IKATAN BIDAN INDONESIA

BIDAN PRAKTIK MANDIRI

MARIA GORETI YULIHERNITA
Alamat Jln. Pramuka Kampung Tias Bangun Kec. Pubian Kab. Lampung Tengah Kode Pos 34176

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :................................................................................................

Umur/Jenis Kelamin :.............................................................../Laki-laki/Perempuan*

Alamat :................................................................................................

JKN/NIK :................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medik berupa :....................................................................

Terhadap diri saya sendiri Anak*Istri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan

Nama :................................................................................................

Umur/Jenis Kelamin :.............................................................../Laki-laki/Perempuan*

Alamat :................................................................................................

Nomor Rekam Medik :.................................................................................................

Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :

a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko, serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis
berupa ................................................................................................................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan oleh Bidan
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak tindakan medis yang dianjurkan
Bidan.

Tias Bangun,……………20

Saksi Petugas Yang Membuat Pernyataan

(………………………) (MG. YULIHERNITA, A.Md.Keb) (……………………………)