PIJ B@OHJBHC FJUJB

PC[PB AZLJ@C@ UHCJ[HUJ NHBHCHC IHUHMGLH

Chnh [TN : ……………………………

T`njojb : …………………………
Lgogclhc : ……………………………
T`n`rjbsh : ……………………………
[hcllho : …………………………
U`rtjfjbht Bursus T`cihnha :
…………………………………………… Ahsjo Pij Ohm :
……………………………
Hohnht : …………………………

Gmi`et Mgmgt Gpsj Cjohj

H. Ogbhsj Mhcluchc, Fhsjojths

Ahohnhc m`rsja, rhpj, b`rjcl khc m`rihrhb s`kjbjtcyh 044 n`t`r khrj
8 shrhcl ohoht/t`npht p`nmuhclhc shnpha, s`rth tjkhb t`rejun mhu 8 4,8
musub hthu tjkhb s`khp yhcl m`rhsho khrj sunm`r p`ce`nhrhc

Bgctrubsj mhcluchc buht, hnhc, t`rp`ojahrh, m`rsja khc m`mhs 8 4,8

2 khrj mhrhcl-mhrhcl yhcl tjkhb m`rluch hthu mhrhcl sjsh
5 Ohcthj b`khp hjr, b`rjcl, t`rp`ojahrh khc nukha kjm`rsjabhc 8 4,8
Kjckjcl, ohcljt-ohcljt khc p`ro`clbhphcyh kjmuht k`clhc mhjb,
4 t`rp`ojahrh khc m`mhs khrj k`mu 8 4,8

Mhljhc kjckjcl yhcl b`ch p`rejbhc hjr kjohpjsj mhahc b`khp hjr
0 s`tjcllj 2 (kuh) n`t`r 8 4,8
Tjctu khc i`ck`oh kjmuht k`clhc mhjb khc buht. Tjctu kjmuht
n`cutup s`ckjrj, n`nmubh b`kuh hrha khc kjphshcl hoht p`chahc
6 ohoht khc mhu-mhuhc. Tjctu khpur yhcl m`raumuclhc b`ouhr, 8 4,8
n`nmubh b`hrha ouhr.
M. T`cehahyhhc

T`cehahyhhc s`suhj k`clhc b`mutuahc khc tjkhb

< n`cjnmuobhc mhyhclhc. Buht ehahyh s`kjbjtcyh 84 fe phkh 8 4,8
mjkhcl b`rih

E. T`clahwhhc
]uhclhc b`rih nhupuc p`rhohthc kjo`clbhpj v`ctjohsj yhcl
1 mhjb s`ajcllh kjp`rgo`a b`cyhnhchc khc sjrbuohsj ukhrh 8 4,8
K. Hjr M`rsja

9 Uunm`r hjr m`rsja yhcl hnhc, iunohacyh eubup khc hjr m`rt`bhchc 8 4,8,2,5,4,0

@. Hjr Bgtgr
T`nmuhclhc hjr bgtgr khrj khpur, bhnhr nhckj, \E khc hjr auihc 8 4,8
84 ohcehr, mhjb khc b`rjcl s`bjthr
F. Fhsjojths Euej [hclhc Khc [gjo`t
Fhsjojths euej thclhc khc tgjo`t iunohacyh eubup, cyhnhc
kjphbhj 8 4,8,2,5
88
khc nukha kjm`rsjabhc
L. T`nmuhclhc Uhnpha
[`rs`kjh mhb/tgcl shnpha yhcl eubup uctub n`chnpucl shnpha,
82 kjmuht hctj ohoht, tjbus khc kjohpjsj bhctgcl pohstjb yhcl 8 4,8,2
s`ohou kjhclbht s`tjhp bhoj p`cua
A. ]uhcl T`clgohahc Nhbhchc
]uhcl p`clgohahc nhbhchc n`npucyhj ouhs ohcthj yhcl eubup
85 uctub p`b`rih phkh mhcluchc yhcl t`rpjsha khrj t`npht tjkur hthu 8 4,8
t`npht n`ceuej phbhjhc

]uhcl p`clgohahc nhbhchc m`rsja khrj mhrhcl yhcl tjkhb m`rluch. 8 4,8
84 Mhrhcl t`rs`mur kjsjnphc rhpj kjlukhcl
 I. Karyawan

karyawan yang bekerja bebas dari penyakit infeksi,

penyakit kulit, bisul, luka terbuka dan infesksi saluran pernafasan
15 Semua
atas (ISPA) 1 0,1,2,3,4,5

16 selalu mencuci tangan sampai bersih, kuku

dipotong pendek, bebas kosmetik dan perilaku yang hygienis
Karyawan 1 0,1,2,3,4,5

kerja dalam keadaan bersih, rambut pendek dan

tubuh bebas perhiasan
17 Pakaian 1 0,1
J. Makanan
18 Makanan dari sumber yang baik, keutuhan dan tidak rusak 1 0,1,2,3,4,5

19 yang terolah dalam wadah/kemasan asli, terdaftar, berlabel 1 0,1

Bahan
dan tidak kadaluarso
K. Perlindungan Makanan
Penanganan makanan yang potensi berbahaya pada suhu, cara
waktu yang memadai selama penyimpanan peracikan, 1 0,1,2,3,4,5
20 dan
persiapan, penyajian dan pengangkutan makanan serta melunakkan
makanan beku sebelum dimasak (thawing)
makanan yang potensial berbahaya karena
tidak ditutup atau disajikan ulang
21 Penanganan 1 0,1,2,3,4
L. Peralatan Makan Dan Masak

