KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

BALAI BESAR GURU PENGGERAK
PROVINSI JAWA TIMUR
Jalan Raya Arhanud, Pendem, Junrejo, Kota Batu, Provinsi Jawa Timur Kode Pos 65324
Telepon/Faksimile (0341) 532100, 532110
Laman: bbgpjatim.kemdikbud.go.id Sur-el: bbgp.jatim@kemdikbud.go.id

Nomor : 7228/B7.4/PP.02.01/2023 16 Oktober 2023

Lampiran : 1 (satu) berkas.
Hal : Permohonan Izin Pendampingan Individu 5
PGP Angkatan 8

Yth. 1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur

2. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Ponorogo

Sesuai dengan Keputusan Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi Nomor 1846/B/PD.00.02/2022 tanggal 5
Januari 2022 tentang Pedoman Pendidikan Guru Penggerak, salah satu aktivitas pada
program Pendidikan Guru Penggerak adalah pelaksanaan Pendampingan Individu.
Selanjutnya, berdasarkan surat dari Direktur Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah, dan
Tenaga Kependidikan Nomor 1404/B3/GT.00.08/2023 Tanggal 10 Mei 2023 tentang
Jadwal PGP Angkatan 8 Tahun 2023, jadwal kegiatan saat ini sudah memasuki aktivitas
Pendampingan Individu 5 dengan tema yang akan dibahas adalah “Rancangan
Program yang Berpihak pada Murid”. Pendampingan Individu ini dilaksanakan oleh
Pengajar Praktik (PP) dengan mendatangi Calon Guru Penggerak (CGP) ke sekolah
masing-masing.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu Pimpinan Instansi berkenan untuk
memberikan izin dan menugaskan Pengajar Praktik (sesuai daftar terlampir) untuk
melaksanakan Pendampingan Individu kepada Calon Guru Penggerak pada rentang waktu
antara tanggal 19 s.d. 27 Oktober 2023 bertempat di sekolah masing-masing CGP, dengan
ketentuan sebagai berikut:
1. Melakukan koordinasi dengan CGP dan Kepala sekolah CGP untuk pelaksanaan
Pendampingan Individu di sekolah;
2. Membawa surat tugas dari Dinas Pendidikan atau Cabang Dinas Pendidikan atau
Pimpinan Instansi masing-masing sesuai rencana pelaksanaan Pendampingan Individu
yang akan dilaksanakan;
3. Membawa SPPD dan pada saat hadir di sekolah, SPPD ditandatangi oleh Kepala Sekolah
CGP serta cap dinas pada setiap sekolah yang dikunjungi (blangko terlampir);
4. Mendokumentasikan kegiatan dalam bentuk foto/video kegiatan;
5. Mengisi daftar hadir Pendampingan Individu (blangko terlampir);
6. Mengumpulkan bukti perjalanan yang sah dan dapat dipertanggungjawabkan;
7. Semua dokumen kegiatan Pendampingan Individu diserahkan kepada panitia pada saat
kegiatan lokakarya secara luring;
8. Pengajar Praktik, Calon Guru Penggerak, dan pihak yang terlibat dalam Pendampingan
Individu wajib menjalankan protokol kesehatan secara ketat.

Perlu kami sampaikan bahwa seluruh pembiayaan kegiatan ini dibebankan pada
anggaran BBGP Provinsi Jawa Timur melalui DIPA tahun 2023. Informasi lebih lanjut
tentang kegiatan ini, dapat menghubungi narahubung kami Dwi Reza Firmansyah
(081249763821) dan Joy Sigalingging (085263534722).

Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami sampaikan terima kasih.

Kepala,

Drs. Abu Khaer, M.Pd.

NIP. 196604131991031002
Tembusan Yth.
1. Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan;
2. Direktur Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah, dan Tenaga Kependidikan;
3. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Ponorogo;
4. Yang bersangkutan.
Lampiran Surat Kepala Balai Besar Guru Penggerak
Nomor : 7228/B7.4/PP.02.01/2023
Tanggal : 16 Oktober 2023

