A KÉZ SÉRÜLÉSEIRŐL ÉS SEBÉSZETÉRŐL

VÁZLAT A BEVEZETÉSHEZ

NON SCHOLAE
SED VITAE DISCIMUS!?
Anatómia

Kielégítő anatómiai ismeretek

nélkül a kézsebészet semmilyen
fejezete sem tárgyalható.

„Kettest az kaphat, aki a tanár kérdéseire

kielégítő válaszokat ad.”
(Csóka Gáspár, 1971.)
Picturesque, de nem feltétlenül mindig igaz szenzoros beidegzés ábrázolás.
Dorsalisan az ulnaris-radialis határ általában a kőzépső sugár (utólag berajzolt vörös vonal).
A kézsebészeti szakrendelésen mindközönségesen, de nem kizárólagosan
használatos eszközök

Szögmérők, erőmérők, két pont diszkriminációs-távolság (2PD) mérő eszköz, mini-Doppler.

2PD mérés
 Mélyhajlító-, és hüvelyk hosszú
hajlítóín épségének vizsgálata

Gyűrűsujjj hajlítóínsérülés utáni állása

Középső ujj felületes hajlítóínának vizsgálata.

A közös izomhasból eredő „quadriga effektus” miatt a többi ujj extendált

helyzetében a középső ujj mélyhajlítója sem tudja hajlítani a DIP ízületet,
csak a felületes hajlító aktív a PIP ízületnél. Persze mint mindig, kivételek
előfordulhatnak…
 Distalis radius –
Törések Fractura radii in loco typico
 Fixateur externe instabil, darabos
A repozíció töréseknél. K-drót tűzés, lemez rögz. v.
eredményének gipszrögzítés követheti ~ 3 hét után

mérése.
A sérülés utáni elmozdulás
mértékét is ugyanezek
határozzák meg!

K-drót tűzés mellett

gipszrögzítés is
szükséges

Szögstabil, volaris lemez

Fractura ossis scaphoidei

Bone scan

MR

A scaphoideumon
kevés az erek
belépésére alkalmas
porcmentes felület.

Fájdalom / nyomásérzékenység
típusos helye
 Csavarfej nélküli
kompressziós
csavarok.

A scaphoideum
álízület műtétje
csontpótlást is
szükségessé
tehet.
 Luxatio perilunaris

Kísérő/társsérülések lehetnek:

Proc. styl. radii fx.

Scaphoideum fx.
Scapholunaris lig. rupt.
Triquetrum fx.
Proc. styl. ulnae fx.

A fedett repositio általában nem elegendő:

feltárás, szalagvarrat, dróttűzés lehet
szükséges.
Metacarpus törések

Rotációs hiba következménye

A szomszédos
ujjsugár rögzítése
segít a rotációs hiba
elkerülésében.
Jó technikával végzett lemezszintézis anatómiai
törésállást eredményez.
További lehetőségek a metacarpus töréseinek rögzítésére (fixateur externe, K-drót, velőűr sínezés).
I. metararpus basis törés:

Bennett-törés (Csak 1 kisebb-

nagyobb „letört” fragmentum.)

Magyarázat az obligát subluxatióra

Repozíciós műfogás
I. metararpus basis törés:

Rolando-törés (Az ízfelszín

több darabra tört.)
Ujjperc törések

K-drót tűzés gyakran

elegendő, de a csavar
rögzítés jobb stabilitást
nyújt.
Drótból hajlított házilagos
fixateur externe is jó
eredményt adhat romzónával
járó ujjperc-basis törésekben.

„Blockoló” K-drót tűzés

Ficamok, szalagsérülések,
töréses ficamok

Fedett repozíciós kísérlet

sikertelen lehet.
 Hüvelyk UCL (lig. collat. uln.) sérülés

Lehet csontos kiszakadás, vagy tiszta

szalagszakadás.

Ha a szakadt szalag az adductor

aponeurosis (AA) fölé csapódik, gyógyulni
nem tud, az ízület instabil marad.

