遊戲帳號服務申請表 申請日期：民國 年 月 日

姓 名 身 分 證 字 號

連 絡 電 話 出 生 年 月 日 (西元年/月/日)

E - M a i l

連 絡 地 址 □□□-□□

遊 戲 帳 號 遊 戲 暱 稱

資 料 送 達 方 式 □ 以下皆可(建議) □LINE 私訊通知 □Facebook 私訊通知 □E-Mail □地址

遊戲帳號服務申請表中每項服務需各支付新台幣 200 元，繳款完成後填妥【繳款證明表】隨此表寄送，如無附表恕不受理。

各類業務查詢與異動僅開放帳號持有人本人申請，若您填寫之資料有誤，為確保帳號持有人資料安全，恕不受理。

1、□ 查詢本人指定遊戲之遊戲歷程
□調閱遊戲資料
2、□ 查詢本人排行榜之上榜歷史

□帳號查詢 1、□ 查詢本人會員帳號

□密碼設定 1、□ 設定本人會員密碼

1、□ 查詢本人門號綁定帳號時所使用的手機門號號碼
□查詢或設定綁定門號
2、□ 修改本人門號綁定帳號時的門號為新的手機門號號碼

1、□ 申請復權－帳號遭盜用進行凍結

□帳號復權 2、□ 申請復權－帳號疑似違反遊戲規章進行凍結

3、□ 其他：_________________________________

□其他 1、□ 其他：_________________________________________ _____請詳填協助事項

申請服務原因及說明

1、客服中心在收到您的資料核對無誤後，將於三個工作天內(不包含例假日)為您辦理相關業務。
2、弈樂科技股份有限公司保留隨時變更或終止本表格程序及最終核發與否之權利。
3、請列印填妥簽章後傳真至：(04) 23595827 或回填 E-MAIL 至 Service@online808.com
本人擔保所提供之個人資料並無不實情事，亦無侵害他人權益或偽造，變造他人資料，若有不實，願負一切民、刑事責任。
單位 客服中心 主官覆核 備註
處理記錄
處理人員/日期 / /

簽章：（本人）_______________________（法定）代理人/代領人：_____________________