PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telp :

Selaku Pasien/Penanggungjawab pasien dengan ini menyatakan persetujuan:

1. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN, saya mengakui bahwa dalam proses
pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di Klinik, saya telah mendapat informasi
tentang hak dan kewajiban saya sebagai pasien.
2. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN, saya menyetujui dan memberikan
persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan oleh pihak klinik, dokter, perawat, dan
tenaga kesehatan lainnya berupa asuhan keperawatan, pemeriksaan fisik, prosedur
diagnostik, tata laksana rutin maupun kegawatdaruratan serta rujukan berdasarkan
pertimbangan secara medis yang diperlukan atau disarankan sesuai dengan peraturan
Klinik dan sesuai dengan hak saya sebagai pasien.
3. PRIVASI DATA & REKAM MEDIS, saya memberi kuasa kepada Klinik untuk
menjaga privasi dan karahasiaan data rekam medis saya selama dalam perawatan dan
saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi kesehatan asuhan
dan pengobatan yang saya terima kepada:
• Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kesehatan kepada saya.
• Asuransi Kesehatan yang menjamin pembiayaan kesehatan saya.
4. PERATURAN KLINIK, saya setuju untuk mematuhi peraturan klinik yang ditujukan
untuk keselamatan dan pencegahan infeksi di klinik yaitu tidak merokok di lingkungan
klinik, menjaga sendiri atau tidak membawa barang berharga ke klinik, menggunakan
masker medis selama di lingkungan klinik, melakukan hand hygiene selama di klinik,
tidak membawa anggota keluarga lebih dari 2 orang dan memantau keselamatan anggota
keluarga yang ikut berkunjung ke klinik serta menjaga fasilitas klinik dengan sebaik-
baiknya. Apabila tidak mengindahkan peraturan tersebut saya bersedia menerima teguran
 dan konsekuensi atas kerugian yang saya alami sendiri.
5. PENGAJUAN KELUHAN, saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
tentang adanya tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik
yang di berikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk hanya mengikuti tata cara
mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.

Melalui dokumen ini saya menegaskan kembali bahwa SAYA TELAH MEMBACA DAN
SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan
menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Garut, ________________________

Yang menjelaskan Pasien/ Penanggung jawab pasien

(...............................................) (...............................................)