REKAPITULASI PEMANTAUAN STATUS GIZI (PSG) ANAK BALITA

PUSKESMAS TANUNG LALAK KABUPATEN KOTABARU TAHUN 2021

STATUS GIZI BB/U TB/U BB/TB

BB
BB BB Risiko BB Gizi Gizi Risiko Gizi
No DESA Jumlah Balita Sangat Sgt
Pendek Normal Tinggi GiziLebih Obesitas
Pendek
Kurang Kurang Normal Lebih Buruk Kurang Lebih

1 Tanjung Lalak Selatan 97 0 0 84 13 0 0 95 2 0 2 0 4 2

2 Tanjung Lalak Utara 96 0 0 94 2 0 0 91 5 0 1 0 2 0

3 Oka-oka 57 0 0 56 1 0 0 52 5 1 1 0 0 0

4 Teluk Aru 90 0 0 86 4 0 0 90 0 0 0 5 0 0

5 Teluk Kemuning 132 0 0 128 4 0 0 132 0 0 0 13 0 0

6 Pulau Kerasian 44 0 2 39 3 0 1 39 4 1 6 0 2 0

7 Pulau Kerumputan 60 0 3 56 1 0 6 49 5 1 7 0 0 0

8 Pulau Kerayaan 34 1 7 26 0 1 3 30 0 11 0 0 1 0

9 Kerayaan Utara 74 9 11 46 8 9 11 46 8 0 9 0 11 0

TOTAL 684 10 23 615 36 10 21 624 29 14 26 18 20 2

Tanjung Lalak, 31 Agustus 2021

Mengetahui,
Plt. Kepala Puskesmas Tanjung Lalak
Kec. Pulau Laut Kepulauan Petugas Pelaksana,

Hasbullah, SKM Muhammad Nur, AMG

Nip. 19700403 199101 1 003 Nip. 19910909 201403 1 001
 FORMULIR PEMANTAUAN STATUS GIZI BALITA (PSG)
PUSKESMAS TANJUNG LALAK KABUPATEN KOTABARU TAHUN 2021
Desa : Tanjung Lalak Selatan
Tgl. Pelaksanaan : 05 Juli 2021
BB TB STATUS GIZI BB/U TB/U BB/TB
TGL LAHIR/ BB Risiko
No. NAMA BALITA BB BB Risiko BB Sgt Gizi Gizi Gizi
UMUR (Kg) (Cm) Sangat Pendek Normal Tinggi Gizi GiziLebih Obesitas
Pendek
Kurang Kurang Normal Lebih Buruk Kurang Baik Lebih
1 EZRA MAULANA 2017-05-06 14 102 √ √ √
2 MIFTAHUL HIDAYAT 2017-09-06 14 99.5 √ √ √
3 SINDI SARTI AGUSTINA 2017-08-17 14.3 100 √ √ √
4 SINDI AINUN NISA 2018-12-11 11 86.6 √ √ √
5 HAFIZ ATHALA FAQIH 2018-01-01 13.9 100 √ √ √
6 MUHAMMAD YAHYA 2017-05-04 13.6 99 √ √ √
7 NUR ISYAH 2018-12-27 13.1 97.5 √ √ √
8 ATIKA 2018-01-07 13 93.5 √ √ √
9 AKMAL FAUZAN 2017-10-14 13 93.9 √ √ √
10 ABIZAR MAULANA 2018-05-29 14.2 102 √ √ √
11 ANDI RAHMANIATUL 2017-12-29 15 101 √ √ √
12 ALMAIRA NUNNISA 2020-01-02 11 80 √ √ √
13 SILMI KAFFAN 2019-04-26 12.3 86 √ √ √
14 ACHMAD RAFLI 2016-12-26 14.5 105.2 √ √ √
15 ZAHRA SAKILA 2019-08-26 10 81 √ √ √
16 RAFA MUAFFAK 2018-05-05 12.5 89 √ √ √
17 MEILAN INDAH 2018-05-13 12 89 √ √ √
18 RISKI PRATAMA 2019-12-08 11.2 79.2 √ √ √
19 KHUSNUL KHOTIMAH 2018-05-03 12 88 √ √ √
20 AFRIADI ANSARI 2019-04-13 12 85.6 √ √ √
21 FATIMA AZZAHRA 2019-07-02 10 80 √ √ √
22 NADILA ARIANA 2018-02-02 14.2 95 √ √ √
23 KHAIRA NURSAFIA 2018-01-04 15.2 104.2 √ √ √
24 FIKRA HANISA 2017-08-08 13.8 92.7 √ √ √
25 NURUL RAISYAH 2019-11-03 10 76.8 √ √ √
26 BAHRUL ILMI 2017-04-01 14.5 96 √ √ √
27 HANUM SILVIANI 2019-04-13 13.7 90 √ √ √
28 HELWATIN NAJWA 2017-01-28 15.4 102 √ √ √
29 NINDI ALYA AZIZAH 2019-08-27 12.2 85.8 √ √ √
30 NURAULIA RAHMA 2018-09-30 13.2 87 √ √ √
31 UMAR PUTRA IRAWAN 2018-09-19 12.7 91 √ √ √
32 AHMAD FAUZAN 2020-04-21 9.6 73.8 √ √ √
33 FAISYA 2020-04-17 9.5 75 √ √ √
34 TIARA UFAIRA SALSABILA 2020-04-28 8.5 73.8 √ √ √
35 MUHAMMAD MIRZA 2018-09-05 12.4 90 √ √ √
36 MUHAMMAD MIRZA UKAIL 2018-11-09 13.2 91 √ √ √
37 NOOR ASYIFA 2018-02-28 13 96 √ √ √
38 AIRA NUR ZAHIRA 2017-12-27 14 95 √ √ √
39 DEBI AUREN 2019-02-06 11.3 87.8 √ √ √
40 AHMAD FAREL 2018-10-18 14 95.7 √ √ √
41 ALI MUHAMMAD ZAKI 2020-03-27 9.7 75 √ √ √
42 FERDI 2019-03-18 11 85 √ √ √
43 RAFLI 2017-10-29 13.3 92 √ √ √
MUHAMMAD ARBANY √ √ √
44 HARIADI 2018-09-16 13.8 90
45 HAZIKA KAILA 2018-09-05 12.3 87 √ √ √
46 AZZAHRA CYNTIA FARIZA 2020-01-27 9.4 77.2 √ √ √
47 NUR ARSILA IRFAN 2018-03-27 13 92.2 √ √ √
48 FANIA NURLIANA 2020-03-20 9.6 82.3 √ √ √
49 MUHAMMAD ALFARIZI 2019-10-12 10.7 83.2 √ √ √
50 NAZWA AZZAHRA 2018-01-23 13.6 96.2 √ √ √
51 NIZAM UWAIZ ALASRI 2019-07-11 12.2 84.2 √ √ √
52 KAILA ADRENA 2019-10-18 12 85 √ √ √
53 TYLAS RAMADHANI 2016-11-05 16.5 105 √ √ √
54 MUHAMMAD RENO 2019-07-17 14 98.4 √ √ √
55 KHAIRULLAH 2019-07-22 13.6 89.2 √ √ √
56 NAILA ZAFIRHA 2016-05-08 16.2 107 √ √ √
57 ARSHA RAHMAN 2020-06-07 9 80.2 √ √ √
58 ZIAT SAFAAT 2019-03-27 10.5 86 √ √ √
59 MUHAMMAD RAMLAN 2020-06-30 8.6 73 √ √ √
60 MUHAMMAD ABIL RAFIF. S 2018-12-31 13.2 89 √ √ √
61 DAFIN 2019-09-07 11 86 √ √ √
62 VANIA RAMADHANI 2020-05-26 8.5 73 √ √ √
63 ANISA BAHADI 2018-06-06 12.6 89 √ √ √
64 SITI AISYAH 2016-12-14 16 97.4 √ √ √
65 ATILIA NUR SUCI. R 2020-05-12 8.4 75 √ √ √
66 AKBAR DANI 2019-12-18 14.6 80 √ √ √
67 LUTFIA HALIM 2016-05-12 15 106 √ √ √
68 HERLIANI 2020-09-09 8.3 71.5 √ √ √
69 RENDI ALFIANSYAH 2020-06-01 13.5 78.2 √ √ √
70 ADRIAN 2019-08-27 9.9 78.2 √ √ √
71 WULANDARI 2017-07-19 15 97 √ √ √
72 NAIRA SHELYRA 2020-01-17 11.5 84 √ √ √
73 MUTMAINNAH 2020-10-18 11.4 72.9 √ √ √
74 SALSABILA 2019-07-30 11 80 √ √ √
75 MYKAILA RAMADANI 2020-04-26 9.6 74 √ √ √
76 MIYURA SALSABILA 2019-01-05 12.8 88 √ √ √
77 AYUNI SORAYA 2018-04-16 12.5 89 √ √ √
78 AHMAD SANY 2020-06-15 9.5 72.5 √ √ √
79 RISKI RAMADHANI 2018-05-29 13.2 95.1 √ √ √
80 VERA 2018-09-18 13.2 88 √ √ √
81 RIAN RAMADHANI 2017-05-29 14.5 102 √ √ √
82 AKILA NAILA PUTRI 2020-02-13 10 83 √ √ √
83 NAILA SALSABILA 2020-03-03 11.1 83 √ √ √
MUHAMMAD REFAN ASKA √ √ √
84 PUTRA 2020-11-10 9.2 80.8
85 MUHAMMAD ALIF 2020-06-17 10.2 90 √ √ √
86 MIATI 2016-08-21 15.6 106.8 √ √ √
87 MALIA FATMAYANI 2017-07-27 15.9 104.8 √ √ √
88 PUTRI AMELIA 2016-09-22 15.2 105 √ √ √
89 SITI SYARAH 2016-09-09 16 106 √ √ √
90 MUHAMMAD RIO DIRGA 2017-01-09 15.5 101 √ √ √
91 DEBI ARSILA 2018-07-19 12.9 93 √ √ √
92 WINDI RAMADHANI 2018-05-19 13.5 94 √ √ √
93 AHMAD ROBI 2019-03-14 10.6 86 √ √ √
94 BAYU SAPUTRA 2019-06-20 12.2 82.6 √ √ √
95 AZZAHRA RAMADHANI 2020-05-19 9.5 73.2 √ √ √
96 MUHAMMAD RAFLY 2016-04-28 16.2 105 √ √ √
97 HERIANSYAH 2017-02-14 15.2 105 √ √ √
JUMLAH 0 0 84 13 0 0 95 2 0 2 89 0 4 2

