masih
bisa digunakan dengan baik dan siap pakai ?
16. Apakah alat penanganan emergensi disimpan
pada tempat yang mudah dijangkau dalam satu paket
dan diberi label ?
Pelayanan 17. Apakah ada jadwal diskusi mingguan untuk
Kesehatan Ibu di mengkaji kasus resiko tinggi ?
Fasilitas
Kesehatan Dasar 18. Apakah petugas mengetahui batasan kewenangan
dan Rujukan dan kasus-kasus yang harus drujuk ke RS ?
19. Apakan tersedia transportasi untuk rujukan pasien
ke rumah sakit ?
20. Apakah alat transportasi rujukan tersedia 24 jam ?
21. Apakah ada SOP rujukan ?
22. Apakah sistem rujukan dengan RS sudah
terbangun ?
23. Apakah tersedia lembar informed consent, lembar
rujukan, lembar persetujuan/penolakan rujukan ?
24. Apakah ada catatan medik setiap pasien ?
Standar Kinerja 25. Apakah petugas selalu melakukan cuci tangan
Pelayanan sesuai prosedur ?
Kesehatan Ibu
26. Apakah peralatan dan bahan pencegahan infeksi
dan Anak di
tersedia di ruangan ?
Puskesmas :
Pencegahan 27. Apakah wadah peralatan tajam digunakan dengan
benar ?
 28. Apakah bahan antiseptik, desinfektan dan bahan
pembersih selalu tersedia ?
Infeksi 29. Apakah pencucian alat, dekontaminasi alat dan
proses DTT dilakukan dengan benar ?

Instrumen Audit Internal Puskesmas Segala Mider

Unit yang Diaudit : Unit Laboratorium Puskesmas Segala Mider
 :
Auditor
Waktu
pelaksanaan :
Fakta
Sasara Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
n Unit
Ya Tidak
Standar Labora
Akreditasi torium
1.Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia di laboratorium
sesuai dengan yang ditetapkan ?
2. Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan
standar kompetensi ?
3. Apakah pelaksanaan interpretasi hasil lab dilakukan oleh
petugas yang terlatih ?
4. Apakah petugas tertib menggunakan APD ?
5. Apakah petugas selalu mencuci tangan sesuai prosedur ?

6. Apakah pengelolaan bahan berbahaya dan limbah lab sesuai

dengan prosedur ?
7. Apakah penyerahan hasil lab sesuai dengan ketentuan yang
berlaku ?
8. Apakah pelaporan hasil lab yang kritis dilakukan sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan ?
9. Apakah penyimpanan reagensia memenuhi ketentuan yang
ditetapkan ?
10. Apakah semua reagensia diberi label ?
11. Apakah ada mekanisme rujukan spesimen bila pemeriksaan
tidak dilakukan di Puskesmas ?
12. Apakah dilakukan kalibrasi alat ukur sesuai prosedur ?
 13. Apakah ada pelatihan prosedur terbaru bagi staf lab ?
Indikator Mutu 14. Apakah waktu pemeriksaan Laboratorium kurang dari 120
UKP menit ?
Indikator Mutu 15. Apakah pernah terjadi salah identifikasi pasien di lab ?
Sasaran
Keselamatan
Pasien
Standar Kinerja 16. Apakah petugas selalu melakukan cuci tangan sesuai
Pelayanan prosedur ?
Kesehatan Ibu 17. Apakah peralatan dan bahan pencegahan infeksi tersedia di
dan Anak di ruangan ?
Puskesmas :
Pencegahan 18. Apakah wadah peralatan tajam digunakan dengan benar ?
Infeksi

