Fuentes de Consulta:

● Acceso con la doctora

IMPORTANTE:
● Los Winny son solamente material de APOYO y no sustituyen el material de
consulta oficial que el departamento o su profesor/a indique.

Página 1
Introducción 16

Objetivos 16

Hematopoyesis, morfología y fisiología normal de las células sanguíneas 17

Conceptos básicos 17
Hematopoyesis: 17
Vida media de las células sanguíneas 17
Producción diaria de células sanguíneas: 17
Localizaciones de la hematopoyesis 17
Órganos hematopoyéticos 18
Microambiente hematopoyético 19
Barrera endotelial 19
Células madre (Stem cells) 20
Célula madre hematopoyética 21
Diferenciación de células hemáticas 22
Factores estimuladores de crecimiento de colonias (CSF) 23

Página 2
 Factores inhibidores 24

Eritropoyesis 24
Maduración 26
Regulación de la eritropoyesis 29
Función y estructura del eritrocito 30
Estructura 30
Membrana 30
Hemoglobina 31
Componentes NO hemoglobínicos 33
Funciones 33

Mielopoyesis 35

Granulopoyesis 35
Maduración 36
Función de los granulocitos 39
Neutrófilos 39
Adhesión 40
Quimiotaxia 40
Fagocitosis 40
Bacteriolisis 40

Monocitos 40
Maduración 42

Trombopoyesis 42

Sistema Linfático 44
Ganglio linfático 44
Linfopoyesis 44
Linfocitos T 44
Linfocitos T 45

Abordaje de Enfermedades hematológicas 46

Sospecha de alteraciones hematológicas 46
Frotis en sangre periférica 46
MORFOLOGÍA DE LOS ERITROCITOS 46
Morfología normal 46
Alteraciones del tamaño 46
Alteraciones de la forma 46
Biometría hemática 50
HEMATÍES (conteo eritrocitario) 51

Página 3
 HEMOGLOBINA 51
HEMATOCRITO 52
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (VCM) 53
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA (HCM) 53
CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA (CHCM) 53
AMPLITUD DE DISTRIBUCIÓN ERITROCITARIA (RDW / ADE) 54
RETICULOCITOS 54
ÍNDICE DE PRODUCCIÓN RETICULOCITARIA (IPR) 56
ALTERACIONES DE LA SERIE ROJA 58
Tipos de Poliglobulia/Policitemia 58
Abordaje de policitemia 59
Serie BLANCA 59
Valores normales 59
LEUCOCITOSIS 61
REACCIONES LEUCEMOIDES 61
LEUCOERITROBLASTOSIS (reacción leucoeritroblástica) 62
NEUTROFILIA Y DESVIACIÓN IZQUIERDA 62
Aumento de los neutrófilos por encima de los 7,500/ µl. 62
LINFOCITOSIS 63
LINFOPENIA 64
MONOCITOSIS 64
MONOCITOPENIA 65
Cifras de monocitos de menos de 200/ µl (100) 65
EOSINOFILIA 65
EOSINOPENIA 66
BASOFILIA 67
MUY INFRECUENTE 67
BASOFILOPENIA 67
LEUCOPENIA 67
NEUTROPENIA 67
PLAQUETAS 69
Valores normales 69
TROMBOCITOSIS 69
TROMBOCITOPENIA 71
PANCITOPENIA 72

Anemia 72
ANEMIA 74

Página 4
 Anemias microcíticas 75
Anemias normocíticas 76

Anemia por Deficiencia de Hierro (ferropénica) 80

Concepto 80
Epidemiología 80
Metabolismo del hierro 80
Etiopatogenia (CAUSAS) 85
1. Disminución del aporte de hierro: 85
2. Disminución de la absorción (malabsorción) 85
3. Incremento de pérdidas de hierro: 85
4. Aumento de requerimientos: 85
Etapas de la ferropenia 85
Clínica 86
Diagnóstico 87
PERFIL DE HIERRO 87
Alteraciones de laboratorio 88
Tratamiento 89
Administración de hierro oral. 89
Respuesta/Seguimiento de la anemia (hitos clínicos) 90
Hierro parenteral 90
○ Indicaciones absolutas 90
○ Cálculo de déficit de Hierro para administración parenteral
(¿cuánto le vamos a administrar?) 91
○ Formulaciones intravenosas 91
○ ¿Intravenoso o intramuscular? 91

Anemia por Enfermedad Crónica (AEC) 93

Generalidades 93
Fisiopatología 93
Causas 94
Diagnóstico 95
Abordaje diagnóstico y diagnósticos diferenciales 95
Tratamiento 96

Anemias Macrocíticas 97
Generalidades 98
Fisiopatogenia 99
Anemia por deficiencia de B12 100
Factores predisponentes 101

Página 5
 Cuadro clínico 102
Diagnóstico 103
Tratamiento 104
Deficiencia de ácido fólico (vitamina B9) 104
Otras causas de anemias macrocíticas adquiridas 106

Generalidades de Anemias Hemolíticas 110

Concepto de hemólisis 110
Generalidades 110
Cuadro clínico 110
Diagnóstico 110
Tipos 112
● De acuerdo al lugar donde se da la hemólisis 112
○ Intravascular 112
○ Extravascular 112
● Anemias extravasculares 112
○ Intracorpuscular 112
○ Extracorpuscular 112
Diagnóstico 112
Laboratorios 112
Frotis 113

Anemias hemolíticas congénitas 113

Defectos de membrana 114
Esferocitosis hereditaria o Minkowski Chauffard 114
Eliptocitosis 115
Estomatocitosis hereditaria 115
Enzimopatías 115
Deficiencia de G6PD 115
Hemoglobinopatías 116
Talasemias 116
Beta-talasemia 117
ANEMIA DE COOLEY (BETA-TALASEMIA MAYOR) 117
Alfa-talasemia 118
Anemia de células falciformes (Hemoglobina S, drepanocitosis) 119

Anemias hemolíticas autoinmunes 123

Diagnóstico 123
● Causas de anemia hemolítica Coombs + 123
Clasificación 123

Página 6
 AHAI por anticuerpos calientes 124
AHAI inducida por fármacos 124
Mecanismo de fisiopatología 124
AHAI por anticuerpos fríos (enfermedad por crioaglutininas) 125
Características 125
Hemoglobinuria paroxística fría 126
Características 126
Hemoglobinuria paroxística nocturna 126
Conclusiones 127

Anemias Hemolíticas Microangiopáticas 127

Comparten 5 características comunes (pentada clásica) 128
Clasificación de las microangiopatías trombóticas 128
Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) 129
Epidemiología y factores de riesgo 129
Etiología 130
Cuadro Clínico 130
Diagnóstico 132
Diagnósticos diferenciales 132
Causas 132
Tratamiento 133
PTT crisis aguda 133
PTT refractaria (no respondedores) 133
Síndrome hemolítico urémico 133
Clínica 133
Tratamiento 134

Trombocitopenia Inmune Primaria 135

Definición 135
Fases de acuerdo a su duración 136
Epidemiología 136
Causas: 137
Fisiopatología 137
● Autoanticuerpos 137
● Factores ambientales 138
● Factores genéticos 138
Cuadro clínico 139
● Evolución: 139
● Cuentas plaquetarias 139

Página 7
 ● Clínica → Sangrado 139
Diagnóstico 139
Tratamiento 140
Primera línea 141
Segunda línea (recaídas o no respondedores) 142
Clasificación de la respuesta 143
Conclusiones 143

Anemia Aplásica 146

Generalidades 147
Criterios de severidad 147
Diagnóstico 148
Síndromes congénitos asociados con anemia aplásica 150
Diagnósticos diferenciales 151
Causas de anemia aplásica ADQUIRIDA 151
Fisiopatología 152
Características clínicas 153
Tratamiento 153
● AA no severa 153
● AA grave o muy grave: REQUIERE TRATAMIENTO. 153
○ Tratamiento de soporte 153
○ La elección del tratamiento depende de… 153
○ ATG (globulina Anti-timocito) + CsA (ciclosporina A) 154
○ Agonistas de TPO (receptor de trombopoyetina | Eltrombopag): 155
● IST + ciclosporina + eltrombopag (TRIPLE TERAPIA | TERAPIA SUPERIOR) 156
● Trasplante 156
Algoritmo de tratamiento 159
Seguimiento 159
Resumen 160

Aplasia Pura de Serie Roja 161

Introducción 161
Clasificación 161
● Congénitas 161
● Adquiridas 161
Fisiopatología 162
● Asociado a timoma 162
● Anticuerpos anti-EPO → EL FÁRMACO YA NO ESTÁ EN EL MERCADO 162
● Parvovirus B19 162

Página 8
 Diagnóstico 163
Pacientes con las siguientes características: 163
Abordaje diagnóstico: 163
Médula ósea: 163
Tratamiento inicial 164
Idiopáticas 164
Asociada a otras condiciones 165
En infección por Parvovirus B19 166
Resumen 166

Síndromes Mielodisplásicos (MSD) 167

Definición 168
Fisiopatología 168
Edad y mutaciones 168
Alteraciones de la autorrenovación y maduración 169
Diagnóstico 171
¿En quién sospechar un SMD? 171
Cuadro clínico 172
● Parámetros de citopenias:* 172
● Alteraciones inmunes asociadas (20%):
→ FENÓMENOS PARANEOPLÁSICOS 172
Abordaje diagnóstico 172
● Sospecha clínica 172
● Descartar antes otras causas de citopenias 172
● Aspirado de médula ósea + biopsia de hueso 173
● Citogenética, ± pruebas moleculares y citometría de flujo 173
Morfología de la displasia 173
Diseritropoyesis 173
Disgranulopoyesis 173
Dismegacariopoyesis 174
Cariotipo 175
Clasificación de la OMS 175
Antigua (2008, ya NO se utiliza) 175
Actual (2016) 176
En 2022 saldrán las nuevas guías de la OMS 176
Pronóstico 176
Clasificación de riesgo citogenético (no es necesario memorizarlo, viene en
calculadoras) 177
Escalas pronósticas 179

Página 9
 Elección de tratamiento 180
Riesgo bajo 181
Agentes estimulantes de la eritropoyesis 181
Lenalidomida 182
Hipometilantes 182
Inmunosupresión 182
Otros puntos a tomar en cuenta 183
Riesgo alto 183
Hipometilantes 183
Novedades 183
Conclusiones 183

Neoplasias Mieloproliferativas 184

Clasificación de la OMS 185
Generalidades 185
Policitemia vera 185
Epidemiología 185
Manifestaciones clínicas 186
Diagnóstico 186
Criterios mayores 186
Criterios menores 187
Diagnóstico diferencial 187
Trombocitosis esencial 188
Epidemiología 188
Manifestaciones clínicas 189
Diagnóstico 189
Clasificación de ALTO riesgo de Policitemia vera y Tromb. esencial 189
Tratamiento 189
OBJETIVO 189
OTROS 189
Mielofibrosis primaria 190
Epidemiología 190
Cuadro clínico 190
Diagnóstico 191
Pronóstico 191
Tratamiento 191
Conclusiones 192

Leucemia Mieloide Crónica 193

Página 10
 Introducción 193
Fisiopatogenia 194
Cromosoma Philadelphia (Ph) 194
Epidemiología 194
Cuadro clínico 195
Etapas de la enfermedad 195
Signos y síntomas 195
Laboratorios 195
Frotis de sangre periférica 195
Aspirado de Médula ósea 196
Diagnóstico 196
Genética 196
Fases 197
Criterios OMS (fase acelerada) 197
Tratamiento 197
● Históricamente 197
● Actualmente 198
○ Inhibidores de tirosin-cinasa (ITK) 198
○ Trasplante (muy raro en la actualidad) 198
Evolución y pronóstico 198

Leucemia Linfocítica Crónica 198

Generalidades 199
Epidemiología 199
Cuadro clínico 199
Diagnóstico 199
Factores pronóstico 200
Estadiaje 200
Tratamiento 200
Indicaciones 200
Fármacos 200
Caso clínico 201

Cuadro clínico 203

1. Síndrome anémico, hemorragíparo, infecciones. 203
2. Hiperleucocitosis. 203
3. Infiltración a otros tejidos. 204
4. Adenopatías y hepatoesplenomegalia. 204
Diagnóstico leucemias agudas 205

Página 11
 Sospecha clínica 205
Laboratorios iniciales 205
Estudios especiales 205
Morfología 205
Linfoblastos 205
Mieloblastos 205
Clasificación y diagnóstico por citometría de flujo 206
Linfoides 206
Linaje B 206
Linaje T 206
Mieloides 206

Leucemia Mieloide Aguda 206

Generalidades 206
Diagnóstico y Clasificación (OMS 2016) 206
LMA con anormalidades genéticas recurrentes 207
LMA con cambios asociados a SMD 208
LMA relacionada a tratamiento 208
LMA NOS 208
Sarcoma mieloide 208
Proliferaciones mieloides asociadas a Sx de Down 208
Neoplasia de células dendríticas blásticas plasmocitoides 208
Pronóstico 208
Clínicos 208
Genética y molecular 209
Enfermedad residual mínima 211
Tratamiento 211
Tratamiento 7 + 3 211
Nuevos fármacos (2017/2018) 212
Tratamiento actual 212
Candidatos a terapia intensiva 212
NO candidatos a terapia intensiva 212
¿Trasplante? 213

Leucemia promielocítica aguda 213

Diagnóstico 214
Tratamiento 214
Pronóstico 215
Conclusiones 215

Página 12
Leucemia Linfoblástica Aguda 215
Caso clínico 216
Generalidades 216
Epidemiología 217
Causas de mejoría del pronóstico de supervivencia 219
Diagnóstico 219
Manifestaciones clínicas 219
Diagnóstico de leucemias agudas (en general) 219
Aspirado de Médula Ósea 220
Citometría de flujo 220
Genética y molecular 221
Estratificación de riesgo 222
Enfermedad Mínima Residual (por citometría de flujo) 223
Tratamiento 224
Generalidades de los esquemas de tratamiento 225
¿Qué esquema seleccionar? 225
Adolescentes y Adultos jóvenes (grupo AYA) 226
Esquemas de tratamiento 227
Indicaciones de trasplante (TCPH) 227
Nuevos fármacos 227
Blinatumomab 227
Inotuzumab 227
Terapia genética celular 228
Criterios de respuesta 228

