Evaluación

y manejo inicial
REVISIÓN SECUNDARIA
Una vez finalizada la revisión
PREPARACIÓN REVISIÓN PRIMARIA primaria:
ABCDE. Historia clínica: "AMPLIA"
Fase prehospitalaria. Exploración física completa.
Fase hospitalaria. Anexos.
Anexos.

TRIAGE
CONSIDERAR TRASLADO
Incidente de múltiples víctimas: el
# de pacientes y severidad no A centro de trauma para dar
exceden la capacidad. Prioridad: tratamiento definitivo. REEVALUACIÓN Y
lesiones que amenacen la vida.
Evento con saldo masivo: el # de
TRATAMIENTO
pacientes y severidad exceden la DEFINTIVO
capacidad. Prioridad: px con mejor
probabilidad de sobrevivir.

ATLS-OE (zona de combate):

Secuencia XABCDE
X: Hemorragia exanguinante:
uso de torniquete

B RESPIRACIÓN
Oxígeno
suplementario para C
meta de SO2:
bajo/alto flujo, DAV.
Frecuencia
CIRCULACIÓN
respiratoria. Control de
Inspección de tórax. hemorragias.
FC, llenado capilar,
TA, coloración, temp.,
uresis.
VÍA AÉREA Reposición de
pérdidas: cristaloides
Permeabilidad de la VA. REVISIÓN
REVISIÓN y/o hemoderivados.
Aspirar secreciones.
Control cervical:
PRIMARIA
PRIMARIA
manual o mecánico. ABCDE
DÉFICIT
D
A EXPOSICIÓN
NEUROLÓGICO
Escala de coma de
Glasgow.
Exposición del Reflejos pupilares.
Anexos a la revisión paciente: búsqueda
primaria: de lesiones.
Monitoreo EKG. Control temperatura:
Oximetría de pulso.
Gasometría arterial. evitar hipotermia.
Sonda vesical.
Sonda gástrica.
Radiografía tórax y
pelvis.
FAST, LPD. E
REVISIÓN
REVISIÓN SECUNDARIA
SECUNDARIA
lergias. ignos y síntomas.
Anexos a la revisión
HISTORIA

edicamentos. ntecedentes. secundaria:

Radiografía de columna y
atologías/Embarazo. edicamentos. extremidades.
TAC de cráneo, tórax,
bación/last meal. atologías. abdomen y columna.
Urografía de contraste.
ntecedentes. ast meal. Angiografía, etc.
ventos previos.

DISTRIBUCIÓN
DISTRIBUCIÓN TRIMODAL
TRIMODAL DE
DE LA
LA MUERTE
MUERTE

1 SEGUNDOS-MIN 2 MIN-HRS 3 DÍAS-SEM

Apnea por lesión Hematoma subdural y Sepsis y disfunción
encefálica ó medular epidural. orgánica múltiple.
alta. Hemoneumotórax.
Ruptura cardíaca ó de Ruptura esplénica, Acidosis
grandes vasos. laceración hepática.
Pocos sobreviven. Fracturas pélvicas.

Tríada letal
"Hora dorada"
Protocolo estándar de cuidado para la
atención del trauma durante la 1º hora.
Hipotermia Coagulopatía

ELABORADO POR: KARLA MUÑIZ, EDER ZAMARRÓN, JORGE RE.

Referencia: ATLS - Advanced trauma life support, 10º edition. Chicago, Ill.: American
College of Surgeons, Committee on Trauma, 2018.
 VÍA AÉREA
y
VENTILACIÓN
PROTECCIÓN DE LA VÍA AÉREA

TEMPORAL DEFINITIVA

Nasofaríngea: Orotraqueal:
en fx lámina
MANIOBRAS de elección.
cribiforme.
Elevación del Nasotraqueal:
mentón (posición en fx facial,
Orofaríngea de olfateo) base de cráneo.

Cricotiroidotomía
Tracción Quirúrgica:
Supraglótica mandibular edema de
(subluxación) glotis, fx
laringe Traqueostomía

INDICACIONES PARA VÍA AÉREA DEFINITIVA:

Hematoma en Escala de coma de Sospecha de lesión

el cuello. Glasgow ≤8 ptos. por inhalación:
Lesión traqueal Deterioro neurológico estridor, disfonía,
o laríngea. agudo. COHb >10%, etc.
HIC ó Herniación. Quemaduras dentro
Parálisis neuromuscular. de la boca.
Apneas. Quemaduras extensas
Pérdida de los reflejos y profundas en cara.
protectores de vía Afección >40-50%
Taquipnea. aérea. SCTQ.
Hipoxia. Edema de vía aérea.
Uso músculos
accesorios.
Hipercapnia.
Cianosis.