Instrumen Audit Internal Puskesmas Segala Mider

Unit yang Diaudit : Unit Apotek Puskesmas Segala Mider
:
Auditor
Waktu
pelaksanaan :
Fakta
Sasara Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
n Unit
Ya Tidak
Standar Akreditasi Apotek
1. Apakah petugas obat dilaksanakan oleh apoteker/ asisten
apoteker?
2. Apakah penyimpanan obat dilakukan sesuai prosedur ?
3. Apakah pemberian obat disertai lebel obat yang jelas (nama,
dosis,cara pemakaian obat, frekuensi pemakaiannya)?
4. Apakah pemberian obat disertai dengan informasi yang jelas
kepada pasien (penggunaan obat, efek samping, cara
penyimpanan obat) ?
5. Apakah penanganan obat kadaluwasa sesuai prosedur ?
6. Apakah efek samping obat dan KTD termasuk kesalahan
pemberian obat didokumentasikan dalam rekam medik ?
7. Apakah tersedia obat emergensi di unit pelayanan gawat
darurat (poned) ?
8. Apakah ada monitoring penyediaan obat emergensi ?
Indikator Mutu 9. Apakah pelayanan obat sediaan kurang dari 15 menit dan
UKP racikan kurang dari 30 menit ?
Indikator Mutu 10. Apakah pernah terjadi kesalahan pemberian obat ?
Sasaran 11. Apakah pernah terjadi salah identifikasi pasien di apotek ?
Keselamatan
Pasien
12. Apakah sarana untuk gudang obat sudah memadai ?
Apakah pengelolaan obat di gudang obat sesuai prosedur ?
 Instrumen Audit Internal Puskesmas Segala Mider
Unit yang Diaudit : Program KIA-KB Puskesmas Segala Mider
:
Auditor
Waktu :
pelaksanaan
Kriteria Audit Sasara Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
n Unit Lapangan
Ya Tidak
Pedoman PWS- 1.Apakah bidan desa membuat peta wilayah kerja ? V
KIA 2.Apakah bidan desa mencatat pelayanan KIA dalam kartu ibu, V
kohort ibu, kartu bayi, kohort bayi, kohort anak balita, kohort
KB dan buku KIA ?
3. Apakah bidan desa membuat laporan bulanan KIA ? V
4. Apakah bidan koordinator membuat grafik PWS-KIA ?
5. Apakah hasil analisis PWS-KIA dijadikan dasar dalam
perencanaan program KIA ?
6. Apakah cakupan program KIA sudah tercapai : v
PKP
Angka Kematian Ibu (AKI) per 100.000KH : 0 V

K1 : 66,38 V
K4 : 63,84 V
Fe 1 : 58,97 V
Fe 3 : 52,67 V
PKO : 38, 89 V
Neonatus (KN 1) : 62,67 V
Neonatus (KN 2) : 62,43 V
PKN : 36,05 V
Persalinan : 57,9 V
Nifas (KF 3) : 53,74 V
Indikator Mutu KIA- V
Angka Kematian Bayi (AKB) per 1.000 KH : 23
KB
Angka Kematian Balita (AKABA) per 1.000 KH : 32 V

7. Apakah program P4K dan kelas ibu hamil berjalan dengan V

baik ?
8. Apakah program Jampersal sudah mulai berjalan dengan v
 baik ?

Kegiatan apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan peserta KB aktif ?

Apa penyebab cakupan tersebut masih rendah dan rencana apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan nya :

PKO

Permasalahan :

Pemecahan :

PKN

Permasalahan :

Pemecahan :

Persalinan oleh nakes

Permasalahan :

Pemecahan :

Kunjungan KF3

Permasalahan :

Pemecahan :

Pemberian Fe 1 dan Fe 3

Permasalahan :
Pemecahan :

Instrumen Audit Internal Puskesmas Segala Mider

Unit yang Diaudit : Program Gizi Puskesmas Segala Mider
Auditor :
Waktu
pelaksanaan :
 Kriteria Audit Sasara Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
n Unit Lapangan
Ya Tidak
Gizi 1. Apakah ada petugas gizi? V

2. Apakah ada ruang khusus untuk pemeriksaan pasien V

dengan masalah gizi?
3. Apakah pasien yang berkonsultasi gizi mendapatkan V
informasi KADARZI ?
4. Apakah ada masalah peningkatan BGM pada anak? v
5. Apakah ada peningkatan kasus obesitas? V
6. Apakah ada peningkatan kasus balita pendek ? V
PKP 7. Apakah cakupan program gizi mencapai target :
Cakupan Keluarga Sadar Gizi :
Cakupan Balita Ditimbang : 85
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bayi (6 - 11 bulan) :
76,89
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Balita (12 - 59 bulan) :
95,64
Cakupan distribusi kapsul vitamin A ibu nifas : 53,74
Cakupan distribusi tablet Fe 90 tablet ibu hamil : 59,08
Cakupan distribusi MP - ASI balita gakin : 90,7
Cakupan balita gizi buruk / BGM : 0
Cakupan ASI eksklusif : 71