Conclusiones 228

Linfoma 230
Generalidades 231
Fisiopatología 231
Clasificación de la OMS 231
Linfoma de Hodgkin 232
● Origen: 232
● Patogenia 232
● Histología: 233
● Tipos 233
● Cuadro clínico 233
● Abordaje diagnóstico 234
● Estadiaje (Ann Arbor modificado) 234

Página 13
 ● Factores pronóstico 234
● Tratamiento 235
● Evaluación de la respuesta 236
Linfoma No Hodgkin 236
● Epidemiología 237
● Tipos y frecuencias 238
● Clasificación REAL (por su comportamiento clínico) 239
Estadificación 239
LNH INDOLENTES 240
Linfoma folicular 240
Indicaciones de tratamiento (L folicular) 240
Linfoma zona marginal 240
LNH AGRESIVOS 241
LNH DCGB 241
Burkitt 241
Linfoma del Manto (entre agresivo e indolente) 241
Neoplasias de células T y NK 242
Linfomas T indolentes – Micosis fungoides 242
Linfomas de células T hepato-esplénico Gamma/delta 243
Pronóstico IPI 244

Gammapatías monoclonales 245

Generalidades 245
Mieloma múltiple 245
Cuadro clínico y diagnóstico (IMPORTANTÍSTIMO) 246
Criterios diagnósticos 246
Clasificación 247
Evaluación de la proteína monoclonal 247
Estudios en suero 247
Estudios en Orina 247
Diagnóstico 247
Espectro 247
Pronóstico 248
ISS 248
Durie Salmon 248
Riesgo citogenético / clínica Mayo 248
ISS Revisado 250
Tratamiento 250

Página 14
 Esquema de tratamiento 252
Criterios de respuesta 253
Amiloidosis primaria de cadenas ligeras 253
Cuadro clínico 254
Diagnóstico 255
Tratamiento 255
Macroglobulinemia de Waldenström 255
Síndrome de hiperviscosidad 255
Indicaciones de tratamiento 256
Tratamiento 256
Conclusiones 256

Página 15
 Hematología
Introducción
Rama de la medicina que estudia las enfermedades de la sangre, médula ósea y
órganos linfoides y hematopoyéticos
● Hematología benigna
○ Coagulación
● Hemato-oncología
● Medicina transfusional

Objetivos
➔ Aprender abordaje diagnóstico ante sospecha de una enfermedad
hematológica.

➔ Aprender el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades más frecuentes.

➔ Aprender cuándo sospechar y cómo iniciar abordaje diagnóstico de

enfermedades malignas.

➔ Conocer principios básicos de hematología transfusional.

Página 16
 Hematopoyesis, morfología y fisiología normal
de las células sanguíneas

Conceptos básicos
Hematopoyesis:
● Proceso biológico que da lugar a la formación de las células sanguíneas
(eritrocitos, leucocitos y plaquetas).
○ Es un proceso permanente y ajustado a las necesidades periféricas.

Vida media de las células sanguíneas

● Hematíes: 120 días
● Plaquetas: 8-10 días
● Leucocitos
○ Granulocitos: 8-10 horas en el torrente sanguíneo y, posteriormente, 1-2
días en los tejidos.
○ Linfocitos: varios años.

Producción diaria de células sanguíneas:

● Hematíes y plaquetas: 2,500 millones/Kg
● Leucocitos: 1,000 millones/Kg

Localizaciones de la hematopoyesis
Son diferentes a lo largo del desarrollo embrionario.
1. Saco vitelino - primeras semanas de gestación.
2. Hígado y bazo (en menor grado) - 2do-7mo mes.
a. Sustituye al saco vitelino en semanas 6-8
b. Disminuye a partir del 6º mes
3. Médula ósea - 7mo mes en adelante.
a. Requiere de la producción de cortisol por las glándulas suprarrenales
para la migración de las células madre hematopoyéticas.
b. Único foco de hematopoyesis en condiciones normales a partir del
nacimiento.
c. En el recién nacido todos los huesos contienen tejido hematopoyético
(médula ósea roja), sin embargo, entre los 5 y los 20 años los huesos
largos van perdiendo lentamente su capacidad hematopoyética hasta
que, a partir de los 20 años, el tejido se reduce a:
i. Vértebras, esternón*, costillas y pelvis*.

*sitios de toma de muestra de médula ósea.

Página 17
HEMATOPOYESIS EXTRAMEDULAR

El hígado y el bazo mantienen una capacidad residual para la producción de células

sanguíneas, sin embargo, solamente se activa en situaciones patológicas

Órganos hematopoyéticos
● Primarios
○ Médula ósea
○ Bazo
● Secundarios
○ Bazo
○ Ganglios linfáticos

Hueso
● Cortical o compacto
● Esponjoso o trabecular
○ Médula roja
○ Médula amarilla

Parénquima hematopoyético:
● Megacariocitos adosados a paredes de sinusoides.
● Islotes eritroblásticos: MQ, rodeados de eritroblastos, cerca del sinusoide.
● Granulocitos: los más lejanos a pared del sinusoide. Mielocito adquiere
movilidad y se va acercando.

Página 18
 Microambiente hematopoyético
Dentro de la médula ósea, se conforma por:
● Células
○ Endoteliales, reticulares adventiciales, macrófagos, linfocitos, adipocitos,
osteoblastos)
● Factores solubles
○ De crecimiento, citocinas, interleucinas, quimiocinas
● Proteínas de matriz extracelular
○ Fibronectina, colágeno, laminina

Barrera endotelial
● Una vez las células llegan a un punto crítico en su maduración tienen la
capacidad de pasar desde los cordones medulares a la sangre periférica a
través de la pared sinusoidal (endotelio, membrana basal y capa adventicia).
○ Las células sanguíneas deben producir aperturas, de manera que se trata
de una barrera selectiva de primer orden.
○ La capa adventicia modula la intensidad del paso de las células a la
circulación.

En procesos patológicos específicos se altera la estructura de la pared sinusoidal, de

manera que células inmaduras pueden escapar a la sangre periférica.

Página 19
Células madre (Stem cells)
● Son células con capacidad de división (1), autorrenovación (2) para generar
otras células madre y diferenciación (3) hacia uno de los varios linajes de
células.

● Se distinguen 3 tipos:

Página 20
 ○ Célula madre totipotencial: capaz de producir cualquier célula del
cuerpo, incluídos los tejidos extraembrionarios.
○ Célula madre pluripotencial: capaz de producir células de las 3 capas
germinales. No puede producir tejido extraembrionario (como la
placenta).
○ Célula madre multipotencial: capacidad de producir células específicas
de una misma capa germinal (endo-, meso- o ectodermo).
■ Se encuentran en todos los tejidos para reemplazar células
muertas o destruidas.
■ Célula hematopoyética = prototipo de célula madre
multipotencial.

Célula madre hematopoyética

● Célula pequeña, mononucleada e irreconocible por microscopía óptica.
● Su estudio requiere técnicas precisas de cultivo, inmunología, etc.
● Cantidad: 1-5 por cada 10,000 células nucleadas de la MO.
○ se encuentran de forma menor en la sangre periférica
■ Su número aumenta significativamente tras la quimioterapia o
al usar factores de crecimiento hematopoyéticos.
● Antígenos:
○ Positivos: CD34,c-kit (CD117) y Thy-1 (CD90)
○ Negativos: HLA-DR, CD15 y CD77.

Página 21
Diferenciación de células hemáticas
● La diferenciación de las células en la hematopoyesis se da por la influencia del
microambiente medular.
● Las células que dan origen a toda la progenie sanguínea son las células madre
multipotenciales en fase G0 (quiescencia), quienes de acuerdo a la
estimulación por factores de crecimiento entran en ciclo celular, proliferan y se
diferencian a unidades formadoras de colonias:
○ Células progenitoras UFC-LM (unidades formadoras de colonias
linfoides y mieloides): diferenciación hacia línea celular linfoide y
mieloide.
○ Células progenitoras UFC-GEMM (unidades formadoras de colonias
granulocíticas, eritroides, monocíticas y megacariocitos):
diferenciación hacia línea mieloide y unidades formadoras de colonias
linfoides.
● Células ya comprometidas con su diferenciación específica
○ BFU-E (burst forming unit-erythroid)

Página 22
 ○ UFC-GM granulocíticas
○ UFC-Meg megacariocitos.
● Células precursoras: células morfológicamente reconocibles con el
microscopio.
● Células maduras: incapaces de división y funcionalmente activas (leucocitos,
hematíes y plaquetas)

A medida que las células van madurando y diferenciándose, su índice proliferativo

aumenta de manera que se amplifica el número de células diferenciadas. Al mismo
tiempo, van sufriendo una secuencia de cambios morfológicos que reflejan su
maduración como la pérdida de núcleo y el aumento del citoplasma.

Elementos que determinan la diferenciación:

● Nicho hematopoyético
● Factores de crecimiento e inhibidores (señalización paracrina)
● Señales directas del estroma medular

Factores estimuladores de crecimiento de colonias (CSF)

● En inglés CSF (colony stimulating factor), son GLICOPROTEÍNAS necesarias
para la supervivencia, proliferación y maduración de las colonias.
● Producción
○ Células productoras:
■ Macrófagos
■ Linfocitos T estimulados
■ Células endoteliales
■ Fibroblastos
○ Producción lejana
■ Eritropoyetina (EPO) de las células intersticiales del riñón.
● Clasificación
○ Clase I: actúan sobre las células más primitivas.
■ Stem cell factor (c-kit)
■ IL-3
■ Factor granulocito/monocito (GM-CSF)
■ IL-6
○ Clase II: actúan sobre progenitores más maduros y específicos.
Favorecen su proliferación y función.
■ Granulocitos (G-CSF)
■ Macrófago (M-CSF)
■ Eritropoyetina (EPO)
■ Trombopoyetina (TPO)

Página 23
 ● Los genes de G-CSF y M-CSF están codificados en la región q2-q3 del
cromosoma 5.
● Gen de la EPO en el cromosoma 8

Factores inhibidores
● Hay sustancias inhibidoras de las células hematopoyéticas como:
○ Isoferrinas acídicas
○ Chalonas
○ TNF (factor de necrosis tumoral)
○ TGF-beta (factor de crecimiento transformante beta)
● Permite un sistema de control de las células presentes en tejidos periféricos
basado en las necesidades corporales, señaladas por moléculas (factores de
crecimiento, hormonas y factores de transcripción.

Página 24
 Eritropoyesis
Proceso de formación de los hematíes

Página 25
 ● Objetivo: mantener un número constante de eritrocitos que cubran las
necesidades de oxígeno de los tejidos.

Maduración
CÉLULAS FISIOLÓGICAMENTE EN MÉDULA ÓSEA
1. Célula madre
2. CFU-GEMM
3. BFU-E (burst forming unit-erythroid):
a. Primera célula comprometida a la línea eritroide.
b. Capacidad de formar una gran colonia con cientos de hematíes.
c. Antígenos de membrana: CD34, CD133, CD33, receptores de IL-3 y
GM-CSF.
4. CFU-E (colony forming unit-erythroid)
a. Más diferenciado
b. Antígenos de membrana: EPO, transferrina (CD71) y glicoforina A.

Página 26
5. Proeritroblasto
a. Primer precursor eritroide reconocible morfológicamente en la MO.
b. Célula grande con núcleo redondeado, nucleolos bien definidos y
citoplasma intensmente basófilo.

6. Eritroblasto basófilo

7. Eritroblasto policromatófilo

8. Eritroblasto ortocromático

Página 27
CÉLULAS FISIOLÓGICAMENTE EN SANGRE PERIFÉRICA
9. Reticulocito
a. No se divide.
b. Anucleado con polirribosomas y monorribosomas, así como
mitocondrias (todos para sintetizar la hemoglobina)
c. En azul de metileno se observa con un citoplasma reticulado
d. Permanece 24 horas en la médula ósea antes de pasar a la sangre
periférica, donde se convierte en un eritrocito maduro.
i. Este proceso se realiza en los sinusoides del bazo a través de la
pérdida de los receptores de transferrina, los ribosomas y las
mitocondrias (pierden capacidad de sintetizar Hb y metabolismo
oxidativo).
e. Más bicóncavo y basófilo que los eritrocitos
10. Hematíe/eritrocito
a. Célula anucleada llena de hemoglobina.
b. En sangre periférica.

CAMBIOS DEL ERITROBLASTO HACIA ERITROCITO

Síntesis de hemoglobina

Una vez que el eritroblasto es provisto de hierro desde el plasma por la transferrina.
El hierro es recibido por la membrana mitocondrial y se sintetiza un grupo hemo
que además actúa sobre la transcripción del ARN en el núcleo y da paso a la síntesis
de 4 cadenas de globina y demás proteínas de membrana.

Página 28
Maduración citoplásmica

La cromatina se condensa y se agrega hasta ser expulsado el núcleo de la célula,

fagocitado posteriormente por macrófagos.
● El núcleo excluido se rodea por una corona de hemoglobina, lo que indica el
aumento de la estercobilina en la eritropoyesis aumentada.

Regulación de la eritropoyesis
● La secreción de EPO es el mecanismo fundamental por el que los tejidos
periféricos expresan su necesidad de oxígeno y regulan la eritropoyesis.
○ Glicoproteína de residuos de ácido siálico de 34 kDa sintetizada en 90%
por las células peritubulares del riñón y 10% por los hepatocitos.
○ Principal estímulo de secreción = HIPOXIA.

