SOP RUJUK BALIK

No. : 440/SOP.94/311.33/2022
Dokumen
No. :2
SOP Revisi
Tanggal : 4 Juli 2022
Terbit
Halaman : 1/5
UPTD Ttd : dr. Ratna Inawati Suseno
PUSKESMAS NIP: 1980 1219 200903 2 014
BANGSALSARI
1. Pengertian Pelayanan Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih
memerlukan pengobatan atau asuhan keperawatan jangka panjang yang
dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertama atas rekomendasi/ rujukan dari
Dokter Spesialis/Sub Spesialis yang merawat.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan program rujuk

balik bagi petugas kesehatan di UPTD Puskesmas Bangsalsari
3. Kebijakan 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
2. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan.
3. Surat Edaran Menteri Kesehatan RI Momor HK/ Menkes/ 3211/ 2014
tentang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan bagi Peserta BPJS Kesehatan
pada Fasilitas Kesehatan Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat

Lanjutan dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan .

4. Reverensi Pedoman Sistem Pelayanan Rujukan Nasional, Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2012
5. Prosedur
/Langkah- ATK
langkah

2.
Alat dan bahan :

1. Komputer
2. Aplikasi Simpus
3. Aplikasi p-care
4. Kartu Rekam Medik
 5. Surat Rujuk Balik
6. Buku Kontrol Peserta PRB

UPTD SOP RUJUK BALIK

PUSKESMAS No. Dokumen : 440/SOP.94/311.33/2022
BANGSALSARI No. Revisi :2
SOP
Tanggal Terbit : 4 Juli 2022
Halaman : 2/5
Langkah – langkah
1. Pelayanan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
a. Peserta melakukan kontrol ke Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (tempatnya terdaftar) dengan
menunjukan identitas peserta BPJS, SRB dan buku kontrol
peserta PRB.
b. Dokter Layanan Primer melakukan pemeriksaan dan
menuliskan resep obat rujuk balik yang tercantum pada
buku kontrol peserta PRB.
2. Pelayanan pada Apotek/ Depo Farmasi yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan untuk pelayanan obat PRB.
a. Peserta menyerahkan resep dari Dokter Layanan Primer
b. Peserta menunjukkan SRB dan Buku Kontrol Peserta.
c. Verifikasi resep obat
d. Memberikan obat PRB disertai dengan informasi
penggunaan obat 3.
3. Pelayanan obat rujuk balik dilakukan minimal 3 kali berturut-
turut selama 3 bulan di Faskes Kesehatan Tingkat Pertama.
4. Setelah 3 (tiga) bulan, peserta dapat dirujuk kembali oleh
Faskes Kesehatan Tingkat Pertama ke Faskes Kesehatan
Tingkat Lanjut untuk dilakukan evaluasi oleh dokter
spesialis/sub spesialis.
5. Pada saat kondisi peserta tidak stabil, peserta dapat
dirujuk kembali ke dokter spesialis/sub spesialis sebelum 3
(tiga) bulan dan menyertakan keterangan medis dan/ atau
hasil pemeriksaan klinis dari Dokter Layanan Primer yang
menyatakan kondisi pasien tidak stabil atau mengalami gejala/
tanda-tanda yang mengindikasikan perburukan dan perlu
penatalaksanaan oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis.
 6. Apabila hasil evaluasi kondisi peserta masih terkontrol/
stabil oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis, maka pelayanan
program rujuk balik dapat dilanjutkan kembali dengan

UPTD SOP RUJUK BALIK

PUSKESMAS No. Dokumen : 440/SOP.94/311.33/2022
BANGSALSARI No. Revisi :2
SOP
Tanggal Terbit : 4 Juli 2022
Halaman : 3/5
memberikan SRB baru kepada peserta
7. Jika peserta masih memiliki obat PRB, maka peserta
tersebut tidak boleh dirujuk ke Faskes Kesehatan Tingkat
Lanjut, kecuali terdapat keadaan emergency atau
kegawatdaruratan yang menyebabkan pasien harus
konsultasi ke Faskes Kesehatan Tingkat Lanjut
 Pelayanan pada Apotek/
Peserta
Depo Farmasi yang
melakukan kontrol
bekerjasama dengan BPJS
ke Fasilitas
Kesehatan
Kesehatan Tingkat
Pertama
Pelayanan obat rujuk balik
dilakukan minimal 3 kali
berturut-turut selama 3 bulan

Pelayanan obat rujuk balik

dilakukan minimal 3 kali
berturut-turut selama 3 bulan

Setelah 3 (tiga) bulan,

peserta dapat dirujuk
kembali oleh Faskes
Kesehatan Tingkat Pertama
ke Faskes Kesehatan
6. Diagram Alir Tingkat Lanjut untuk
dilakukan evaluasi oleh
dokter spesialis/sub spesialis.
berturut-turut selama 3 bulan

Apabila hasil evaluasi kondisi

peserta masih terkontrol/
stabil oleh Dokter
Spesialis/Sub Spesialis, maka
pelayanan program rujuk
balik dapat dilanjutkan
kembali

Jika kecuali terdapat keadaan

emergency atau kegawatdaruratan yang
menyebabkan pasien harus konsultasi
ke Faskes Kesehatan Tingkat Lanjut

UPTD SOP RUJUK BALIK

PUSKESMAS No. Dokumen : 440/SOP.94/311.33/2022
BANGSALSARI No. Revisi :2
SOP
Tanggal Terbit : 4 Juli 2022
Halaman : 4/4
7. Hal – hal perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait Semua Unit Layanan Klinis di UPTD Puskemas Bangsalsari

9. Dokumen Terkait 1. Rekam Medis

 2. Lembar Rujukan

10. Rekaman Historis

Tanggal mulai
No Yang Di Ubah Isi Perubahan
diberlakukan

1. a. No. Dokumen a. 445 menjadi 440 07 Januari 2018

b. Dokumen Terkait b. Penambahan Kolom Dokumen

Terkait

2. a. KOP SOP a. Pergantian Kepala Puskesmas 04 Juli 2022