Tanjung Lalak, 31 Juli 2021

Mengetahui, Petugas Pelaksana,
Plt. Kepala Puskesmas Tanjung Lalak
Kec. Pulau Laut Kepulauan

Hasbullah, SKM Muhammad Nur, AMG Ayu Istiqomah, A.Md.Gz

Nip. 19700403 199101 1 003 Nip. 19910909 201403 1 001 Nrptt. 11.7.2017.3.5.06
 FORMULIR PEMANTAUAN STATUS GIZI BALITA (PSG)
PUSKESMAS TANJUNG LALAK KABUPATEN KOTABARU TAHUN 2021
Desa : Tanjung Lalak Utara
Tgl. Pelaksanaan : 06 Juli 2021
BB TB STATUS GIZI BB/U TB/U BB/TB
TGL LAHIR/ BB Risiko
No. NAMA BALITA BB BB Risiko BB Sgt Gizi Gizi Gizi
UMUR (Kg) (Cm) Sangat Pendek Normal Tinggi Gizi GiziLebih Obesitas
Pendek
Kurang Kurang Normal Lebih Buruk Kurang Baik Lebih
1 AURA HUMAIRA
MUHAMMAD RAKA 2016-05-25 16 108 √ √ √
2 PRATAMA 2016-06-17 16 109 √ √ √
3 WILDAN
MUHAMMADFEBRIANSYAH
DEVA 2018-02-04 14.5 104 √ √ √
4 AGRIADI 2019-08-21 9.5 79 √ √ √
5 SYABIL AHMAD 2019-06-24 11.5 84 √ √ √
6 MUQSITH 2018-12-30 11.8 86 √ √ √
7 MUHAMMAD RAFA 2017-07-28 13 96 √ √ √
8 MUHAMMAD SABIL 2019-12-19 9 75 √ √ √
9 KHAFIZAH KHUMAIRA 2017-10-20 13.3 91 √ √ √
10 MUHAMMAD ADITYA R 2017-04-14 16 109 √ √ √
11 KHALISA KOTRUN N 2018-11-29 10.6 83 √ √ √
12 AZIZAH NAYYRA 2017-02-13 13.6 98 √ √ √
13 A SHAHRIL 2018-08-29 13 94 √ √ √
14 NIZAM SABIQ Z 2018-05-11 12 91 √ √ √
15 MUHAMMAD RAFAH 2017-03-01 15.8 109 √ √ √
16 MARWA NUR IZZAH
ALIFA SYAKIRA 2017-05-23 13.5 94 √ √ √
17 AFMARENI 2017-10-29 12.5 91 √ √ √
18 HURDIAN ARGANI 2018-03-14 12.4 92 √ √ √
19 MUHAMMAD ASHAR 2017-05-07 12.7 95 √ √ √
20 ADELIS CLAUDIA 2018-07-11 12 93.6 √ √ √
21 ADIBAH AIDAH 2018-01-30 11.4 91 √ √ √
22 NUR INTAN H 2017-12-08 11.5 93 √ √ √
23 ADINDA AMALIA 2017-08-30 12.4 94 √ √ √
24 DAFA 2018-05-05 13 97 √ √ √
25 DAFIN 2019-07-02 11.6 91 √ √ √
26 ALFAN R. A 2018-03-24 11.6 91 √ √ √
27 QANITA SAJIDA 2017-08-05 15.5 107 √ √ √
28 AULIA SASMITA 2019-01-06 13 100 √ √ √
29 DAHRIL HILMAN 2017-06-20 12.5 95 √ √ √
30 DEV HARIANSYAH 2019-10-29 13 92.6 √ √ √
31 RISKA AYU . A 2019-11-20 8.6 75 √ √ √
32 AHMAD NUR . H 2017-06-22 13.4 94 √ √ √
33 MUHAMMAD AKMAL 2018-07-13 14.2 91.8 √ √ √
34 ANDIKA PRAYUDA 2018-01-04 13 92 √ √ √
35 SARINA PUTRI 2017-11-20 12 93 √ √ √
36 ARIF NAUFAL. F 2017-08-19 14.4 94 √ √ √
37 MUHAMMAD FIKRI 2017-11-15 15.5 103.9 √ √ √
38 MUHAMMAD ALIF 2018-09-17 12.6 89 √ √ √
39 MUHAMMAD RAFIF 2019-09-18 12.2 85 √ √ √
40 SISKA BELA 2018-05-15 11.6 91 √ √ √
41 SYAHRINI 2018-08-19 11.8 91.6 √ √ √
42 MUHAMMAD FATHUR 2017-01-27 14 97 √ √ √
43 AL GAZALI 2017-07-30 15.3 97.6 √ √ √
44 NUR TAMZIA 2017-07-18 13.5 93.4 √ √ √
45 ZAKIA 2018-10-31 12.6 88 √ √ √
46 NUR AISYA. A 2019-03-13 10.2 83 √ √ √
47 SYAMSUL MUBARAK 2017-09-30 12.8 92.7 √ √ √
48 JIHAN THALITA 2017-03-18 13.6 95.7 √ √ √
49 AHMAD ZULFIKAR 2018-02-06 13.4 99.6 √ √ √
50 KANZA 2017-02-11 13 100 √ √ √
51 AKILA. F 2018-07-01 13 93 √ √ √
52 NUR ASFAFIA 2019-07-01 14.4 95 √ √ √
53 KASYA AINAYYA 2016-10-20 10.4 76 √ √ √
54 MUHAMMAD YADHI 2019-11-15 10.3 92.5 √ √ √
55 HANIFA AULIA 2019-12-23 11 84.6 √ √ √
56 AHMAD
MUHAMMADAFANDI
BILAL 2018-04-05 12 89.2 √ √ √
57 ZABIR 2019-01-03 11.2 88.2 √ √ √
58 SAFIRAOKTAVIA
MUHAMMAD RISKY 2018-10-28 10.5 85 √ √ √
59 RAMADAN 2017-06-04 13 96 √ √ √
60 ABIDA NURUL. J 2019-12-22 8 73.7 √ √ √
61 MUHAMMAD RYZKI. A 2018-09-25 11.5 86.9 √ √ √
62 MUHAMMAD DEMIS 2019-10-04 9.2 76.7 √ √ √
63 AHMAD IKHSANUL. Z 2017-09-25 12.7 93.8 √ √ √
64 AISYAH
MUHAMMADSANIA 2018-01-12 12 91 √ √ √
65 MUZZAMMIL 2017-02-11 15 107.5 √ √ √
66 NAPISA AULIA 2018-11-09 12.8 85 √ √ √
67 AFIFA AULIA 2018-11-09 13.2 87.4 √ √ √
68 MUHAMMAD AFIF ALI. R 2016-06-14 14.4 103.5 √ √ √
69 NAURA RANIA 2018-08-21 12.5 91.6 √ √ √
70 RUPIAH 2018-02-14 12.5 89.7 √ √ √
71 NURJAN 2016-07-07 14.4 101.3 √ √ √
72 AKIFA NAILA AGUS
MUHAMMAD 2019-08-20 11.7 88.4 √ √ √
73 RIANSYAH 2018-08-09 12 91.3 √ √ √
74 IDRUS 2018-07-17 11 89 √ √ √
75 MUHLIS 2019-06-01 10.5 83 √ √ √
76 IRFAN HIDAYAT 2018-03-01 11.6 91 √ √ √
77 MUHAMMAD HARUN 2017-04-04 13 96.6 √ √ √
78 AISYAH MIKAILA 2020-05-14 9.6 73.8 √ √ √
79 SINTA AISYAH 2020-05-21 8.5 72 √ √ √
80 DIMAS SAPUTRA 2020-07-06 9.8 75.9 √ √ √
81 SARAH RAMADANI 2020-04-28 9.4 75.8 √ √ √
82 ABDILLAH FATIH 2020-03-20 9.5 76 √ √ √
83 MUHAMMAD RAFIF 2020-04-13 10.1 86.2 √ √ √
84 AFIDAH SALSABILA 2020-01-02 9.8 76 √ √ √
85 MUHAMMAD NOVAL 2019-09-20 10.5 83.9 √ √ √
86 JUMRAH 2019-12-06 9.2 79 √ √ √
87 HASNANTI 2018-04-24 11.3 88 √ √ √
88 ATHALIA
MUHAMMAD IRSYAD 2019-12-30 11.2 85 √ √ √
89 ALFATIH 2020-06-04 7.9 69.2 √ √ √
90 AZHAR 2016-08-13 15 104.1 √ √ √
91 AHMAD ANWAR 2016-07-04 14 101.3 √ √ √
92 NATASYA HABIBAH 2017-01-26 13 98 √ √ √
93 MUHAMMAD YUDA. F 2016-04-23 14.7 103.1 √ √ √
94 NUR OKTAVIA 2016-10-11 14 99 √ √ √
95 DEWI HASTUTI 2016-10-23 13.9 98.4 √ √ √
96 MUHAMMAD 2019-11-29 9.5 77.6 √ √ √
JUMLAH 0 0 94 2 0 0 91 5 0 1 93 0 2 0