Apa penyebab cakupan tersebut masih rendah dan rencana apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan nya :

Distribusi vit A Bufas

Permasalahan :

Pemecahan :

Distribusi tablet Fe 90 tablet pada Bumil

Permasalahan :

Pemecahan :

Instrumen Audit Internal Puskesmas Segala Mider

Unit yang Diaudit : Unit Kesling Puskesmas Segala Mider
Auditor :
Waktu
pelaksanaan :
 Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Kesehatan
Standar
Lingkunga
Akreditasi
n
1. Apakah pengendalian dan pembuangan limbah
medis di puskesmas sesuai prosedur ?
2. Apakah dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap prosedur penanganan limbah
berbahaya di puskesmas ?
Target Indikator 3. Apakah cakupan program kesling sudah tercapai ?
Mutu Kesling
Cakupan TTU : 75 %
Cakupan Akses air bersih : 85 %
Cakupan Jamban : 80 %
Cakupan TPM : 70 %
Cakupan Rumah Sehat : 70 %
4. Apakah permintaan pengambilan sampel air ditindak
lanjuti maksimal 1 hari kerja Lab ?

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Instrumen Audit Internal Puskesmas Segala Mider

Unit yang Diaudit : Program Imunisasi Puskesmas Segala Mider
Auditor :
Waktu :
pelaksanaan
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Imunisasi
Indikator Mutu 1. Apakah vaksin disimpan dalam kulkas khusus
Bagian Imunisasi vaksin?
2. Apakah dilakukan monitoring penyimpanan vaksin
dalam suhu 2-8° Celcius 2 kali setiap hari ?
Modul Pelatihan 3. Apakah cara penyuntikan imunisasi sudah sesuai
imunisasi bagi dengan prosedur ?
petugas 4. Apakah penanganan limbah imunisasi sudah sesuai
Puskesmas prosedur ?
5. Apakah perencanaan program imunisasi sesuai
dengan jumlah sasaran ?
6. Apakah program imunisasi sudah mencapai target
cakupan Puskesmas (cakupan desa UCI, PIN) ?
7. Apakah cara penyimpanan vaksin untuk pelayanan
imunisasi di lapangan sudah sesuai dengan prosedur ?
8. Apakah petugas memberikan penyuluhan sebelum
dan sesudah pelayanan imunisasi ?
9. Apakah petugas melalukan skrining dan pemeriksaan
sasaran ?
10. Apakah dilakukan pencatatan dan pelaporan hasil
kegiatan pelayanan imunisasi ? (buku kohort bayi dan
ibu, buku KIA, KMS, buku stok vaksin, Format PWS,
Format pelaporan KIPI, Buku grafik pencatatan suhu
Lemari es)
11. Apakah masyarakat dilibatkan dalam mendukung
program imunisasi ?
 12. Apakah ada prosedur untuk mencegah terjadinya
kasus KIPI ?
13. Apakah program imunisasi khususnya imunisasi
booster campak dan DPT sudah tersosialisasi dengan
baik?
14. Apakah program imunisasi sudah mencapai target :
BCG : 67,22
Pentabio 1 : 65,44
Pentabio 2 : 65,08
Pentabio 3 : 64,96
Polio 1 : 76,7
Polio 2 : 65,44
Polio 3 : 64,49
Polio 4 : 64, 13
PKP Campak : 67,64
Hepatitis 1 : 65, 44
Hepatitis 2 : 65, 08
Hepatitis 3 : 64,96
TT 1 : 29,66
TT 2 : 21, 63
TT 3 : 18,05
Campak (Bias) : 100
DT (Difteri Tetanus) : 100
TD (Tetanus Difteri) : 100
Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

 Instrumen Audit Internal Puskesmas Segala Mider
Unit yang Diaudit : Program Diare-ISPA Puskesmas Segala Mider
Auditor :
Waktu
pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Lapangan
 Ya Tidak
Diare- 1. Apakah setiap anak yang menderita diare
ISPA mendapatkan oralit?
2. Apakah setiap anak yang menderita diare
diberikan Zink?
3. Apakah pemeriksaan anak dengan batuk
dihitung frekuensi nafasnya dengan menggunakan
timer?
4. Apakah setiap anak yang menderita ISPA dan
pneumonia diberikan antibiotik ?
5. Apakah petugas telah mendapatkan pelatihan?
6. Apakah penderita diare berat maupun pneumonia
berat segera dirujuk ke RS ?
7. Apakah penemuan penderita Pneumonia balita dan
diare dicatat dalam register bulanan ?
Target PKP 8. Apakah cakupan penemuan penderita Pneumonia
balita dan penderita diare mencapai target :
Cakupan penemuan penderita pneumonia balita :
86
Cakupan penemuan penderita diare : 75
9. Apakah ada kemitraan dengan program lain dalam
pengendalian penyakit ISPA dan diare ?
10. Apakah ada media KIE diare dan ISPA yang
tersedia ?
Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

