URGENCIAS

QUIRÚRGICAS
POR: MARÍA DEL CISNE IÑIGUEZ NARANJO

DOCENTE: DRA. PAOLA RODRIGUEZ

 APENDICITIS

ES LA INFLAMACIÓN DEL APÉNDICE VERMIFORME Y REPRESENTA LA

CAUSA MÁS COMÚN DE ABDOMEN AGUDO E INDICACIÓN QUIRÚRGICA
DE URGENCIA EN EL MUNDO.

Cuadrante inferior derecho del
abdomen, donde surge de la cara
posteromedial del ciego e inferior
a la unión ileocecal.
Suele tener de 6 a 10 cm de
longitud.
ANATOMÍA
La punta del apéndice tiene una
ubicación variable pero es
retrocecal en más del 60 por
ciento de los pacientes
Puede estar en la parte superior
del abdomen o en el lado
izquierdo en niños con anomalías
congénitas de la posición
intestinal, situs inversus totalis y
después de la reparación de una
hernia diafragmática,
gastrosquisis y onfalocele
 FISIOPATOLOGIA

• Sobrecrecimiento bacteriano intraluminal

sigue a la obstrucción apendicular con
ruptura de la barrera mucosa, invasión
bacteriana de la pared, inflamación,
isquemia y gangrena, lo que eventualmente
conduce a la perforación.

Con menos frecuencia, los patógenos

entéricos: adenovirus, virus de la rubéola
(sarampión), virus de Epstein-
Barr, Enterobius vermicularis y Ascaris
lumbricoides. Las bacterias incluyen la flora fecal habitual:
Escherichia coli , especies de
Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis y
especies de Pseudomonas
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia aumenta de una tasa
anual de 1 a 6 por 10 000 niños
entre el nacimiento y los 4 años

19 a 28 por 10 000 niños <14 años

Mayor frecuencia en la segunda

década de la vida.

Niños se ven más comúnmente

afectados que las niñas
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Migración del dolor

al cuadrante inferior Dolor con el
Anorexia Dolor periumbilical derecho (dentro de movimiento
las 24 horas del inicio
de los síntomas)

Fiebre (24 a 48 horas Sensibilidad en el

Vómitos después del inicio de cuadrante inferior
los síntomas) derecho
 SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
LOCALIZADA O GENERALIZADA COMO:
Sensibilidad abdominal en el FID provocada por tos, saltos

Protección muscular involuntaria con palpación abdominal.

Signo de Rovsing positivo

Signo del obturador

Signo del iliopsoas

Sensibilidad de rebote

Presentes en niños de 3 a 12 años de edad

 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS POR EDAD.
• NEONATOS (0 A 30 DÍAS) (ES RARA)

La enfermedad de Hirschsprung trastorno que afeca al

colon, puede presentarse en el período neonatal con
perforación del apéndice

• Distensión abdominal, los vómitos y la disminución

de la alimentación
• Inestabilidad de la temperatura y shock séptico.
NIÑOS PEQUEÑOS (<5 AÑOS) : LA APENDICITIS
ES POCO COMÚN EN BEBÉS Y NIÑOS EN EDAD
PREESCOLAR.
• LA FIEBRE
Alta prevalencia de
• SENSIBILIDAD ABDOMINAL DIFUSA CON REBOTE perforación y
peritonitis en este
• DEFENSA
grupo de edad.
• IRRITABILIDAD
• RESPIRACIÓN QUEJUMBROSA
• DIFICULTAD O RECHAZO PARA CAMINAR Y
MOLESTIAS EN LA CADERA DERECHA.
• SENSIBILIDAD LOCALIZADA FID < 50
 EDAD ESCOLAR (5 A 12 AÑOS): MÁS
FRECUENTE

No migración típica
Dolor abdominal Vómitos suelen del dolor
periumbilical a FID

Sensibilidad en FID Defensa Otros: fiebre,

en la mayoría de involuntaria y la anorexia y dolor
los pacientes. sensibilidad de con el movimiento
rebote: perforación
 ADOLESCENTE

Similares a las de
los adultos

Incluyen los
hallazgos clásicos
de fiebre, anorexia,
dolor abdominal
periumbilical que
migra CID y vómitos.

