Delegasi

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KABUH
Jl. Raya Kabuh Babat Nomor 84 (KodePos : 61455)
Tlp.(0321) 888873, Email : puskesmas.kabuh@yahoo.com
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS KABUH
KABUPATEN JOMBANG
NOMOR:188.4/020.1/415.25.16/2016
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PELAYANAN KLINIS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS KABUH,
Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis dokter,

penanggungjawab Loket, Farmasi, Gigi, Program Gizi, Imunisasi dan
Penanggungjawab Laboratorium perlu mendelegasikan wewenang
apabila meninggalkan kantor dengan tetap melakukan pengawasan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir a,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas Kabuh tentang
Pendelegasian Wewenang Layanan Klinis;
Mengingat : 1. Undang – Undang nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, danTempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai
Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor
74, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 585);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/per/VII/2010
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 585);
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1228/Menkes/SK/II/2004 tentang
Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KABUH TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA BIDAN.
Kesatu : Pendelegasian wewenang layanan klinis meliputi :
1. Dokter mendelegasikan wewenang kepada bidan/perawat apabila
meninggalkan tugas termasuk rujukan internal dan eksternal serta
penulisan resep obat kecuali peresepan psikotropika dan narkotika.
2. Petugas Farmasi mendelegasikan wewenang untuk pemberian obat
di Rawat Inap dan Poned dengan cara mendistribusikan obat ke
Unit tersebut.
3. Petugas Loket mendelegasikan wewenang untuk proses pendaftaran
pasien yang datang diluar jam kerja untuk daftar ke loket pada hari
berikutnya.
4. Penanggungjawab Imunisasi mendelegasikan wewenang kepada Bidan
dan Perawat untuk melakukan imunisasi.
5. Penanggungjawab Gizi mendelegasikan wewenag kepada Bidan/Perawat
untuk mengawasi Edukasi Gizi (Diet) Pada pasien Rawat Inap.
6. Penanggungjawab Poli Gigi mendelegasikan wewenang kepada Perawat
gigi.
7. Penanggungjawab Laboratorium mendelegasikan wewenang kepada
Bidan dan Perawat untuk pemeriksaan Darah dan Protein Urin Pasien
rawat inap.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di: JOMBANG

Pada tanggal : 4 Januari 2016
KEPALA PUSKESMAS KABUH,
EDY SUGIHARTO
Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Kabuh
Nomor : 188.4/020.1/415.25.16/2016
Tanggal : 4 Januari 2016
PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA BIDAN
NO Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Ket.

1. Rianik 19721107 199203 2 006 Penata Muda Bidan Pusk.Kabuh
Tk.I/IIIb
2. Ismihayati 19740615 200312 2 006 Pengatur / IIc Bidan Polindes
3. Titin Sri Wahyuningsih 19751110 200701 2 036 Pengatur / IIc Bidan Pusk.Kabuh
4. Widayah 19751224 200701 2 008 Pengatur / IIc Bidan Pusk.Kabuh
5. Diana 19760905 200701 2 012 Pengatur / IIc Bidan Pusk.Kabuh
6. Alfiyah Ulfah 19761020 200701 2 013 Pengatur / IIc Bidan Pusk.Kabuh
7. Emi Suprapti 19770713 200701 2 007 Pengatur / IIc Bidan Pusk.Kabuh
8. Enny Yuliatin 19790708 200801 2 015 Pengatur / IIc Bidan Pusk.Kabuh
9. Nanik Dwi Pangestutik 19760520 200701 2 019 Pengatur / IIc Bidan Pusk.Kabuh
10. Delly Hasanah 19910326 201505 2 001 Pengatur / IIc Bidan Polindes
11. Emilda Afifah W. 19911127 201505 2 001 Pengatur / IIc Bidan Pusk.Kabuh
12. Miftakul Kasanah 19920426 201505 2 001 Pengatur / IIc Bidan Polindes
13. Torvia Indriyani 19921023 201505 2 001 Pengatur / IIc Bidan Polindes
14. Eny Kusbandiyah 13.4.4021092 Bidan Polindes
15. Erika Tri Afanti 13.4.0474839 Bidan Polindes
16. Yatmi Yustanti 13.4.0487233 Bidan Pustu
17. Samsiah 13.4.0487261 Bidan Polindes
18. Yanita Dwi Fatmawati 13.4.04815558 Bidan Polindes
19. Titi Kusmita Rahayu - Bidan Polindes
20. Susanti - Bidan Pusk.Kabuh
21. Lusi Susmiati - Bidan Polindes
22. Fenti Okta F - Bidan Polindes
23. Silvia M - Bidan Polindes
24. Putri Dwining W - Bidan Polindes
25. Emi Aisiyah - Bidan Polindes
26. Jujuk Hindrawati - Bidan Polindes
27. Supraptiningsih - Bidan Pusk.Kabuh
28. Megawati - Bidan Polindes
29. Iin Nurhayati - Bidan Pusk.Kabuh
30. Fitri Wahyu L - Bidan Pusk.Kabuh
31. Yulika Dwi Ayu P. - Bidan Pusk.Kabuh
32. Ani Tri W.N - Bidan Pusk.Kabuh
Merry Nurlina W. - Bidan Pusk.Kabuh
PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA PERAWAT