● Mecanismo sensor de oxígeno a través del HIF-1: activado cuando la pO2

disminuye. Incrementa la transcripción de la EPO.
○ Actúa de forma máxima sobre los CFU-E por la gran cantidad de
receptores.
○ Mecanismo de señalización JAK-STAT

Página 29
 ● Efecto de la EPO:
○ Favorece la supervivencia de progenitores hematopoyéticos.
○ Disminuye el tiempo de tránsito medular de los eritroblastos y liberación
precoz de reticulocitos jóvenes.

● Andrógenos, esteroides y tiroxina: estimulan la producción de EPO

aumentando la eritropoyesis.

Función y estructura del eritrocito

El eritrocito/hematíe/glóbulo rojo es la célula más numerosa de la sangre.
● Cantidad: 4-5 x 1012/L
● Vida media: 120-140 días
● Forma: disco bicóncavo anucleado de 7.5 µm de diámetro, 2 µm de espesor en
la periferia y 1 µm en su parte central.
● Volumen: 90 fL
● Propiedades
○ Gran deformabilidad.
● Principal actividad:
○ Distribución de oxígeno a los tejidos y recuperación de dióxido de
carbono.

Estructura

Membrana
Es sumamente elástica y deformable. Tiene capacidad de controlar sus aniones en
el medio interno. Su cara externa cargada negativamente deja difundir aniones
libremente y aporta fuerzas electrostáticas de repulsión para no adherirse al
endotelio.
● Lípidos
○ 40% de la membrana
○ Componentes: fosfolípidos, colesterol no esterificado y glicolípidos en
una doble capa.
■ Los grupos hidrofóbicos están en la parte interna de la bicapa,
mientras que los hidrófobos se orientan hacia el exterior.
○ Orden de fosfolípidos
■ Capa externa: fosfatidilcolina y esfingomielina.
■ Capa interna: fosfatidiletanolamina y fosfatidilserina (esta
responsable de hacer flip-flop e indicar a los macrófagos a que
sean fagocitados los eritrocitos).
● Proteínas

Página 30
 ○ 50% de la membrana
○ 2 grandes grupos
■ Proteínas integrales: total o parcialmente integradas en la bicapa.
● La mayoría son glicoproteínas ricas en ácido siálico con
residuos de carbohidratos en el exterior.
● Funciones estructurales
○ Banda 3 (contacto con ankirina y proteínas 4,1 y 4,2) y
glicoforina C (unión a proteína 4,1): mantienen la
forma eritrocitaria mediante anclajes o interacciones
con el citoesqueleto.
● Funciones de transporte
○ Banda 3 - transporte de iones cloro y bicarbonato
○ Aquaporina - agua
○ Glut 1 - glucosa
○ Proteína antigénica Kidd - urea
○ Glicoproteína asociada al Rh - gases como CO2
○ ATPasa - intercambio de sodio y potasio.
● Funciones de adhesión
○ ICAM-4 - unión con integrinas y lamininas.
■ Proteínas del esqueleto o periféricas: forman el citoesqueleto del
hematíe, en contacto directo con la hemoglobina.
● Espectrina - MÁS ABUNDANTE.
● Actina (proteína 5)
● Ankirina (proteínas 2,1)
● Proteínas 4,1
● Aducina
● Dematina
● Tropomiosina
● Tropomodulina
● Carbohidratos
○ 10% de la membrana
○ Componentes: glicolípidos y glicoproteínas
○ Determinantes antigénicos en el sistema de grupos sanguíneos.

Hemoglobina
● ⅓ del volumen del eritrocito.

Página 31
 ● Molécula de 68 kDa constituida por 4 subunidades, cada una compuesta por
una cadena de globina y un grupo hemo.
○ Cadenas de globina: se disponen en parejas de dos globinas idénticas y
forman una estructura globular con huecos para los grupos hemo.
■ El ser humano puede sintetizar 6 tipos diferentes: alfa, beta,
gamma, delta, épsilon y zeta. Codificadas por genes en
cromosomas 11 y 16.
■ La síntesis del tipo de hemoglobina depende del desarrollo
● Embrionarias
○ Gower 1 ζ2ε2
○ Gower 2 α2ε2
○ Portland: ζ2γ2
● Feto
○ Hemoglobina F (α2γ2)
○ Hemoglobina A (α2β2)
● Adulto
○ Hemoglobina A (α2β2) 97%
○ Hemoglobina A2 (α2δ2) 2.5%
○ Hemoglobina F (α2γ2) 0.5%

Estudio del tipo de hemoglobina a través de una electroforesis

Hemoglobinopatías dan síntomas después de los primeros 6 meses.

○ Grupo hemo: compuesto por un anillo de protoporfirina IX y hierro (Fe2+)

que se une a la cadena de globina por enlace covalente.
■ La síntesis de la protoporfirina se realiza en las mitocondrias por
medio de la ALA-sintetasa y la vitamina B6.
■ Cuando el grupo hemo se oxida, la hemoglobina se convierte en
metahemoglobina y pierde su capacidad de unión al oxígeno.

Página 32
 Componentes NO hemoglobínicos
● Agua, sales, sustratos, cofactores y enzimas que permiten el metabolismo y
supervivencia del eritrocito.

Funciones
● Transporte de gases (O2 hacia los tejidos y CO2 hacia los pulmones) a través de
la Hb.
○ Oxihemoglobina - sangre arterial
○ Desoxihemoglobina - sangre venosa

➔ La proporción de estas formas depende de: concentración de O2 o pO2, la

concentración de 2,3-DPG, el pH y la temperatura.

Página 33
➔ Cuando la hemoglobina incorpora una molécula de O2, sufre un cambio
conformacional que la expande y favorece la incorporación de más
moléculas.
◆ Cuanto mayor sea la pO2, mayor será la proporción de
oxihemoglobina.
◆ En los capilares pulmonares.
➔ En los tejidos donde la pO2 es menor, la 2,3-DPG se incorpora a la cavidad
central y contrae la molécula de Hb, favoreciendo la liberación del oxígeno y la
formación de desoxihemoglobina.

Página 34
 ● Amortiguación del pH sanguíneo.

Los leucocitos son células sanguíneas encargadas de reconocer y eliminar

cualquier agente extraño del organismo.
● Existen 5 tipos de leucocitos (células blancas)
○ Granulocitos: fagocitosis y muerte de microorganismos.
■ Neutrófilos
■ Eosinófilos
■ Basófilos
○ Linfocitos: mediadores de la inmunidad celular y producción de
anticuerpos.
○ Monocitos: fagocitosis y respuesta inmunitaria (presentadores de
antígenos)

Mielopoyesis
● Proceso de producción de granulocitos y monocitos
● Es un proceso bien regulado
● Edo. basal: 108-9 células por hora
○ X10 en caso de destrucción

Página 35
 Granulopoyesis
Proceso de formación de los granulocitos en la médula ósea.
● Se originan de la célula madre totipotencial o linfomieloide (UFC-LM) que es
influenciada por factores ambientales para generar células progenitoras
comprometidas en la serie mieloide y, posteriormente, precursores
granulocíticos.

Maduración

1. Mieloblasto
a. Primera célula reconocible en microscopía.
b. 10-15 µm.
c. Núcleo redondo de gran tamaño.
d. Cromatina laxa y 2-3 nucleolos visibles.
e. Citoplasma escaso y débilmente basófilo.
f. Sin gránulos.

Página 36
2. Promielocito
a. Mayor tamaño que su antecesor
b. Citoplasma más amplio
c. Gránulos azurófilos peroxidasa positivos (primarios)
d. Núcleo lateralizado y nucleolo prominente

3. Mielocito
a. Núcleo de cromatina condensada
b. Citoplasma con gránulos numerosos.
c. Gránulos secundarios

Página 37
 4. Metamielocito
a. Núcleo indentado y excéntrico de aspecto arriñonado
b. Citoplasma con gránulos secundarios y primarios.
c. Incapacidad para dividirse.

5. Cayado o banda
a. Célula más pequeña
b. Núcleo se estrecha a una banda o herradura.

6. Granulocito segmentado
a. GS neutrófilo
i. Segmentación del núcleo en 3-5 lóbulos unidos por puentes
cromatínicos
ii. Numerosos granos neutrófilos.
iii. 12-14 µm
b. GS eosinófilo
i. Núcleo bilobulado.
ii. Gránulos grandes eosinófilos.
iii. 16 µm.

● 3% de progenitores en MO, ⅔ en etapa de mielocitos.

● Gránulos específicos: proteína básica mayor, proteína catiónica eosinofílica,
peroxi
○ Proteína de cristal de Charcot-Leyden.
● Causas de elevación: atopia, parasitosis

c. GS basófilo
i. Gránulos intensamente basófilos.
1. Glicosaminoglicanos (heparina)
ii. El núcleo está oculto por los gránulos, es bilobulado.

Mastocitos liberados hacia la circulación como células inmaduras; circulan

brevemente antes de migrar hacia los tejidos donde terminan de madurar.

Página 38
Función de los granulocitos
Neutrófilos
Son los neutrófilos las células más importantes para la defensa natural del
huésped contra microorganismos (bacterias y hongos principalmente).
● En su citoplasma tiene 2 tipos de gránulos
○ Gránulos azurófilos primarios

Página 39
 ■ Lisosomas con mieloperoxidasas y enzimas hidrolíticas (hidrolasa
ácida, proteasas neutras, lisozima, defensinas, etc).
○ Gránulos secundarios o específicos
■ Con lisozima, lactoferrina, transcobalamina I y otras sustancias.
■ (Su contenido depende del tipo de granulocito)
■ No tienen peroxidasa.

Adhesión
● Unión de los neutrófilos en sangre periférica a través de sus moléculas de
adhesión (selectinas, integrinas, etc.) a los receptores en el endotelio vascular.

Quimiotaxia
● Mecanismo por el cual los neutrófilos migran al foco preciso de infección o
inflamación y se acumulan.
● Gracias a quimiocinas y productos quimiotácticos (PAMPs, DAMs, IL-8,
fracciones del complemento, etc.)

Fagocitosis
● Reconocimiento e ingestión de la bacteria o material extraño.
● Puede facilitarse por opsonización con inmunoglobulinas o por el sistema
complemento.

Bacteriolisis
● Formación del fagosoma y fusión con los gránulos primarios y secundarios para
formar el fagolisosoma y degradar las bacterias.
● Generación de EROs que tienen un gran poder microbicida. Esto lo logra a
partir del sistema de grlutatión para formar radicales de superóxido y
peróxido de hidrógeno.

Página 40
 Monocitos
SUpervivencia en sangre corta (8-72 h). Luego entran a los tejidos, en donde se
deasrrollan a macrófagos y pueden sobrevivir 2-3 meses
Macrófagos tisulares
● Pulmón -
● Hígado -
● SNC
● tejido conectivo - histio
● Hueso - osteoclastos
● Piel -

Página 41
Maduración

Tinciones de esterasas - tiñen muy bien a los macrófagos.

HLA-DR marcador que se mantiene en la etapa de madures

Específicos
CD11, CD13, CD45, CD36

Página 42
 Trombopoyesis
Proceso de formación de las plaquetas
● Megacariocitos: 0.1% células de la MO.
○ Cada uno produce entre 100-miles de plaquetas.
○ Son liberadas de extensiones dinámicas de pseudópodos.
○ Núcleo multilobulado por endomitosis.
● Regulación
○ Trombopoyetina - síntesis en hígado
○ Receptor de trombopoyetina
■ Presente desde los progenitores comunes inmaduros.
● Uso de análogos para estimulación de hematopoyesis.
■ Transducción por Vía de JAK-STAT

Página 43
 Sistema Linfático

Ganglio linfático

● 2 partes
○ Corteza
○ Médula

Linfopoyesis
Linfocitos T
Maduración
● Progenitor linfoide b
● Célula pre B
● Célula B inmadura
● Célula plasmática o célula B de memoria / de zona marginal
Marcadores
● CD19 - expresado en todas las fases excepto en la célula plasmática
● CD

Página 44
 Linfocitos T
Maduración
● Médula ósea
○ pROGENITOR
● Timo
○ CD4+
○ CD8+
● Tejido linfoide periférico
○ SSS
Marcadores
● Células inmaduras
○ CD2, CD5, CD7, CD34
● Células T maduras
○ CD2, CD3, CD4
○ CD3, CD2, CD8

Página 45
 Abordaje de Enfermedades hematológicas

Sospecha de alteraciones hematológicas

Alteraciones en sangre Alteraciones en Alteraciones de la

sistema linfático coagulación

● Síndrome ● Adenopatías ● Síndrome

anémico ● Hepatoesplenom hemorragíparo
● Síndrome egalia ● Trombosis
hemorragíparo ● Síntomas B anormal
● Infecciones ○ Diaforesis
nocturna

Frotis en sangre periférica

MORFOLOGÍA DE LOS ERITROCITOS

Morfología normal
● Discos bicóncavos.
● Parte central pálida.
● No aglomerados.
● Diámetro entre 7-8 µm.
● Color rosado a salmón, intensidad
aproximación a hemoglobina.

Alteraciones del tamaño

● Microcitosis: predominan eritrocitos de menor tamaño al normal (<80 fl).
○ Común en anemias ferropénicas, talasemias y anemias de enfermedades
crónicas.
● Macrocitosis: predominan eritrocitos de mayor tamaño (>100 fl).
○ Común en deficiencias de folatos o vitamina B12 (anemia megaloblástica).
● Anisocitosis: desigualdad en el tamaño de los hematíes
○ Inespecífico.

Alteraciones de la forma
● Poiquilocitosis: desigualdad de la forma de los hematíes.
○ Inespecífico.
● Esferocitos: eritrocitos de forma esférica, de menor tamaño, sin aclaramiento
central.
○ Esferocitosis hereditaria o anemias hemolíticas autoinmunes.

Página 46
● Eritroblastos
○ Hemólisis
○ Mieloptisis
○ Eritroblastos binucleados en AH congénita sugiere anemia

● Eliptocitos: eritrocitos elípticos

○ Inespecífico.

● Estomatocitos: hematíes con depresión central en forma de boca.

○ Estomatocitosis hereditaria, hepatopatías, alcoholismo y algunas anemias
autoinmunes.

