ANGKET PILIHAN MINAT MATA PELAJARAN

DAN RENCANA STUDI PESERTA DIDIK

TAHUN AJARAN 2023-2024
SMA NEGERI 2 MERAUKE

BIMBINGAN DAN KONSELING

TAHUN 2023
 ANGKET PILIHAN MINAT MATA PELAJARAN DAN RENCANA STUDI PESERTA DIDIK
Nama Lengkap : ………………………………………………………
Jenis Kelamin :L/P
Kelas : ………………………………………………………
NISN : ……………………………………………………… Photo 3x4
Asal SLTP : ………………………………………………………
Tanggal Mengisi : ………………………………………………………

PENGANTAR
Angket ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi tentang identitas dan arah
minat mata pelajaran dan rencana studi lanjut Anda. Informasi/data yang anda
sampaikan akan dipergunakan sebagai bahan pertimbangan kami dalam
membantu Anda dalam membuat keputusan karir. Untuk itu, isilah secara hati-hati
dan benar sesuai dengan diri anda, sebab kekeliruan isian ini akan berpengaruh
terhadap karir dan masa depan anda.
A. PETUNJUK PENGISIAN
1. Berdo’a lah sebelum menjawab pertanyaan berikut ini
2. Bacalah secara teliti
3. Jawablah semua pertanyaan secara jujur sesuai dengan diri Anda.

B. IDENTITAS PESERTA DIDIK DAN ORANG TUA

a. Identitas Peserta Didik
1. Nama Peserta didik : ……………………………………………….…………………………………
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………….…………………………………
3. Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………………….…………………………………
4. Alamat Rumah : ……………………………………………….…………………………………
5. Nomor HP : ……………………………………………….…………………………………
6. Email/Instagram : ……………………………………………….…………………………………
7. Agama : ……………………………………………….…………………………………
8. Suku/Etnis : ……………………………………………….…………………………………
9. Anak ke- : ……………………………………………….…………………………………
10. Jumlah Saudara : ……………………………………………….…………………………………
11. Status Anak : Yatim/Piatu/Yatim Piatu (*coret yang tidak sesuai)
12. Golongan Darah : ……………………………………………….…………………………………
13. Riwayat Penyakit : ……………………………………………….…………………………………
14. Tinggi Badan : ……………………………………………….…………………………………
15. Berat Badan : ……………………………………………….…………………………………

b. Data Tempat Tinggal

1. Jenis Tempat Tinggal : 1) Rumah Orang Tua 2) Rumah Kost 3) Rumah
Orangtua Wali 4) Asrama (*coret yang tidak
sesuai)
2. Jarak Rumah Ke Sekolah : ……………. Km/waktu tempuh ke sekolah
3. Transportasi yang digunakan : 1) Jalan Kaki 2) Diantar Ortu dengan Motor/mobil
3) Bawa kendaraan sendiri 4) Angkutan Umum 5)
Jalan Kaki (*coret yang tidak sesuai)
c. Identitas Ayah Kandung
1. Nama Ayah Kandung : ……………………………………………….…………………………………
2. Tempat,Tanggal Lahir : ……………………………………………….…………………………………
3. Agama : ……………………………………………….…………………………………
4. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………….…………………………………
5. Pekerjaan : ……………………………………………….…………………………………
6. Penghasilan perbulan : ……………………………………………….…………………………………
7. Alamat Rumah : ……………………………………………….…………………………………
8. Telephon/HP : ……………………………………………….…………………………………
9. Status Ayah : 1) Duda 2)Meninggal 3) Menikah lagi 4) Tidak
*coret yang tidak sesuai
10. Berkebutuhan Khusus : 1) Tidak 2)Netra 3) Rungu 4) Grahita 5) Autis 6) Lainnya
*coret yang tidak sesuai

d. Identitas Ibu Kandung

1. Nama Ibu Kandung : ……………………………………………….…………………………………
2. Tempat,Tanggal Lahir
: ……………………………………………….…………………………………
3. Agama : ……………………………………………….…………………………………
4. Pendidikan Terakhir: ……………………………………………….…………………………………
5. Pekerjaan : ……………………………………………….…………………………………
6. Penghasilan perbulan
: ……………………………………………….…………………………………
7. Alamat Rumah : ……………………………………………….…………………………………
8. Telephon/HP : ……………………………………………….…………………………………
9. Status Ibu : 1) Duda 2)Meninggal 3) Menikah lagi 4) Tidak
*coret yang tidak sesuai
10. Berkebutuhan Khusus : 1) Tidak 2)Netra 3) Rungu 4) Grahita 5) Autis 6) Lainnya
*coret yang tidak sesuai