Defensa involuntaria
y la
hipersensibilidad de
rebote
 DIAGNÓSTICO

Riesgo alto > 7 Riesgo moderado 3-6 Riesgo bajo < 2

 ESCALA DE ALVARADO

EL PUNTAJE DE ALVARADO NO TIENE UNA PRECISIÓN ADECUADA PARA EL

DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS EN NIÑOS.
 DIAGNÓSTICO

Pacientes sin una etiología clara de

su dolor abdominal con sospecha
apendicitis, enfoque diagnóstico
guiado por la impresión clínica de
riesgo
 PRUEBAS DE LABORATORIO

Diferencial con
Recuento de cálculo del Proteína C
glóbulos blancos recuento absoluto reactiva (PCR)
de neutrófilos
Elevados en hasta el 96 por ciento de los niños con
apendicitis, pero es inespecífico: enfermedades que
simulan apendicitis (faringitis estreptocócica, neumonía,
enfermedad pélvica inflamatoria o gastroenteritis
 IMAGEN

ECOGRAFÍA: útil en
pacientes TOMOGRAFÍA
pediátricos, además COMPUTARIZADA:
de tener la ventaja sensibilidad del
adicional de que no 96%, especificidad
irradia, del 89 % y una
ssensibilidad va de precisión del 94 %.
un 89% a 94%
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Obstrucción Malrotación Torsión Torsión

intestinal intestinal ovárica testicular
 MANEJO
• APENDICECTOMÍA: QUE TIENEN FACTORES DE RIESGO DE PERFORACIÓN

Recuento de
Dolor abdominal glóbulos blancos Proteína C
por ≥48 horas (WBC) reactiva elevada
>18,000/microL

Apendicolito Diámetro del Preocupación

presente en las apéndice > 1,1 preoperatoria por
imágenes cm en las ruptura basada en
imágenes hallazgos clínicos

Manejo no quirúrgico con antibióticos sistémicos es

una alternativa razonable para pacientes de bajo
riesgo si el cuidador lo prefiere
ATENCIÓN PREOPERATORIA

Terapia de
fluidos

Profilaxis
con Analgesia
antibióticos
Rehidratación bolos de 20 ml/kg de cristaloides isotónicos hasta que se hayan resuelto los signos de
deshidratación, establecido la euvolemia, Ringer lactato con 10 a 20 mEq/L de cloruro de potasio en un
mantenimiento de 1 a 1,5

Control del dolor: Opioides, ketorolaco

Tratamiento con antibióticos: l menos 30 a 60 minutos antes de realizar la incisión (cefoxitina, ceftriaxona y
metronidazol, cefotetán, Ciprofloxacino y metronidazol)
MANEJO NO
QUIRÚRGICO

1-2 días de terapia IV de amplio espectro

para pacientes hospitalizados (p.
ej., piperacilina- Antibióticos orales (p. ej., amoxicilina-ácido
tazobactam , ceftriaxona y metronidazol , clavulánico o ciprofloxacino y metronidazol)
o ciprofloxacina y metronidazol) hasta que ambulatorio
se resuelvan los síntomas y se normalice el
recuento de glóbulos blancos
INVAGINACIÓN
LA INVAGINACIÓN INTESTINAL AGUDA (IIA) ES UNA URGENCIA
QUIRÚRGICA Y LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE OCLUSIÓN
INTESTINAL EN LACTANTES Y NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS.
 DEFINICIÓN

• Se define como la penetración de un

segmento de intestino en la luz del
segmento que es inmediatamente
adyacente por un mecanismo de
inversión en dedo de guante.
EPIDEMIOLOGÍA

Países industrializados, incidencia:

0,5-4,3 casos por 1.000
nacimientos vivos o en 0,66- 1,2
casos por 1.000 niños < 1 año,