Tanjung Lalak, 31 Juli 2021

Mengetahui, Petugas Pelaksana,
Plt. Kepala Puskesmas Tanjung Lalak
Kec. Pulau Laut Kepulauan

Hasbullah, SKM Muhammad Nur, AMG Ayu Istiqomah, A.Md.Gz

Nip. 19700403 199101 1 003 Nip. 19910909 201403 1 001 Nrptt. 11.7.2017.3.5.06
 FORMULIR PEMANTAUAN STATUS GIZI BALITA (PSG)
PUSKESMAS TANJUNG LALAK KABUPATEN KOTABARU TAHUN 2021
Desa : Oka-oka
Tgl. Pelaksanaan : 07 Juli 2021
BB TB STATUS GIZI BB/U TB/U BB/TB
TGL LAHIR/ BB Risiko
No. NAMA BALITA BB BB Risiko BB Sgt Gizi Gizi Gizi
UMUR (Kg) (Cm) Sangat Pendek Normal Tinggi Gizi GiziLebih Obesitas
Pendek
Kurang Kurang Normal Lebih Buruk Kurang Baik Lebih
1 ERIKA FATIMA 8/2/2018 16.5 115 √ √ √
2 SELI 2016-11-03 14 110 √ √ √
3 MUHAMMAD FAUZAN 2017-06-30 14.2 98 √ √ √
4 RENDIANSYAH 2016-11-22 16.5 110 √ √ √
5 MUHAMMAD FAHMI 2018-08-23 15.8 103 √ √ √
6 ALFISAH 2017-10-02 14.4 105 √ √ √
7 ZAHRA APLRILIA 2017-04-04 15.1 103 √ √ √
8 KEVIN ANDRE 2017-08-09 19 115 √ √ √
9 ASKA RAFASHA 2018-01-03 13.6 97 √ √ √
10 NUR HIDAYAH 2017-07-19 15.6 103 √ √ √
11 MARDIANNOR 2018-04-16 15.5 96 √ √ √
12 AHMAD DIHYA 2018-10-05 13 94 √ √ √
13 MUHAMMAD ADZAN 2018-10-12 13 95 √ √ √
14 YUYUN ANGGITA 2017-06-29 14.6 107 √ √ √
15 ANISA FAIHA 2017-06-12 14.5 99 √ √ √
16 SRI HARLINA 2019-11-08 10.5 88 √ √ √
17 MAISARAH 2016-06-09 15.4 107 √ √ √
18 FAHMIDA 2017-11-01 14.8 97.8 √ √ √
19 REFAN 2017-04-16 15.4 106 √ √ √
20 ABDUL ROHIM 2018-05-05 13 94 √ √ √
21 MUHAMMAD FAHRUL 2016-05-06 16 108 √ √ √
22 KAYLA AZZAHRA 2018-08-02 14.4 100 √ √ √
23 INA YULFAIDA 2018-07-27 11.5 92 √ √ √
24 KAYLA MARITSA 2018-09-07 12.8 93 √ √ √
25 INAYAH AZMI AFIFAH 2017-09-06 13.8 98 √ √ √
26 SINTIA RAHMA 2017-11-01 15.2 102 √ √ √
27 ABDUL SOMAD 2019-09-07 11 85 √ √ √
28 BOY 2016-07-28 14.5 105 √ √ √
29 SALSABILAH 2017-06-16 14.4 97 √ √ √
30 KAISAR 2018-12-31 12 93 √ √ √
31 MARWAH
MUHAMMAD NAUVAL 2020-01-10 10.2 83 √ √ √
32 ZIKRI 2018-03-10 13 91 √ √ √
33 HUSNAH 2016-07-10 17.5 108 √ √ √
34 MUHAMMAD ADAM ALIF 2017-01-15 15 106 √ √ √
35 NELI INDIANI 2018-12-26 12.6 96 √ √ √
36 NAIRAH 2019-07-25 11 90 √ √ √
37 FATUR ANWAR 2017-08-08 16.3 112 √ √ √
38 AHMAD HAFIDZAN 2020-02-07 11 85 √ √ √
39 MUHAMMAD ZAKI 2019-06-29 12.3 84 √ √ √
40 ADAM PRANATA 2018-04-04 14.2 94 √ √ √
41 ADIVA UMAIZA
MUHAMMAD NOOR 2020-05-30 9 73 √ √ √
42 AMIN 2020-07-14 8.3 73 √ √ √
43 MUHAMMAD RISWAN 2020-01-05 10.2 82 √ √ √
44 MUHAMMAD ILHAM 2019-08-13 11 86.5 √ √ √
45 NIBRA HERGIANA 2018-01-20 14 97 √ √ √
46 FANI AFNAN JANNAH 2020-04-03 9.2 78 √ √ √
47 NINA FITRIANA 2017-05-08 13.6 99 √ √ √
48 MUHAMMAD ALFHA 2018-08-22 12.5 91 √ √ √
49 MUHAMMAD RUSLIADI 2019-01-16 14.6 100 √ √ √
50 RIAN ISKANDAR 2019-12-11 11.5 88 √ √ √
51 MUHAMMAD RIZKI 2019-06-14 11.3 90 √ √ √
52 NUR AZANI 2019-06-10 11 90 √ √ √
53 AL HABSI MAULANA 2018-08-06 12 90 √ √ √
54 DHIARRAHMAN RIFQI 2016-09-03 15.5 105 √ √ √
55 AHMAD HIDAYAT 2020-06-07 9 80 √ √ √
56 ANTO 2020-02-09 9 75 √ √ √
57 SITNAH HILMAH 2019-01-30 11 88 √ √ √
JUMLAH 0 0 56 1 0 0 52 5 1 1 55 0 0.00 0