 Instrumen Audit Internal Puskesmas Segala Mider
Unit yang Diaudit : Program Surveilans Puskesmas Segala Mider
Auditor :
Waktu :
pelaksanaan
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Lapangan
 Ya Tidak
Surveilan 1. Apakah ada petugas khusus surveilans?
s
2. Jika ada kasus DBD apakah petugas surveilans
melakukan kunjungan rumah?
3. Apakah setiap kasus DBD yang sudah diberikan
perawatan di RS ada data SO nya?
4. Apakah petugas telah melakukan penyuluhan tentang
PSN kepada masyarakat sehingga permintaan foging
menurun?
5. Apakah pengumpulan data menggunakan metode
surveilans aktif dan pasif ?
6. Apakah petugas mengisi formulir W1 (laporan
KLB/wabah yang harus dilaporkan dalam waktu 1x24
jam), formulir W2 (laporan mingguan wabah yang
dilaporkan 1x seminggu) dan formulir Laporan
surveilans terpadu penyakit berbasis puskesmas
(laporan bulanan surveilans penyakit menular dan
penyakit tidak menular ) ?
7. Apakah ada peran lintas sektor dalam pelaksanaan
surveilans ?
8. Apakah petugas membuat PWS per desa/per wilayah
?
9. Apakah petugas menyampaikan hasil analisis dan
rencana tindak lanjut PWS dalam rapat koordinasi
tingkat kecamatan ?
10. Apakah petugas menjalin kemitraan dengan lintas
sektor dan lintas program ?
11. Apakah petugas menjalankan sistem kewaspadaan
dini KLB penyakit potensial dengan pemetaan faktor
resiko dan membuat rencana intervensi faktor resiko ?
Apakah ada hambatan-hambatan pada program surveilans :

Pemecahan masalah :

Instrumen Audit Internal Puskesmas Segala Mider

Unit yang Diaudit : Program Promkes Puskesmas Segala Mider
Auditor :
Waktu :
pelaksanaan
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Lapangan
 Ya Tidak
Promkes 1. Apakah metode dan media yang digunakan untuk
promkes sudah tepat ?
2. Apakah ada program pelatihan bagi petugas
promkes ?
3. Apakah puskesmas memiliki standar minimal
sarana/peralatan promkes ?
4. Apakah kegiatan promkes di dalam gedung
puskesmas sudah terlaksana dan efektif ?
5. Apakah kegiatan promkes di luar gedung
puskesmas sudah terlaksana dan efektif ?
Target PKP 6. Apakah cakupan program promkes sudah
tercapai :
Cakupan KIP/K : 5,0
Cakupan penyuluhan kelompok oleh petugas dalam
gedung : 100
Cakupan institusi kesehatan ber-PHBS : 100
Cakupan pengkajian dan pembinaan PHBS di
tatanan rumah tangga : 65
Cakupan pemberdayaan masyarakat melalui
penyuluhan kelompok oleh petugas di masyarakat :
100
Cakupan pembinaan UKBM dilihat melalui
presentase posyandu purnama dan mandiri : 65
Cakupan pembinaan pemberdayaan masyarakat
dilihat melalui persentase desa siaga aktif : 60
Cakupan pemberdayaan individu/keluarga melalui
kunjungan rumah : 100
Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Instrumen Audit Internal Puskesmas Segala Mider

