SOLICITAÇÃO PARA USO DE MISOPROSTOL /

COMERCIALIZAÇÃO DE RETINÓICOS

VIMOS SOLICITAR A ESTA GERÊNCIA, DE ACORDO COM O ARTIGO N.º 124 DA PORTARIA MS N.º 06/99, NAS LEIS MUNICIPAIS N.º 7031/96 E N.º 7774/99 E INSTRUÇÃO DE

SERVIÇO VISA / SMSA N.º 010/99, O DEFERIMENTO DO SEGUINTE CADASTRO PARA FINS DE:
Limpar
USO DE MISOPROSTOL COMERCIALIZAÇÃO DE RETINÓICOS

1 DADOS DA EMPRESA
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RAZÃO SOCIAL CNPJ / CGC

ENDEREÇO (RUA, AV., ETC.) N.º COMPLEMENTO

BAIRRO MUNICÍPIO UF CEP

BH MG
TELEFONE(S) E-MAIL

FARMACÊUTICO RESPONSÁVEL CRF

NÚMERO DE ALVARÁ DE AUTORIZAÇÃO SANITÁRIA VALIDADE DO ALVARÁ DE AUTORIZAÇÃO SANITÁRIA

2 MEDICAMENTOS

MEDICAMENTO (NOME / DOSAGEM) QUANTIDADE (EM CAIXAS / ANO)

SAVS - 03019079 – I

DATA ASSINATURA DO RESPONSÁVEL TÉCNICO CRF

DATA ASSINATURA DO DIRETOR CLÍNICO CRM

DATA ASSINATURA DO SERVIDOR / RESPONSÁVEL PELO RECEBIMENTO BM / DV

12/08/2013 - GEORG