● Dacriocitos: eritrocitos en forma de lágrima.

○ Mielofibrosis o mieloptisis (infiltración de la médula ósea por un tumor), anemias
graves.

Página 47
● Esquistocitos: hematíes fragmentados.
○ Hemólisis intravasculares (hemólisis mecánica, hemangiomas, anemias
microangiopáticas)

● Dianocitos: eritrocitos con aumento del área clara central (donde se encuentra
la hemoglobina).
○ Hemoglobinopatías (talasemia, hemoglobinopatía C), hepatopatías o anemia
ferropénica severa (dianas microcíticas).

● Drepanocitos (células falciformes): característicos de las hemoglobinopatías

como la anemia falciforme.

Página 48
● Acantocitos: hematíes con forma espiculada.
○ Se observan en hepatopatías y alfa-beta-lipoproteinemia congénita. Anemias
hemolíticas microangiopáticas, déficit de piruvato cinasa, carcinomas, uremia.

Página 49
 Inclusión
Punteado Corpúsculos de Anillo de Cabot Cuerpos de Heinz
basófilo Howell-Jolly

Descripción Grumos color azul Corpúsculos de los Presencia de una Gránulos únicos y
grisáceo en tinción remanentes línea rosada en forma excéntricos
Giemsa. nucleares, de anillo resultantes de la
Acumulaciones de redondeados, intracitoplasmático. precipitación de las
ribosomas. grandes y únicos, cadenas de
color oscuro. hemoglobina
desnaturalizadas.

Tinción supravital ej.

cristal violeta,

Significado Intoxicación por plomo Hipoesplenismo o tras Inespecífico Talasemia, DG6PDH y

(saturnismo) u otros una esplenectomía hemoglobinas inestables.
metales pesados,
talasemias, síndromes
mielodisplásicos y, a veces,
leucemias.

Imagen

Biometría hemática

Serie Roja Serie blanca Plaquetas

● Reticulocitos ● Leucocitos ● Cifra

● Eritrocitos ● Diferencial ● Volumen
● Hemoglobina ○ Neutrófilos plaquetario
● Hematocrito ○ Monocitos medio
● VGM, HCM, CMHC ○ Linfocitos
● ADE ○ Eosinófilos
○ Basófilos

Página 50
ÍNDICES ERITROCITARIOS PRIMARIOS

HEMATÍES (conteo eritrocitario)

● Significado: número de glóbulos rojos por litro de
sangre.
● Valores normales: (valores varían de acuerdo a la altura sobre el
nivel del mar)
○ Hombre: 5,5 ± 1 x 1012/L
○ Mujer: 4,8 ± 1 x 1012/L
■ 4.57 - 5.99 1 x 1012/L
● Utilidad:
○ Determinación de una anemia o poliglobulia (requiere
complementación con hemoglobina y hematocrito).

Página 51
HEMOGLOBINA
● Significado: concentración de hemoglobina por gramo
en decilitro de sangre.
● Distinguir
○ Concentración relativa y absoluta.
○ Altitud y fumadores.
○ Variantes estructurales de la Hb.
● Valores normales:
○ Hombre: 16 ± 2 g/dL
○ Mujer: 14 ± 2 g/dL
■ 13- 15.7 en México

● Utilidad:
Parámetro para definir si hay anemia o policitemia
○ Poliglobulia = (↑)Hemoglobina + (↑)Hematocrito
■ Mujeres:
● Hb >16.5
● Hto >48
■ Hombres
● Hb >18.5
● Hto >52
○ Anemia = (↓) Hemoglobina

HEMATOCRITO
● Significado: proporción (porcentaje) de
glóbulos rojos frente a la fracción de
plasma en la sangre.
● Valores normales:
○ Hombre: 47%
■ 42.6-52.6%
○ Mujer: 42%
■ 38.3 - 46.7 %
● Utilidad
○ Es un valor dependiente del número de glóbulos rojos, de su forma y
tamaño, lo cual reduce su utilidad clínica.

Página 52
 ○ (↑) hematocrito = poliglobulia verdadera o secundaria a
hemoconcentración (disminución del volumen plasmático en
deshidratación)
○ (↓) hematocrito = verdadera anemia o secundario a hemodilución
(aumento del volumen plasmático).

ÍNDICES ERITROCITARIOS SECUNDARIOS

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (VCM)

● Significado: índice del volumen eritrocitario, es decir, el promedio de hematíes
por volumen
12
○ 𝑉𝐶𝑀 = 𝑉𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑑𝑒𝑙 ℎ𝑒𝑚𝑎𝑡𝑜𝑐𝑟𝑖𝑡𝑜 × 10/𝑛ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 ℎ𝑒𝑚𝑎𝑡í𝑒𝑠 (× 10 /𝐿)
● Valores normales:
○ 83-97 femtolitros (fL)
● Utilidad
Permite definir el tipo de anemia
○ <80 fL= anemia microcítica (ferropenia y talasemias)
○ Normal (80-100 fL) = anemia normocítica
○ >97 fL= anemia macrocítica (deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico,
hipotiroidismo, hepatopatías)

HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA (HCM)

● Significado: contenido de hemoglobina promedio de cada eritrocito.
12
○ 𝐻𝐶𝑀 = 𝐻𝑒𝑚𝑜𝑔𝑙𝑜𝑏𝑖𝑛𝑎 (𝑔/𝐿) / 𝑛ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 ℎ𝑒𝑚𝑎𝑡í𝑒𝑠 (× 10 /𝐿)
● Valores normales:
○ 29 ± 2 picogramos (pg)
○ Mujeres: 27.7 - 34 pg
○ Hombres: 28.1-33.2 pg
● Utilidad
Define si la es hipocrómica o normocrómica
○ (↓)HCM = hipocrómicos
○ Derivado de Hb y…..
○ Aumenta o disminuye con el volumen eritrocitario.

CONCENTRACIÓN DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA (CHCM)

Página 53
● Significado:
○ 𝐻𝑏 (𝑔/𝐿) / 𝐻𝑡𝑜 (%)
● Valores normales:
○ 29 ± 2 picogramos (pg)
○ Mujeres: 27.7 - 34 pg
■ 32.7 - 34.7 g/dl
○ Hombres: 28.1-33.2 pg
■ 32.8 - 34.9 g/dl
● Utilidad
Utilizado como control de calidad de muestras turbias
○ Elevado cuando hay deshidratación eritrocitaria → esferocitosis
hereditaria.
○ Disminuida en anemia ferropénica.

AMPLITUD DE DISTRIBUCIÓN ERITROCITARIA (RDW / ADE)

● Significado: índice que proporcionan los autoanalizadores y que indica la
variación en el tamaño de los eritrocitos.
● Valores normales:
○ 13 ± 2 %
■ M: 11.5-14.2%
■ H: 11.7-13.7%
● Utilidad
○ Predice morbimortalidad en angina, IAM, ICC, trauma, sepsis, neumonía,
ERC y enf hepática.
○ Indicador para realizar evaluación microscópica.
○ Dx diferencial entre anemia microcítica para saber si es una talasemia o
por deficiencia de hierro.
○ (↑)ADE = anisocitosis

Página 54
RETICULOCITOS
● Incluido únicamente en biometría hemática especial.
● Estimado de la producción eritrocitaria de la MO.
● Hematíes inmaduros, anucleados, con algunos organelos citoplasmáticos
(mitocondrias, ribosomas, RE)
○ Tamaño superior a un eritrocito adulto.
○ Conserva cierta basofilia-policromatofilia.
○ Abandonan la médula ósea y su maduración finaliza en la circulación,
donde persisten hasta 24 h.
● Valores normales:
○ 35,000-75,000/µl
● Utilidad
Evaluar patogénesis de la anemia
○ Indicador de una anemia regenerativa/periférica (↑ reticulocitos) o
arregenerativa/central (↓ reticulocitos).

Página 55
 ÍNDICE DE PRODUCCIÓN RETICULOCITARIA (IPR)
● IPR< 2=Eritropoyesis insuficiente o arregenerativa
● IPR> 2= Eritropoyesis aumentada o regenerativa

F: factor de maduración.
Factor de corrección para diferenciar los reticulocitos normales en sangre periférica de
aquellos producidos por una anemia proliferativa.

ÍNDICES PRIMARIOS ÍNDICES SECUNDARIOS

Página 56
Página 57
 ALTERACIONES DE LA SERIE ROJA

PARÁMETRO AUMENTADO DISMINUIDO NOTAS

Hematíes/eritrocitos ● Algunas ● Anemia No es fiable para el

talasemias o en diagnóstico de anemia
policitemia

Hemoglobina ● poliglobulia ● Anemia Parámetro que mejor

(independiente define la anemia
mente de la
cifra de
eritrocitos)

Hematocrito ● Poliglobulia ● Anemia Su utilidad clínica

verdadera o ● Estados de reside en la valoración
secundaria a hemodilución de las variaciones del
hemoconcentr paciente
ación

Tipos de Poliglobulia/Policitemia

Definición ● Aumento del # de eritrocitos por encima de

6x10^6/microlitro
● Valores de hemoglobina superiores a 18 g/dl y aumento
del hematocrito por encima del 54%.

Relativa / Por hemoconcentración como consecuencia de la reducción

Pseudopoliglobuli del volumen plasmático y normalidad de la masa
a globular.

Primaria / Sx mieloproliferativo crónico de carácter clonal, idiopático, sin

Policitemia vera aumento de los niveles de eritropoyetina. Se acompaña a
menudo de leucocitosis y trombocitosis.

Secundaria Aumento de la eritropoyetina, ya sea fisiológico (poliglobulia

compensadora) o no (poliglobulia paraneoplásica,
enfermedades renales, ...).

Página 58
Abordaje de policitemia

Pasos de interpretación de serie roja

Serie BLANCA

Valores normales
CIfra total de leucocitos: 4,000-12,000/ µl

Página 59
 1 µl = 1 mm3

Valores Normales
LEUCOCITO
Relativos Absolutos

Neutrófilos 55-65% 3,000-5,000/ µl

Linfocitos 25-35% 1,500-4,000/ µl

Monocitos 4-8% 100-500/ µl

Eosinófilos 0.5-4% 20-350/ µl

Basófilos 0.5-1% 10-100/ µl

ACRÓNIMO (Never Let Monkeys Eat Bananas)

Página 60
 LEUCOCITOSIS
Es el aumento de la cifra total de leucocitos por encima de 10,000/ µl. (12,000/µl)

Causas
● Infecciosas:
○ En su mayoría debido al aumento de los neutrófilos (neutrofilia) por una
infección de cualquier tipo (bacteriana, viral, fúngica o parasitaria).
● No infecciosas:
○ Dolor agudo, procesos inflamatorios, colagenosis, situaciones post hemorrágicas,
hipertermia no infecciosa, quemaduras extensas, crisis gotosas, feocromocitoma,
neoplasias, coma diabético, intoxicaciones por metales pesados o monóxido de
carbono, algunos fármacos (corticoides y factores de crecimiento).

Leucocitosis fisiológica:
● En los recién nacidos es normal que presenten una elevación de linfocitos.
● Al final del embarazo.
● Después de realizar grandes esfuerzos.

PREGUNTA DE EXAMEN

REACCIONES LEUCEMOIDES
Es la elevación del recuento leucocitario por encima de los 30,000/ µl.
● No se observan células inmaduras (blastos) circulantes ni se detiene la maduración
leucocitaria

● Causa más frecuente:

○ Leucemia.
● Tipos:
○ Neutrofílicas: sepsis y otras infecciones bacterianas, intoxicaciones, colagenosis,
quemaduras extensas, cetoacidosis diabética, recuperación de agranulocitosis,
recuperación de anemias, metástasis óseas de diversos tumores y tratamiento
con G-CSF o GM-CSF.
○ Linfocíticas: mononucleosis infecciosa y otras infecciones virales, toxoplasmosis,
tuberculosis y algunos tumores.
○ Eosinofílicas: síndrome hipereosinofílico, crisis alérgicas, parasitosis, carcinomas
mucosecretores y algunos linfomas.

Página 61
 LEUCOERITROBLASTOSIS (reacción
leucoeritroblástica)
Presencia de precursores mieloides (formas jóvenes) en la circulación sanguínea junto
con precursores eritrocitarios (eritroblastos).

Causas:
● Neoplasia sólida o hematológica de la médula ósea.
○ Mieloptisis
● Mielofibrosis secundaria (intoxicaciones, tuberculosis) o idiopática (metaplasia
mieloide agnogénica)

NEUTROFILIA Y DESVIACIÓN IZQUIERDA

Aumento de los neutrófilos por encima de los 7,500/ µl.

● Desviación izquierda: en muchos casos se acompaña de elementos mieloides

inmaduros en la sangre periférica que no han completado la segmentación nuclear
(cayados, mielocitos, metamielocitos).
● Causas:
○ Procesos infecciosos.
○ Neoplasias hematológicas.
○ Invasión metastásica de la médula ósea.

Abordaje

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 LINFOCITOSIS
Aumento de los linfocitos por encima de los 4,000/ µl. (5,000/µL)

● Causas:
○ Fisiológica: en niños recién nacidos.
○ Infecciosa: infecciones bacterianas crónicas, tuberculosis, mononucleosis infecciosa,
o en virosis como rubéola, parotiditis, varicela o hepatitis, brucelosis, fiebre tifoidea.
○ Hemopatías: leucemia linfática crónica y otros síndromes linfoproliferativos con
expresión leucémica, leucemia aguda, anemia aplásica y anemia perniciosa.
○ Enfermedades inflamatorias: vasculitis, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa,
enfermedad del suero.
○ Endocrinopatías: diabetes, tirotoxicosis, enfermedad de Addison, acromegalia y
otras.
○ Radiación

Página 63
 LINFOPENIA
Cifra de los linfocitos por debajo de los 1,300/ µl.