Perlindungan terhadap peralatan makanan dan masak dalam cara 1 0,1,2

pembersihan,
22 penyimpanan, penggunaan dan pemeliharaanya

23 Alat makan dan masak yang sekali pakai tidak dipakai ulang 1 0,1,2
Proses pencucian alat masak dan makan melalui tahapan mulai dari
24 pembersihan sisa makanan, perendaman, pencucian dan 1 0,1,2,3,4,5
pembilasan

Bahan racun/pestisida disimpan tersendiri di tempat yang aman,

25 terlindung, menggunakan label/tanda yang jelas untuk digunakan 1 0,1,2,3,4,5

Perlindungan alat makan dan masak terhadap serangga, tikus,

26 1 0,1,2,3,4
hewan peliharaan dan hewan pengganggu lainya
M. Khusus Golongan A.1
27 Ruang pengolahan makanan tidak dipakai sebagai ruang tidur 1 0,1
28 Tersedia 1 (satu) buah lemari es (kulkas) 1 0,1,2,3,4
N. Khusus Golongan A.2

29 Pengeluaran asap dapur dilengkapi dengan alat pembuang asap 1 0,1

30 Fasilitas pencucian dibuat dengan 3 (tiga) bak pencuci 1 0,1,2
Tersedia kamar ganti pakaian dan dilengkapi dengan tempat
31 1 0,1
penyimpanan pakaian (loker)
O. Khususu Golongan A.3

32 Saluran pembuangan limbah dapur dilengkapi dengan grease trap 1 0,1

Tempat memasak terpisah secara jelas dengan tempat

33 penyimpanan makanan matang
1 0,1
34 penyimpanan dingin dengan suhu -5 C dilengkapi
dengan termometer pengontrol
Lemari 1 0,1,2,3,4
35 Tersedia kendaraan pengankutan makanan yang khusus 1 0,1,2,3
P. Khusus Golongan B
36 Sudut lantai dan dinding konus 1 0,1
37 Tersedia ruang belajar 1 0,1
38 Alat pembuangan asap dilengkapi filter 1 0,1
39 Dilengkapi dengan saluran air panas untuk pencucian 1 0,1,2
40 Lemari pendingin dapat mencapai suhu -10 C 1 0,1,2,3,4
Q. Khusus Golongan C
41 Ventilasi dilengkapi dengan alat pengatur suhu 1 0,1
42 Air kran bertekanan 15 psi 1 0,1,2
Lemari penyumpanan dingin tersedia untuk tiap jenis bahn dengan
43 1 0,1,2,3,4
suhu yang sesuai kebutuhan

44 Rak pembawa makanan/alat dilengkapi dengan roda penggerak 1 0,1

TOTAL NILAI / SKORE

Penilaian parameter kesehatan TTU (MS/TMS)
MS : 700-999 (70%) TMS <700
Telah mendapat sertifikat (S) (ya/tidak)
Petugas
 FORMAT lNSPEKSl SANlTASl MAKANAN lAlANAN

Nama TPM : …………………………………………………………………………………..

Pemilik : …………………………………………………………………………………..

Golongan : …………………………………………………………………………………..

Pemeriksa : …………………………………………………………………………………..

Tanggal :

………………………………………………………………………………….. Sertifikat Kursus Penjamah :

…………………………………………………………………………………… Hasil Uji Lab :

…………………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………………..

Object Bobot Opsi Nilai

A. KEBERSlHAN PRlBADl
1. Pengelola makanan jajanan tidak menderita batuk-batuk dan pilek 1 Ya/Tidak
2. makanan jajanan tidak menderita diare, penyakit perut,
Pengelola
dan sejenisnya 1 Ya/Tidak
3. makanan jajanan tidak berkuku panjang, memakai cat
Pengelola
kuku/kuku kotor
1 Ya/Tidak
4. Pengelola makanan jajanan menjaga kebersihan rambut dan memakai
tutup kepala
1 Ya/Tidak

5. Pengelola makanan jajanan memakai pakaian kerja dan penutup kepala 1 Ya/Tidak

6. Pengelola makanan jajanan menutup luka, bisul dan luka lainnya 1 Ya/Tidak
7. makanan jajanan mencuci tangan setiap kali akan
Pengelola makanan
menangani 1 Ya/Tidak
8. makanan jajanan tidak menggaruk-garuk kepala, mengorek
Pengelola
telinga dan merokok
1 Ya/Tidak
B. PERALATAN
1. makanan jajanan dicuci setiap selesai digunakan
Peralatan
dengan mengunakan sabun dan air bersih dan diganti jika sudah
tidak layak 1 Ya/Tidak