DAFTAR NAMA PENGAJAR PRAKTIK DAN CALON GURU PENGGERAK

Kab. Ponorogo
Nama PP Instansi PP Nama CGP Instansi CGP
SITI MAISAROH TK DHARMA WANITA SUSANTI SD NEGERI 1 BEKIRING
PERSATUAN SOOKO ARUM WIBAWANI SD NEGERI 1 TOTOKAN
LATHIFATUL MASRUROH SD NEGERI 2 POMAHAN
ETIK NURDIYANINGSIH SD NEGERI 3 TUGU
PUJIONO SMPN 2 SOOKO PONOROGO
EKO WAWAN SD NEGERI 2 TALUN
HENDRIYANTO
NOVITA SURYAWATI TK KARTIKA IV-20 MUSITOWATI SD NATIONAL IMMERSION PRIMARY SCHOOL
PURBOSUMAN DEWI KUMALASARI, S.PD TK DHARMA WANITA PONDOK
IDA FITRIANA SMAN 1 BABADAN
MAWARSIH SD NEGERI 1 NGLAYANG
LUKMAN HAKIM SD NEGERI 2 MRICAN
SUPRAPTO DINAS PENDIDIKAN KAB. UTAMAJI SD NEGERI 2 TANJUNGGUNUNG
PONOROGO MOH AMIRUDIN SMP NEGERI 2 BADEGAN
ANDI SETIYAWAN SMP NEGERI 1 KAUMAN
RIRIN NURYANI SD NEGERI 2 SAMPUNG
TITIK SISWIATI SMAN 1 SAMPUNG
UMUL MARKAMAH SMP NEGERI 2 SATU ATAP JAMBON
LILIK SUHARIYONO SMKN 1 MLARAK WAHYU AJI PAMUNGKAS SMAN 2 PONOROGO
SITI MUTMAINAH TK MUSLIMAT AL ISTIQOMAH
AGUNG KRISTIANTO SMKN 2 PONOROGO
SUSANTI SMP NEGERI 2 PONOROGO
YUNITA ANUGRAINI SD NEGERI BARENG
MISTONO SMP NEGERI 2 NGRAYUN DAMAR DWI WIASIH SD NEGERI 1 SENEPO
ETIK ENDARWATI SMAN 1 SLAHUNG
ENY RAHMAWATI SD NEGERI 7 SLAHUNG
 Nama PP Instansi PP Nama CGP Instansi CGP
ANTIK PRITAYANTI SD NEGERI 3 SENEPO
SULIS SETYORINI SD NEGERI 1 TUGUREJO
AGUNG PRASETYA SMP NEGERI 4 PONOROGO NURAINI SD NEGERI 1 MADUSARI
NOVIKA PRIMA BUDI SMP NEGERI 4 PONOROGO
NURSINTA
TITIN MIFTAKUL FADILAH. TK MUSLIMAT NU 001 NOLOGATEN
M
ANIS PUSPITASARI SMAN 1 PONOROGO
HASNAH SDN 1 NAMBANGREJO
DIAN LISTIAWATI SD NEGERI GANDU
SURAJI SMP NEGERI 2 SAMBIT WIRANTI AYU TK DHARMA WANITA BALONG
NURFATMAWATI
WIDANATI PRATIWI SD NEGERI 3 KARANGPATIHAN
DENTRIK PANGGAYUH SMP NEGERI 1 BALONG
ALUN PRASASTI SD NEGERI 1 KARANGAN
YULIA EKA SD NEGERI 4 NGASINAN
PUSPITANINGTYAS
DEWI PUSPITASARI SD NEGERI 1 MUNENG
WANTIASIH
SISWANTO DINAS PENDIDIKAN ANUGERAH EKO PRATOMO SMP NEGERI 2 KAUMAN
KABUPATEN PONOROGO ZULFIE MASRUROH SD NEGERI 2 SUKOREJO
ADE IRMA YULISTIANI SMKN 1 MLARAK
EKO SISWANTO SD NEGERI 1 SOMOROTO
DEWI KARYANI SD NEGERI 2 SOMOROTO
SUTRISNO SMP NEGERI 1 BUNGKAL SRI WIDARTI SD NEGERI 3 BAOSAN LOR
NURYANTO SD NEGERI 2 KUPUK
IMAM NAFSUR SMPN 1 NGRAYUN
CHORIF SETYO NURI SD NEGERI 3 SELUR
RIA KUSUMA SMKN 1 NGRAYUN
TUMINI SD NEGERI NGLEWAN
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

VII. Catatan Lain-lain

VIII PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat
/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
Lampiran Surat Kepala Balai Besar Guru Penggerak
Nomor : 7228/B7.4/PP.02.01/2023
Tanggal : 16 Oktober 2023

DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN PENDAMPINGAN INDIVIDU ...
(diisi sesuai dengan tahap pendampingan individu)

Lokasi Kegiatan : (diisi nama sekolah CGP)

Hari/ Tanggal : (diisi hari dan tanggal pelaksanaan pendampingan individu)
Waktu : 4 JP @ 45 menit

No Nama Jabatan Instansi Tanda Tangan

1 ... Pengajar Praktik

2 ... Calon Guru Penggerak

Kota/Kab. ..., ..... (tanggal)

Mengetahui,
Kepala Sekolah (atasan CGP)

..................................... (nama)
..................................... (NIP jika ada)

Catatan:
1. Daftar Hadir ini dibuat sesuai dengan jumlah CGP yang didampingi.
2. Jika terdapat lebih dari 1 CGP di sekolah yang sama, pendampingan individu dilaksanakan pada hari yang
berbeda. Daftar hadir dibuat per CGP sesuai dengan pelaksanaan pendampingan individu.