Mind a csontos, mind a szalagos instabilitás műtéti indikáció

Fedett ínsérülések
(csontos kiszakadással)
 Mallet finger – kalapácsujj deformitás

-- RA
RA

Percutan tűzés is sikerre

vezető módszer.

A fedett extensorín
ruptura, valamint a
jól illeszkedő kicsiny
csontos
kiszakadások
hyperextensiós
sínezéssel sikeresen
kezelhetők – ha a
beteg a sínt nem
távolítja el
rendszeresen a hat
hét során!
Volar plate sérülés

Konzervatív kezelés
sínezéssel (statikus,
dinamikus).
FDP kiszakadás
Centrális köteg (ki)szakadása:
boutonnière deformitás

A friss szakadás képe nem

feltétlenül egyértelmű, a
jellegzetes tartás (PIP flexiós,
DIP extensiós contractura) az
elhanyagolt esetek sajátja.

Az akut szakban felismert sérülések rugós (Capener-) sínnel sikeresen

gyógyíthatók.
A kéz fontosabb fertőzései

Általában bacteriális, de...!!!

Herpetic whitlow
Herpes simplex virus 1 (HSV-1) 60%
herpes simplex virus 2 (HSV-2) 40%

incidencia: 2.4-5.0 /100,000

Dg.: Anamnesis, inspectio (vírusteny., PCR, serol., Tzank)

Th.: Tüneti (Acyclovir, bullectomia, ± antibiotikum, incisio)

Paronychia

Osteomyelitis
lehetséges
szövődmény,
különösen
hajlamosító
állapotokban
(pl. diabetes)

Sebészi th.: genny lebocsátása,

sz. e. (részleges) köröm resectio.
Subcutan abscessus („Panaritium subcutaneum”)

Voláris bőr-subcutis sajátos anatómiája!

Duzzanat és pír
dorsalisan is igen
markáns lehet, sőt a
pus dorsal felé áttörhet,
azonban a fájdalom
punctum maximuma
irányadó.
Tenosynovitis purulenta („Panaritium tendinosum”)

Diagnózis a fizikális leleten

alapul, a fájdalom
kiterjedése a flexor
ínhüvelyek anatómiáját
követi. Anatómiai variációk
lehetségesek.

Jellegzetes semiflectalt
ujjtartás. Mind a flexiós, mind
az extensiós kísérlet fokozza
a fájdalmat.

Az MR megjelenés csupán
érdekes kuriózum!

A sebészi feltárás ideje az első

fájdalom miatt átvirrasztott
éjszaka után van.
Arthritis purulenta („Panaritium articulare”)

Anamnesis gyakran irányadó

(emberi) fog okozta sérülés
arthritis urica
Abscessus palmae manus - Mély tenyéri phlegmone

Virtuális terek, csak a

gennygyülem alakítja
ki azokat típusosan.
Mind a környezetből
való átterjedés, mind
a tovaterjedés
lehetséges.
„Parona-tér” abscessus – alkarra terjedő infectio
 Konzervatív kezelés: sínezés (csukló brace
rögzítés), localis steroid injekció.
Carpal tunnel szindróma

A lig. carpi transversum átmetszése

történhet nyílt feltárásos műtéttel, vagy
Típusos thenar atrophia endoscoposan.
Digitus saltans – pattanó ujj

Előfordul congenitalis
pattanó ujj is.
Ganglion – ízületből, ínhüvelyből indulhat ki, a
kocsonyás bennék tűvel történő aspirációja csak igen
ritkán ad tartós eredményt.
Dupuytren contractura

Iselin stádiumok
Műtéti indikáció:
- fájdalmat okozó hegesedés
- MP teljes extensio akadályozottá válik.
A contractura miatti bőr rövidülés
multiplex Z-plasztikával korrigálható,
illetve a defektus bőrgrafttal fedhető.
A Dupuytren-kötegek kollagenázzal történő roncsolása, majd
manuális elszakítása népszerű, ám drága és nem
szövődménymentes módszer.
IDEGSÉRÜLÉSEK

Innentől csak erős

idegzetűeknek, vagy ha
az átlagnál többet
szeretne valaki tudni.
Felkari nervus radialis sérülés típusos
képe: Fontos!
csukló, MP ízületek és a hüvelyk IP
ízület extensiója kiesett. PIP és DIP Ezek a típusos képek
ízületek nyújthatósága megmarad (!) „blikk-diagnózisra”
hajlított MP ízületek mellett. csábítanak, amelynek
ellenállni célszerű.