2. makanan jajanan dikeringkan dengan cara ditiriskan 1 Ya/Tidak

Peralatan
dan tertutup/terlindungi dari pencemaran
3. Tidak memakai ulang peralatan yang dirancang untuk sekali pakai 1 Ya/Tidak
C. AlR BERSlH DAN BAHAN MAKANAN
1. yang digunakan untuk memasak dan mencuci berasal dari sumber
Air
yang memenuhi syarat 1 Ya/Tidak
Air yang digunakan dimasak terlebih dahulu/ tidak menggunakan bahan air
mentah
2. untuk diminum 1 Ya/Tidak
Bahan makanan yang digunakan berasal darai bahan mentah yang segar dan
dicuci
3. terlebih dahulu 1 Ya/Tidak
4. Bahan makanan tidak menggunakan bahan yang sudah kadaluarsa 1 Ya/Tidak
5. Bahan makanan tidak mengandung Bahan Tambahan Pangan yang dilarang
(rhodamin B, boraks, formalin dll)
1 Ya/Tidak
 Menggunakan Bahan Tambahan Pangan yang diizinkan harus sesuai takaran,
6. 1 Ya/Tidak
misalnya pemanis, pewarna, penyedap dll
D. MAKANAN lADl
1. Makanan disajikan dalam keadaan tertutup 1 Ya/Tidak
2. Menggunakan penutup yang bersih dan tidak mencemari makanan 1 Ya/Tidak
Makanan diangkut dalam keadaan tertutup/terbungkus dan
3. tidak 1 Ya/Tidak
mencemari makanan
4. 1 Ya/Tidak
Makanan disajikan tidak bersatu dengan bahan makanan mentah
5. Makanan jadi yang sudah lebih dari 6 (enam) jam dipanaskan kembali 1 Ya/Tidak
6. Mengambil makanan dengan menggunakan alat (penjepit dll) 1 Ya/Tidak
E. PEWADAHAN/ALAT MENlAlAKAN
1. Wadah/tempat dapat melindungi dari debu dan serangga 1 Ya/Tidak
Pada tempat menjajakan terdapat tempat cuci piring/gelas yang
2. 1 Ya/Tidak
memadai (ember bersih dan air bersih)

3. Air pencucian piring/gelas diganti sesering mungkin (air terlihat 1 Ya/Tidak

jernih)

4. Pada alat menjajakan ada sara pengumpul sampah sehingga tidak berceceran 1 Ya/Tidak

TOTAL NILAI / SKORE

Penilaian parameter kesehatan TTU (MS/TMS)
MS : 19-27 (70%) TMS <19
Telah mendapat sertifikat (S) (ya/tidak)
Petugas
 FORMAT lNSPEKSl SANlTASl TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN

Nama TPM : …………………………………………………………………………………..

Pemilik : …………………………………………………………………………………..
Golongan : KANTlN SEKOLAH……………………………………………..
Pemeriksa : …………………………………………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………………………………………..
Sertifikat Kursus Penjamah : ……………………………………………………………………………………
Hasil Uji Lab : …………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..

BOBOT Sekolah Dasar

OBlEK

A LOKASl DAN BANGUNAN

1 Lokasi
a Tidak berhadapan langsung dengan toilet/WC 1
b Terlindung dan cukup jauh dengan sumber pencemar / TPS 1
2 Bangunan
a Secara umum bangunan kantin kuat dan bersih 1

1
b Lantai terbuat dari bahan kedap air, rata, tidak licin, mudah dibersihkan
c Dinding kuat, rata, mudah dibersihkan 1

Dinding yang terkena percikan air dilapisi dengan bahan kedap air dan 1
d mudah dibersihkan

Luas ventilasi minimal 20 % dari luas lantai dan bila mengunakan AC harus 1
e dibersihkan minimal setiap 6 bulan sekali
f langit-langit tidak bocor dan bebas dari sarang laba-laba 1

1
g Pencahayaan cukup untuk melakukan kegiatan dikantin minimal 10 lux
h Secara umum bebas dari lalat, kecoak dan tikus 1
B. BAHAN PANGAN
1 Bahan pangan dalam kondisi segar, tidak busuk dan tidak rusak 1
2 Tidak mengandung bahan berbahaya (pestisida dan logam berat) 3

Tidak mengandung bahan berbahaya seperti formalin,borax,rhodamin B, 3

3 methanil yellow
4 bahan pangan kemasan tidak kadaluarsa 3
C PANGAN lADl

Tidak mengandung bahan berbahaya dan beracun(pestisida dan logam 3

1 berat)

Tidak mengandung bahan berbahaya seperti formalin, borax, rhodamin B , 3

2 metanil yellow
bahan tambahan pangan kadarnya memenuhi persyaratan peraturan 2
3 perundangan yang berlaku
4 Untuk pangan mudah rusak, angka kuman E coli 0 2
5 Tidak berbau selain aroma khasnya 1
6 Tidak berlendir, tidak berjamur 2
7 Tidak kadaluarsa 2
D PENYlMPANAN BAHAN PANGAN
1 Penembatan bahan pangan terpisah dengan pangan jadi 3
2 di tempat penyimpanan tidak boleh ada bahan pestisida (B3) 3

2
3 Tersedia kulkas yang dapat digunakan untuk menyimpan bahan pangan

E DAPUR / RUANG TEMPAT PENGOLAH MAKANAN

1 Bangunan dapur harus dijaga kebersihannya 1
2 Tidak berhubungan langsung dengan jamban dan peturasan 1
3 Meja dapur mudah dibersihkan 1
4 Tersedia sarana tau alat yang berfungsi sebagai jalan keluar asap 1
5 Ruang dapur terbebas dari serangga dan tikus 1
6 Pencahayaan miniman 10 food candle 1
7 Lantai rata , mudah dibersihkan dan tidak licin 1

1
8 Tersedia sarana atau tempat cuci tangan yang dilengkapi dengan sabun
9 Tersedia tempat pencucian peralatan 1
10 Tersedia tempat sampah yang kuat, kedap air dan tertutup 1
PERALATAN PENGOLAHAN MAKANAN
Alat pengolahan makanan harus bersih, tidak retak, tidak luntur, tidak 2
1 berkarat
2 Menggunakan lap/serbet yang bersih dan tidak kotor 1
3 Peralatan disimpan dalam rak penyimpanan 1
4 Talenan tidak boleh terbuat dari kayu 1
G PENYAllAN /PENlUALAN PANGAN

Wadah penyajian tertutup, tidak berkarat, bersih dan terapangan (food 1

1 grade)