Países en vías de desarrollo esta

incidencia es más elevada

El sexo masculino es un factor

predisponente, 60% de los casos

90% de las invaginaciones

intestinales son idiopáticas o
primarias.
 ETIOLOGÍA

PRIMARIA: Hiperplasia de En más de 90% de los

nódulos linfáticos SECUNDARIA: Divertículo casos la invaginación es
intestinales secundaria a de Merckel, pólipos ileocólica, pero puede
gastroenteritis o infecciones intestinales y linfoma ocurrir en cualquier
respiratorias agudas segmento del intestino
 FISIOPATOLOGÍA

Progresa a salchicha de
invaginación en sentido
El peristaltismo intestinal distal, arrastrando Defectos de las inserciones
también el meso y los cólicas
vasos, que sufren una
estrangulación.

Compresión provoca La compresión de los

ectasia venosa y linfática nervios provoca dolor
y aumento de edema
 dolor abdominal intenso
paroxístico (cede en min)

niño flexiona las rodillas

sobre el abdomen
CLÍNICA
vómitos

Rectorragia (se deben a

congestión venosa, heces en
jalea de grosella)
 DIAGNÓSTICO:

Tríada clásica (dolor abdominal, vómitos,

rectorragia)

Ecografía
• SENSIBILIDAD Y VALOR PREDICTIVO NEGATIVO CERCANOS
100% Y ESPECIFICIDAD 88-100%, SIGNO DE ESCARAPELA

SIGNO DE
ESCARAPELA
Exámenes de laboratorio

No son específicos. Dependiendo del tiempo:

 Por ecografía, Por fluoroscopia,
cuando se utiliza cuando se utiliza
TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO solución salina. bario, contraste
hidrosoluble o aire.

• REDUCCIÓN HIDROSTÁTICA O NEUMÁTICA CON SEGUIMIENTO POR IMÁGENES.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Niños con invaginación intestinal Signos de shock o peritonitis en el

confirmada por ultrasonido. examen inicial.
Edad: de tres meses a dos años. Signos radiológicos de perforación o de
Tiempo de evolución de los síntomas < oclusión mecánica
24 - 36 horas.
Si se trata de una invaginación
recurrente, hasta tres recurrencias.
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Intentos de reducción no Tiempo de evolución de Signos de peritonitis,

operatoria fallidos los síntomas de > 36 h perforación o shock

Signos radiológicos de
Perforación durante la perforación o de
reducción. oclusión mecánica en la
radiografía simple de
abdomen al ingreso.
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Laparotomía Abordaje
laparoscópico

Método de elección: Controversial. Requiere de la

Laparotomía exploratoria + tracción sobre segmentos
desinvaginación intestinal por intestinales. paciente estable
taxis + lavado de cavidad con reducción parcial
 COMPLICACIONES

De la enfermedad no tratada De la reducción imagenológica:

Necrosis intestinal. Recurrencia
Perforación Perforación.
Peritonitis Reducción de intestino isquémico
Fallo múltiple de órganos Reducción de una causa anatómica.
 HERNIAS

LAS HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL (HPA) CONSTITUYEN EL

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO MÁS FRECUENTE EN UN SERVICIO
DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA
 DEFINICIÓN

Protuberancia de tejido en la pared del músculo que lo

sostiene. La mayoría de las hernias son abdominales, son
una protrusión de contenido intraabdominal a través de un
defecto congénito o adquirido en la pared abdominal.
EPIDEMIOLOGÍA

Afectan al 5% de la
población general. El 90%
son inguinales.

Las segundas en orden de

frecuencia son las
incisionales o eventraciones
(posquirúrgicas).
Tras la apendicitis, es la
patología urgente más
frecuente (la hernia
complicada).
CLASIFICACIÓN
HERNIAS INGUINAL
Son las hernias que se forman
por arriba del pliegue
abdominocrural, las que surgen
abajo del mismo son llamadas
femorales o crurales.

La indirecta es la más
frecuente. 2 al 5% de la
población general y es más
común en hombres 5:1
 ETIOLOGÍA
Congénita, diversas anomalías
estructurales, como un arco
crural muy alto o la ausencia
de refuerzo aponeurótico sobre
la fascia transversalis.

