PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN TELUKNAGA
DESA LEMO
Sekretariat : Jl. Raya Lemo Km. 2.5 Desa Lemo Kode Pos 15510

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470.4 / 465 / Ds.Lm/ VIII /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Lemo Kecamatan Teluknaga
Kabupaten Tangerang Banten Menerangkan :
Nama : NURANAWIJAH
Tempat/Tgl Lahir : Tangerang, 03/06/2003
NIK : 3603294306030002
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp Baru Rt.002/008 Desa Lemo
Kec. Teluknaga Kab. Tangerang

Benar nama tersebut diatas adalah warga Kp Baru Rt.002/008 Desa Lemo Kecamatan
Teluknaga Kabupaten Tangerang. Menurut keterangan dari Ketua RT dan RW setempat juga
sepengetahuan kami bahwa nama tersebut diatas adalah benar keluarga KURANG
MAMPU / BERPENGHASILAN RENDAH. Adapun tujuan SKTM ini untuk mendapatkan
Pelayanan Rumah Sakit.
Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) ini dibuat dengan sebenarnya
untuk yang bersangkutan dan kiranya dapat dipergunakan seperlunya.

Lemo, 22 Agustus 2022

Mengetahui
Kepala Desa Lemo

SATRIA S,IP