Waktu penyimpanan tidak boleh lebih dari 6 jam setelah pemanasan untuk 1
2 pangan protein tinggi dan bersantan
3 Tiap jenis pangan disajikan dalamm wadah yang terpisah 1
Etalase mudah dibersihkan, tidak berkarat, tidak terbuat dari bahan yang 2
4 mengandung bahan berbahaya beracun
H FASlLlAS SANlTASl
1 Air bersih (kualitas dan kuantitasnya) 2
a Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup 2
b Kualitas air bersih harus memenuhi syarat menteri kesehatan 2
c Tempat penampungan air bersih tertutup
2 Air limbah

Saluran air limbah terbuat dari bahan kedap air, tertutup dan mengalir 2
a lancar
b Air limbah dari dapur dilengkapi perangkap lemak 2
3 Sampah
Tersedia tempat sampah kedap air , tidak berkarat, tertutup dan mudah 1
a dibersihkan
b Sampah harus segera dibuang, maksimal dalam 1 x 24 jam 1
c Sampah basah dan kering terpisah 1
d Tempat sampah basah dilengkapi dengan kantong plastik 1
4 Tempat cuci tangan
a Tersedia tempat cuci tangan/westafel dan alat pengering tangan 1.5
b Air tempat cuci tangan mengalir 1.5
5 Tempat cuci peralatan
a Dapat berupa bak atau ember 1

Tersedia air bersih yang cukup dan mengalir dilengkapi dengan sabn dan 1
b deterjen
c Di sekitar tempat cuci alat tidak boleh ada air yang tergenang 1
l PENlAMAH PANGAN KANTlN

Mengikuti kursus penajamah pangan yang diselenggarakan oleh instansi 3

1 yang berwenang
2 Sehat, tidak menderita penyakit menular dan kulit 2

2
3 Melakukan test/ pemeriksaan kesehatan secara rutin , minmal 6 bulan sekali

1
4 menggunakan pakaian kerja / celemek dan tutup kepala yang
bersih 2
5 Selalu cuci tangan pakai sabun sebelum menyentuh pangan
1
 6 Selalu cuci tangan pakai sabun setelah buang air besar maupun
kecil
1
7 Tidak merokok saat menyajikan makanan dan minuman 1
8 Menggunakan alat atau perlengkapan saat menjamah makanan
1
9 Kuku tangan pendek, tidak kotor dan tidak menggunakan pewarna
kuku
1
10 tidak boleh menggunakan cincin dan gelang yang berukir
TOTAL NILAI / SKORE
Penilaian parameter kesehatan TTU (MS/TMS)
MS :68-98(70%) TMS <68
Telah mendapat sertifikat (S) (ya/tidak)
Petugas

Sumber Air
Bahan baku yang dipakai sebagi bahan produksi air minum harus memenuhi persyaratan kualitas air bersih sesuai
Permenkes Kualitas air munim yang dihasilkan seuai dengan Kepmenkes No 907/Menkes/SK/Vll/2002 tentang syarat-syarat
dan pengaw Pengangkutan air baku memiliki izin pengangkutan air
Keadaan tangki air terbuat dari bahan yang tidak dapat melepaskan zat-zat beracun kedalam air
Ada bukti tertulis/sertifikat air baku berasal dari sumber air tertentu
Pengankutan air baku dari sumber paling lama 12 jam sampai ke depot air minum
Pengawasan Proses Pengolahan
Tandon air bahan baku terlindungi dari sinar matahari
Bahan tandon air terbuat dari bahan yang tidak dapat melepaskan zat-zat beracun ke dalam air (stainless steel, poly vinyl
car
Tabung Filter
Tabung filter buat dari bahan food grade (stainless steel, poly vinyl carbonate) dan mudah pemeliharaannya srta tahan
tekan Dimungkinkan dilakukan black washing (pengaliran air tekanan tinggi secara berbalik)
Micro Filter
Bahan mikro filter terbuat dari bahan food grade
Terdapat lebih dari 1 (satu) mikro filter dengan ukuran berjenjang (misal : 10m, 5m, 0,4m)
mikron Mikro filter masih sesuai masa pakai
Peralatan Pompa dan Pipa Penyalur Air
Terdapat pompa stainless stel yang berkekuatan tinggi (3-5 kg/cm2)
Terdapat alat petunjuk tekanan air
Pipa penyalur menggunakan bahan food grade
Peralatan Sterilisasi/Desinfeksi
Terdapat peralatan sterilisasi, berupa Ultra Violet atau Ozonisasi dan atau peralatan disinfeksi lainya yang berfungsi dan
digu Peralatan sterilisasi/desinfeksi masih dalam masa efektif membunuh kuman
Pencucian Botol (Gallon)
Ada fasilitas pencucian botol/gallon
Ada fasilitas pembilasan botol/gallon
Pengisian Botol (Gallon)
Ada fasilitas pengisian botol/gallon dalam ruangan tertutup
Tersedia tutup botol baru yang bersih
Tidak ada stok botol (gallon) yang telah diisi lebih dari 1 x 24 jam di depot air minum
Operator
Berperilaku hidup bersih dan sehat
Operator/penanggung jawab/pemilik memiliki surat keterangan telah mengikuti kursus hygiene sanitasi depot air minum
Pengawasan Tikus, Lalat dan Kecoa
Terhindar dari tikus, lalat dan kecoa
Lantai, Dinding dan Langit-langit