Adquiridas, debilidad de la
pared abdominal, ya sea por
traumatismos externos, aumento
de la presión intraabdominal,
alteraciones del metabolismo
del colágeno o una cirugía
previa
 HERNIA FEMORAL O CRURAL

Se produce por El conducto

Es más frecuente un defecto en la femoral es
en mujeres que fascia fibroso y se
en varones y es transversalis, encuentra
rara su acompañando a dentro del
aparición. la vena femoral triángulo de
Riesgo de para salir por el Scarpa, contiene
incarceración es conducto los vasos
elevado. sanguíneos y
femoral o crural linfáticos

Evidente con el llanto del niño
Desaparece generalmente
cuando adopta la postura en
decubito supino o al dejar de
llorar.
En la niña aparece una
deformidad con aumento de
volumen en la región inguinal
y del labio mayor.
CUADRO CLÍNICO
Esfuerzo al defecar o al toser
masa blanda, a veces
dolorosa, que se reduce
manualmente
Maniobra de Gross: palpar
el cordón espermático contra
el tubérculo púbico, este se
aprecia engrosado en
relación con el contralateral y
ligeramente crujiente (signo
del guante de seda)
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Ecografía inguinal o
escrotal:

Determinar en el
varón la naturaleza
En la niña permite líquida o sólida del
diferenciar un tumor inguinal o
quiste de Nück de escrotal: una hernia
una hernia o de inguinoescrotal, un
adenopatías hidrocele o
adenopatías
inguinales.
 TRATMIENTO
• Se puede intentar reducir la hernia, incluso una incarcerada bajo sedación suave, pero nunca una
hernia estrangulada por el riesgo que conlleva reintroducir un segmento intestinal con compromiso
vascular

Manejo quirúrgico

Hernioplastía (reparación
protésica): reparación de la
hernia con material sintético
Herniorrafia (reparación
anatómica): corrección de la
hernia mediante sutura
utilizando los propios tejidos
del paciente para la
reparación
 HERNIA UMBILICAL

La hernia umbilical en la infancia,

existe un anillo umbilical más grande
de lo normal, por el que puede o no Alto porcentaje de los niños se
protruir una porción de intestino, cierra aproximadamente en los 2
recubierta por la piel normal. primeros años de vida

La incarceración es rarísima
Embriológicamente, se produce por un fallo en la aproximación de los músculos rectos en la línea
media del ombligo tras el retorno del intestino a la cavidad abdominal, 12va semana de gestación

20% de los niños recién nacidos

Más frecuente en prematuros o cuando hay un aumento de la presión intrabdominal (ascitis,

derivación ventriculoperitoneal en las hidrocefalias o cromosomopatía asociada como síndrome de
Down)
 CLASIFICACIÓN

Pequeñas: su Medianas: su Grandes: su

tamaño va de tamaño va de tamaño va a ser
los 0 cm a los 2 los 2 cm a los 4 mayor a los 4 cm
cm. cm.

Congénitas: están presentes desde el momento que nace el

paciente y se resuelven por sí solas antes de que este cumpla 3
años.

Adquiridas: ocurren cuando se debilita la pared abdominal

 CUADRO CLÍNICO

Protrusión indolora Al tranquilizarse, Se reduce con

en el ombligo sólo se aprecia un facilidad,
cuando el niño llora exceso de piel acompañado de un
o hace esfuerzos umbilical. gorgoteo audible.

Complicaciones
Encarcelada: no se puede Estrangulada: genera
reducir, pero no hay mucho dolor, vómitos,
dificultad vascular náuseas, y podría llegar
relacionadacon el a obstruir el intestino si
contenido de la hernia el contenido de la hernia
es intestinal.
 TRATAMIENTO
QUIRURGICO: más grandes que los 2 cm o que presenten síntomas que se crea que se pueda complicar
la hernia, lo que provocaría que aumente la probabilidad de que esta se encarne o estrangule

Ningún síntoma, y la hernia no sobrepasa 1 cm, realizar una observación minuciosa

Más frecuentemente utilizado,

pero posee
un alto porcentaje de recidivas