附件 1

2021 年大学生志愿服务西部计划志愿者面试初试结果表
姓 名 性 别 出生年月

政治面貌 民 族 籍 贯

基本 所在学院 专业班级
情况
学 号 本人手机号

身份证号

（模板）

1、思想政治情况，学生干部经历，在校期间有无违纪或受处分记录。

2、学生在校期间学习状况及志愿服务经历。

3、学生有无欠学费，是否能顺利毕业，是否能在 2021 年 6 月 25 日前顺利拿到毕

面
业证及学位证（若不能在 6 月 25 日前取得毕业证及学位证，写明之后最早能拿到毕
试
业证及学位证的时间）。
初
4、学生家庭状况及家庭成员情况，学生家长是否了解志愿服务西部计划工作，
试
并同意学生参加志愿服务西部活动。
结
5、学生参加志愿服务西部计划的动机，服务期满后打算：XXX，主要意向省份：
果
XX，是否服从岗位调剂。

6、学生身体健康状况是否符合西部志愿者录取条件。

年 月 日

学院 面试初试结果是否属实，是否同意进入复试。
团委
意见 面试官签名： 学院团委（盖章）
年 月 日