Tanjung Lalak, 07 Juli 2021

Mengetahui, Petugas Pelaksana,
Plt. Kepala Puskesmas Tanjung Lalak
Kec. Pulau Laut Kepulauan

Hasbullah, SKM Muhammad Nur, AMG Ayu Istiqomah, A.Md.Gz

Nip. 19700403 199101 1 003 Nip. 19910909 201403 1 001 Nrptt. 11.7.2017.3.5.06
 FORMULIR PEMANTAUAN STATUS GIZI BALITA (PSG)
PUSKESMAS TANJUNG LALAK KABUPATEN KOTABARU TAHUN 2021
Desa : Teluk Aru
Tgl. Pelaksanaan : 08 Juli 2021
BB TB STATUS GIZI BB/U TB/U BB/TB
TGL LAHIR/ BB Risiko
No. NAMA BALITA BB BB Risiko BB Sgt Gizi Gizi Gizi
UMUR (Kg) (Cm) Sangat Pendek Normal Tinggi Gizi GiziLebih Obesitas
Pendek
MUHAMMAD YOGI Kurang Kurang Normal Lebih Buruk Kurang Baik Lebih
1 PRANATA 2016-07-29 15.2 101 √ √ √
2 AMERUDDIN 2020-06-09 10 73 √ √ √
3 SADRINA 2020-04-21 9 74 √ √ √
4 AISYAH QHUMAIRA 2020-05-12 9 75 √ √ √
5 YOPITA RIANDINI 2020-08-23 8.6 69 √ √ √
6 FIQRIANYAH 2017-09-11 12.5 93 √ √ √
7 PINO ABRAHAM 2017-11-30 13 93 √ √ √
8 IMEL 2018-12-25 12.5 93 √ √ √
9 AMEL 2018-12-25 13 92 √ √ √
10 AQILA 2018-06-21 13.4 92 √ √ √
11 RAHAYU 2018-04-15 14 91 √ √ √
12 IVIT SAFITRI 2019-08-26 12.5 89 √ √ √
13 BILQIS 2020-03-25 9 74 √ √ √
14 RAFLY 2020-05-16 9.2 71 √ √ √
15 KESYAH NURJANNA 2018-02-01 14.5 92 √ √ √
16 SITI GUSMA 2017-03-13 16 99 √ √ √
17 ALFINURIL KISTY 2018-02-14 14.4 95 √ √ √
18 DAFFA SAPUTRA 2017-10-03 13.4 95 √ √ √
19 ARIL WIJAYA 2019-06-19 12.3 93 √ √ √
20 HERLIN 2019-01-17 12.3 94 √ √ √
21 PAUL RAMDANI 2019-05-26 11.2 88 √ √ √
22 ACO 2019-06-19 12 81 √ √ √
23 ADELIA AZZAHRA 2019-05-07 12.7 92.3 √ √ √
24 FADELA 2019-12-09 11 85.1 √ √ √
25 NURHIKMA 2019-06-19 11 81.9 √ √ √
26 HASNI 2019-03-24 11.4 83 √ √ √
27 HAWADIA 2017-04-02 14.2 98 √ √ √
28 ALPI 2018-02-07 14.6 104 √ √ √
29 PADIL 2017-04-01 14.4 100 √ √ √
30 HESTI AMELIA 2018-10-08 13.5 93 √ √ √
31 AISYAH
MUHAMMADRAMDANI
ARIF 2019-04-07 14 85 √ √ √
32 FARULLAH 2018-06-29 15.8 98.1 √ √ √
33 HASNA 2018-06-06 12.4 90 √ √ √
34 SURYA AHMAD RISALDI 2017-07-25 15.7 101 √ √ √
35 ILMA TIARA ZAKI
MUHAMMAD 2017-05-08 15.3 99 √ √ √
36 ANWAR 2017-10-31 13 95 √ √ √
37 MUHAMMAD RAMADANI 2019-05-15 12 82.5 √ √ √
38 FATAN AGNI Z 2017-03-21 14.2 102 √ √ √
39 FAHMI AGNI MAFFA 2018-10-22 12.7 88 √ √ √
40 DAFFA GIZZAL 2020-04-18 9.1 73 √ √ √
41 MUHAMMAD SAFIT 2020-04-14 9 72 √ √ √
42 ARSY PUTRI
ALHABSY SAMSUL
ZUKY 2019-04-10 12.2 91 √ √ √
43 RAMADANI 2018-06-10 12.2 90 √ √ √
44 NAYLA RAMADHANI 2019-05-22 10.5 83 √ √ √
45 NOOR IFANSYAH
MUHAMMAD MARUF 2017-09-10 14.5 99 √ √ √
46 ALFATIH
ABRIZAM RAFIF 2017-04-27 14.2 102 √ √ √
47 ASHARY 2017-05-18 13.6 97 √ √ √
48 IRZAM REYNALDI 2018-06-06 13.4 91 √ √ √
49 RISAL 2019-04-24 13 86.4 √ √ √
50 RIAN HIDAYAT 2017-03-10 14.6 100 √ √ √
51 NAURA ANINDIRA 2018-09-06 12.2 88 √ √ √
52 BENI ADRIANDSYAH 2018-08-19 13 89 √ √ √
53 DIAN FITRI 2018-12-30 13 92 √ √ √
54 AHMAD
MUHAMMADMUNAWAN
AFIQ 2017-10-24 13.5 96 √ √ √
55 RAHMAN 2017-10-08 13.7 94 √ √ √
56 MUHAMMAD ALI 2018-03-17 13.4 93 √ √ √
57 MUHAMMAD REHAN 2018-03-17 13 94 √ √ √
58 ALIF AKBAR ZAINAL
MUHAMMAD 2018-02-26 12.5 94 √ √ √
59 GUSTI 2019-08-17 11.7 81 √ √ √
60 ANNASYA NURIL 2018-03-17 13 99 √ √ √
61 ALBY 2018-06-21 13.4 91 √ √ √
62 AMAIRA AYUNI 2020-04-07 11 77 √ √ √
63 RAFAITUL HANNAZ 2018-01-03 13.8 94 √ √ √
64 TASYA KHUMAIRA 2020-04-23 8.8 78.2 √ √ √
65 MUHAMMAD FADIL 2018-05-14 12.5 91 √ √ √
66 RIZKY MAULANA 2019-10-14 12 83 √ √ √
67 IRSEY LINA 2017-10-08 13.4 95 √ √ √
68 ALFATH
MUHAMMAD RIAD 2018-01-20 13.5 98 √ √ √
69 MAHREZ ALFARIZKY 2020-04-29 9.1 74.5 √ √ √
70 NINDI AULIA 2018-06-05 12 89 √ √ √
71 ALHABSY RIADI 2017-09-26 14.7 96 √ √ √
72 AL GAZALI 2019-02-26 11.8 88 √ √ √
73 NURUL AFIFAH 2019-06-15 11.5 86 √ √ √
74 JUMIATI 2020-01-15 8.7 75 √ √ √
75 RAHMA DANI 2020-05-15 8.8 76 √ √ √
76 AYU 2019-12-17 10 83 √ √ √
77 AHMAD DANI 2018-07-17 12.5 90 √ √ √
78 KHAIRAN DELVIN 2020-06-05 9 78 √ √ √
79 ARA 2016-10-15 14 98 √ √ √
80 NUR ALIA 2016-07-02 15.8 101 √ √ √
81 ALDI 2016-05-03 15 101.7 √ √ √
82 NUR AISAH 2016-07-27 16 104 √ √ √
83 IZAN NORMAN 2016-10-06 17 101 √ √ √
84 RAHAYU 2016-10-10 15.2 102 √ √ √
85 RAHID MUMTAZ 2016-06-07 14.4 102 √ √ √
86 AHMAD ABU ALSAHAP 2019-12-19 11.6 85 √ √ √
87 AURA 2016-09-19 16.2 105 √ √ √
88 NAHDA
NUR FATIMAH 2016-06-11 14.4 100 √ √ √
89 AZZAHRA 2016-05-28 14.6 102 √ √ √
90 MUHAMMAD ARZIL 2016-07-17 16.5 106.8 √ √ √
JUMLAH 0 0 86 4 0 0 90 0 0 0 85 5 0.00 0

