KOMUNIKASI DENGAN FASKES RUJUKAN "Aasalam Selamat slang. Mohon iin meryjuk pasien dar Prsskeamas ait Gintang Nama Ny. Sumi co. ‘Pula: sonor vos +/+ ka sh-f= wore [Saupe gu (+) meningkat, NTE (HAL dak trae mermbessr Sa Seca ingin $0581 rs rege. Bm sonor vos ha Meh oa Sat (0) mening TE eee Mata: CAs St Beat mar reouter 0, 80 Puma = sonar vb 4/4 ka = kif whe [Abd cupet, 8u (+) meningkat. NTE Cet idan teraba membesar Ext! ral dngin ‘A: aama eksaserbae! » Fiveo at 107M TOE A Wmet ‘Monon bantuannys TvED Ra et 1S 7072 202 a iment ‘Monon bantuannys ‘Tertmakaaih ‘Bole dok “Tp ge pemah punya BPS? ‘GaodadokFORMULIR SBAR (Situation, Background, Assesment, Recommendation) Nama Pasien Sumi Ruangan :_16n Umur 243 ten Nomor MR oPIP 2 __ dr Byes Tanggal masuk Diagnosis masuk : fume Iyrenlerg Le Situation Keluhan saat ini 2 _ Sefoac Semte (ube flw.PenyakleDahuiu ;_astma 7 tPulew wi Alera i Terapi dari DPIP 2 Salbtemet Background Kesadaran mM 1D WOO wg Nadi 2 Qe Nafas 234 xh Assesment_| —Suhu nee 26°C Tindakan (Asuhan Keperawatan) yang sudah dilakukan : _In4. [Dax Sal po amy R instruksi/Order Dokter = Recommendation Yang menerirna Tanggal/iam_ ‘Yapg melapor laporan, ksi Os et SAN OT eastPROSES SERAH TERIMA PASIEN DI FASKES RUJUKANSERAH TERIMA DOKUMEN DAN PASIEN RUJUKAN DARI PUSKESMAS SITU GINTUNG KE PUSKESMAS KAMPUNG SAWAHPEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN | UPT PUSKESMAS SITU GINTUNG | Jalan Bougenville Kampung Dukuh RT. 03 / 01 Kel. ‘Serua Kec. Ciputat Kota ‘Tangerang Selatan Telp. (021) 22746225 , Email : pkm. tung@yahoo.com INFORMED CONSENT ean es dibawah ini on GUM Demikian surat peryataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa pemaksaan dari pihak manapun. Mengetahui, Serva, .... Dokter / Bidan+PerawatRea RU (ec mags ‘Assalamualaikum wr wb tain merujuk pasien KLL dengan kondisi LLaserasi di wajah Labia bibir dalam, Janggut Jaserasi di batang Hidung , dan pelipis alis mata kanan, ‘Susp Fraktur Brachi sinistra terutup. Ny. YUNITA uusia: 37th Alamat:Serua KTP Jakarta, BPIS Akt 1406 ‘Mahon Respon IGD RSUD Tangsel atau sekitarnya 408 « . Ketik pesan °@ Pee Sd UR oa eS nda Assalamwalaikum wes in merujuk pasien KL dengan k ‘Silahkan krim ke rs hermina serpong 34 ‘8: pasien KLL motor kes cm: a:115/80 N:80%/m Rr: 20x/mnt p02: 98% AML Dari Puskesmas Situ Gintung Tangsel DT hermine serp0ng kan kirim ke rs heimina serpong Baik trims HOTLINE PUSKESMAS PA. +62 895-1386. Assalamuataikum. Ketik pesanPEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN DINAS KESEHATAN UPT. PUSKESMAS SITU GINTUNG 8 Jalan Bougenvile Kampung Dukuh Serua Kecamatan Ciputat Kota Tangerang Selatan Kode Pos: 15414, Telepon: 081292530005, Email: pkmsitugintung@yahoo.com FORMULIR SBAR (Situation, Background, Assesment, Recommendation) Ss Situation B Background Recommendation Nama Pasien : nike, Ruangan Umur $3 ua Nomor MR Tanggal DPP masuk 1 Of Diagnosis masuk rach 67 Keluhan saat ini Riw. Penyakit Dahulu Alergi Terapi dari PIP Kesadaran : pS INOLE 1D Mls /62 buy Nadi Yer fh. rae oe Suhu 2 46°C. Tindakan (Asuhan Keperawatan) Sa sudah e dilakukan Melakvean dé Wasa, ¥/ qneng henhian Instruksi/Order : Eee ee Gee re | en stabiuisoss enter pl es; Si Dokter Uni pro yu Mealyi tonvie- ‘Tanggal/ Jam 0-6-4 Yang Metapor "Yang Menerima Laporan ‘\ fm , Ge f mrt oe BR AK WanPEMERINTAH KOTA TANGER, 'G SELATAN ie DINAS KESEHATAN @ UPT PUSKESMAS SITU GINTUNG I) alan Bougenvile Kampung Dukuh RT. 03/01 Kel, Serua Kec. Ciputat Kota Tangerang Selaia SS Tal pkm.situgintung@yahoo.com (021) 22746225 , Em: INFORMED CONSENT ‘Saya yang bertands Nama Q Umur Jenis Kelamin i Alamat Diagnose 3 Menyatakan bahwa saya MENYETUJUI / MENObAK, dilakukan tir.dakan cence LOR AAI SAL oe _. as dir saya. Dan saya tidak akan menuntut di kernudian hari. Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa pemaksaan dari pihak manapun. UB Mengetahui, Serua, Dokter / idan / Perawat Pasien / he yuotoa