Könyök, vagy afeletti

Csuklótáji nervus ulnaris sérülés típusos
képe: nyújtási kísérletkor a IV-V. MP
ízületek hyperextensióba, a PIP-DIP
ízületek flexióba kerülnek az inerosseus-
lumbricalis funkció kiesése miatt. A két
radialis lumbricalis n. medianus általi
beidegzése okán marad nyújtott a
mutató- és középső ujj.
magasságban történt
sérülés, a medianus és
ulnaris nem ritka együttes
sérülése az alkar-csukló
magasságban, az
ínsérülésekből eredő
megváltozott tartás,
valamint a sérülés óta
eltelt idő (izomatrophia!)
döntően változtatja meg a
kéz megjelenését.

Ezért ennél sokkal

Régi csuklótáji nervus medianus fontosabb minden
sérülés típusos képe: sorvadt meglévő és hiányzó
thenárpárna a bal oldalon. motoros funkció, valamint
meglévő, vagy kiesett
érzésqualitás
szisztematikus
számbavétele és
körültekintő értékelése.
A perifériás idegsérülések többsége a felső végtagot érinti és traumás eredetű.

Egyenlőtlen megoszlás: fiatalabb, egészséges korosztály

Életminőség: 

Medianus és ulnaris idegvarratok:

kielégítő (M4-5) motoros regeneráció: 51,6 %
kielégítő (S3+ – S4) szenzoros regeneráció: 42,6 %
Elmúlt 50 év eredményei a sérült
perifériás idegek egyesítése
tekintetében:

epineurális varrat

end-to-end egyesítés

autológ interpositiós graft

A perifériás ideg anatómiája

Endoneurium
Perineurium – fasciculusok körül
Epineurium
Mesoneurium – amiben a vérellátás érkezik

Feszülő varrat: vérellátás 

Idegsérülések klasszifikációja

Seddon (1943): neuropraxia, axonotmesis, neurotmesis

Sunderland (1951): + axonotmesis 3 típusa

Mackinnon and Dellon (1988): + kombinált sérülés az ideg hosszában

(„neuroma in continuity”)
Schwann-sejt károsodás

Csak axon degeneráció

+ Schwann sejt 

Perineurium intakt

Epineurium intakt
Klinikai megjelenési formák

Kompressziós sérülés

Akut (pl. n. radialis mononeuropatia) – regeneráció: hetek  hónapok, év

Krónikus (pl. CTS) – progresszív szenzoros, motoros tünetek

Lokális demyelinizáció
anatómiai háttér: elvékonyodott myelinhüvely,
lecsökkent internodális távolság
megnövekedett Schwann-sejt metabolizmus

Mechanizmus
- ischaemia a nyomásnövekedés miatt
- a csökkent a. nyomás miatt vénás stasis  extraneur.
oedema  fibrosis, heg,  intraneur. oedema
- nincs axonkárosodás
- nyíróerők önmagukban is képesek Schwann-sejt
károsodást létrehozni
Zúzódás (a) és éles (b) sérülés

a./ Axonotmesis különböző (kevert) formái

b./ Komplett átmetszés

(Ballisztikus [nagy energiájú] sérülések speciális eset: mind
szakító, mind zúzó hatás, akár az ideg projektil által történő
direkt sértése nélkül is)
Reinnerváció: 2 különböző mód

1./ Collateral sprouting (kollaterális kihajtás/kirajzás/növekedés)

- primer mód, amikor az axonok 20-30 %-a sérül

- a sérülés utáni első 4 napban kezdődik, 3-6 hónapig tart
- a motoros egység mérete megnövekszik, az izom
hypertrophizál
- idővel a nem innervált izomrostok zsugorodnak –
izomatrophia
- több axonhajtás, mint amennyi a célszervet eléri –
degenerálódnak