● Causas:
○ Procesos sépticos, tuberculosis, VIH, lupus, endocrinopatías, enfermedad de
Hodgkin, agentes citostáticos (quimioterapia que impide la división celular).
○ ENFERMEDADES AUTOINMUNMES

MONOCITOSIS

Página 64
Presencia de más de 1,000/ µl. (800/µl)
Infrecuente

● Causas:
○ Infecciones:
■ Segunda fase tras infección aguda (varicela, hepatitis, sarampión)
■ Infecciones crónicas (TB, brucelosis, paludismo, leishmaniasis).
○ Hemopatías: agranulocitosis y neutropenias cíclicas.
■ Leucemias monocíticas
○ Enfermedades autoinmunes: artritis reumatoide y lupus eritematoso.
10

MONOCITOPENIA
Cifras de monocitos de menos de 200/ µl (100)

● Causas:
○ Infecciones agudas, uso prolongado de corticoides, hemopatías (leucemias
agudas, anemia aplásica) y por agentes citostáticos.

EOSINOFILIA
Cifra total de eosinófilos por encima de los 500/ µl
● Leve 500-1500
● Moderada 1500-5000
● Grave +5000

● Causas:
○ Enfermedades alérgicas: asma bronquial, urticarias agudas, rinitis alérgica
(fiebre del heno), hipersensibilidad a alimentos o fármacos, picaduras de
insectos, dermatitis atópica, eccema, etc.
○ Infecciones parasitarias: triquinosis, filariasis, hidatidosis, amebiasis,
lambliasis, toxocariasis, ascaridiasis, esquistosomiasis.
○ Otras infecciones: agudas (escarlatina, sarampión, herpes zóster y crónicas
(lepra lepromatosa, TB), así como en neumonía por P. jirovecii
■ Lepra lepromatosa: anergia celular, inmunidad humoral y por medio
de linfocitos TH2.
■ P. jirovecii: hongo que comparte características con los parásitos.
○ Enfermedades cutáneas: pénfigos, dermatitis atópica, eccemas, psoriasis,
síndrome de Well.

Página 65
 ○ Hemopatías: leucemia mieloide crónica, leucemia eosinofílica, linfomas y
enfermedad de hodgkin.
○ Endocrinopatías: enfermedad de Addison, mixedema e hipopituitarismo.
○ Otras:
■ Intoxicaciones: arsénico, benzol, barbitúricos, ingestión prolongada
de L-triptófano.
■ Colagenosis: periarteritis nodosa, dermatomiositis, síndrome de
Sjögren, vasculitis granulomatosas, sarcoidosis.
■ Radioterapia
■ Idiopáticas (sx hipereosinofílico: mayor a 1,500/µL, infiltrados
orgánicos).

Abordaje

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 EOSINOPENIA
Eosinófilos menores a 20/μL (niveles indetectables).
Presente en la “fase de lucha” de la mayoría de las infecciones agudas, tuberculosis,
síndrome de Cushing (hipercortisolismo), tratamientos prolongados con corticoides,
estados de estrés general (trauma, cirugía, quemaduras), así como la caquexia.

BASOFILIA
Aumento de los basófilos por encima de los 150/ µl.
MUY INFRECUENTE

● Causas:
○ Infecciones raras
○ Hipersensibilidad a medicamentos o alimentos
○ Mixedema
○ Hiperlipemias
○ Síndrome nefrótico

Página 67
 ○ Leucemia mieloide crónica

BASOFILOPENIA
● Basófilos menores a 10/μL.
● Causas:
○ Mismos procesos que producen eosinopenia, hipertiroidismo y embarazo.

LEUCOPENIA
● Descenso de la cantidad de leucocitos por debajo de 4,000/μL.
● Su causa más frecuente es la neutropenia, que, a su vez, se define como una
cifra de neutrófilos menor a 1500/μL.

NEUTROPENIA
● Clasificación:
○ Leves (<1000 PMN/μL)
○ Moderadas (500-1000/μL)
○ Grave (<500/μL, que constituye agranulocitosis).
■ Riesgo de infecciones en general.
○ Profunda (<100/μL)
■ Riesgo de infecciones fúngicas invasivas (Aspergillus)
● Neutropenias congénitas
○ Neutropenia cíclica
■ Desorden en el que las cifras de los neutrófilos se mantienen por 3
semanas y luego descienden de forma abrupta para regresar a su
estado normal.
○ Sx de Kostmann (agranulocitosis infantil)
■ Deficiencia de granulocitos en general

Página 68
 ○ Neutropenia con hipogammaglobulinemia
○ Sx de Chédiak-Higashi
■ Inmunodeficiencia primaria por mutación en el transportador LYST, los
lisosomas se alteran y son hipofuncionales, albinismo como signo
normal
○ Sx de Shwachman-Diamond
○ Disgenesia reticular
○ Neutropenia familiar benigna.
● Neutropenias secundarias: Tienen numerosas causas:
○ Farmacológicas: numerosos agentes la causan: antiinflamatorios,
antihipertensivos, diuréticos, hipoglucemiantes, antihistamínicos, etc.
■ Se aduce a reacciones idiosincrásicas.
○ Infecciosas: después de infecciones víricas, durante la infección por VIH,
por rickettsias, protozoos (paludismo, leishmaniasis) y en la sepsis;
○ Intoxicaciones: benzol, metales pesados, arsénico o agentes alquilantes;
○ Por deficiencia nutricional
○ Endocrinopatías: cetoacidosis diabética, mixedema, panhipopituitarismo;
○ Enfermedades hepato esplénicas: cirrosis, trombosis portal,
esplenomegalia;
○ Enfermedades reumáticas: LES, AR, sx de Sjögren;
○ Hemopatías: anemia aplásica, leucemias agudas, hemoglobinuria
paroxística nocturna, neoplasias sólidas que invaden médula ósea;
○ Neutropenia isoinmune en el recién nacido (paso de IgG materna contra
neutrófilos del bebé).

Página 69
 Clasificación:
● Leves: > 1000 PMN/ µL
● Moderadas 500-1000 PMN/µl
● Severas (agranulocitosis) menos de 500 PMN/µl

PLAQUETAS
Valores normales
● Vida media: 8-10 días
○ Disminuye en trombocitopenias
periféricas
● Rango normal: 150,000 - 350,000/µL
○ Los valores entre 100,000-150,000 son
clínicamente irrelevantes.

TROMBOCITOSIS
Cifras de trombocitos por arriba de 450,000/µl

● Causas:
○ Primarias

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 ■ Sx. mieloproliferativo crónico como trombocitemia hemorrágica,
caracterizado por un recuento >600,000/ µl. Cursa con
● Episodios trombóticos
● Episodios hemorrágicos de repetición
○ Las plaquetas, aunque aumentadas, son disfuncionales.
*Puede existir trombocitosis acompañante en otros Sx. mieloproliferativos como:
-leucemia mieloide crónica, policitemia vera, mielofibrosis primaria

○ Secundarias/reactivas
■ Hemorragia reciente
■ Anemia ferropénica
■ Infecciones agudas
■ Postoperatorio de cirugía mayor
■ Esplenectomía
■ Tumores (especialmente enfermedad de Hodgkin)
■ Enfermedad autoinmune (enfermedad inflamatoria intestinal, artritis
reumatoide, espondilitis anquilopoyética, etc.)
■ Sx. de Cushing
■ Recuperación de radioterapia o quimioterapia

TROMBOCITOPENIA

Página 71
 Cifras de trombocitos por debajo de 100,000/ µl.

● ASINTOMÁTICA (Hallazgo)
● Generalmente no aparecen sangrados espontáneos por encima de 50,000/ µl

CLASIFICACIÓN

CENTRALES PERIFÉRICAS
Defecto en la médula ósea (MO) Alteración en plaquetas circulantes
(por destrucción excesiva o prematura)

Amegacariocíticas Origen Inmunológico

Por la disminución
megacariocitos en la MO
● Depresión medular por infecciones (especialmente
víricas, como la COVID-19). → Alteración de valores de
Dímero D
● Tóxica-medicamentosa
● Radiación
● Invasión tumoral de MO
● Anemia aplásica
● Mielofibrosis
● Trombocitopenia hereditaria
● Trombocitopenia cíclica
o ausencia de ● Idiopático: púrpura trombocitopénica idiopática
(trombocitopenia inmune primaria).
● Infecciosos: infecciones virales en niños.
○ Por reacciones cruzadas contra las plaquetas.
● Fármacos: sales de oro, quinidina, heparina, sulfamidas.
○ Por uso crónico.
● Conectivopatías
○ Enf. autoinmunes.
● Sx. linfoproliferativos crónicos: especialmente leucemia
linfática crónica
● Cirrosis hepática
● Hipertiroidismo
● VIH
● Enfermedad injerto contra huésped por trasplante de
MO
● Sx de Evans: trombocitopenia autoinmune + anemia
hemolítica autoinmune
● Púrpura neonatal: isoanticuerpos en caso de
incompatibilidad plaquetaria fetomaterna.
○ La madre crea anticuerpos contra las plaquetas
del bebé.
○ Se puede desarrollar desde el primer embarazo.
● Post-transfusión

Megacariocíticas Origen NO Inmunológico

Número normal de megacariocitos en la MO (por hiperconsumo de las plaquetas)
con trombopoyesis ineficaz ● Hiperesplenismo: acompañado de anemia y leucopenia
○ El bazo secuestra las plaquetas.
● Sx. de Wiskott-Aldrich (patología ligada al X) ● Sepsis
● Sx de Gray ● Microangiopatías trombóticas: PTT (púrpura
● Enfermedad de Bernard-Soulier trombocitopénica trombótica), SHU (síndrome
● Déficit de trombopoyetina hemorrágico urémico)
● Sx. de HELLP

Página 72
 ● Alcoholismo crónico (sensibilidad de las plaquetas al ○ Trastorno hipertensivo, hemólisis, enzimas
alcohol) hepáticas en mujeres embarazadas.
● Coagulación intravascular diseminada
● Hemangiomas gigantes: Sx. de Kasabach-Merrit
● Circulación extracorpórea
○ Por pérdida de células
● Px. con hemodiálisis

PANCITOPENIA
Disminución en sangre periférica de las tres series (anemia, leucopenia,
trombocitopenia)

Origen central: Origen periférico:

● Alteración en la producción. ● Hiperesplenismo, destrucción de
Infiltración medular por tumores, carácter autoinmune (síndrome de
mielofibrosis, anemia aplásica, Evans) y VIH.
hemoglobinuria paroxística
nocturna, anemia perniciosa o
deficiencia de folatos, etc.

Página 73
Anemia
DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD DE TRANSPORTE DEL OXÍGENO (de la
hemoglobina)

Hematology | Types of Anemias

Grupo Cifra hemoglobina

Niños 6 meses - 6 años 11 mg/dL

Niños 6-14 12 mg/dL

Adultos hombres 13 mg/dL

Adultos mujeres no embarazadas 12 mg/dL

Adultos embarazadas 11 mg/dL

● Reticulocitos - permiten observar la respuesta de la médula ósea a la anemia

(regenerativa o arregenerativa)
○ Reticulocitos absolutos (25,000-75,000/µL)
○ Porcentaje normal de reticulocitos 1-2%
○ Reticulocitos corregidos
■ Hto / 45
○ Índice reticulocitario
■ R(%) X (Hto/45)x(1/factor de maduración)
● <2% anemia arregenerativa
● >2% anemia regenerativa

● VCM
○ <80 fL - microcíticas
■ Anemia ferropénica (más común)
■ Anemia por enfermedad crónica
■ Talasemias (más características)
■ Otras: sideroblásticas congénitas, intoxicación por plomo
○ 80-100 fL - normocíticas
■ Anemia por enfermedad crónica
■ Anemias carenciales mixtas (deficiencia de hierro y B12)
○ >100 fL - macrocíticas

Página 74
 ■ Anemia megaloblásticas
■ Fármacos
■ Hipotiroidismo
■ Hepatopatía
■ Hemólisis
● La gran producción de reticulocitos se detecta como células
más grandes.
■ Síndromes mielodisplásicos

ANEMIA

Signo
Masa eritrocitaria insuficiente (cuantitativa o cualitativamente) para las necesidades
fisiológicas
● Hb < 13 g/dl en varones adultos
● Hb <12 g/dl en mujeres adultas

Clasificación

Anemias por tamaño y cromemia

Página 75
La talasemia es un tipo de anemia del grupo de las anemias hereditarias. Esta condición genética
confiere resistencia a la malaria, pero causa una disminución de la síntesis de una o más de las
cadenas polipeptídicas de la hemoglobina.
● En un frotis se observarían eritrocitos pequeños, más claros en el centro (dianocitos) o
dacriocitos.

Anemias microcíticas

Página 76
Anemias normocíticas

Página 77
Anemias macrocíticas

Página 78
Página 79
Página 80
 Anemia por Deficiencia de Hierro (ferropénica)
Osmosis | Iron deficiency anemia (Hematology)

DATOS CLAVE

● Causa más frecuente de anemia

○ Hombre: sangrado de tubo digestivo.
○ Mujer: menstruación.

● Primera manifestación – descenso de la ferritina (proteína que almacena el hierro en las

células).
○ Es también el mejor parámetro bioquímico.

● Gold standard diagnóstico

○ Estudio directo de la médula ósea.

● Características en hemograma
○ Anemia (niveles bajos de Hb)
○ Microcitosis
○ Hipocromía

● Alteraciones de perfil de hierro

○ Disminución de la concentración de transferrina.
○ Disminución de sideremia.
○ Disminución de la saturación de la transferrina.

Concepto
Anemia en la que existen pruebas evidentes del déficit de hierro.

● No todos los pacientes con ferropenia desarrollan anemia.

Epidemiología
● Causa más frecuente de anemia.

● 80-90% de todas las anemias microcíticas, hipocrómicas.

○ 10-20% restante son talasemias o anemias por enfermedad crónica (en

contexto de enfermedad inflamatoria).

● Deficiencia de hierro (incluso aún sin anemia) en 20-65% de las mujeres que
menstrúan.

Metabolismo del hierro

Contenido total de hierro en el cuerpo: 50-55 mg/Kg en el varón; 35-40 mg/Kg en
la mujer.