Tanjung Lalak, 08 Juli 2021

Mengetahui, Petugas Pelaksana,
Plt. Kepala Puskesmas Tanjung Lalak
Kec. Pulau Laut Kepulauan

Hasbullah, SKM Muhammad Nur, AMG Ayu Istiqomah, A.Md.Gz

Nip. 19700403 199101 1 003 Nip. 19910909 201403 1 001 Nrptt. 11.7.2017.3.5.06
 FORMULIR PEMANTAUAN STATUS GIZI BALITA (PSG)
PUSKESMAS TANJUNG LALAK KABUPATEN KOTABARU TAHUN 2021
Desa : Teluk Kemuning
Tgl. Pelaksanaan : 09 Juli 2021
BB TB STATUS GIZI BB/U TB/U BB/TB
TGL LAHIR/ BB Risiko
No. NAMA BALITA BB BB Risiko BB Sgt Gizi Gizi Gizi GiziLebi
UMUR (Kg) (Cm) Sangat Pendek Normal Tinggi Gizi Obesitas
Pendek h
Kurang Kurang Normal Lebih Buruk Kurang Baik Lebih
1 ADILA NISA 2019-02-08 12 88 √ √ √
2 RAYA SOFIANA 2019-06-30 13.4 97 √ √ √
3 NELSA SAGITA 2018-09-09 12.1 86 √ √ √
4 MUHAMMAD HAFIZ 2018-11-21 12 88 √ √ √
5 NAILA DEVINA 2017-01-16 14.2 98 √ √ √
6 TISAH 2019-08-18 11 82 √ √ √
7 FATIMAH ZAHRO 2020-06-06 9 75.2 √ √ √
8 RAMADANI 2017-06-02 13.8 96 √ √ √
9 AYESHA NADINE 2019-04-05 10 86.1 √ √ √
10 ALONA MEISYAH 2019-07-18 11 85 √ √ √
11 AISYAH ALIANI ARKA 2017-08-18 15.6 104.2 √ √ √
12 AHMAD ARLAN 2018-04-02 12.2 92 √ √ √
13 RAFASKA 2017-09-08 14.2 93 √ √ √
14 MUHAMAD RIFKI 2017-09-08 14 93.2 √ √ √
15 ANITA 2018-04-04 13 88.8 √ √ √
16 SELINA 2019-03-31 10 81 √ √ √
17 AHMAD SAFA\'AT
MUHAMMAD UMAR 2020-06-27 9.9 73 √ √ √
18 ALFARISY 2018-03-24 12.2 92 √ √ √
19 RAINA SYAKILA 2019-09-01 11 83.1 √ √ √
20 SARISA MUSIFA 2017-10-09 13.5 92.4 √ √ √
21 AZRIL MUAMMAR 2018-09-02 11.6 86.7 √ √ √
22 SUJASMIN 2020-05-22 7.5 68.3 √ √ √
23 ABDUL AZIZ 2019-08-09 10.2 81.1 √ √ √
24 SAHRUL SETIADI 2020-08-10 8.1 68.6 √ √ √
25 MUHAMMAD ARSYA 2018-03-19 13 91 √ √ √
26 SAPUTRA 2018-03-11 12.8 90.3 √ √ √
27 SAFNA 2017-07-20 13.2 93 √ √ √
28 FIRMAN 2017-01-26 16.2 97 √ √ √
29 RIANSYAH
AHMAD RAFASYA 2019-12-17 9.6 78 √ √ √
30 ADITIA 2018-09-25 12.4 90.2 √ √ √
31 MUHAMMAD SYANDI 2019-11-06 9.9 78.2 √ √ √
32 SALSABILA NAFISA 2020-01-20 8.8 72 √ √ √
33 RABA\'ANI 2019-12-25 10.7 78 √ √ √
34 JIHAN ARDEANI 2020-07-20 8.8 72 √ √ √
35 APRIANI WULANDARI 2019-01-27 11 85 √ √ √
36 MUHAMMAD RIZALDI
AULIA HUSNUL 2020-03-23 8.9 72 √ √ √
37 KHOTIMAH 2020-07-27 8.6 68 √ √ √
38 MUHAMMAD RENAN 2018-10-02 11.5 86.9 √ √ √
39 FAREZ ADNAN 2017-12-09 13.8 91.9 √ √ √
40 AQILA HUMAIRAH 2020-07-09 7.8 67 √ √ √
41 DHAFIITA LUTFIA ILMI 2017-11-02 13.3 92 √ √ √
42 RAMADHANI 2017-05-07 15 96.9 √ √ √
43 MELANI 2018-09-22 11.6 88.7 √ √ √
44 HESTI 2020-05-06 8.8 72 √ √ √
45 AFIN RAMA ALGAZALI 2019-09-16 11.8 81.4 √ √ √
46 FARHAN 2018-10-27 13.2 90 √ √ √
47 KAMIRA 2020-01-18 9.5 77 √ √ √
48 ASYIFA AZZAHRAH 2019-05-01 11.4 83.2 √ √ √
49 NURMIATI PUTRI
AISYAH HUMAIRAH 2020-05-30 8.8 72 √ √ √
50 AZZAHRAH 2020-06-02 8.6 72.1 √ √ √
51 BIMA SYAPUTRA 2019-02-28 11.3 84 √ √ √
52 NUR AINI 2019-05-05 9.6 83 √ √ √
53 MUHAMMAD AMMAR
NAUFAL HASYIM 2020-07-18 9 72 √ √ √
54 RAMADHANI 2019-05-30 11 83 √ √ √
55 KAYLA LUTFIA PUTRI 2017-08-15 13 93 √ √ √
56 NIZAM ARFAN HANIF 2019-04-24 11 84 √ √ √
57 MUHAMMAD ARIL 2018-08-28 12 90 √ √ √
58 HAFIZ DZIKRI 2018-08-18 12.5 90 √ √ √
59 RAFIF NUR RAHMAN
MUHAMMAD RIFAL 2019-04-04 13 83 √ √ √
60 JAELANI
AHMAD MUZZAMIL 2020-06-25 9.5 73 √ √ √
61 ALFATH 2018-04-02 13.4 92 √ √ √
62 TISA ALISA 2020-02-25 10 78 √ √ √
63 NADIA HERDIANTI 2020-04-06 10 76.8 √ √ √
64 AFIFAH 2018-03-21 13.5 92 √ √ √
65 AISWAH NAHLA 2020-01-03 11 83 √ √ √
66 TANIA 2020-01-01 9.2 77 √ √ √
67 MUHAMMAD FADLI 2018-04-07 12.5 91 √ √ √
68 DHAFIN ALGIFARI 2019-07-17 10 81 √ √ √
69 ALZAM RAYYAN 2019-04-21 10.5 82.8 √ √ √
70 MUHAMMAD ARFI 2017-05-10 15.5 99 √ √ √
71 AGISTA SALSABILA 2017-10-31 14.5 98 √ √ √
72 ABDUL ROSIQ 2018-04-02 13.5 96 √ √ √
73 MARSITA RAMADANI 2019-05-11 11 83 √ √ √
74 ARJUNA 2018-08-10 12 88.5 √ √ √
75 JIHAN NUR SAKILA 2018-02-01 12.2 93 √ √ √
76 ZABIR SAFRAN
AZKA RAFASHA 2019-05-13 11.4 83 √ √ √
77 SETIAWAN 2017-04-21 16 99 √ √ √
78 ABDUL RAHIM 2020-06-29 8 75 √ √ √
79 ZAHIRA AMANI 2017-09-20 16.5 94 √ √ √
80 HUMAIRAH 2018-05-10 13 91 √ √ √
81 HUMAENI 2019-10-11 10.5 83 √ √ √
82 RIKA RAHIM 2019-09-11 11.4 79 √ √ √
83 SANDIA 2017-05-31 15.5 102 √ √ √
84 MUHAMMAD SAID 2017-04-18 14 101 √ √ √
85 FATHUR ALGHIFARI 2018-09-30 13 95 √ √ √
86 MUHAMMAD
MUHAMMAD AZHAR 2019-10-29 10.8 78 √ √ √
87 RAMADHAN 2020-04-14 9 73 √ √ √
88 NURFADILAH SOFIA 2018-08-02 13.9 90 √ √ √
89 MUHAMMAD HAIRIL 2019-10-11 11.2 85 √ √ √
90 NUR SAPNA 2018-05-06 13.8 99 √ √ √
91 ADHAM R 2019-08-07 12.5 85 √ √ √
92 MUTMAINNAH 2020-08-07 8.7 69 √ √ √
93 IMRAN 2018-08-13 13 89.4 √ √ √
94 MUHAMMAD RIFKI 2019-12-01 10 84 √ √ √
95 PUTRI AULIA 2019-05-27 10.5 81 √ √ √
96 DIANI 2017-10-18 12.4 96 √ √ √
97 AKBAR RAMADHANI 2019-05-07 13 87 √ √ √
98 ARFAN IRAWAN PUTRA 2017-01-10 16 105 √ √ √
99 ALMAN 2017-05-09 14 100 √ √ √
100 MUHAMMAD IRSYAD 2019-06-30 13 85 √ √ √
101 MUHAMMAD ALFIN 2018-02-10 13.5 95 √ √ √
102 SALSABILA 2018-10-23 14.4 94 √ √ √
103 AULIA 2017-09-20 14.5 100 √ √ √
104 ADELYA 2018-02-05 13 93 √ √ √
105 SALMA 2017-01-03 14.6 102 √ √ √
106 TIO SAPUTRA 2020-08-15 8 66.5 √ √ √
107 MUHAMMAD RAYYAN 2019-02-11 12.4 88 √ √ √
108 ALIKA NAILA PUTRI 2017-01-30 14.6 99 √ √ √
109 MUHAMMAD ADIL 2018-05-24 13.5 89.2 √ √ √
110 DIRA 2019-07-02 11 79.2 √ √ √
111 MAULID MARKES 2020-03-08 10.6 72.5 √ √ √
112 RENA AZKADINA JABIR 2020-06-18 9.8 69 √ √ √
113 ALDO SAPUTRA
DZASKIA HASRINA 2020-01-29 9.8 76 √ √ √
114 YANTI 2016-05-09 21.2 104.2 √ √ √
115 MUHAMMAD HAFIZ 2016-10-27 17.8 107.9 √ √ √
116 DIVA SARI 2016-10-10 13.8 98 √ √ √
117 FIRSAN 2016-10-09 15.6 101.3 √ √ √
118 WAHYU PRADANA 2016-11-07 16.5 101 √ √ √
119 MUHAMMAD ALIM 2016-09-19 16 102 √ √ √
120 MONDI SAPUTRA
MUHAMMAD BINTANG 2016-06-08 17.6 105 √ √ √
121 PRATAMA 2016-08-24 17.4 105 √ √ √
122 RAFIANSYAH 2016-12-08 14.5 102 √ √ √
123 STEVAN WILLIAN 2016-11-29 15.5 98 √ √ √
124 MARWAH
MUHAMMAD ARKA 2016-05-15 15.5 107.8 √ √ √
125 PRATAMA 2016-09-24 18 105 √ √ √
126 PENDI 2016-10-25 14.1 99 √ √ √
127 NUR ISANI 2016-10-25 13.8 98.6 √ √ √
128 DELA AULIA 2016-05-05 16.7 100.5 √ √ √
129 ANINDY FAUZIAH 2016-11-08 17.4 102 √ √ √ √
130 AGUSTINA 2016-08-17 18.4 107.8 √ √ √
131 NAILA PUTRI 2019-12-03 10 76 √ √ √
132 MUHAMMAD ZAKI 2016-10-18 16.5 100 √ √ √
JUMLAH 0 0 128 4 132 0 0 0 119 13 0.00 0