Riesgo de apiración de Fracturas maxilofaciales

sangre ó vomito. severas.
Intoxicaciones.

Esquema de decisiones
en Vía Aérea

Preparación:
Tener todo el material
a la mano y prepararlo.
Control cervical.
Mantener restricción del
movimiento cervical hasta
descartar lesión con clínica y Preoxigenación
radiografías.

Vía aérea
quirúrgica
¿Es posible No
oxigenar?
Vía aérea
definitva no qx
Look: evaluación visual.
Evaluar 3-3-2. Sí
Mallampati.
Obstrucción VA. Difícil Pida ayuda al experto
Predictores de vía aérea
Neck: movilidad. en vía aérea
dificil: LEMON

Fácil
Comprobación:
Auscultación en SIR ó inducida por fármacos:
epigastrio y Exitosa Inducción.
ambos hemitórax. Parálisis neuromuscular. Considerar
Capnografía. Presión cricoidea (ó BURP). intubación en
Radiografía. Intubación orotraqueal. paciente despierto
Fallida
Vía aérea
quirúrgica
Considere anexos: bougie,
Vía aérea mascara laríngea, etc
definitiva no qx
¡NUNCA INTUBAR SIN HABER DESCARTADO
PREVIAMENTE UN NEUMOTÓRAX!
Mallampati

Tríada de fractura laríngea:

1. Ronquera.
2. Enfisema subcutáneo.
3. Fractura palpable
Clase I Clase II Clase III Clase IV

ELABORADO POR: KARLA MUÑIZ, EDER ZAMARRÓN, JORGE RE.

Referencia: ATLS - Advanced trauma life support, 10º edition. Chicago, Ill.: American College of Surgeons,
Committee on Trauma, 2018.
 shock
Anormalidad del sistema circulatorio que produce una
perfusión y oxigenación inadecuada a los órganos y tejidos.

tipos de shock
Hemorrágico Neurogénico
Es el principal. Identificar Pérdida del tono simpático
y detener la hemorragia. que ocasiona hipotensión y
Fuentes: sangrado externo, bradicardia por: trauma
tórax, abdomen, pelvis, raquimedular cervical ó
retroperitoneo, torácico alto.
extremidades: fx fémur
1500 ml, fx húmero/tibia
750 ml.

Séptico
Poco común, se puede Obstructivo
asociar a trauma
abdominal penetrante Déficit en el llenado cardíaco
con contaminación. por una obstrucción en la
Presencia de fiebre, circulación: tamponade
leucocitosis. cardíaco, neumotórax a
tensión, tromboembolia
pulmonar.

Cardiogénico
Disfunción miocárdica secundaria a:
contusión, embolia aérea, tamponade, IAM.

pérdida estimada de sangre

Grado II Grado III Grado IV
Parámetro Grado I
(leve) (mod) (severo)

*Pérdida sangre(ml) <750 ml 750-1500 ml 1500-200 ml >200 ml

Pérdida sangre (%) <15% 15-30% 30-40% >40%

*FC <100 lpm 100-120 lpm 120-140 lpm >140 lpm

PAS Normal Normal ↓ ↓

Presión de pulso Normal ó ↑ ↓ ↓ ↓

*FR 14-20 rpm 20-30 rpm 30-40 rpm >35 rpm

*Uresis >30 ml/hra 20-30 ml/hra 5-15 ml/hra Insignificante

Levemente Moderamente Ansioso Confuso

*Estado mental
ansioso ansioso Confuso Letárgico

Déficit de base 0 a -2 -2 a -6 -6 a -10 más de -10

Cristaloides Cristaloides y
*Restitución inicial Cristaloides Cristaloides
y sangre sangre (PTM)

¡La prioridad es detener la hemorragia, no realizar el cálculo del volumen de líquido perdido!
*Criterios de clasificación correspondientes a la 9º edición del ATLS.

Manejo
Ácido tranexámico definitivo Acceso vascular
Administrar 1 gr IV/IO Cirugía, Colocar 2 catéteres IV
dentro de las primeras 3 angioembolización, periféricos (mín. 18 Ga en
hrs posterior al trauma. etc. adultos) en antebrazo.
2º elección: intraóseo.