Konstruksi lantai, dinding dan langit-langit kokoh dan kuat

Pencahayaan
Pencahayaan cukup baik (tidak terlalu redup dan terlalu
silau) Lain-lain Kegiatan
Ada akses terhadap fasilitas sanitasi
Secara umum terlihat bersih, rapih dan teratur
Ada contoh produk air minum sebagi sampel

g Syarat-syarat kesehatan dan pengawasan kualitas air bersih

 JCU[]PN@C
JCUT@BUJ UHCJ[HUJ FHB[G] ]JUJBG B@U@AH[HC OJCLBPCLHC KJ U@BGOHA

1 NAMA SEKOLAA :
2 ALAMAT SEKOLAA/NO. TELP :
3 NAMA PIMPINAN/ PENANGGUNG JA\AB :
4 JUMLAA MURID :
5 JUMLAA GURU / KARZA\AN :
6 NAMA/NIP PEMERIKSA :

Berilah tanda silang (Q) pada kondisi yang sesuai pada kolom (4) atau (6)

NO Faktor Risiko Kondisi

Tidak Berpotensi Berpotensi
1 Atap dan Talang b. Kedap air
c Tidak Memenuhi syarat
licinKemiringan cukup dan tidak ada genangan air, tidak
bocor, tidak kotor
2 Dinding Minimal memenuhi aspek (a) dan salah satu aspek
(b)/(c)/(d)
a. Bersih, kuat, tidak retak, tidak pecah
b. Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air n m a memenuhi aspek (a) dan
salah satu
c. Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan
d. Berwarna lembut dan terang
3 Lantai
a. Bersih
 Tidak memenuhi syarat

Bila hanya memenuhi satu

aspek saja atau lebih dari
satu tanpa aspek (a)
a anya memenuhi satu
aspek saja atau lebih dari satu
 as ek b / c. tan a as ek a
4 Tangga
a.Lebar injakan tangga ≠ 30 cm Salah satu aspek
Semua aspek atau lebih tidak
b.Tinggi anak tangga max 20 cm terpenuhi
c.Ada pegangan tangan terpenuhi
d.Lebar tangga ≠ 150 cm
ruang kelas dapat untuk membaca buku Memenuhi Tidak memenuhi
dengan jelas tanpa bantuan penerangan pada siang
5 Pencahayaan syarat syarat
hari
Memenuhi Tidak memenuhi
untuk membaca syarat syarat
buku dengan ruang
6 Pencahayaan jelas tanpa bantuan penerangan
perpustakaan dapat pada siang
hari
Memenuhi Tidak memenuhi
7 ruang laboratorium dapat untuk membaca syarat syarat
buku dengan jelas tanpa bantuan penerangan pada siang
Pencahayaan
hari

8 Ventilasi
a. Ruang kelas yang tidak pakai AC luas ventilasi
ruang kelas ≠ 20%
80%
Memenuhi Tidak memenuhi
atau syarat syarat
b. ruang kelas yang pakai AC harus berjendela dan
tidak tercium bau apek
80%

9 Kepadatan kelas Memenuhi Tidak memenuhi

syarat syarat
Setiap murid mendapat ruang seluas ≠ 1,75
M2
Memenuhi
10 Jarak papan tulis dengan murid terdepan ≠ 2,5 m Tidak memenuhi
syarat syarat
Memenuhi
11 Jarak papan tulis dengan murid paling belakang ≫ 9 m Tidak memenuhi
syarat syarat

12 Tempat cuci tangan

Salah satu aspek
Terpenuhi atau lebih tidak
a. Terdapat satu tempat cuci tangan untuk dua kelas semua aspek
terpenuhi
b. Tersedia sabun
c. Tersedia air bersih yang mengalir

13 Kebisingan Memenuhi Tidak memenuhi

Tidak ada keluahan bising dari peserta

didik
14 Air bersih Salah satu aspek
Terpenuhi
a. Tersedia air bersih yang cukup untuk kebutuhan semua atau lebih
sekolah Air bersih, jernih, tidak berwarna, tidak berasa terpenuhi
tidak
b. dan tidak berbau aspek

15 Kamar mandi
Salah satu aspek
a. Bersih dan tidak berbau Terpenuhi
atau lebih tidak
b. Ada ventilasi dan penerangan yang cukup semua terpenuhi
c. Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air aspek
d. Tidak ada nyamuk dan atau jentik nyamuk
16 \C, Urinoir

a. Jumlah sarana minimal 1 \C untuk 40 orang

b. Bersih dan tidak berbau Salah satu aspek
Terpenuhi atau lebih tidak
c. Ada ventilasi dan penerangan yang cukup semua aspek
d. Lantai kedap air, tidak licin, tidak ada genangan air terpenuhi
e. Tersedia air bersih dan sabun
f. Tidak ada nyamuk dan atau jentik nyamuk
17 Sampah
a. Minimal 80% dari jumlah ruangan tersedia tempat
Salah satu aspek
sampah Terpenuhi atau lebih tidak
semua aspek
terpenuhi
b. tempat pembuangan tempat sampah
sementara (TPS)
Tersedia
c. Tidak ada sampah membusuk/berbau di TPS
18 SPAL
a. Air limbah mengalir dengan lancar (tidak ada genangan) Salah satu aspek
b. Saluran air limbah tertutup Terpenuhi atau lebih tidak
semua aspek
c. penampungan air limbah yang tertutup atau dialirkan terpenuhi
ke saluran umum
Ada
19 Vektor
Memenuhi Tidak memenuhi
Tidak ditemukan vektor dan binantang pengganggu syarat syarat
(lalat, jentik nyamyuk, kecoak tikus dll) di lingkungan
sekolah
20 Kantin
a. Penyajian makanan dalam keadaan tertutup
Tempat pencucian peralatan tersedia air bersih mengalir dan
sabun
b.
Tersedia tempat cuci tangan cukup air bersih mengalir dan
sabun Salah satu aspek
c. Terpenuhi atau lebih tidak
d. bahan makanan mentah dan makanan siap semua aspek
terpenuhi
saji terpisah
Penyimpanan
e. Kondisi kantin bersih
f. Peralatan makan dan minum bersih
g. makanan tidak menderita sakit menular
(hepatitis, kulit, diare, typoid, tbc dll)
Penjamah
Penjamah makanan kuku tangan pendek dan bersih, pakaian
bersih
h. dan rapi
21 Aalaman Sekolah
Salah satu aspek
Terpenuhi
 a. Aalaman sekolah tidak banyak debu semua aspek atau lebih
b. Tanaman terlihat rapi tidak
terpenuhi
c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
22 Meja belajar peserta Memenuhi Tidak memenuhi
didik Kemiringan meja syarat syarat
15%
23 Perilaku
Salah satu aspek
a. Tidak terlihat ada orang merokok di lingkungan sekolah Terpenuhi atau lebih tidak
b. 8% murid kuku tangannya pendek dan bersih semua aspek
terpenuhi
c. Tidak terlihat sampah berserakan
Siswa terlihat cuci tangan dengan sabun sebelum masuk
kelas
d.