Tanjung Lalak, 09 Juli 2021

Mengetahui, Petugas Pelaksana,
Plt. Kepala Puskesmas Tanjung Lalak
Kec. Pulau Laut Kepulauan

Hasbullah, SKM Muhammad Nur, AMG Ayu Istiqomah, A.Md.Gz

Nip. 19700403 199101 1 003 Nip. 19910909 201403 1 001 Nrptt. 11.7.2017.3.5.06
 FORMULIR PEMANTAUAN STATUS GIZI BALITA (PSG)
PUSKESMAS TANJUNG LALAK KABUPATEN KOTABARU TAHUN 2021
Desa : Pulau Kerasian
Tgl. Pelaksanaan : 12 Juli 2021
BB TB STATUS GIZI BB/U TB/U BB/TB
TGL LAHIR/ BB Risiko
No. NAMA BALITA BB BB Risiko BB Sgt Gizi Gizi Gizi
UMUR (Kg) (Cm) Sangat Pendek Normal Tinggi Gizi GiziLebih Obesitas
Pendek
Kurang Kurang Normal Lebih Buruk Kurang Baik Lebih
1 AIRA SAIWA 2020-03-25 10 81 √ √ √
2 VANIA AZZAHRA 2020-03-28 8.7 80 √ √ √
3 HUMAIRA RAMADHANI 2020-04-28 8 78 √ √ √
4 NURMADINA 2020-02-02 11 81 √ √ √
√ √ √
5 NURUL AFIFAH RAHMA 2016-05-24 16 107
6 AINUN ALFISAH 2019-08-17 9.8 88 √ √ √
7 MUHAMMAD REHAN 2017-05-12 13 98 √ √ √
8 NURSYIFA 2020-03-06 9.3 75 √ √ √
√ √ √
9 NAZWA KHAIRUNNISA 2016-04-29 15 100
10 RENDRA RAMADANI 2017-06-19 13.5 102 √ √ √
11 FARID YUSRAN 2018-04-15 14 102 √ √ √
SABRIA FATHIYYA √ √ √
12 AFRAH 2018-10-25 14 93

√ √ √
13 SERVI INTAN MAULANI 2018-08-07 12 90
14 NAILA ALFISAH LIANI 2017-02-16 13 100 √ √ √
AHMAD ZHIDAN √ √ √
15 ALGIBRAN 2017-09-23 13.5 101
16 ILHAM 2017-08-01 13.5 100 √ √ √
MUHAMMAD RIFAT √ √ √
17 ALKAHFI 2017-06-30 15 100
ALAM DIMAR √ √ √
18 PRASETYO 2017-11-10 13 110
19 PITRI SAFIRA 2019-06-11 12.5 100 √ √ √
20 SILMI RAMADHANI 2018-02-21 13 91 √ √ √
21 AZIZAH AZAHRA 2019-04-09 12.5 85 √ √ √
MUHAMMAD ZALWAN √ √ √
22 RASYID 2016-06-17 13.6 104
23 ALDO SAPUTRA 2017-01-29 14.5 105 √ √ √
24 RIFKY PRATAMA 2017-10-24 13 98 √ √ √
25 NUR ASILA 2017-05-25 13 98 √ √ √
26 NURUL MUFIDAH 2019-04-25 11 90 √ √ √
27 DARWAN 2016-06-16 17 110 √ √ √
28 ELIF RAMADANI 2019-05-22 14 99 √ √ √
29 NURUL ANJANI 2017-09-11 13 96 √ √ √
30 KHAIRUL AL - IBNU 2019-04-14 13.5 98 √ √ √
31 RAHMADANI 2018-09-01 12.5 87 √ √ √
32 MUHAMMAD PADIL 2019-03-11 12 90 √ √ √
33 IKA PURNAMASARI 2019-07-17 12 92 √ √ √
34 KAYLA EFENDI 2018-04-17 12 95 √ √ √
MUHAMMAD FATHAN √ √ √
35 KHALIFAH ATHAR 2019-06-12 9 81
36 FEBRIANTI 2016-09-21 15 107 √ √ √
37 MUHAMMAD IKBAL 2019-10-12 10 89 √ √ √
38 KHAFID IKRAM 2016-11-27 14 100 √ √ √
39 SELYA PUTRI 2017-07-08 13.5 101 √ √ √
MUHAMMAD √ √ √
40 RAMADANI 2019-05-06 13 96
41 NUR ANISA 2019-08-27 9.1 82 √ √ √
42 MUHAMMAD HANIF 2016-10-20 16.8 105 √ √ √
43 KHAIRA NADIFA 2020-07-23 7.7 78 √ √ √
44 NAJWA AKILA 2017-07-04 12.5 95 √ √ √
JUMLAH 0 2 39 3 0 1 39 4 1 6 35 0 2 0