Unit yang Diaudit : Program UKS Puskesmas Segala Mider
Auditor :
Waktu :
pelaksanaan
Kriteria Audit Sasara Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
n Unit Lapangan
Ya Tidak
 UKS 1. Apakah penjaringan anak sekolah V
dilakukan setiap tahun?
Pedoman 2. Apakah dilakukan pemeriksaan V
Pembinaan dan kesehatan kepada anak sekolah secara
Pengembangan berkala?
Usaha Kesehatan 3. Apakah alat/media penyuluhan untuk V
Sekolah tahun anak sekolah sesuai kebutuhan?
2012 4. Apakah kegiatan ekstrakurikuler v
seperti dokter cilik, PKS, lomba
kebersihan kelas sudah berjalan ?
5. Apakah ada pemberatasan sumber V
infeksi di sekolah ?
6. Apakah dilakukan pemeriksaan V
kebersihan sekolah/madrasah ?
7. Apakah dilakukan pemantauan dan V
pembinaan lingkungan
sekolah/madrasah (pembinaan kantin
sekolah, sumber air bersih, tempat
pembuangan sampah) ?
8. Apakah pelaksanaan UKS memberi V
dampak bagi peserta didik ?
Target PKP 2015 9. Apakah cakupan upaya kesehatan
sekolah sudah mencapai target :
Cakupan sekolah yang melaksanakan v
penjaringan kesehatan : 100 %

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

 Instrumen Audit Internal Puskesmas Segala Mider
Unit yang Diaudit : Program UKGS Puskesmas Segala Mider
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasara Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
n Unit Lapangan
Ya Tidak
UKGS v
1. Apakah dilakukan penyuluhan kesehatan
 gigi oleh guru penjaskes/guru pembina
UKS/dokcil secara teratur ?
Pedoman Usaha 2. Apakah ada UKGS kit? V
Kesehatan Gigi 3. Apakah ada guru dan dokter cilik yang V
Sekolah (UKGS) mengikuti pelatihan UKGS ?
4. Apakah dilakukan kegiatan V
pencegahan penyakit gigi dan mulut
dengan sikat gigi bersama setiap hari
yang dibimbing oleh guru ?
5. Apakah petugas melakukan V
penjaringan kesehatan gigi dan mulut
pada murid TK dan SD ?
6. Apakah petugas melakukan intervensi v
medis ?
7. Apakah ada rencana kerja kegiatan V
UKGS ?
8. Apakah ada kerjasama lintas sektor V
dan lintas program dalam pelaksanaan
kegiatan UKGS ?
9. Apakah cakupan upaya kesehatan gigi V
dan mulut sudah tercapai :
Cakupan pembinaan kesehatan gigi di V
masyarakat : 80 %
Cakupan pembinaan kesehatan gigi di V
TK : 80 %
Target PKP 2015
Cakupan pembinaan kesehatan gigi dan
mulut di SD/MI : 80 % V
Cakupan pemeriksaan kesehatan gigi
dan mulut siswa TK : 80 % V
Cakupan pemeriksaan kesehatan gigi
dan mulut siswa SD : 80 % V
 Cakupan penanganan siswa TK yang
membutuhkan perawatan kesehatan
gigi : 100 % V
Cakupan penanganan siswa SD yang
membutuhkan perawatan kesehatan
gigi : 100 % V

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Instrumen Audit Internal Puskesmas Segala Mider

Unit yang Diaudit : Poli TB dan Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Puskesmas Segala Mider
Auditor :
Waktu :
pelaksanaan
Kriteria Audit Sasaran Unit Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Lapangan
Ya Tidak
 1. Apakah ketenagaan dalam program
Pencegahan
penanggulangan TB sesuai standar (jumlah
dan
dan jenis tenaga) ?
Pengendalia
n Penyakit
Pedoman 1. Apakah petugas TB paru telah mendapatkan
Nasional pelatihan program TB paru?
Pengendalian 2. Apakah setiap tersangka TB paru dilakukan
Tuberkulosis pemeriksaan BTA?
tahun 2014 3. Apakah ada hari khusus untuk pemeriksaan
TB paru?
4. Apakah ada ruang khusus untuk pemeriksaan
TB paru?
5. Apakah ruang pemeriksaan TB paru terdapat
ventilasi yang cukup?
6. Apakah ada ruang tunggu khusus pasien TB
paru?
7. Apakah tatalaksana pasien TB (mulai dari
penemuan, diagnosis, klasifikasi dan pengobatan)
sudah sesuai standar ?
8. Apakah ada pengawasan langsung pasien
menelan obat oleh seorang PMO ?
9. Apakah pasien TB mempunyai kartu
identitas pasien TbB dan kartu pengobatan
pasien TB ?
10. Apakah petugas menggunakan APD dan
pasien menggunakan masker saat berada di
ruangan poli TB ?
11. Apakah sistem ventilasi di poli TB sudah
baik ?
12. Apakah strategi TEMPO diterapkan untuk
pengendalian infeksi TB ?
 13. Apakah petugas memberikan penyuluhan
mengenai etika batuk ?
14. Apakah disediakan tissu atau masker
untuk pasien TB ?
15. Apakah tempat pembuangan tissu dan
pembuangan dahak sudah benar ?
16. Apakah ada bahan untuk KIE di poli TB
(poster, spanduk) ?
17. Apakah ada peran masyarakat/kegiatan
masyarakat dalam pengendalian TB ?
18. Apakah dilakukan pencatatan dan
pelaporan program TB ?
19. Apakah logistik program TB selalu tersedia
(obat-obatan)?
20. Apakah ada kegiatan kolaborasi TB-HIV ?
21. Apakah tatalaksana pasien TB resisten
obat sudah sesuai standar ?
22. Apakah indikator program TB sudah
tercapai ?
Cakupan penemuan pasien baru TB BTA
positif : 80 %
Target PKP 2015
Cakupan kesembuhan pasien TB BTA positif :
85 %