1. Pudji Istoyo 19600224 198107 1 001 Penata Perawat Pusk.Kabuh
Tk.I/IIId
2. A.Sukardi 19670414 198812 1 001 Penata Perawat Pusk.Kabuh
Tk.I/IIId
3. Utomo Puji Harsono 19650917 198812 1 002 Penata Muda Perawat Pusk.Kabuh
Tk.I/IIIb
4. Sunarsi 19761114 201407 2 004 Penata Muda Perawat Pusk.Kabuh
Tk.I/IIIa
5. Yeni Ika Rahmawati 19910108 201505 2 001 Penata Muda Perawat Pustu
Tk.I/IIIa
6. Supami 19850814 201001 2 027 Pengatur Perawat Pusk.Kabuh
Tk.I/ IId
7. Aris Priyanto 19801202 200501 1 013 Pengatur / IIc Perawat Pusk.Kabuh
8. Nunuk Ambarwati 19751205 200701 2 012 Pengatur / IIc Perawat Pusk.Kabuh
9. Handri Wahyudha Perawat Pusk.Kabuh
10. Ruminah Entiani Perawat Pusk.Kabuh
11. Ahmad Imton Z. Perawat Pusk.Kabuh
12. Kurnia Indrawati Perawat Pusk.Kabuh
13. Nugroho Tri Witoko Perawat Ponkesdes
14. Emik Khisbiyah Perawat Pusk.Kabuh
15. Ida Rahmawati Perawat Ponkesdes
16. Rospita Mardantika Perawat Pusk.Kabuh
17. Wahyu Rachmad IP Perawat Pusk.Kabuh
18 Wiratmoko Perawat Pusk Kabuh
Nomor : 188.4/020.1/415.25.16/2016
PENDELEGASIAN WEWENANG PENANGGUNGJAWAB LOKET KEPADA

BIDAN DAN PERAWAT
NAMA BIDAN NAMA PERAWAT
Titin Sri Wahyuningsih Nunuk Ambarwati
Nanik Dwi Pangestuti Dwi Amygus S
Alfiyah Ulfah Emik Kisbiyah
Susanti Ruminah
Supraptiningsih Rospita Mahartika
Iin Nur Hayati Khusnul
Fitri Wahyu Lestari Muhammad Imron Z
Merry Nurlina Mulandari Endik W
Yulika dwi ayu pramita Wahyu Rahmad IP
Ani Tri Wahyuni Wiratmoko
Nomor : 188.4/020.1/415.25.16/2016

Nomor : 188.4/020.1/415.25.16/2016
PENDELEGASIAN WEWENANG PENANGGUNGJAWAB PROGRAM GIZI KEPADA

BIDAN DAN PERAWAT
NAMA BIDAN NAMA PERAWAT
Titin Sri W Nunuk Ambarwati
Nanik Dwi P Dwi Amygus S
Alfiyah Ulfah Emik Kisbiyah
Susanti Ruminah
Supraptiningsih Rospita M
Iin Nur Hayati Khusnul
Fitri Wahyu L Muhammad Imron Z
Merry N Endik W
Yulika Wahyu Rahmad IP
Ani Tri W N Wika Wiratmoko
Edukasi Gizi (Diet) yang bisa dilaksanakan Bidan dan Perawat sebagai berikut :
1. Konseling kebutuhan nutrisi sesuai dengan keadaan pasien

2. Mengecek makanan yang dibawa keluarga pasien sesuai dengan diet atau tidak.
3. Mengecek kebersihan alat alat makan yang digunakan.
PENANGGUNGJAWAB POLI GIGI MENDELEGASIKAN WEWENANG KEPADA

PERAWAT GIGI
\
Nama : Ernawati, Amd.Kes. Gigi
Jabatan : Perawat Gigi
Nomor : 188.4/020.1/415.25.16/2016
PENDELEGASIAN WEWENANG PENANGGUNGJAWAB PROGRAM IMUNISASI