Tanjung Lalak, 12 Juli 2021

Mengetahui, Petugas Pelaksana,
Plt. Kepala Puskesmas Tanjung Lalak
Kec. Pulau Laut Kepulauan

Hasbullah, SKM Muhammad Nur, AMG Ayu Istiqomah, A.Md.Gz

Nip. 19700403 199101 1 003 Nip. 19910909 201403 1 001 Nrptt. 11.7.2017.3.5.06
 FORMULIR PEMANTAUAN STATUS GIZI BALITA (PSG)
PUSKESMAS TANJUNG LALAK KABUPATEN KOTABARU TAHUN 2021
Desa : Pulau Kerumputan
Tgl. Pelaksanaan : 13 Juli 2021
BB TB STATUS GIZI BB/U TB/U BB/TB
TGL LAHIR/ BB Risiko
No. NAMA BALITA BB BB Risiko BB Sgt Gizi Gizi Gizi
UMUR (Kg) (Cm) Sangat Pendek Normal Tinggi Gizi GiziLebih Obesitas
Pendek
Kurang Kurang Normal Lebih Buruk Kurang Baik Lebih
1 SYAFIQAH LUTHFIAH 2018-01-15 16 104 √ √ √
2 HISYAM NIZAR 2017-05-06 15 105 √ √ √
3 AZRAP FARID 2017-04-24 15 102 √ √ √
4 ZAKY FAJRULLAH 2017-06-09 14.9 100 √ √ √
5 RAINA 2018-08-11 14 102 √ √ √
6 LAILATUL RAMADHANI 2019-09-05 12 93 √ √ √
7 NUR AFIQAH NAZWA 2018-06-07 12 92 √ √ √
8 M. GIBRAN 2018-04-18 14 105 √ √ √
9 AHMAD MASJUDDIN 2017-02-21 16 102 √ √ √
10 APRIN AGUSTIAN 2019-08-23 9 85 √ √ √
11 JIHAN AULIA 2019-11-05 8.2 79 √ √ √
12 ANINDIA NUR 2017-02-06 14 100 √ √ √
13 ALMAIRAH 2017-10-12 12 95 √ √ √
14 RESTU 2018-04-05 12.5 95 √ √ √
15 DIAN 2018-04-03 16.5 109 √ √ √
16 RAFFASYAH 2018-02-18 14 92 √ √ √
17 PADIL GANI 2017-01-05 13.5 95 √ √ √
18 ADNAN 2018-10-24 11.5 92 √ √ √
19 AZZA AZIZAH 2019-08-03 10.5 87 √ √ √
20 M. ALDI 2018-05-20 14 95 √ √ √
21 ABID 2018-05-16 11.5 92 √ √ √
22 APRIN ANISAH 2019-06-15 10 88 √ √ √
23 HAPISAH 2018-09-28 14 97 √ √ √
24 SASPITA 2018-02-24 12 95 √ √ √
25 PUTRI KAILA 2018-11-02 10.5 88 √ √ √
26 AHMAD ANTAR 2019-01-23 12 106 √ √ √
27 DINDA MAHARANI 2017-11-25 11.5 93 √ √ √
28 ISKA PAULA 2017-10-19 12.3 90 √ √ √
29 YUTASYA 2017-06-05 14 108 √ √ √
30 ASRIL RAFI ALPARISI 2019-03-11 9.3 82 √ √ √
31 ABIYAN
AZZAHRA CANTIA 2018-08-14 13 96 √ √ √
32 FARIZA 2017-09-13 12 94 √ √ √
33 NAURA NADIVA 2018-03-18 16 107 √ √ √
34 AISYAH NURSANA 2018-03-18 16.2 107 √ √ √
35 AYUDIA INARA 2018-12-14 11.3 84 √ √ √
36 AJRIL AL FAUZAN 2020-03-11 7.3 72 √ √ √
37 DESYAH FIJRULLAH 2017-09-29 15.5 110 √ √ √
38 SAHIDAH
MUHAMMAD AZZAN 2019-08-01 12 92 √ √ √
39 NABIL 2019-12-28 10.3 83 √ √ √
40 NAILA MUAZAHRA 2019-01-24 10.5 86 √ √ √
41 AHMAD PARIS 2018-02-17 14 102 √ √ √
42 AKBAR CAESAR N 2019-09-23 12 92 √ √ √
43 ALESYA ALIFA 2020-01-04 9 82 √ √ √
44 MUHAMMAD AKMAL 2018-08-15 13 89 √ √ √
45 NUR LAILI 2019-01-21 11 88 √ √ √
46 REPAN RIADI 2019-02-17 12 87 √ √ √
47 AHMAD MAULANA 2019-11-02 11 88 √ √ √
48 AISYAH
MUHAMMADPUTRI
YASID 2019-12-23 11 87 √ √ √
49 LUTFI 2020-06-12 10 82 √ √ √
50 ALMIRA 2019-04-01 10.5 85 √ √ √
51 MUTMAINAH 2017-01-26 16.5 102 √ √ √
52 SAPRIL 2018-03-03 12 92 √ √ √
53 AURORA AZZAHRA 2020-07-10 7.5 74 √ √ √
54 SISI 2017-10-12 11 90 √ √ √ √
55 NURMALIATI 2017-01-31 14.2 100 √ √ √
56 DAFI 2017-06-01 13.5 95 √ √ √ √
57 SYAPARAS ALPIANA 2017-07-18 14 95 √ √ √
58 M. YUSUF ALBANI 2018-01-29 12.5 93 √ √ √
59 DILAN 2018-01-31 13 95 √ √ √
60 M.ADRIAN 2018-05-28 12 92 √ √ √
JUMLAH 0 3 56 1 0 6 49 5 1 7 52 0 0 0

Tanjung Lalak, 13 Juli 2021

Mengetahui, Petugas Pelaksana,
Plt. Kepala Puskesmas Tanjung Lalak
Kec. Pulau Laut Kepulauan

Hasbullah, SKM Muhammad Nur, AMG Ayu Istiqomah, A.Md.Gz

Nip. 19700403 199101 1 003 Nip. 19910909 201403 1 001 Nrptt. 11.7.2017.3.5.06
 FORMULIR PEMANTAUAN STATUS GIZI BALITA (PSG)
PUSKESMAS TANJUNG LALAK KABUPATEN KOTABARU TAHUN 2021
Desa : Pulau Kerayaan
Tgl. Pelaksanaan : 14 Juli 2021
BB TB STATUS GIZI BB/U TB/U BB/TB
TGL LAHIR/ BB Risiko
No. NAMA BALITA BB BB Risiko BB Sgt Gizi Gizi Gizi
UMUR (Kg) (Cm) Sangat Pendek Normal Tinggi Gizi GiziLebih Obesitas
Pendek
Kurang Kurang Normal Lebih Buruk Kurang Baik Lebih
1 Arfan akila 2017-09-21 13 95 √ √ √
2 Fitri Aulia 2016-05-21 13.6 99 √ √ √
3 Alda Salina putri 2016-12-14 11 94 √ √ √
4 Nurliana 2018-05-02 12 87 √ √ √
5 Alriski 2016-10-01 15 110 √ √ √
6 Hadnia 2017-08-24 13 95 √ √ √
7 NI MATUL MUTMAINA 2017-05-10 11.4 101 √ √ √
8 M Ismi Faqi 2017-10-19 13.2 99 √ √ √
9 Nurhidayah 2018-08-24 11.1 84 √ √ √
10 Ainul Fitri 2016-08-16 13.5 99 √ √ √
11 M Alif 2017-11-24 13 97 √ √ √
12 Elsa Monika 2018-01-03 12.2 90 √ √ √
13 Ahmad Rapli 2018-01-31 10.2 99 √ √ √
14 FAATIN FAHIRA 2018-09-05 13 95 √ √ √
15 RAFLI HIDAYAT 2017-09-08 11.2 102 √ √ √
√ √ √
16 NUR HIDAYAH FADLOL 2018-09-24 11.1 78
17 ALIF ALFINO 2018-01-08 12.1 92 √ √ √
M. ISMU FAKI √ √ √
18 ALFIANNOR 2017-10-19 13.2 99