FORM lNSPEKSl SANlTASl RUMAH MAKAN/RESTORAN

Nama TPM : …………………………………………………………………………………..

Pemilik : …………………………………………………………………………………..
Golongan : …………………………………………………………………………………..
Pemeriksa : …………………………………………………………………………………..
Tanggal :
………………………………………………………………………………….. Sertifikat Kursus Penjamah :
…………………………………………………………………………………… Hasil Uji Lab :
…………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..

Objek Bobot Opsi Nilai

A. Lokasi dan Bangunan
1. Lokasi
Tidak berada pada arah angin dari sumber pencemaran debu,
a. asap,
bau dan cemaran lainnya 2 0.6
Tidak berada pada jarak < 100 meter dari sumber pencemaran
b. debu,
asap, bau dan cemaran lainnya 2 0.4
2. Bangunan
a. Terpisah dengan tempat tinggal termasuk tempat tidur 2 0.4
b. Kokoh/kuat/permanen 2 0.2
c. Rapat serangga 2 0.2
d. Rapat tikus 2 0.2
3. Pembagian ruang
a. Terdiri dari dapur dan ruang makan 1 0.4
b. Ada toilet dan jamban 1 0.2
c. Ada gudang bahan makanan 1 0.1
d. Ada ruang karyawan 1 0.1
e. Ada ruang administrasi 1 0.1
f. Ada gudang peralatan 1 0.1
 4. Lantai
a. Bersih 0.5 0.4

c. Tidak licin 0.5 0.1

d. Rata 0.5 0.1
e. Kering 0.5 0.1
f. Konus 0.5 0.1
5. Dinding
a. Kedap air 0.5 0.4
b. Rata 0.5 0.3

c. Bersih 0.5 0.3

6. Ventilasi
a. Tersdia dan berfungsi baik 1 0.5
b. Menghilangkan bau tidak enak 1 0.3
c. Cukup menjamin rasa nyaman 1 0.2
7. Pencahayaan/penerangan
a. Tersebar rata disetiap ruangan 1 0.5
b. lntensitas cahaya 10 fc / 100 lux 1 0.3
c. Tidak menyilaukan 1 0.2
8. Atap
a. Tidak menjadi sarang tikus dan serangga 0.5 0.5
b. Tidak bocor 0.5 0.3
c. Cukup landai 0.5 0.2
9. Langit - langit
a. Tinggi minimal 2,4 meter 0.5 0.4
b. Rata dan bersih 0.5 0.4
c. Tidak terdapat lubang-lubang 0.5 0.2
10. Pintu

a. Rapat serangga dan tikus 1 0.3

b. Menutup dengan baik dan membuka arah luar 1 0.3
c. Terbuat dari bahan yang kuat dan mudah dibersihkan 1 0.3
B. Fasilitas Sanitasi
11. Air bersih
a. lumlah mencukupi 3 0.5
b. Tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna 3 0.2
c. Angka kuman tidak melebihi nilai ambang batas 3 0.2
d. Kadar bahan kimia tidak melebihi nilai ambang batas 3 0.1
12. Pembuangan Air Limbah
a. Air limbah mengalir dengan lancar 2 0.3
b. Terdapat grease trap 2 0.3
c. Saluran kedap air 2 0.2
d. Saluran tertutup 2 0.2
13. Toilet
a. Bersih 1 0.3

b. tidak berhubungan langsung dengan dapur

Letaknya
atau ruang makan 1 0.2
b. Kedap air 0.5 0.2
c. Tersedia air bersih yang cukup 1 0.2
d. Tersedia sabun dan alat pengering 1 0.2
e. Toilet untuk pria terpisah dengan wanita 1 0.1
 14. Tempat Sampah
a. Sampah diangkut setiap 24 jam 2 0.4

b. Disetiap ruang penghasil sampah terdapat tempat sampah 2 0.3

c. Dibuat dari bahan kedap air dan mempunyai tutup 2 0.2

Kapasitas tempat sampah terangkat oleh seorang petugas
sampah 2 0.1
d.
15. Tempat Cuci Tangan
a. Tersedia air cuci tangan yang mencukupi 2 0.5
b. Tersedia sabun/deterjen dan alat pengering/lap 2 0.3
c. lumlahnya cukup untuk pengunjung dan karyawan 2 0.2
16. Tempat Mencuci Peralatan
a. Tersdia air dingin yang cukup memadai 1 0.2
b. Tersedia air panas yang cukup memadai 1 0.2
c. Terbuat dari bahan yang kuat, aman dan halus 1 0.2
d. Terdiri dari tida bilik/bak pencuci 1 0.4
17. Tempat Pencuci Bahan Makanan
a. Tersedia air pencuci yang cukup 1 0.5
b. Terbuat dari bahan yang kuat, aman dan halus 1 0.3
c. Air yang dipakai mengandung larutan cuci hama 1 0.2
18. Locker Karyawan 1