Protocolo de Muestras
Grupo sanguíneo.
transfusión masiva Pruebas cruzadas.
Definición: >10 PG en 24 hrs ó Examen toxicológico.
>4 PG en 1 hra. Relación: 1:1:1 Prueba de embarazo.
Gasometría arterial.
Abordaje del
Shock
Coagulopatía Hipovolémico Líquidos iniciales
Fibrinogéno, TEG y/ó Solución isotónica tibia:
ROTEM para guiar 1L adultos y 20 ml/kg
transfusión de plaquetas, niños (<40 kg), en base a
crioprecipitados y PFC. respuesta del px.

Hemoderivados Hipotermia Gasto urinario

Monitoriza el flujo sanguíneo
o Cruce tardado 1 hra, tipificar. Calentar las renal. Meta de reanimación:
Cruce no disponible → Tipo O soluciones a Adultos 0.5 ml/kg/hra.
Plasma sin tipificar → Tipo AB infundir a Pediatrico 1 ml/kg/hra.
Embarazadas→ Tipo O Rh (-) 39ºC <1 año: 2 ml/kg/hra

Referencias: ATLS - Advanced trauma life support, 10º edition. Chicago, Ill.:
American College of Surgeons, Committee on Trauma, 2018.
 TRAUMA TORÁCICO
Revisión primaria
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
Lado afectado: ausencia de movimientos
respiratorios, hiperresonancia, ruidos
respiratorios abolidos.
Datos de choque obstructivo: hipotensión,
distensión yugular, taquicardia, disnea.
Desviación de la tráquea al lado opuesto.
Tx: descompresión con aguja en: adultos 5º
EIC LMA y niños 2º EIC LMA. Posterior
colocación de SIP.

NEUMOTÓRAX ABIERTO
Lado afectado: ausencia de movimientos
respiratorios, hiperresonancia, ruidos
respiratorios abolidos.
Presencia de herida penetrante.
SIN datos de choque obstructivo ni
desviación de la tráquea al lado opuesto.
Tx: parche oclusivo de 3 lados, posterior
reparación qx de la herida.

HEMOTÓRAX MASIVO
Definición: >1500 ml ó >1/3 de la volemia.
Lado afectado: matidez, ruidos
respiratorios abolidos.
Datos marcados de choque hipovolémico.
Dx diferencial con neumotórax a tensión:
traquea medial y v. yugulares colapsadas.
Tx: restitución del volumen sanguíneo, SIP
de 28-32 Fr en 5º EIC LMA. Toracotomía qx
si: drena >1500 ml ó >200 ml en 2-4 hrs.

TAPONAMIENTO CARDÍACO
Tríada de Beck: 1)hipotensión, 2)distensión
yugular, 3)ruidos cardíacos ausentes.
Dx diferencial con neumotórax a tensión:
ruidos respiratorios presentes, matidez en
pericardio.
EKG: alternancia eléctrica, ritmo de paro
actividad eléctrica sin pulso (AESP).
Tx: pericardiocentesis ecoguiada aguja 16-
18 Fr. Definitivo: resolución quirúrgica.

Revisión secundaria
NEUMOTÓRAX SIMPLE
Lado afectado: ausencia de movimientos
respiratorios, hiperresonancia, ruidos
respiratorios abolidos.
SIN datos de choque obstructivo ni
desviación de la tráquea al lado opuesto.
Puede convertirse en uno a tensión.
Tx: Asintomático manejo expectante.
Sintomático o en expansión descomprimir
con aguja ó colocación de SIP.

HEMOTÓRAX
Definición: contenido <1500 ml.
Mismos hallazgos a la exploración física que
en hemotórax masivo.
Datos de choque hipovolémico.
Tx: restitución del volumen sanguíneo, SIP
de 28-32 Fr en 5º EIC LMA. Generalmente no
necesitan intervención qx, las indicaciones
son las mismas que en masivo.

TÓRAX INESTABLE
Definición: fractura en ≥2 costillas
consecutivas en ≥2 sitios de ésta misma.
Respiración paradójica, dolor, crepitación.
Puede causar lesiones secundarias:
neumotórax, hemotórax, contusión
pulmonar.
Tx: analgesia, oxígeno suplementario,
valorar resolución qx de ser necesario.

ELABORADO POR: KARLA MUÑIZ, EDER ZAMARRÓN, JORGE RE.