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target

 Instrumen Audit Internal Puskesmas Segala Mider
Unit yang Diaudit : Program Perkesmas Puskesmas Segala Mider
Auditor :
Waktu :
pelaksanaan
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
 Unit Ya Tidak
Perkesmas 1. Apakah petugas sudah mendapatkan pelatihan
Perkesmas ?
Pedoman Kegiatan 2. Apakah ada PHN kit untuk pelaksanaan
Perawat kegiatan ?
Kesehatan 3. Apakah ada standar/pedoman/SOP pelaksanaan
Masyarakat di kegiatan ?
Puskesmas 4. Apakah ada rencana kegiatan perkesmas ?
5. Apakah petugas perkesmas melakukan kunjungan jika
ditemukan kasus penyakit yang membutuhkan
perawatan dan pemeliharaan kesehatan?
6. Apakah dilakukan pendomentasian asuhan
keperawatan pada saat kunjungan rumah
(pengkajian, perencanaan, implementasi dan
evaluasi ) ?
7. Apakah dilakukan pencatatan dan pelaporan
kegiatan perawat puskesmas ?
8. Apakah dilakukan pematauan secara periodik
oleh kepala puskesmas dan perawat koordinator ?
9. Apakah cakupan upaya perawatan kesehatan
masyarakat sudah tercapai :
Target PKP 2015 Cakupan keluarga dibina (keluarga rawan) : 100 %
Cakupan keluarga rawan selesai dibina : 100 %
Cakupan keluarga mandiri III : 100 %
Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

 Instrumen Audit Internal Puskesmas Segala Mider
Unit yang : Program Kesehatan Lansia Puskesmas Segala Mider
Diaudit
Auditor :
Waktu :
pelaksanaan
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
 Unit Lapangan
Ya Tidak
Kesehatan 1. Apakah ada poli khusus lansia?
Lansia
Pengembangan 2. Apakah sarana poli lansia sudah sesuai
Puskesmas standar (akses jalan tidak licin, ada pegangan
Santun Lansia untuk lansia, tersedia kursi roda) ?
3. Apakah ada lansia kit (tensimeter,
stetoskop, termometer, timbangan badan
dewasa, glucotest, kolesterol dan asam
urat test, lampu senter) ?
4. Apakah ada kegiatan promorif yang
dilakukan (penyuluhan kesehatan dan gizi,
peningkatan kebugaran jasmani,
pemeliharaan kemandirian dan
produktivitas) ?
5. Apakah ada kegiatan preventif yang
dilakukan (deteksi dini, pematauan kondisi
kesehatan, sarana KMS usila) ?
6. Apakah ada kegiatan kuratif dan
rehabilitatif yang dilakukan ?
7. Apakah pembinaan kesehatan lansia di
Puskesmas dan posyadu sudah efektif ?
8. Apakah ada kegiatan kelompok lansia ?