a. Te r se d ia l o c k e r ry a w a n
m u d a h di b e r s ih kan d a n m
1 0.2
y a n g t e rb u a t d a r i b a h an yang kuat,
e m p u n y ai t u t u p r a p a t
b. lumlahnya cukup 1 0.3
c. Letak locker dalam ruang tersendiri 1 0.3

d. Lockr untuk karyawan pria terpisah dengan locker wanita 1 0.2

19. Peralatan Pencegahan Masuknya Serangga dan Tikus

a. Setiap lubang ventilasi dipasang kawat kassa serangga 2 0.3
b. Setiap lubang ventilasi dipasang teralis tikus 2 0.2
c. Persilangan pipa dan diding tertutup tapat 2 0.2
d. Tempat tandon air mempunyai tutup dan bebas jentik 2 0.3
C. Dapur, Ruang Makan dan Gudang Bahan Makanan
20. Dapur

c. Tersedia fasilitas penyimpanan makanan panas (termos panas, kompor

panas, heater)
Bersih 7 0.3
a.
b. Ada fasilitas penyimpanan makanan (freezer, kulkas) 7 0.2

7 0.2
d. Ukuran dapur cukup memadai 7 0.1
e. Ada cukup cerobong asap 7 0.1

f. Terpasang tulisan pesan hygiene bagi penjamah/karyawan 7 0.1

21. Ruang Makan
a. Perlengkapan ruang makan selalu bersih 5 0.3
 b. Ukuran ruang makan minimal 0,85 m2 per kursi tamu 5 0.2
c. Pintu masuk buka tutup otomatis 5 0.2
d. Tersedia fasilitas cuci tangan yang memenuhi estetika 5 0.2
e. Tempat peragaan makanan jadi tertutup 5 0.1
22. Gudang Bahan Makanan
a. Tidak terdapat bahan lain selain bahan makanan 3 0.4
b. rak-rak penempatan bahan makanan
Tersedia persyaratan yang ditentukan
memenuhi 3 0.2
c. Kapasitas gudang cukup memadai 3 0.2
d. Rapat serangga dan tikus 3 0.2
D. Bahan Makanan dan Makanan ladi
23. Bahan Makanan
a. Kondisi fisik bahan makanan dalam keadaan baik 5 0.3
b. kuman dan bahan kimia bahan makanan
Angka
memenuhi persyaratan yang ditentukan 5 0.3
c. Bahan makanan berasal dari sumber resmi 5 0.2
d. Bahan makan kemasan terdaftar pada Depkes Rl 5 0.2
24. Makanan ladi
a. Kondisi fisik makanan jadi dalam keadaan baik 6 0.4
Angka kuman dan bahan kimia makanan jadi memenuhi
b. persyaratan
yang ditentukan 6 0.3
Makanan jadi kemasan tidak ada tanda-tanda kerusakan dan
c. terdaftar
pada Depkes Rl 6 0.3
E. Pengolahan Makanan
25. Proses Pengolahan
Tenaga pengolah memakai pakaian kerja dengan benar dan
a. cara
kerja yang bersih 5 0.5
b. Pengambilan makanan jadi menggunakan alat khusus 5 0.3
c. Menggunakan peralatan dengan benar 5 0.2
F. Tempat Penyimpanan Bahan Makanan dan Makanan ladi
26. Proses Pengolahan

dan kelembapan peyimpanan sesuai dengan persyaratan 4 0.3

a. Suhu makanan
jenis

b. Ketebalan penyimpanan sesuai dengan persyaratan jenis 4 0.2

makanan
c. Penempatan terpisah dengan makanan jadi 4 0.2
d. Tempatnya bersih dan terpelihara 4 0.2

e. Disimpan dalam aturan sejenis dan disusun dalam rak-rak 4 0.1

27. Penyimpanan Makanan ladi

Suhu dan waktu penyimpanan sesuai dengan persyaratan jenis
makanan
a. 5 0.6
 b. Cara penyimpanan tertutup 5 0.4
G. Penyajian Makanan
28. Cara Penyajian
a. Suhu penyajian makanan hangat tidak kurang dari 60 C 5 0.3
b. dan penjamah makanan jadi menggunakan
Pewadahan
alat yang bersih 5 0.3

c. Cara membawa dan menyajikan makanan dengan tertutup 5 0.2

d. Penyajian makanan harus pada tempat yang bersih 5 0.2

H. Peralatan
29. Ketentuan Peralatan
Cara pencucian, pengeringan dan penyimpanan peralatan
a. memenuhi persyaratan agar selalu dalam keadaan 15 0.4
bersih sebelum digunakan
b. Peralatan dalam keadaan baik dan utuh 15 0.2
Peralatan makan dan minum tidak bolah mengandung angka
c. kuman yang melebihi nilai-nilai ambang batas yang 15 0.2
telah ditentukan
Permukaan alat yang kontak langsung dengan makanan tidak
ada 15 0.1
d. sudut mati dan halus
Peralatan yang kontak langsung dengan makanan tidak
e. mengandung 15 0.1
zat beracun
l. Tenaga Kerja
30. Pengetahuan/Sertifikat Hygiene Sanitasi Makanan 4

a. Pemilik/pengusaha pernah mengikuti kursus/temu karya 4 0.2

b. Supervisor pernah mengikuti kursus 4 0.2

c. Semua penjamah makanan pernah mengikuti kursus 4 0.4

d. Salah seorang penjamah makanan pernah mengikuti kursus 4 0.2

31. Pakaian Kerja

a. Bersih 2 0.3
b. Tersedia pakaian seragam 2 stel atau lebih 2 0.2
c. Penggunaan khusus waktu kerja saja 2 0.2

d. Lengkap dan rapih 2 0.3

e. Tidak tersedia pakaian kerja seragam 2 0
32. Pemeriksaan Kesehatan
a. Karyawan/penjamah 6 bulan sekali chek up kesehatan 2 0.3
b. Pernah divaksin chotypha/thypoid 2 0.2
c. Chek up penyakit khusus 2 0.1
d. Bila sakit tidak kerja dan berobat ke Dokter 2 0.2
e. Memiliki buku kesehatan karyawan 2 0.2