Referencias: ATLS - Advanced trauma life support, 10º edition. Chicago, Ill.: American
College of Surgeons, Committee on Trauma, 2018. Imágenes: Osmosis.org from ELSEVIER.
 recto, vagina y
uretra, perine,
anterior y
posterior

glúteos
Abdomen
SECUENCIA DE

pelvis
LA EXPLORACIÓN
FÍSICA

MECANISMO DE LESIÓN

CERRADO Ó CONTUSO PENETRANTE Ó ABIERTO

Órganos lesionados:
1. Bazo 40-55% Arma blanca Arma de fuego
2. Hígado 35-45%
3. Intestino delgado 5-10%
Órganos lesionados: Órganos lesionados:
1. Hígado 40% 1. Intestino delgado 50%
2. Intestino delgado 30% 2. Colon 40%
3. Diafragma 20% 3. Hígado 30%

OTROS MECANISMOS: Cinturón de 2 puntos Cinturón de 3 puntos Explosión

Bolsa de aire
Lesiones asociadas: Lesiones asociadas: Órganos
"Mango de balde". Ruptura visceral sup. lesionados:
Lesiones asociadas: Fx de Chance. Desgarro carótida ó Membrana
Abrasión cara y ojos. Ruptura ID ó colon. subclavia timpánica.
Cardíacas. Pancreática o Fx costales y cervical. Pulmones.
Fx de columna. duodenal. Contusión pulmonar. Intestino.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Indicado: ante Indicado: ante Indicado: ante
inestabilidad inestabilidad estabilidad
Lavado peritoneal diagnóstico

hemodinamica con hemodinamica con hemodinamica con

trauma cerrado. trauma cerrado. trauma cerrado ó
Tomografía computarizada

Punción Insonación en penetrante.

infraumbilical regiones: pericardico, Ventajas: no invasivo,
Ultrasonido FAST

Positivo si: aspiración hepatorrenal, repetible, identifica

del contenido GI, esplenorrenal y pelvis órgano lesionado y
fibras vegetales, bilis, o saco de Douglas. extensión, visualiza
≥10 cc de sangre. De Extendido: pulmonar, estructuras
lo contrario lavado descartar neumotórax retroperitoneales y aire
con 1L y análisis: y hemotórax. libre.
>100,000 eritros, Positivo si: presencia Desventajas: requiere
>500 leucos ó gram+* de líquido libre. transporte, mayor
Positividad indica Positividad indica costo, radiación y
laparotomía urgente. laparotomía urgente. contraste IV, tiempo.
Ventajas: a la cama Ventajas: a la cama del
del paciente. paciente, no invasivo.
Desventajas: invasivo, Desventajas: no evalúa
interfiere en TAC ó estructuras
FAST posteriores. retroperitoneales ni
aire libre, operador
dependiente.
*Criterios diagnósticos por análisis bioquímico
corresponde a la 9º edición.

ABORDAJE DEL
TRAUMA ABDOMINAL

¿Mecanismo
Cerrado de lesión? Penetrante

No ¿Inestabilidad Sí No ¿Inestabilidad Sí
hemodinámica? hemodinámica?

FAST No
TAC LPD TAC
disponible

Positivo Positivo Positivo Positivo

Indicaciones de Laparotomía:
Trauma cerrado con inestabilidad hemodinámica y FAST+.
Herida penetrante por arma de fuego.
Trauma penetrante con inestabilidad hemodinámica.
Peritonitis.
Evisceración.
Presencia de aire libre.
Ruptura diagragmática
Evidencia de lesión por TAC contrastada.
Lavado peritoneal diagnóstico +.

Referencias: ATLS - Advanced trauma life support, 10º edition. Chicago, Ill.: American College of
Surgeons, Committee on Trauma, 2018.
 trauma pélvico

Mortalidad
Fx pélvicas en general: 1 de cada
6 (5-30%).
Fx pélvica cerrada (lateral)+
hipotensión: 1 de cada 4 (10-42%).
Fx pélvica abierta: del 50%.

Diagnóstico
Exploración física: inestabilidad del anillo pélvico,
diferencia en el largo de miembros inferiores, deformidad
rotacional en la pierna. Sospechar si hay ruptura de la
uretra ó hipotensión sin fuente aparente de sangrado.
Radiografía AP de la pelvis.

Compresión lateral
60-70%

También llamada "cerrada".

Mecanismo: colisión vehicular.
Rotación interna de la
hemipelvis.
Puede causar daño vejiga y/ó
uretra.

Compresión
anteroposterior
15-20%

En "libro abierto".
Mecanismo: accidente de
motocicleta ó colisión vehicular.
Rotación externa de la hemipelvis.
Ruptura del anillo pélvico.
Hemorragia severa.

Cizallamiento vertical
5-15%

Mecanismo: caída de gran

altura (>12 pies ó 3.6 mts).
Inestabilidad pélvica.
Ruptura del anillo pélvico.
Hemorragia severa.

Abordaje

Reanimación en caso de choque hipovolémico, vease infografía.