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 ○ El hierro forma parte de la molécula de hemoglobina, mioglobina y otros
compuestos.

● Ingesta diaria: 15-25 mg → solamente se absorbe el 10% = 1 mg

○ En la dieta:
■ 90% hierro inorgánico
■ 10% hierro orgánico

○ Absorción:
■ 5-10% se absorbe en el duodeno (y principio de yeyuno)
● La absorción incrementa cuando el hierro está en su forma
hémica (ferrosa, Fe2+) que en su forma férrica (Fe3+).
○ La transformación del hierro de férrico a ferroso se
hace en el organismo por reductasas férricas.

Aumenta la absorción del Hierro Disminuye la absorción del Hierro

● Ácido gástrico ● Fitatos (cereales)

● Ácido ascórbico (vitamina C, ● Calcio
jugo de naranja) ● Polifenoles (té negro, vegetales,
● Citrato cereales)
● Carne ● Soya
● Pescado

● Transporte:

○ Se transporta en la sangre a través de la transferrina en forma férrica.

(Fe3+).

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 ■ La capacidad ligadora de hierro de la transferrina es del 33% (⅓ de
la transferrina transporta hierro al mismo tiempo).

○ Finalmente, el hierro llega a los precursores eritroides, pasando a las

mitocondrias para unirse a la protoporfirina y formar el pigmento hemo.

El hierro es absorbido por los enterocitos (en su forma ferrosa) por medio del transportador de
membrana apical DMT1 (receptor bivalente de metales). Atraviesa la célula e ingresa al
medio interno por la ferroportina en la membrana basolateral, esta proteína siendo
estimulada por la hefastina (encargada de transformar el hierro reducido a oxidado para

Página 83
su transporte). Posteriormente se transporta en la circulación unido a la transferrina (con
capacidad de unir 2 moléculas de hierro). Tiene 2 vías:
● Hígado: el gen HFE junto con el receptor de transferrina 1 y 2 y la hemojuvelina
regulan la producción de hepcidina –el principal regulador de la absorción del hierro–.
● Eritroblasto: se une a la protoporfirina para formar el grupo hemo y, posteriormente, a
las cadenas de globina, para formar la hemoglobina.

HEPCIDINA: mayor regulador en la absorción del hierro.

Aumentada – disminuye la absorción del hierro del intestino y aumenta su almacenamiento.

Por ejemplo en anemias inflamatorias, inducida por IL6 e IL1 como reactante de fase
aguda

● Pérdida diaria de hierro: 1 mg.

○ Normales:
■ Descamación de las células del epitelio de la piel, gastrointestinal,
bilis, genitourinario (orina).

○ Incrementan la pérdida.
■ Menstruación, embarazo y lactancia

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RESERVAS TOTALES DE HIERRO:
4 gramos

ERITROCITOS FERRITINA O PROTEÍNAS QUE UNIDO A

HEMOSIDERINA CONTIENEN TRANSFERRINA
1.5-2 g HIERRO
600 mg – 1 g (mioglobina, 3-7 mg
citocromos, catalasa)

400 mg

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Ojo: la ferritina también es un reactante de fase aguda, por lo que su valoración en
enfermos agudos NO es útil para la evaluación de la anemia ferropénica.

Etiopatogenia (CAUSAS)
1. Disminución del aporte de hierro:
a. Dieta inadecuada.
b. Lactantes con leche de vaca o lactancia prolongada sin suplementación
(calcio inhibe la absorción del hierro).
c. Vegetarianos.

2. Disminución de la absorción (malabsorción)

a. Aclorhidria (gastrectomía), cirugía gástrica, enfermedad celíaca.

3. Incremento de pérdidas de hierro:

a. Sangrado de tubo digestivo
i. Úlceras (H. pylori)
ii. Cáncer
b. Menstruación y otras pérdidas ginecológicas.
c. Sangrado de tubo digestivo por infecciones parasitarias (Entamoeba
Histolytica) en países en vías de desarrollo.

4. Aumento de requerimientos:
a. Embarazo
b. Infancia/adolescencia (crecimiento)

Hasta 12-15% de pacientes con deficiencia de hierro crónica sin causa clara: malignidad en estudios
endoscópicos.

Etapas de la ferropenia

1. Ferropenia leve: disminución de la ferritina y hierro en médula ósea ausente.

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 2. Anemia leve: aumento de la capacidad de fijación y disminuye el índice de
saturación de la transferrina. Aumenta la protoporfirina.

3. Anemia severa: cambios en uñas y epitelios.

Clínica
● Síndrome anémico general: palidez, astenia (fatiga),
irritabilidad, inatención, palpitaciones, mareos, cefalea, disnea.

● Hallazgos en exploración:

○ Frecuentes: palidez

○ Otros: estomatitis angular, glositis, ocena (atrofia

crónica de la mucosa nasal), coiloniquia (uñas en
cuchara), síndrome de piernas inquietas, neuralgias y
parestesias, ocasionalmente hipertensión intracraneal
benigna.

● Raros:

○ PICA (impulso por comer cosas no alimentarias, como

tierra o cal), papofagia (comer hielo)

○ Disfagia por formación de membranas esofágicas

(síndrome de Plummer-Vinson o de
Patterson-Brown-Kelly)

■ Deficiencias de hierro prolongadas.

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Diagnóstico
● Anemia:

○ Arregenerativa

○ Microcítica (disminución de VCM)

○ Hipocrómica (disminución de HCM)

○ ADE amplio

Leucopenia y trombocitosis (causa habitual de trombosis). En pacientes con esta

alteraciones sospechar de anemia ferropénica y buscar causa.

PERFIL DE HIERRO

● Hierro sérico

● Índice de saturación de la
transferrina (IST): cantidad de
sitios de unión al hierro
ocupados.

○ Menos del 19% =

ferropenia

● Capacidad de fijación de la
transferrina (TIBC): describe
cuántos sitios hay libres que
podrían ser ocupados por
hierro.

● Ferritina: proteína que

almacena el hierro en las
células.

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Valores del perfil de hierro en los diagnósticos diferenciales de anemia ferropénica.
● A veces puede ser complicado distinguir entre la anemia ferropénica y la anemia por enfermedad crónica
pues se tienen a solapar. Para distinguirlas más fácilmente puede ocuparse la medición del receptor
soluble de transferrina o tomar como punto de corte del IST <19 como ferropenia.

Alteraciones de laboratorio

○ Disminución de sideremia

○ Aumento de la concentración de transferrina en suero.

○ Disminución de la saturación de transferrina.

○ Disminución de la ferritina sérica y de la HbA2.

■ Primera alteración analítica en aparecer y mejor parámetro a la
hora de detectar ferropenia.

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 ○ Protoporfirina libre del hematíe incrementada
■ En consecuencia del exceso de protoporfirina al descender el
hierro.

Además del diagnóstico clínico, es necesario realizar el diagnóstico etiológico

(sangrado de tubo digestivo, menstruación, etc.)

Tratamiento
Administración de hierro oral.

HISTÓRICAMENTE…

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 ○ 100-200 mg/día en forma de sal ferrosa (para favorecer la absorción).
■ Niños 6 mg/Kg/día
■ Sulfato ferroso: 20-30% e la dosis que se daría del hierro
elemental
■ Fumarato ferroso: 33% de la dosis que se daría de hierro
elemental

EN LA ACTUALIDAD…
Estudios más recientes han observado que dar dosis pequeñas de hierro (15-40
mg) cada 48 h puede ser igual de efectivo como tratamiento, incluso teniendo una
mayor tolerancia gastrointestinal. (No hay saturación de los receptores)

RECOMENDACIÓN ACTUAL = 1 tableta en ayuno / 48 h

○ Mantener hasta la normalización de los depósitos normales, lo que suele

ocurrir de 3-6 meses después de corregir la anemia.

*El tratamiento con suplementos de hierro oral puede producir intolerancia

gástrica.

Respuesta/Seguimiento de la anemia (hitos clínicos)

4-10 días 4-6 semanas 3-6 meses después de

corregir la anemia

Reticulocitosis Corrección de la anemia Relleno de reservas

● Colonoscopia: para hacer el diagnóstico etiológico.

○ Suspender suplementos de hierro oral aprox 10 días antes de la prueba.

Hierro parenteral

○ Indicaciones absolutas
■ Intolerancia vía oral al hierro.
■ Malabsorción.
● Enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celíaca.
■ Pérdida de hierro superior a la reposición por vía oral.
● Sangrado

Preferencia del paciente

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 ○ Cálculo de déficit de Hierro para administración parenteral
(¿cuánto le vamos a administrar?)
Peso (Kg) x 2.3 x déficit de Hb (objetivo Hb - Hb del paciente) +
500–1000 mg para reservas.

P.ej. Mujer de 60 Kg con Hb de 10 por deficiencia de hierro:

60 x 2.3 x (12-10) + 500

=776 mg

○ Formulaciones intravenosas
■ En MÉXICO los más utilizados son el VENOFERRUM (más barato)
y la CARBOXIMALTOSA FÉRRICA (recomendado actualmente,
aunque un poco más caro, solamente se necesitan de 15-30 min).

○ ¿Intravenoso o intramuscular?
INTRAVENOSA
Las formulaciones de hierro intramuscular se asocia con muchos efectos adversos.

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 HIERRO ENTERAL (VO) HIERRO PARENTERAL

VENTAJAS ➢ Efectivo ➔ Efectivo

➢ Inicialmente ➔ No intolerancia y no
económico problemas de apego
➢ No efectos adversos ➔ Respuesta rápida (semanas)
graves

DESVENTAJAS ➢ Muchos meses de ➔ Incomodidad de la vía de

tratamiento administración
➢ Poca tolerancia GI, ➔ Riesgo de reacciones
poco apego alérgicas (mito, actualmente las
formulaciones son muy seguras)

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RASGO TALASÉMICO

Microcitosis marcada (VCM < 75 fl), hematíes elevados (poliglobulia paradójica), Hb

normal o ligeramente baja, ADE normal o ligeramente elevado y perfil ferrocinético
normal

Anemia por Enfermedad Crónica (AEC)

https://youtu.be/XIaFSyP81wo

Generalidades
● Es la segunda causa más frecuente de anemia después de la deficiencia de
hierro.
● Ocurre cuando hay activación inmune crónica o aguda.
“Anemia de la inflamación”

Fisiopatología
● Distintas células inflamatorias y citocinas provocan cambios en:
○ Homeostasis del hierro
○ Proliferación de precursores eritroides
○ Producción de eritropoyetina
○ Vida media de eritrocitos
● Anemia de enfermedad renal: comparte ciertas características, pero los
principales contribuyentes son la disminución en la producción de
eritropoyetina + efectos antiproliferativos de toxinas urémicas.

Página 94
 1. La activación del sistema inmunológico a través de linfocitos y monocitos o el
reconocimiento de LPS favorece la liberación de IL-1, IL-6, TNF-alfa y
IFN-gamma con los siguientes efectos sistémicos:
a. HÍGADO
i. Aumenta la producción de hepcidina, lo cual disminuye la
absorción del hierro a nivel duodenal.
b. MACRÓFAGOS:
i. Se activa el mecanismo de acaparamiento de hierro a través de la
estimulación de la ferritina y del receptor DMT1
c. RIÑÓN:
i. Disminuye la producción de eritropoyetina por los marcadores
inflamatorios.

Causas
● Infecciones

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 ○ Viral
○ Bacteriana
○ Parasitaria
○ Fúngica
● Cáncer
○ Hematológico
○ Tumor sólido
● Autoinmune
○ Artritis reumatoide
○ Lupus Eritematoso Sistémico
○ Vasculitis
○ Sarcoidosis
● Rechazo de trasplante
● Enfermedad renal crónica
(controversial)

Diagnóstico
● Anemia leve a moderada (8-9.5 g/dL),
normocítica normocrómica, reticulocitos
bajos.
● Descartar sangrado y evaluar estado del hierro.
● Necesario que haya una enfermedad inflamatoria de base.

Abordaje diagnóstico y diagnósticos diferenciales

Diagnósticos diferenciales

Los síndromes de anemia por enfermedad crónica y anemia por deficiencia de hierro pueden
sobrelaparse.

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 Para poder diferenciar bien el tipo de anemia (si es por enfermedad crónica o por
deficiencia de hierro) se puede medir el receptor soluble de la transferrina y
ajustarse con el logaritmo de la ferritina.
Es complicado/tardado el estudio de la ferritina, de manera que se suele tomar como
punto de corte para también considerar deficiencia de hierro cuando la transferrina es
<18.

Tratamiento

● Tratar la enfermedad de base y estabilizar al paciente.

○ Dar eritropoyetina en pacientes con ERC.
○ Suplementar hierro en pacientes con deficiencia.
● OJO
○ Nunca llevar en tratamiento con EPO la Hb > 12 → aumenta el riesgo CV

Página 97
 Anemias Macrocíticas
Osmosis | Macrocytic Anemia (Pathology Review)

CASO CLÍNICO

Paciente con pancitopenia y macrocitosis

1) Anemia por deficiencia de B12

2) Anemia perniciosa

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 3) Neutrófilos multisegmentados
4) Ac. anti factor intrínseco

Generalidades
● Causa más frecuente de macrocitosis sin anemia = alcoholismo.
○ 90% de los consumidores crónicos de alcohol tendrán un VCM 100-110.
○ Independiente del daño hepático y/o deficiencia de folatos.
○ La macrocitosis por alcohol es reversible con abstinencia de alcohol en
2-4 meses.
● Anemias megaloblásticas: deficiencia de B12 y folatos, y fármacos que actúan
en las mismas vías.
○ Subgrupo de anemias macrocíticas causadas por una división anormal
de los precursores eritroides en la médula ósea.
○ Se observan células megaloblásticas (eritrocitos nucleados grandes e
inmaduros)
■ Además hay neutrófilos con un núcleo hipersegmentado,
principalmente neutrófilos.

Página 99
Fisiopatogenia
Alteración en la síntesis de DNA. Participan en formación del timidilato a partir de
uridilato. Multiplicación celular lenta con desarrollo citoplásmico anormal
(queda muy grande).