2./ Axon regeneráció

primer mód, amikor az axonok több, mint 90 %-a sérül
Reinnerváció ≠ (komplett) funkcionális gyógyulás

Kulcsfontosságú elemek:

rés nagysága

Waller degeneráció (hossz)

axon növekedés irányítottságának specificitása (Büngner-köteg

megléte)

végszerv életképessége – neuromuscularis junctio stabilizálása

(agrin glykoprotein)  1 év
 2 év: irreverzibilis izomfibrózis
– szenzoros végszervek:  2-3 év
– nerve transfer mint megoldás?
Diagnózis

Jelenleg nincs noninvazív módszer az idegsérülés súlyosságának akut

diagnosztizálására.

ENG, EMG:  3-6 hét (amikor az izomban már megjelenik a fibrillációs potenciál)

Fizikális vizsgálat, műtéti exploráció – várakozási idő??? (3-6 hó...) (N. radialis, n.
peroneus)

"Időkép"
Motoros reinnerváció reménye:  1 év
Szenzoros reinnerváció reménye:  2-3 év

Nem csak, és nem elsősorban a célszerv atrophia a határ, hanem a

progresszív axonveszteség.
Idegrekonstrukció

Epineurális varrat – gold standard

feszülésmentes, jól vacularisált környezet, fasciculáris matching

Fasciculáris varrat – csak teoretikusan jobb

Fő probléma: "axonal misdirection";

specifikusság létezik, klinikai jelentősége/súlya nem ismert
Hiány (defektus):
> 3 cm, proximális sérülés, kritikus ideg:

autograft lehet:
egyszeres,
kábel,
idegtörzs,
interfasciculáris,
vascularizált

Donor: N. suralis.; N. cutaneus antebrachii medialis

probléma: funkcióveszteség, neuróma képződés

 50 % axonveszteség minden varratnál !!!
célszerv távolsága

Allograft:
immunsuppressio szükségessége
Decellularizált allograft: < 3 cm
Conduits – vezetők: csak < 3 cm !!!!

autogén biológiai: véna, artéria, izom, ín

non-autogén biológiai: I, III, IV típusú kollagénből

nem-biológiai:

felszívódó: PGA (polyglycolic acid)

PLA (polylactic acid)
PLGA (poly lactide-co-glicolide acid)

nem felszívódó: silicone

Gore-Tex
Eredmények:

igen jó regeneráció 20-40 %

korai varrat > késői varrat

direkt varrat > graft

fiatal sérült > idős sérült

distalis sérülés > proximális sérülés

rövid graft > hosszú graft

Az eredményeket befolyásoló tényezők:

Kor: 10-12 éves kor felett rosszabb;

váltás – nyelvtanuláshoz hasonlít

Kognitív agyi kapacitás: vizuális-térbeli, szóbeli-tanulási

Rekonstrukció időpontja: sejthalál, fibrosis distalisan, Schwann-sejt

atrophia, neuronveszteség

Ideg típusa: tiszta motoros/érző  kevert ideg

Sérülés szintje: 1-2 mm/nap

Sérülés típusa: zúzódás > teljes keresztmetszetben sérülés

Az agy szerepe az idegműködés helyreállításában:

Mi történik az agyban az idegsérülés, ill. annak helyreállítása után?

n. medianus  néma "fekete lyuk" 

szomszédos corticalis területek elfoglalják, percek alatt 
amíg a regenerálódó axonok el nem érik a kezet 
nem feltétlenül az eredeti axonok (misorientáció) 
zilált térkép az agyban

Szenzoros újratanulás:

"a kéz egy új nyelvet kezd el beszélni az agy számára”

az agy "helyreállítja" az összezavart kéz térképet, v. adaptálódik hozzá

Új startégiák az "újratanulásban":

1./ A corticalis "kéztérkép" megtartása visuo-tactilis és audio-tactilis interakcióval:

praemotor cortex aktiválása

mirror training
a sérült percipiálja a nem sérült kéz érintését a sérült oldalon

Sensor Glove
"A beteg hallgatja, amit a kéz érez.”