Pelaksanaan 9. Apakah kegiatan di posbindu

Posyandu menggunakan sistem 5 meja/tahapan ?
Lansia 10. Apakah dilakukan pencatatan dan
pelaporan hasil kegiatan lansia ?
11. Apakah cakupan upaya kesehatan usia
lanjut sudah tercapai :
 Target PKP Cakupan pelayanan kesehatan usia lanjut :
tahun 2015 70 %
Cakupan pembinaan usia lanjut pada
kelompok usia lanjut : 100 %
(Jika cakupan belum tercapai )

Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :

Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :

Instrumen Audit Internal Puskesmas Segala Mider

Unit yang Diaudit : Program HIV dan IMS
Auditor :
Waktu :
pelaksanaan
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
 Unit Ya Tidak
Program 1. Apakah ada ruangan khusus untuk
HIV dan konseling ?
IMS
Pedoman 2. Apakah sarana dan prasarana di klinik
Pelayanan VCT/IMS sudah memadai (ruang tunggu,
Konseling dan materi KIE, alat peraga, lemari arsip, ?
Testing HIV/AIDS 3. Apakah petugas sudah terlatih dan
secara Sukarela kompeten dalam pelayanan VCT/IMS ?
(VCT) 4. Apakah pelayanan VCT/IMS dilakukan
sesuai tahapan ?
5. Apakah dilakukan informed consent
sebelum pemeriksaan HIV/IMS?
6. Apakah dilakukan pengisian formulir-
formulir konseling dan testing dalam
memberikan pelayanan VCT/IMS ?
7. Apakah dilakukan pencatatan dan
pelaporan hasil pelayanan VCT/IMS ?
8. Apakah ada monitoring dan evaluasi
pelayanan VCT/IMS (untuk perencanaan,
tindak lanjut dan perbaikan pelayanan
VCT) ?

Instrumen Audit Internal Puskesmas Segala Mider

Unit yang Diaudit : Poli Tumbuh Kembang Anak
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Auditc Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
 Unit Lapangan
Ya Tidak
Poli 1. Apakah petugas sudah mendapatkan
Tumbuh pelatihan tentang tumbuh kembang anak ?
Kembang
Permenkes RI No 66 2. Apakah sarana dan prasarana di poli
Tahun 2014 tentang tumbang sudah memadai ?
Pemantauan 3. Apakah petugas memberikan informasi
Pertumbuhan, kepada orang tua untuk memantau
Perkembangan, dan pertumbuhan dan perkembangan anaknya ?
Gangguan Tumbuh 4. Apakah petugas menggunakan KPSP,
Kembang Anak TDL dan TDD untuk mendeteksi dini
penyimpangan perkembangan anak ?
4. Apakah petugas menggunakan Kuesioner
masalah mental emosional, Ceklis autis
anak prasekolah, dan Formulir deteksi dini
gangguan pemusatan perhatian dan
hiperaktifitas untuk mendeteksi dini
penyimpangan mental emosional anak ?
5. Apakah kegiatan pembinaan kesehatan
anak didik TK dan prasekolah dilakukan
secara teratur :
Pendidikan kesehatan
Penyuluhan kepada orang tua
Pelatihan guru TK
Pelayanan kesehatan rutin
Pertolongan pertama pada kecelakaan
Penanggulangan kelainan gizi
Deteksi dan penanggulangan
penyimpangan tumbang
Deteksi dini dan penatalaksanaan gangguan
mental emosional pada anak TK dan
prasekolah
Gangguan pemusatan perhatian dan
hiperaktifitas
Deteksi daya lihat dan daya dengar
6. Apakah media untuk penyuluhan
kesehatan tersedia ?
7. Apakah ada alur rujukan dini jika
ditemukan penyimpangan pada tumbang
anak ?
8. Apakah dilakukan pencatatan hasil
pelayanan (formulir deteksi dini tumbang
anak) dan sasaran (register kohort
kesehatan bayi, kohort kesehatan anak
balita dan prasekolah) ?
9. Apakah dilakukan pelaporan kegiatan
deteksi tumbang anak setiap bulan (Formulir
laporan kesehatan bayi, Formulir kesehatan
anak balita dan prasekolah) ?
10. Apakah program DDTK sudah mencapai
target kebrhasilan dengan pencapaian
indikatornya sbb :
Cakupan DDTK kontak pertama :............%
Cakupan kunjungan bayi untuk DDTK 4
kali/tahun :........%
Cakupan DDTK anak balita dan prasekolah
2 kali/tahun :....%
Cakupan ibu hamil punya buku KIA :.......%