Fijación externa temporal: inmovilizador pélvico, sábana ú otro
dispositivo a nivel de los trócanteres mayores del fémur.
Control de la hemorragia: embolización angiográfica, empaquetamiento
preperitoneal, si presenta además sangrado intraperitoneal realizar
laparotomía.

Elaborado por: Karla Muñiz, Eder Zamarrón, Jorge RE.

Referencias: ATLS - Advanced trauma life support, 10º edition. Chicago, Ill.:
American College of Surgeons, Committee on Trauma, 2018.
 Traumatismo
craneoencefálico
PPC= PAM-PIC
óptimo 50-150 mmHg
PIC normal:10 mmHg
Doctrina de Monro-Kellie HIC: >22 mmHg

OJOS HABLA MOTORA

Escala de coma
6 Obedece órdenes de Glasgow
5 Orientado Localiza el dolor

4 Espontánea Desorientado Retiro al dolor

3 Orden verbal Palabras Flexión normal

Clasificación
2 Al dolor Sonidos Extensión anormal
TCE:
Leve 75%: 15-13 ptos.
Moderado 15%: 12-9 ptos.
1 No responde No responde No responde Severo 10%: 8-3 ptos.

Fractura de base de cráneo:

Equimosis periorbitaria (ojos de mapache).
Equimosis retroauricular (signo de Battle)
Rinorraquia / Otorraquia.
Afección a pares craneales VII (facial) y VIII
(audición).

HEMATOMA EPIDURAL HEMATOMA SUBDURAL HEMATOMAS

Infrecuente 0.5%.
Biconvexa ó lenticular.
Arteria meníngea media.
Región temporal ó
parietotemporal.
Intervalo de lucidez con
deterioro neurológico.
Más comun 30%. INTRACEREBRALES
Se adapta al contorno del
Más comun 20-30%.
cerebro (bicóncavo).
Frontales y temporales.
Vasos venosos.
Contusión puede
Más severo por lesión
progresar a hematoma:
parenquimatosa asociada.
TAC seriada.
Sin intervalo de lucidez.

Evaluación ABCDE, SAMPLE,

evaluación neurológica focalizada

Leve Moderado Severo

15-13 ptos 12-9 ptos 8-3 ptos

¿Indicación de TAC? Hospitalizar.

ECG <15 ptos a las 2 horas.
Fx abierta/deprimida del cráneo.
Signos de fx de base de cráneo.
>2 episodios de vómitos.
Adulto mayor (>65 años).
Pérdida de conciencia >5 min.
Amnesia retrógrada >30 min.
Mecanismo: peatón golpeado por
vehículo, ocupante expulsado del
vehículo, caída >90 cm ó 5 esc.
Coagulopatía.
Intoxicación por drogas/alcohol.
Signos: cefalea severa,
convulsiones, déficit neurológico Sí
focal.
Evaluación por neurocirugía ó traslado.
TAC en todos los casos.
TCE Severo
Intubación y ventilación: PaCO2 35-
40 mmHg, evitar hiperventilación.
Líquidos IV: Ringer lactato, NO SG.
Sí En caso de convulsiones: BDZ.
Revertir anticoagulación.
Metas: SO2 ≥95%, PAS ≥100 mmHg,
PPC ≥60 mmHg, PIC 5-15 mmHg,
¿Anomalía? temp 36-38ºC, glucemia 80-180
mg/dL, PbtO2 ≥15 mmHg, INR ≤1.4

No
No TAC cada que exista
Observación y cambio en el estado clínico
reevaluar
TCE Moderado TAC de rutina en 24 hrs si:
Observación 12-24 hrs. Contusión intracerebral
TAC de seguimiento si: subfrontal ó temporal.
No TAC inicial anormal. Px anticoagulado.
¿Mejoría? Deterioro neurológico. Adulto mayor (>65 años).
Hemorragia intracraneal
>10 ml.
Sí

Alta con datos Sí No

de alarma ¿Mejoría? Medidas antiedema:
Hiperventilación.
Manitol.
Criterios de muerte encefálica: Sol. hipertónica.
Escala de Coma de Glasgow 3 ptos. Barbitúricos.
Pupilas no reactivas.
Ausencia de reflejos del tronco cerebral.
Ausencia de esfuerzo ventilatorio espontáneo.
Ausencia de factores que confundan. Manejo quirúrgico:
Fx abierta/deprimida cráneo.
Elaborado por: Karla Muñiz, Eder Zamarrón, Jorge RE. Efecto de masa >5 mm.
Lesión penetrante de cráneo.
Referencias: ATLS - Advanced trauma life support, 10º edition. Chicago, Ill.:
American College of Surgeons, Committee on Trauma, 2018.