2./ A szenzoros újratanulás erősítése

Az alkar bőrének de-afferentációja

A deafferentálás lehetővé teszi a szomszédos corticalis terület
expanzióját
(EMLA krém [local anaestheticum] kezelés 2x hetente két hétig)
Az idegrekonstrukció alternatívái

Ideg transfer / neurotizáció

csak egy varrat

regenerációs távolság rövidül
motoros funkció megtartott íntransfer
a motoros újratanulás gyorsabb

Pl.: könyök flexio, váll abductio, ulnaris intrinsic functio, n. radialis

functio, facialis innervatio
End to side repair
kollaterális "hajtások" élő, egészséges axonból, terminolateralis varrat:
- nem elegendő a rendelkezésre álló graft
- "nincs" proximális idegcsonk
- donor terület morbiditása

Alkalmazások: Érzőidegek:
digitalis
graft adóhelynél
harántlaesio
Plexus brachialis
n. phrenicus – C5, C6
contralateral C7
intraplexus
Kevert idegek
ulnar to median, median to ulnar (motoros : ,
sensoros:
)
N. facialis
Fájdalmas neurómák
R. spf. n. radialis
jump graft – neuroma in continuity
Szabad, funkcionális izomtransfer

sikertelen korábbi rekonstrukció,

ideg és izom együttes elvesztése,
hosszú időtartam a rekonstrukcióig
(könyök flexio/extensio, ujjhajlítás)
HAJLÍTÓÍN SÉRÜLÉSEK

NE SZAKADJON EL, NE AKADJON EL!

A hajlítóínvarrat eredményességét befolyásoló tényezők 

Pulley-k és azok kezelése

Ínvarrat esetén az ínhüvely szalagjai (pulley-k), melyek a hajlítóinat a

csonthoz, vagy ízületi tokhoz közeli helyzetben tartják a mozgás során
szűkületet jelentenek. A pulley-k kontrollált behasítása (venting) ezen
segíthet.
Tang 2007: pulley venting: A2, A4 + FDS szár resectio

Total release < 2 cm

Kísérletekben:

flexor superficialis mindkét szárának kimetszése:

csúszási ellenállás,  adhesio kialakulás 
FDP + FDS varrat

FDS egyik szárának resectiója: megvarrt ín csúszása

Megőrzött A2 pulley szakaszok hajlítóínvarrat után.
Core suture (tartóöltés) szálainak száma

Átmenő szálak számának növelése   varrat szakítóereje,  résképződés

2 átmenő szál: jelenleg elégtelennek tekinthető

4 átmenő szál: leggyakoribb

6 és 8 átmenő szál: nincsenek összehasonlító adatok

bonyolultabbak
hegesedés ??
jobb szakítószilárdság
Varróanyagok

Ideál: nagy szakítószilárdság

könnyű kezelhetőség
kis szöveti reakció
csomótartó

A tartóöltés átmérője:
2-0  5-0; 3-0, 4-0 a leggyakoribb, függ az átmenő szálak számától
Záró, vagy nyitott hurok?

A záróhurok csak igen kicsivel növeli a résképződéssel szembeni ellenállást, és

nem növeli a szakítószilárdságot.

Hurok átmérő: legalább 2 mm

Hurok  keresztöltéses technika: másként deformálódik az ín a terheléskor 
különbözik az ín nyúlása és rés kialakulásának hajlama

 az ín átmérőjének 25 %-a keresztöltésnél

Adelaide varrat

 az ín átmérőjének 25 %-a
Öltések csomói

Az ínvarratok általában a csomóknál szakadnak el.

Ínban, vagy az ínon kívül?

Nem bizonyítható, hogy az ínban lévő csomó gyengíti a varratot.

Egy csomó, vagy több egy szálon?

Egyenlőtlen terheléseloszlás több csomónál – gyakoribb szakadás.

Legalább háromszoros csomó – FibreWire: 6x!!