√ √ √
19 M. FAIZAN RAMADHAN 2019-05-17 10.2 82
20 MASEIANSYAH 2019-09-22 8.9 78 √ √ √
21 MUHAMMAD AKBAR 2018-02-17 10.2 100 √ √ √
22 ELSA MONIKA 2018-03-22 12.2 93 √ √ √
23 MUHAMMAD RAFI 2019-05-23 10 84 √ √ √
24 NUR ADIRA 2018-04-04 10.2 78 √ √ √
25 NURUL PUTRI 2018-12-31 10.2 97 √ √ √
26 SULFAHIRA 2019-09-06 8.7 87 √ √ √
27 M. RISQULLAH 2017-07-09 9.7 98 √ √ √
28 ELSA RIA PUTRI 2017-11-29 10 100 √ √ √
29 RIDWAN ALAM 2018-06-30 13 95 √ √ √
30 HAPNIA 2017-06-24 13 90 √ √ √
31 MUHAMMAD LEO 2019-07-05 9.5 90 √ √
32 WULAN SUCI 2017-05-28 15 100 √ √ √
33 INTAN 2018-05-02 11 100 √ √ √
34 ANDREA FARESA 2017-06-05 12.5 90 √ √ √
JUMLAH 1 7 26 1 3 30 11 22 1

Tanjung Lalak, 14 Juli 2021

Mengetahui, Petugas Pelaksana,
Plt. Kepala Puskesmas Tanjung Lalak
Kec. Pulau Laut Kepulauan

Hasbullah, SKM Muhammad Nur, AMG Ayu Istiqomah, A.Md.Gz

Nip. 19700403 199101 1 003 Nip. 19910909 201403 1 001 Nrptt. 11.7.2017.3.5.06
 FORMULIR PEMANTAUAN STATUS GIZI BALITA (PSG)
PUSKESMAS TANJUNG LALAK KABUPATEN KOTABARU TAHUN 2021
Desa : Kerayaan Utara
Tgl. Pelaksanaan : 15 Juli 2021
BB TB STATUS GIZI BB/U TB/U BB/TB
TGL LAHIR/ BB Risiko
No. NAMA BALITA BB BB Risiko BB Sgt Gizi Gizi Gizi
UMUR (Kg) (Cm) Sangat Pendek Normal Tinggi Gizi GiziLebih Obesitas
Pendek
Kurang Kurang Normal Lebih Buruk Kurang Baik Lebih
1 HIFZA NAYRA QUENSHA 2020-01-11 7 52 √ √ √ √
2 PUTRI DELIMA 2020-02-11 7 93 √ √ √ √
3 ADZAN ASHARI ROSANDI 2020-02-15 8 74 √ √
4 KIRAN KAIRINA WAHYU 2017-08-27 11 90 √ √ √ √
5 ARUMI KESYA RAMADHANI 2019-05-19 8 73 √ √ √ √
6 SURI ALMADINAH 2019-09-23 9 70 √ √ √
7 SASKIA 2017-05-17 10 88 √ √ √
8 M. NUR AULIA RAHMAN 2019-11-30 10 80 √ √ √
9 OSI SAPUTRA 2019-02-05 11 79 √ √ √
10 AULIANMEISYA PRATAMA 2019-05-21 8 72 √ √ √
11 NURUL HIKMAH 2017-04-11 14 90 √ √ √
12 MUHAMMAD DILAN 2019-04-26 12 80 √ √ √
13 SAIQA FATIMAHAZ-ZAHRA 2019-02-21 11 84 √ √ √
14 SATRIA 2019-05-30 11 76 √ √ √
15 AHMAD NORMADANI 2019-01-21 15 75 √ √ √
16 AHMAD FAUZAN PRADIPTA 2018-05-18 13 79 √ √ √
17 MASNUR HIDAYAH 2018-11-24 13 79 √ √ √
18 ZAFRA AL-YAMIN 2019-09-26 7 66 √ √ √
19 IQSA AL-YAMIN 2017-07-12 13 78 √ √ √
20 ICHA HERMANSYAH 2017-01-06 18 103 √ √ √
21 ALISYA ROSADI 2018-01-22 13 95 √ √ √
22 MEILAH PUTRI RAMADHANI 2019-05-06 8 70 √ √ √ √
23 TIARA AULIA 2019-05-19 9 70 √ √ √
24 UMAY UMY 2018-01-05 12 75 √ √ √
25 BAYANUL HAQQIYAH 2019-04-14 8 77 √ √ √
26 AHMAD ROFFI 2016-11-19 15 80 √ √ √
27 GUSTI MUHAMMAD FARUQ 2017-04-13 13 105 √ √ √
28 ARIL 2019-12-17 9 72 √ √ √
29 MUHAMMAD ILHAM 2018-12-28 10 80 √ √ √
30 AHMAD RIFALDI 2017-12-22 15 107 √ √ √
31 MUHAMMAD RIFQI 2018-08-30 11 95 √ √ √
32 NARENRA HASAN 2019-06-04 9 90 √ √ √
33 ARDILA AZZAHRA 2019-09-23 8 80 √ √ √
34 GERHAN 2018-07-25 7 90 √ √ √
35 NURHIDAYAH 2019-12-09 9 70 √ √ √
36 MUHAMMAD ISMAIL 2019-05-24 16 79 √ √ √
37 MA\'RIFAT 2016-04-25 10 100 √ √ √ √
38 ALINA 2018-10-31 9 100 √ √ √
39 NURU AULIA 2016-05-18 19 106 √ √ √
40 MUHAMMAD HAFIT 2019-02-15 9 75 √ √ √
41 ALPINO 2017-03-29 13 85 √ √ √
42 ALFIN 2016-11-25 10 100 √ √ √
43 ASYIFA KHAIRUNISA 2019-11-16 8 90 √ √ √
44 RIZQI AHMAD 2019-10-26 8 80 √ √ √
45 LILIS MUSTIKA 2016-08-02 11 75 √ √ √
46 MUHAMMAD ASRAF 2018-03-04 9 71 √ √ √
47 NUR AKIFA 2019-11-24 8 70 √ √ √
48 YUNI ARAFA 2017-06-23 10 92 √ √ √
49 PIRDAWATI 2016-09-10 14 100 √ √ √
50 FAIL AHMAD 2017-02-14 9 70 √ √ √
51 ERNA HAMRAFIAH 2019-12-13 8 67 √ √ √
52 RAHMAN MAULANA 2017-07-20 15 105 √ √ √
53 DESTI ADELIYA 2019-08-24 14 80 √ √ √
54 ELMAN FAUZI 2019-04-22 10 100 √ √ √
55 ISMI ADLIANA 2017-01-20 15 100 √ √ √
56 MIRNA INDAYANI 2019-04-13 13 76 √ √ √
57 IRA RAMADANI 2016-06-17 19 89 √ √ √
58 NAFIZ SYAFI\'I 2018-06-18 15 81 √ √ √
59 RAYHANITHA QOLBY 2018-07-19 15 100 √ √ √
60 YUSRAN 2016-12-27 15 90 √ √ √
61 MUHAMMAD FAYYADH ADY ABDULLAH
2016-12-30 13 100 √ √ √
62 MUHAMMAD AFRIZAL 2018-02-16 10 90 √ √ √
63 MAGFIRAH 2016-05-16 15 90 √ √ √
64 NAURA AMALIAH 2017-03-02 12 77 √ √ √
65 DIAN SASMITA 2019-04-10 14 90 √ √ √
66 ANDINI HASANIA 2019-05-05 13 100 √ √ √
67 RENDI 2019-03-25 12 77 √ √ √
68 AFIFAH KAHARIA PUTRI 2018-07-25 16 100 √ √ √
69 DIAN SAPITRI 2017-06-28 15 100 √ √ √
70 NURPAIDAH 2019-10-07 8 78 √ √ √
71 RISKIA NAFISA 2020-05-17 7 74 √ √ √
72 YASID NUR SYA\'BAN 2020-04-08 8 73 √ √ √
73 AHMAD RAYYAN 2019-02-19 12 88 √ √ √
74 MUHAMMAD ADDIN THALIB 2017-03-30 15 103 √ √ √
JUMLAH 9 11 46 8 9 11 46 8 0 9 0.00 11 0

Tanjung Lalak, 15 Juli 2021

Mengetahui, Petugas Pelaksana,
Plt. Kepala Puskesmas Tanjung Lalak
Kec. Pulau Laut Kepulauan

Hasbullah, SKM Muhammad Nur, AMG Ayu Istiqomah, A.Md.Gz

Nip. 19700403 199101 1 003 Nip. 19910909 201403 1 001 Nrptt. 11.7.2017.3.5.06