33. Personal Hygiene

 Setiap karyawan/penjamah makanan berperilaku bersih dan
a. 7 0.3
berpakaian rapih
b. Setiap mau kerja cuci tangan 7 0.3

c. Menutup mulut dengan sapu tangan bila batuk-batuk/bersin 7 0.2

Menggunakan alat yang sesuai dan bersih bila mengambil

d. 7 0.2
makanan

JCU[]PN@C
JCUT@BUJ UHCJ[HUJ FHB[G] ]JUJBG B@U@AH[HC OJCLBPCLHC KJ U@BGOHA

No Nama Sekolah Kepala Sekolah Alamat Jml murid Jml Guru

1
2
3
 4
5
6
7
8
9
10

Berilah tanda silang (∙) pada kondisi yang sesuai pada kolom

Kondisi SEKOLAA SD
NO Faktor Risiko
Tidak Berpotensi Berpotensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Atap dan Talang

Memenuhi syarat Tidak memenuhi
Kemiringan cukup dan tidak ada syarat
genangan air, tidak bocor, tidak kotor
2 Dinding
a. Bersih, kuat, tidak retak, tidak pecah Bila hanya
Minimal memenuhi memenuhi satu
b. Permukaan yang selalu kontak dengan aspek (a) dan
air,
kedap air aspek saja
salah satu aspek
atau
c. Permukaan bagian dalam mudah lebih dari satu
(b)/(c)/(d)
dibersihkan
d. Berwarna lembut dan terang
3 Lantai Bila hanya
a. Bersih Min i m a l m e memenuhi satu
ams ep ne uhi
k (a aspek saja
b. Kedap air ) d a n atau lebih dari
c. Tidak licin salah satu aspek satu tan a as
4 Tangga
a. Lebar injakan tangga ≠ 30 cm Salah satu aspek
Semua aspek
b. Tinggi anak tangga max 20 cm terpenuhi atau lebih
c. Ada pegangan tangan tidak
d. Lebar tangga ≠ 150 cm
Pencahayaan ruang kelas dapat Tidak memenuhi
5 untuk
membaca buku dengan jelas tanpa Memenuhi syarat
bantuan penerangan pada siang hari syarat

Pencahayaan ruang perpustakaan dapat

6 untuk membaca buku dengan jelas Memenuhi syarat Tidak memenuhi
tanpa bantuan penerangan pada siang syarat
hari
7 Pencahayaan ruang laboratorium dapat Memenuhi syarat Tidak memenuhi
untuk membaca buku dengan jelas tanpa syarat
bantuan penerangan pada siang hari
8
Ventilasi
80% Ruang kelas yang tidak pakai AC luas Tidak memenuhi
a. ventilasi ruang kelas ≠ 20% Memenuhi syarat
atau syarat

80% ruang kelas yang pakai AC harus

b. berjendela dan tidak tercium bau
apek
9 Kepadatan kelas
Memenuhi syarat Tidak memenuhi
Setiap murid mendapat ruang seluas ≠ syarat
1,75 M2

Jarak papan tulis dengan murid terdepan Memenuhi syarat Tidak

10 2,5 m memenuhi
syarat
Jarak papan tulis dengan murid Tidak memenuhi
11 belakang ≫ 9 m Memenuhi syarat

12 Tempat cuci
tangan
Salah satu aspek
Terpenuhi semua atau lebih tidak
Terdapat satu tempat cuci tangan untuk
a. kelas aspek terpenuhi
b. Tersedia sabun
c. Tersedia air bersih yang
mengalir
13 Kebisingan
Memenuhi syarat Tidak memenuhi
syarat
Tidak ada keluahan bising dari peserta
didik
14 Air bersih
Salah satu aspek
a. Tersedia air bersih yang cukup untuk Terpenuhi semua
kebutuhan sekolah atau lebih tidak
aspek terpenuhi
 Air bersih, jernih, tidak berwarna,
b. berasa dan tidak
berbau

15 Kamar mandi
a. Bersih dan tidak berbau
b. Ada ventilasi dan penerangan yang Salah satu aspek
Terpenuhi semua atau lebih tidak
cukup kedap air, tidak licin, tidak
c. Lantai aspek terpenuhi
ada genangan air

d. Tidak ada nyamuk dan atau jentik nyamuk

16 \C, Urinoir

a. Jumlah sarana minimal 1 \C untuk 40 orang

b. Bersih dan tidak berbau Terpenuhi semua Salah satu aspek
c. Ada ventilasi dan penerangan yang cukup aspek atau lebih tidak
terpenuhi
d. Lantai kedap air, tidak licin, tidak
ada
genangan air
e. Tersedia air bersih dan sabun
f. Tidak ada nyamuk dan atau jentik
nyamuk

Minimal 80% dari jumlah ruangan

a. tempat sampah Salah satu aspek
Terpenuhi semua