Peripheriás (körkörös) varrat

Komplex varratok – főként laboratóriumi vizsgálatok, súrlódás nem ismert

Leggyakrabban az egyszerű tovafutó használatos

Öltés szélessége/mélysége: 1,5-1 mm – nagyobb öltés jobban növeli a széleken
megjelenő kiemelkedést.

Teljes circumferentia, vagy részleges? – ellentmondásos közlések.

R-IHM módszer
(„Running –
Interlocking
Horizontal Matress”)

Egyáltalán nem?

Gapping
Tartóöltés (core suture) mélysége
7-10 mm optimális

A tartóöltés (core suture) feszessége

10 % optimális (gapping , kiegyenlíti a szálak eltérő feszességét)
Adelaide +
interlocking horizontal mattress
Az ínmozgás iránya és görbülete

Az öltés húzásiránya és az ín görbülete jelentősen befolyásolják a

szakítószilárdságot:

első három postop. hétben csak a mozgásterjedelem

kétharmada aktívan: "részleges aktív flexió".
Szempont Preferált Nem ajánlott

Ínhüvely/FDS A2 részleges / A4 FDP + FDS varrat szoros pulley

bemetszés, FDS egyik alatt
szár resectio

Öltés szálainak száma 4 vagy 6 2

Konfiguráció locking

Hurok átmérő min. 2 mm < 2 mm

Csomózás ≥3 <3

Perifériás öltés egyszerű tovafutó, v. komplikált öltés

„locking running”

Öltés mélysége 7-10 mm < 7 mm

Öltés feszessége 10 % rövidülés feszülés nélküli csomózás

Mozgás iránya és extrém aktív flexió extrém aktív flexió az íngyógyulás

görbülete kerülendő első fázisában
Ellenőrzés a zárás előtt

A: Extensióban nincs résképződés

B: Flexió során síma csúszás
C: Teljes flexióban sincs elakadás
BŐRDEFEKTUSOK FEDÉSÉNEK
NÉHÁNY PÉLDÁJA A KÉZEN

Lebeny (flap): keringéssel bíró szövet (bőr, izom, kompozit)  Ojtvány (graft)
keringés nélküli bőr: félvastag, teljes vastagságú, hálósított, stb.

Trend:

microvascularis szabad lebeny  értengelyű lebenyek anastomosis nélkül

Jump flaps (régi lebeny új köntösben)

Reverse flow flaps

Freestyle perforator flaps

 27 é. nő, autóbaleset,
multiplex trauma,
radiustörés,
nyílt csuklóizületi sérülés,
hosszú extensorok
szakadása.
Vacuum-fedés, majd 6 nap után extensorok varrata és az arteria circumflexa ilii
superficialis ágra nyelezett lebeny fedés. Nyél leválasztása 3 hét után.
3 hónap postop.
52 é. ffi közlekedési baleset OS revascularisatio
Postop. 7. nap: bőrelhalás kiterjedése, ill. defektus a kimetszés után.
A. epigastrica superior – a. intercostalis közötti anastomosisra nyelezett
hypogastricus lebeny fedés.
Lebeny leválasztás 3 hét múlva.
6 hét fixateur rögzítés ellenére a
könyökízület instabil maradt.
31 é. nő
présgép-sérülés

Akut ellátáskor
művi syndactylia
+ az arteria
circumflexa ilii
superficialis ágra
nyelezett lebeny
fedés. Nyél
leválasztása 3
hét után, majd
az ujjak
fokozatos
szétválasztása,
és a lebeny
zsírtalanítása
(köv. dia).
Áramütés következtében nyílt csuklóizületi sebzés, extensor pollicis longus
szakadás és bőrelhalás. Vacuum-fedés után extensor digiti minimi transzfer,
és az a. posterior interossea
antebrachiire nyelezett
lebennyel történő fedés.
Lent: 6 hetes állapot.
És ez még messze nem a vége…

? Fejlődési rendellenességek

? Replantáció kérdésköre

? Daganatok

? Degeneratív állapotok

? Egyéb szerzett betegségek