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Consentimiento Vacunas DPT y e Influenza
Consentimiento Vacunas DPT y e Influenza
Yo, Thalia Villega ……. representante del Niño @........Ariadna Vásconez ........................
de……2 ……. básica, paralelo…A……. De la Institución Educativa……Abelardo Flores …….
Autorizo a los profesionales del MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA del CS. Tipo C-Conocoto
se administre la vacuna que corresponda a mi hij@ según su edad:
VACUNACIÓN ESCOLAR:
AUTORIZO
EDAD VACUNAS SI NO
5 AÑOS HASTA 5 AÑOS 11 MESES DPT (Difteria, Tosferina y Tétanos) –
Y 29 DÍAS b POV (Poliomielitis oral) X
15 AÑOS AÑOS HASTA 15 AÑOS Dt (Difteria y Tétanos)
11 MESES Y 29 DIAS
Dirección: Av. Juan León Mera N 26-38 y Santa María Código postal: 170146 / Quito Ecuador
Teléfonos: 593-23931-020 – www.salud.gob.ec
Coordinación Zonal 9 - Salud
Centro de Salud de Conocoto
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