● Aunque la serie eritroide es la más comúnmente afectada, más adelante se

afectan leucocitos y plaquetas (pancitopenia).

Anillo de cabot (izquierda), muy raro pero específico | neutrófilos multisegmentados

(centro) >5 segmentos | eritrocitos gigantes/macrocitos (derecha)

Página 100
Anemia por deficiencia de B12
https://youtu.be/_Zinkf1RGUs

1. La vitamina B12 (cobalamina) proviene principalmente de la carne (y demás

productos de origen animal).
2. Se libera en el estómago por acción de las proteasas gástricas.
3. Se une a R-binders (haptocorrina) de saliva y secreciones gástricas.
4. En el intestino delgado se separa la cobalamina de la haptocorrina y aquella se
une al factor intrínseco (producido en el estómago).

Página 101
 5. El complejo factor intrínseco-Vit B12 se absorbe en el íleon terminal.
6. El receptor cubilina captura el complejo y lo endocita.
7. Se dirige la vitamina B12 a la circulación enterohepática unida a la
transcobalamina II (sintetizada por PMN) y transcobalamina I (sintetizada por
el hígado).

Factores predisponentes
● Dieta inadecuada (vegetarianismo, veganismo)
● Alteraciones gástricas
○ Ausencia de factor intrínseco
○ Disfunción ácida
○ Gastritis atrófica
● Alteraciones pancreáticas
○ Pancreatitis crónica con deficiencia de enzimas
● Intestino delgado
○ Malabsorción

Página 102
 Anemia perniciosa

Gastritis autoinmune que resulta de la destrucción de las células parietales, con la

subsecuente deficiencia de factor intrínseco.
● Asociada a:
○ Enfermedad tiroidea autoinmune, DM1 y vitiligo.
○ Mayor riesgo de carcinoma gástrico.
● Epidemiología
○ Media de edad de dx 70-80 años
■ Típicamente a partir de los 40 años
○ Más en pacientes con grupo sanguíneo A.
○ Localizaciones:
■ Europa del norte (Escandinavia) y afroamericanos.
○ Anticuerpos:
■ 90% Ac. anti células parietales.
● 5% de la población los tiene sin padecer la enfermedad.
● Más sensibles.
■ 70% Ac. anti Factor intrínseco.
● Más específicos.

Página 103
Cuadro clínico
● Atrofia óptica, anosmia, pérdida del gusto, glositis.
● Sistema reproductor: infertilidad
● SNC: alteraciones cognitivas y del estado mental “psicosis megaloblástica”.
● Médula espinal: desmielinización de columnas dorsal y lateral.
○ Inicia con pérdida de la sensación de vibración y evolución a ataxia
espástica.
● Niños: retraso en el crecimiento, hipotonía, letargo, irritabilidad, convulsiones,
microcefalia, movimientos coreo-atetósicos
Sangre periférica: datos de hemólisis intramedular arregenerativa
○ Macrocitosis, neutrófilos hipersegmentados, pancitopenia.
○ Elevación de DHL y BI.
○ Disminución de haptoglobinas.
● Médula ósea: en aspirados/biopsias
○ Hipercelular con hiperplasia eritroide y cambios megaloblásticos.
Ya que el sistema nervioso y la médula ósea pelean por el aprovechamiento de la poca
Vitamina B12, un sistema suele estar más afectado que el otro.

Diagnóstico
● Aumento de VCM (macrocitosis) y presencia de neutrófilos
multisegmentados.
● Casi siempre los niveles de B12 están bajos, pero sí limítrofes: aumento de ácido
metilmalónico urinario
○ Elevación de ác. metilmalónico y homocisteína (la vitamina B12 es un
cofactor para su transformación, por lo que al ser deficiente se
acumulan).

Página 104
 ● AP: ác. anti células parietales o FI y niveles de gastrina elevados.
● Prueba de Schilling: prueba antigua.
● Endoscopia: en pacientes adultos mayores como tamizaje por el alto riesgo de
cáncer gástrico.

Tratamiento
● B12 parenteral
○ 1000 mcg semanal por un mes y luego mensual (hidroxicobalamina
cada 2-3 meses)
● B12 VO
○ 1,000 – 2,000 mcg/día
■ Brindar dosis elevadas si hay problemas de absorción (aún con
anemia perniciosa)

4-7 días 4-6 semanas

Reticulocitosis Corrección de la anemia

Deficiencia de ácido fólico (vitamina B9)

https://youtu.be/ADKz3pdf_5Q

Causa más frecuente de anemia megaloblástica.

● Ácido fólico: forma inactiva que se transforma a través de la dihidrofolato
reductasa a la forma activa ácido folínico (tetrahidrofolato).

El ácido fólico ingresa al cuerpo como glutamato, que es degradado por la conjugasa
intestinal en monoglutamato. Posteriormente por medio de la Dihidrofolato reductasa se
convierte en ácido tetrahidrofólico.
● Se absorbe en el duodeno y yeyuno y se almacena en el hígado.

Página 105
 ○ Proviene de vegetales, fruta y carne.
RESERVAS HEPÁTICAS

3-6 años (largo plazo) 3-4 meses (Mediano plazo)

Reservas de B12 Reservas de ácido fólico

● Causas de deficiencia de ácido fólico

○ Disminución del aporte: desnutrición y etilismo.
○ Disminución de la absorción: malabsorción intestinal y fármacos
(anticonvulsivantes y anticonceptivos).
○ Aumento de los requerimientos: embarazo, infancia, hemólisis,
hipertiroidismo.
○ Fármacos que bloquean la activación de folatos:
■ Fenitoína
■ Trimetoprim
■ Metotrexate
■ Sulfasalazina
○ Incremento de pérdidas: enteropatía pierde-proteínas, hemodiálisis,
hepatopatía crónica.

● Fisiopatología

Página 106
 ● Cuadro clínico:
○ El mismo que la deficiencia de B12 pero sin trastornos neurológicos.
● Diagnóstico:
○ Disminución de ácido fólico sérico e intraeritrocitario
○ Elevación de homocisteína pero ácido metilmalónico es normal.
● Tratamiento:
○ Ácido fólico 1 mg/día
○ Ácido folínico (forma activa)
■ Cuando hay dosis altas de metotrexate

Otras causas de anemias macrocíticas adquiridas

● Hemólisis
● Hepatopatías
● Quimioterapia

Página 107
● Alcoholismo
● Deficiencia de vitamina C
● Leucemias agudas
● Fármacos

HematoCasos_WinstonHC

Página 108
Página 109
Página 110
 Generalidades de Anemias Hemolíticas
Haemolytic Anaemia - classification (intravascular, extravascular), pathophysio…

Concepto de hemólisis
Disminución de la vida media de los eritrocitos (menos de 100 días).

Generalidades
● DATOS CLÍNICOS CLAVE
○ Aumento de reticulocitos (reticulocitosis) e hiperplasia eritroide en
médula ósea (regeneración).
■ En anemias hemolíticas autoinmunes puede no haber
reticulocitosis por la destrucción de las células inmaduras (RARO).
○ Evidencia de aumento de destrucción de eritrocitos (hemólisis):
■ Aumento de LDH, bilirrubinas y disminución de haptoglobinas.
● Patrones de herencia:
○ La mayoría de las enzimopatías son autosómicas recesivas.
■ La deficiencia de G6PD (enzimopatía más común) es ligada al X.
○ La mayoría de las intracorpusculares son congénitas.
○ Crisis aplásicas (PV B19) o megaloblásticas (sobreutilización de ácido
fólico por hiperplasia medular).
■ Siempre suplementar con B9 en anemias hemolíticas

Cuadro clínico
● Síndrome anémico
● Litiasis vesicular (por pigmentos de bilirrubinas)
● Ictericia
○ Por elevación de bilirrubina indirecta.
● Esplenomegalia
○ Mayor sitio de destrucción de los eritrocitos.

Diagnóstico
● Respuesta reticulocitaria = ANEMIA REGENERATIVA

Página 111
 ○ Reticulocitos normales (en alguien sin hemólisis): 1-2% (25-70,000/µL)
■ Como respuesta a la anemia hemolítica: 4-5%
○ Reticulocitos corregidos (tiempo de maduración de reticulocitos)
■ Reticulocitos absolutos/Factor de maduración
○ Índice de producción reticulocitaria (IPR)
[𝐻𝑡𝑜(%)/45]×𝑅𝑒𝑡𝑖𝑐𝑢𝑙𝑜𝑐𝑖𝑡𝑜𝑠(%)
𝐼𝑃𝑅 = 𝐹𝑀
○ Regenerativa ≥ 2
○ Arregenerativa < 2

Ejemplo de cálculo de IPR:

Paciente con 18% de hematocrito y 3% de reticulocitos. Factor de maduración de 2.5.

(18/45)×3
𝐼𝑃𝑅 = 2.5

IPR=0.48
(anemia arregenerativa)

Página 112
Tipos
● De acuerdo al lugar donde se da la hemólisis
○ Intravascular
■ Reacciones transfusionales, AHMA, HPN, hemoglobinuria
paroxística fría (HPF), infecciones, Deficiencia de G6PD
■ Hay Hb libre en plasma y hemoglobinuria (orina oscura).
○ Extravascular
■ Eritrocitos lisados en macrófagos de bazo e hígado.
■ Gran mayoría

● Anemias extravasculares
○ Intracorpuscular
■ Hereditarias:
● Defectos de membrana o enzimopatías (esferocitosis,
deficiencia de G6PD), hemoglobinopatías (talasemia)
■ Adquiridas:
● Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)
○ Extracorpuscular
■ Coombs +
● Anemia hemolítica autoinmune (AHAI)
● Reacciones postransfusionales
■ Coombs -
● Anemia hemolítica microangiopática (AHMA)
● Fármacos
● Tóxicos
● Infecciones (malaria/paludismo)

Diagnóstico
Laboratorios
● Elevación de las bilirrubinas:
○ 1-5 mg/dL a expensas de bilirrubina Indirecta.
○ Bilirrubina directa menos del 15% del total de bilis.
○ Bilirrubina indirecta mayor a 8 sugiere hepatopatía concomitante.
● Disminución de Haptoglobinas
○ Otras posibles causas de su descenso son la transfusión (temporal) y
posthemodiálisis.
● Elevación de lactato deshidrogenasa (LDH)
○ Por liberación de la enzima lactato deshidrogenasa localizada dentro de
los eritrocitos.

Página 113
 ● Reticulocitosis
○ Regeneración por la médula ósea.
○ No presente de forma obligatoria en todas las anemias hemolíticas.
■ Cuando hay anticuerpos contra antígenos reticulocitarios.
■ Deficiencias vitamínicas o de hierro (no hay para sintetizar
reticulocitos).

PERLA DIAGNÓSTICA:

LDH alta + haptoglobinas bajas = VPP de hemólisis > 90%

Frotis

Procedimiento diagnóstico:

Estudios de laboratorio – Pedir COOMBS – Frotis

Página 114
Anemias hemolíticas congénitas
Son 3 grupos: membranopatías, hemoglobinopatías y enzimopatías.

Defectos de membrana

Esquema que muestra la gran complejidad de la membrana del eritrocito.

Esferocitosis hereditaria o Minkowski Chauffard

● Anemia hemolítica congénita más frecuente.
○ 75% de los casos es autosómica dominante.
● Etiología:
○ Defectos en proteínas de membrana
■ Ankirina (50%)
■ Espectrina (25%)
■ Banda 3 (25%)
■ Proteína 4.2
● Diagnóstico
○ Esferocitos en frotis
○ Aumento de la HCM y VCM.
■ Los esferocitos tienen mayor capacidad de almacenamiento de
Hb.

Página 115
 ○ Coombs -
○ Test de unión de EMA (eosina, 5-maleimida)
■ Mejor para el diagnóstico.
○ Prueba de fragilidad osmótica
■ En desuso.
■ Poca especificidad y sensibilidad.
■ Se exponen a distintas osmolaridades los eritrocitos del paciente y se
comparan con un control. Los esferocitos son más sensibles y se
destruyen más rápido.
● Manifestaciones clínicas
○ Frecuentes
■ Esplenomegalia ligeras (no masivas)
■ Litiasis vesicular
○ Infrecuentes
■ Mielopatía espinal
■ Úlceras cutáneas maleolares
■ Miocardiopatía
● Tratamiento
○ Ácido fólico.
○ Esplenectomía después de los 5-6 años de vida.
■ Vacunar contra neumococo, meningococo y H. influenzae tipo b
(todos los capsulados).

Eliptocitosis
● Autosómica dominante
● Etiología:
○ Defectos en proteínas de membrana
■ Espectrina (cadenas alpha y beta)
● La prueba de fragilidad osmótica es normal
● Tratamiento
○ En casos severos se recomienda la
esplenectomía

Estomatocitosis hereditaria
● Muy rara
● Defectos en la espectrina

Enzimopatías
Deficiencia de G6PD
Enzimopatía más frecuente seguida de la deficiencia de piruvato cinasa

Página 116
 ● Herencia:
○ Ligada al X.
● Características:
○ Los eritrocitos son más sensibles al daño oxidativo por infecciones,
toxinas, fármacos.
■ La hemólisis se presenta por eventos desencadenados por
algo.
■ Fármacos: Antimaláricos, dapsona, sulfonamidas, nitrofurantoína,
diazóxico, aspirina, probenecid y nitritos
● Inicia 1-3 días después (cúspide 7-10 días después) con
anemia, dolor abdominal/lumbar, orina oscura.
○ Oxidación: producción de metahemoglobina y sulfahemoglobina
■ Formación de cuerpos de Heinz.
○ Favismo: crisis hemolíticas por consumo de compuestos (clásicamente
habas) que desencadenan EROs y crisis hemolíticas.