KEPADA BIDAN
1. Rianik 19721107 199203 2 006 Penata Muda Bidan Pusk.Kabuh
Tk.I/IIIb
2. Ismihayati 19740615 200312 2 006 Pengatur / IIc Bidan Polindes
3. Titin Sri Wahyuningsih 19751110 200701 2 036 Pengatur / IIc Bidan Pusk.Kabuh
4. Widayah 19751224 200701 2 008 Pengatur / IIc Bidan Pusk.Kabuh
5. Diana 19760905 200701 2 012 Pengatur / IIc Bidan Pusk.Kabuh
6. Alfiyah Ulfah 19761020 200701 2 013 Pengatur / IIc Bidan Pusk.Kabuh
7. Emi Suprapti 19770713 200701 2 007 Pengatur / IIc Bidan Pusk.Kabuh
8. Enny Yuliatin 19790708 200801 2 015 Pengatur / IIc Bidan Pusk.Kabuh
9. Nanik Dwi Pangestutik 19760520 200701 2 019 Pengatur / IIc Bidan Pusk.Kabuh
10. Delly Hasanah 19910326 201505 2 001 Pengatur / IIc Bidan Polindes
11. Emilda Afifah W. 19911127 201505 2 001 Pengatur / IIc Bidan Pusk.Kabuh
12. Miftakul Kasanah 19920426 201505 2 001 Pengatur / IIc Bidan Polindes
13. Torvia Indriyani 19921023 201505 2 001 Pengatur / IIc Bidan Polindes
14. Eny Kusbandiyah 13.4.4021092 Bidan Polindes
15. Erika Tri Afanti 13.4.0474839 Bidan Polindes
16. Yatmi Yustanti 13.4.0487233 Bidan Pustu
17. Samsiah 13.4.0487261 Bidan Polindes
18. Yanita Dwi Fatmawati 13.4.04815558 Bidan Polindes
19. Titi Kusmita Rahayu - Bidan Polindes
20. Susanti - Bidan Pusk.Kabuh
21. Lusi Susmiati - Bidan Polindes
22. Fenti Okta F - Bidan Polindes
23. Silvia M - Bidan Polindes
24. Putri Dwining W - Bidan Polindes
25. Emi Aisiyah - Bidan Polindes
26. Jujuk Hindrawati - Bidan Polindes
27. Supraptiningsih - Bidan Pusk.Kabuh
28. Megawati - Bidan Polindes
29. Iin Nurhayati - Bidan Pusk.Kabuh
30. Fitri Wahyu L - Bidan Pusk.Kabuh
31. Yulika Dwi Ayu P. - Bidan Pusk.Kabuh
32. Ani Tri W.N - Bidan Pusk.Kabuh
Merry Nurlina W. - Bidan Pusk.Kabuh
n PENDELEGASIAN WEWENANG PENANGGUNGJAWAB PROGRAM IMUNISASI

KEPADA PERAWAT

Tk.I/IIId
Tk.I/IIId
Tk.I/IIIb
Tk.I/IIIa
Tk.I/IIIa
Tk.I/ IId
Pelayanan Imunisasi yang bisa dilaksanakan Bidan dan Perawat sebagai berikut :
1. Imunisasi dasar lengkap

2. Imunisasi Pentavalen Lanjutan
3. Imunisasi Campak Lanjutan
4. PIN
5. Imunisasi CPW
6. Imunisasi Ibu Hamil
7. BIAS
EDY SUGIHARTO
PENDELEGASIAN WEWENANG PENANGGUNGJAWAB PROGRAM IMUNISASI
KEPADA PERAWAT

Tk.I/IIId
Tk.I/IIId
Tk.I/IIIb
Tk.I/IIIa
Tk.I/IIIa
Tk.I/ IId
Pelayanan Imunisasi yang bisa dilaksanakan Bidan dan Perawat sebagai berikut :
1. Imunisasi dasar lengkap

2. Imunisasi Pentavalen Lanjutan
3. Imunisasi Campak Lanjutan
4. PIN
5. Imunisasi CPW
6. Imunisasi Ibu Hamil
7. BIAS
EDY SUGIHARTO

Delegasi

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Delegasi

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis dokter,

Mengingat : 1. Undang – Undang nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

Ditetapkan di: JOMBANG

KEPALA PUSKESMAS KABUH,

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA BIDAN

NO Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Ket.

NO Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Ket.

PENDELEGASIAN WEWENANG PENANGGUNGJAWAB LOKET KEPADA

Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Kabuh

PENDELEGASIAN WEWENANG PENANGGUNGJAWAB PROGRAM GIZI KEPADA

1. Konseling kebutuhan nutrisi sesuai dengan keadaan pasien

PENANGGUNGJAWAB POLI GIGI MENDELEGASIKAN WEWENANG KEPADA

PENDELEGASIAN WEWENANG PENANGGUNGJAWAB PROGRAM IMUNISASI

n PENDELEGASIAN WEWENANG PENANGGUNGJAWAB PROGRAM IMUNISASI

NO Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Ket.

1. Imunisasi dasar lengkap

KEPALA PUSKESMAS KABUH,

NO Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Ket.

1. Imunisasi dasar lengkap

KEPALA PUSKESMAS KABUH,

You might also like