e. Identitas Orang Tua Wali

1. Nama Orang tua Wali : ……………………………………………….…………………………………

2. Tempat,Tanggal Lahir : ……………………………………………….…………………………………
3. Agama : ……………………………………………….…………………………………
4. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………….…………………………………
5. Pekerjaan : ……………………………………………….…………………………………
6. Penghasilan perbulan : ……………………………………………….…………………………………
7. Alamat Rumah : ……………………………………………….…………………………………
8. Telephon/HP : ……………………………………………….…………………………………
9. Status Ayah : 1) Duda 2)Meninggal 3) Menikah lagi 4) Tidak
*coret yang tidak sesuai
10. Berkebutuhan Khusus : 1) Tidak 2)Netra 3) Rungu 4) Grahita 5) Autis 6) Lainnya
*coret yang tidak sesuai
 C. NILAI AKADEMIK PESERTA DIDIK
NILAI RAPORT

SMT-1
Kelas VII Kelas VIII Kelas IX

Jumlah

Kelas

SMT-2
Rata-

Kelas
Sem 1

Sem 2

Sem 1

Sem 2

Sem 1

Sem 2
NO BIDANG STUDI

X,

X
A Kelompok Bahasa
1 Bahasa Indonesia
2 Bahasa Inggris
Jumlah Rata2 Nilai
B Kelompok Sosial
1 Matematika
2 IPS
Jumlah Rata2 Nilai
C Kelompok Ilmu Alam
1 Matematika
2 IPS
Jumlah Rata2 Nilai
D. PRESTASI AKADEMIK NON AKADEMIK
NO BIDANG URAIAN PRESTASI TINGKAT KEJUARAAN
1 Akademik (OSN, dsb)
2 Olahraga
3 Seni
4 Kreatifitas
5 Lain-lain

E. PILIHAN MATA PELAJARAN(Tuliskan pilihan dan beri tanda cek)

Mata Pelajaran
N Kelompok Pilihan ALASAN PILIHAN
O Mata 1 2 3
Pelajaran
1 MIPA Matematika
Peminatan
Fisika
Kimia
Biologi
Informatika
2 IPS Ekonomi
Sosiologi
Geografi
Antropologi

F. PILIHAN MATA PELAJARAN VOKASI

MATA PELAJARAN VOKASI ALASAN

G. RENCANA PILIHAN JURUSAN DI PERGURUAN TINGGI

JURUSAN ALASAN

H. MINAT STUDI LANJUT

 NO NAMA PTN/KEDINASAN ALASAN PILIHAN
1
2
3

I. MINAT PEKERJAAN

NO JENIS PEKERJAAN ALASAN PILIHAN

1
2
3

J. HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN (Beri tanda V)

Karakter Dasar NO HASIL
JENIS PEMERIKSAAN Ya Tidak
Peserta Didik :
1 Buta warna
2. Bakat : ……………………………… 2 Bertato
3. Minat : ……………………………… 3 Bertindik
4 Cacat Fisik
4. Kecendrungan Diri : …………………… 5 Tinggi badan
6 Lain-lain :

K. PERHATIAN ORANG TUA

Harapan orangtua bagi Putra/Puterinya :

No Unsur Harapan Orangtua Alasan Orangtua

a Pilihan Jurusan di PT

b Studi lanjut setelah SLTA

c Pekerjaan/ karir dimasa

yang akan datang

L. FASILITAS BELAJAR & SARANA TRANSPORTASI KE SEKOLAH

1. Keadaan Rumah : Mengontrak/Rumah Sendiri/Tinggal bersama Saudara
*coret yang tidak sesuai. Lainnya: .................................
2. Ruang Belajar : Khusus/Menyatu dengan kamar tidur. Lainnya: ..............................
3. Memiliki Perangkat Komputer : Ya / Tidak
4. Memiliki laptop/ notebook : Ya / Tidak
5. Memiliki guru Private di rumah : Ya / Tidak
6. Mengikuti Bimbel : Ya / Tidak

Merauke, 2023
Mengetahui,
Guru BK/Konselor Orang Tua/ Wali, Peserta Didik,

............................................. ............................................. .............................................