Form MR-01

FORM INVESTIGASI KASUS SUSPEK CAMPAK / RUBELLA

Provinsi Jawa Timur Kabupaten

Kota Surabaya Nomor EPID

Kasus KLB KLB ke Nomor KLB

Sumber Laporan Rumah Sakit Nama unit pelapor PUSKESMAS SIDOTOPO

Tanggal Terima Laporan 20/01/2023 Tanggal Pelacakan 20/01/2023

INFORMASI KASUS
Nama Kasus SAHLA MAULIDYA Jenis Kelamin Perempuan
Tanggal Lahir 27/10/2020 2 Tahun 3
Umur: Bulan Hari
Alamat SIDOTOPO JAYA 2-A/51 SURABAYA
Kelurahan SIDOTOPO Kecamatan SEMAMPIR
Nama Orangtua/Wali HALIMATUS No. Kontak Orangtua/Wali 085954719319
INFORMASI KLINIS
Demam Ya Tidak Tanggal Mulai Demam 16/01/2023
Ruam Makulopapular Ya Tidak Tanggal Mulai Rash 18/01/2023
Gejala lain Batuk Adenopathy Lokasi
Pilek Arthralgia Bagian Sendi
Mata Merah Kehamilan Umur Kehamilan
Lainnya Sebutkan
RIWAYAT PENGOBATAN
Apakah kasus dirawat di Rumah Sakit? Ya Tidak
Nama Rumah Sakit RS ADI HUSADA KAPASARI Nomor Rekam Medik 244524
Tanggal Masuk Rawat Inap 20/01/2023 Tanggal Keluar 26/09/2022
RIWAYAT VAKSINASI
Imunisasi campak (MR) usia 9 bulan Tidak Sumber Informasi Ingatan Responden

Imunisasi campak (MR) usia 18 bulan Tidak Sumber Informasi Ingatan Responden

Imunisasi campak (MR) saat kelas 1 SD Belum Cukup Umur Sumber Informasi Ingatan Responden
Pernah menerima imunisasi Measles Mumps
Tidak Sumber Informasi Ingatan Responden
Rubella (MMR) sebelumnya?
Pernah menerima imunisasi campak rubella (MR)
Tidak Sumber Informasi Ingatan Responden
saat Kampanye imunisasi campak rubella?
Tanggal Vaksinasi MR terakhir
 INFORMASI EPIDEMIOLOGIS
Pemberian Vitamin A Tidak
Apakah ada anggota keluarga atau masyarakat
Tidak Jumlah
sekitar yang mengalami sakit yang sama?
Apakah bepergian 1 bulan terakhir? Tidak Lokasi
Tanggal pergi Tanggal kembali
INFORMASI SPESIMEN
Apakah spesimen darah diambil Ya Jenis Sampel Darah Serum

Tanggal pengiriman
Tanggal ambil spesimen darah 20/01/2023 20/01/2023
spesimen ke lab
Apakah spesimen lain diambil Tidak Jenis Sampel Lain
Tanggal pengiriman
Tanggal ambil spesimen
spesimen ke lab

Keadaan saat ini Hidup Meninggal Lost to follow-up

Pelaksana investigasi PKM SIDOTOPO

Petugas Pelaksana

(…YO…S…A…FA…T…G…
U…NA…W…A…N…S…B )
No. Kontak : 81231606039

Simpan Cetak Hapus isi Kirim

Hanya bisa digunakan di PC / Laptop