■Las personas presentan hemólisis horas o días tras la ingesta de

los desencadenantes.
● Diagnóstico:
○ Hemólisis intravascular con metahemoglobinemia y
metahemoglobinemia (muy específica pero poco medidos)
○ Cuerpos de Heinz en frotis con tinción supravital
○ Medición de G6PD
■ No se debe medir en episodios agudos ya que los reticulocitos
producidos en compensación tienen niveles mayores de G6PD.

Hemoglobinopatías
Talasemias
● Herencia
○ Autosómica recesiva
● Distribución geográfica
○ Beta talasemia: Mediterráneo, Oriente próximo y África.
○ Alfa talasemia: Asia
● Patogenia
○ Las cadenas de globina defectuosas se precipitan en el eritrocito
favoreciendo la hemólisis.
También hay eritropoyesis inadecuada.
● Diagnóstico
○ Electroforesis de Hb.

Página 117
 ○ Prueba genética.

Beta-talasemia
Beta Thalassemia - causes, symptoms, diagnosis, treatment, pathology

Nomenclatura:
-El paciente tiene una cadena de Hb disminuida en síntesis “+” (Beta +)
-El paciente tiene una cadena de Hb ausente “0” (Beta 0)

Resultados de electroforesis de Hemoglobinas:

Rasgo: Elevación de Hb A2 | Intermedia: elevación de Hb A2 + HB Fetal (F) | Mayor:
elevación de Hb F y mínima de A2

Sospechar de rasgo talasémico cuando:

● Pacientes adultos.
● Suplementación crónica con hierro sin mejoría.
● Microcitosis sin anemia (o anemia muy leve).
● Elevación de HbA2 (en electroforesis)

ANEMIA DE COOLEY (BETA-TALASEMIA MAYOR)

Características clínicas desde la infancia (a partir de los 6-8 meses de edad

Página 118
cuando la Hb fetal debe estar sustituida por la HbA1)
● Aumento de la eritropoyetina (EPO) e hiperplasia de la MO.
● Deformidades óseas.
● Pseudoquistes en manos y pies, cráneo en cepillo, alteración en
neumatización de senos paranasales y alteraciones dentales.

Las deformidades óseas son por la gran estimulación de la médula ósea.

● Tratamiento
○ Niños con talasemia mayor
■ Transfundir cada 2-4 semanas para evitar eritropoyesis ineficaz y
permitir el desarrollo
● Transfusiones constantes → sobrecarga de hierro
● Tratar sobrecarga de hierro
○ Quelantes de hierro para deferasirox
○ Esplenectomía (indicaciones):
■ Esplenomegalia masiva
■ Alto requerimiento transfusional
○ Trasplante de médula ósea en pacientes jóvenes
○ Terapias génicas

Alfa-talasemia
https://youtu.be/R-POSKAhBL0
RARA EN OCCIDENTE
● Diagnóstico: se requiere de electroforesis de hemoglobina o cromatografía.

Página 119
 ○ Si son normales, Southern Blot.
● Clasificación de severidad

Electroforesis de la Hb H:
2-40% es HbH, con algo de Hb A2, A2 y F

Hb de Barts → incompatible con la vida.

Anemia de células falciformes (Hemoglobina S, drepanocitosis)

Sickle cell anemia - causes, symptoms, diagnosis, treatment & pathology

Hemoglobinopatía autosómica recesiva en la que hay un cambio de base en la

cadena beta (glutamina por valina en posición 6) que condiciona la aparición de
hemoglobina S.
➔ Esta hemoglobina es muy sensible a las bajas concentraciones de O2 y
generan la aparición de células falciformes (células en forma de hoz,
falciformes).

Página 120
 ◆ Las células se atoran en los vasos de la microvasculatura
(micro-oclusión vascular).

● Distribución global:
○ África (problema grave)
■ Sin embargo previene los efectos de la infección por plasmodium
falciparum (agente etiológico del paludismo/malaria), de manera
que brinda una ventaja evolutiva. La contraparte, al ser
autosómica recesiva los pacientes suelen tener hijos con las
demás personas con el mismo rasgo.
○ Media Oriente
○ India
○ Mediterráneo
● Problemas asociados:
○ INFECCIONES (asociado al hipoesplenismo)
■ Principal causa de muerte en menores de 5 años (grampositivos).
● Grampositivos capsulados como neumococo, meningococo
y Haemophilus influenzae.
■ Mayores de 5 años, predominan Gram negativos.
● Como Salmonella (que causa osteomielitis)
○ Retraso en el crecimiento
○ Necrosis avascular de la cabeza femoral
○ Artritis
○ Osteomielitis (Salmonella)
○ Úlceras en las piernas
○ Necrosis papilar renal (incapacidad para concentrar la orina)
■ Hematuria y proteinuria

Página 121
 ○ Priapismo
■ Erección prolongada y dolorosa
○ Esplenomegalia
■ Infartos esplénicos por microtrombos que conlleva a
hipoesplenismo.
● Cuerpos de Howell-Jolly y susceptibilidad a bacterias
capsuladas.
○ Retinopatía
○ Enfermedad vascular cerebral
■ 10-15% en primeros 18 años de vida, generalmente subclínicos.
○ Hipertensión arterial pulmonar

Los síntomas se presentan a los meses del nacimiento porque la presencia de Hb

fetal impide de inicio la aglomeración.

CRISIS VASO-OCLUSIVAS CRISIS APLÁSICAS

● Dactilitis, síndrome torácico ● Disminución súbita en producción

● Dolor óseo, articular y abdominal en MO.
○ Episódico muy localizado ● Infección por Parvovirus B19

CRISIS HEMOLÍTICA CRISIS DE SECUESTRO

● Raras ● En niños, por volúmenes de

sangre importantes secuestrados
en el bazo o hígado.
○ Volumen secuestrado →
hipovolemia → choque →
muerte
● Diagnóstico
○ Datos laboratoriales de anemia hemolítica
○ Identificación de células falciformes en frotis.
■ Generalmente en muestras tomadas durante crisis.
○ Prueba de inducción de células falciformes con ditionito de sodio
○ Confirmación con electroforesis de Hb
■ 80-99% de Hb S sin HbA normal.
■ Aumento de Hb F hasta 15%
● Tratamiento
○ Esplenectomía en niños que sobrevivieron a crisis de secuestro
esplénico.
■ Vacunación contra bacterias encapsuladas.

Página 122
 ○ Complementación con ácido fólico (por hemólisis crónica)
○ Trasplante de médula ósea en niños
■ Complejo por la alta mortalidad
○ TRATAMIENTO DE CRISIS
■ Crisis leves
● Suficiente con hidratación y analgésicos
● En las que se identifica el desencadenante
■ Crisis graves
● Transfusiones (paquete de eritrocitos) / exsanguíneo
transfusión (se quitan eritrocitos del paciente y se ponen
nuevos) solamente en procedimientos de urgencia o
situaciones de alto riesgo de la vida.
○ Elevación farmacológica de Hb Fetal (+20%) (disminuye la
■ Hidroxiurea (aumento de la hemoglobina Fetal para evitar la
aglomeración de la Hbs), EPO, 5-azacitidina

NUEVAS OPCIONES TERAPÉUTICAS

● L-glutamina
○ Opción para pacientes sin respuesta a hidroxiurea.

Página 123
 ○ Posible efecto en el estado oxidativo de los eritrocitos.
○ 5-15 g c/12 h.
● Crizanlizumab:
○ Opción terapéutica para mayores de 16 años que tienen episodios
vaso-oclusivos y no responden a la hidroxiurea o la L-glutamina.
○ Anticuerpo monoclonal contra la P-selectina (molécula de adhesión)
en plaquetas activas y células endoteliales.
○ 5 mg/Kg intravenoso cada 2 y 4 semanas.

Anemias hemolíticas autoinmunes

Diagnóstico
● Coombs DIRECTO (o test directo de antiglobulina DAT) positivo
○ Procedimiento: se pone un reactivo poliespecífico contra IgG y C3. Suele
reportarse solamente si es positivo o negativo.
■ Es necesario pedir las especificidades, es decir, determinar para
cuál de los 2 es positivo.

● Causas de anemia hemolítica Coombs +

○ Idiopática: anemia hemolítica autoinmune idiopática (AHAI)
○ Fármacos
○ Cáncer: LLC (leucemia linfocítica crónica), LNH (linfoma no Hodgkin),
Cáncer de ovario

Clasificación

● Por anticuerpos fríos

○ Crioaglutininas (≠crioglobulina): son anticuerpos IgM + complemento
(C3b) contra las proteínas de la membrana del eritrocito (I/i) que
hemolizan cuando bajan las temperaturas.
■ Coombs + solamente para complemento.
○ Hemoglobinuria paroxística fría: única anemia hemolítica autoinmune
por Ac fríos de tipo IgG + Complemento anti-P
■ EXTREMADAMENTE RARA.

● Por anticuerpos calientes (más frecuentes, 85% de los

casos)
○ Coombs + para IgG contra uno de los componentes del Rh.

Página 124
 Tipo de hemólisis causada

AHAI por anticuerpos calientes

● 70-75% de las anemias hemolíticas (más común)

● Fisiopatología: el anticuerpo se une al eritrocito a temperatura fisiológica y

favorece la hemólisis.

● Tratamiento:

○ CORTICOIDES. Se espera una respuesta en 7 días (aumento de Hb hasta

10 y de ahí reducir esteroides.
■ Metilprednisolona, prednisona.
○ Posible beneficio a largo plazo con administración temprana con
rituximab.
○ Segunda línea:
■ Esplenectomía, rituximab (anticuerpo monoclonal contra el
receptor CD20 de los linfocitos B), azatioprina, danazol, IgIV, CFM.
■ En el 20% de los pacientes que no responden, o aquellos que
eventualmente pierden la respuesta.

AHAI inducida por fármacos

Mecanismo de fisiopatología

● 1-20% de las anemias hemolíticas

Página 125
 ● Ejemplos de fármacos asociados:
○ Adsorción o haptenos: penicilinas, cefalosporinas, tetraciclinas,
quinidina, cisplatino y tolmetin.
○ Complejos inmunes: Quinidina, quinina, fenacetina, paracetamol,
isoniazida, estreptomicina, rifampicina, metadona, probenecid, insulina,
sulfonilureas, hidralazina, hidroclorotiazida, sulfas, triamterene y
melfalan.

AHAI por anticuerpos fríos (enfermedad por crioaglutininas)

Características

● Hemólisis intravascular.

● Prueba de Coombs positiva solamente contra C3.

○ Los autoanticuerpos son IgM, por lo que no son positivos en Coombs.

● Manifestaciones clínicas:
○ Crónico, asociado en pacientes añosos.
○ Acrocianosis: oclusión de vasos pequeños de las extremidades.
■ Dolor y cianosis de los dedos de las manos o los pies.
○ Anemia leve a moderada.
■ Pedir títulos de aglutininas (se encontrará elevado)

● Tratamiento: medidas generales (va muy de acuerdo a la causa)

○ Evitar el frío
○ En casos complejos
■ Danazol
■ Interferón
■ Inmunosupresoras
ESTEROIDES NO SIRVEN

● Causas o asociaciones

Página 126
 ○ Idiopáticas
○ Neoplasias (vigilar posibles hematológicas)
■ Mieloma múltiple, linfoma de macroglobulinemia de
Waldenstrom.
○ Infecciones (asociaciones clásicas).
■ Mycoplasma pneumoniae
■ Mononucleosis infecciosa (virus de Epstein barr)

Hemoglobinuria paroxística fría

Características

● Menos frecuente de las anemias hemolíticas.

● Test de Donath-Landesteiner

● Fisiopatología:

○ IgG se une al AgP de los eritrocitos a bajas temperaturas, pero genera

hemólisis cuando se está a temperatura fisiológica.

● idiopática o secundaria
○ Secundaria: sífilis, mononucleosis, mycoplasma, rubéola (+ frecuente),
sarampión y varicela.

● Clínica:
○ Fiebre, escalofríos, malestar general, dolor abdominal, espalda y
piernas. Pronóstico bueno cuando se resuelve la enfermedad.

Hemoglobinuria paroxística nocturna

● Anormalidad clonal de las células madre.
○ Enfermedad adquirida.
● Fisiopatología:
○ Las células sanguíneas se vuelven sensibles a la lisis por el sistema
complemento.
○ Mutación somática en gen PIG-A.
● Diagnóstico:
○ Identificación por citometría de flujo de clonas SIN proteínas de GPI:
CD14, CD55 y CD59.
○ Cifras muy elevadas de LDH.
○ Pancitopenia con hemólisis
■ Hacer DX diferencial con anemia por deficiencia de B12.

Página 127
Sx. de Budd-Chiari: trombosis de las venas suprahepáticas que genera hipertensión
portal posthepática.
Riesgo aumentado de desarrollar síndromes mielodisplásicos
*Puede haber deficiencia de hierro por pérdida de la sangre en la orina

● Tratamiento
○ Inhibidores del sistema complemento.

Conclusiones
● Enzimopatía más frecuente: deficiencia de G6PD (ligada al X).
● Esferocitosis hereditaria: alteración de membrana más frecuente. Por defectos
en anquirina, espectrina, banda 3.
● HPN: anormalidad clonal adquirida caracterizada por deficiencia de proteínas
de anclaje GPI, CD55, CD59 (identificados por citometría de flujo).
● AHAI: 70-75% asociada a anticuerpos calientes (Coombs+ para IgG).

Página 128
 Anemias Hemolíticas Microangiopáticas
Espectro grande de enfermedades en las que hay destrucción de los eritrocitos
dentro de los vasos sanguíneos.

Comparten 5 características comunes (pentada clásica)

1. Anemia hemolítica microangiopática
a. Coombs -
b. Esquistocitos
2. Trombocitopenia
3. Fiebre
4. Alteraciones renales
5. Alteraciones neurológicas

Clasificación de las microangiopatías trombóticas

● Asociadas a infecciones
○ Clásico caso de niño con infección por E. coli
● Asociada a desórdenes del complemento
● En embarazo y posparto
● Por trasplante
● Asociado a enfermedades metabólicas
● Asociado a glomerulopatías/vasculitis
● Asociado a hipertensión maligna
● Inducido por drogas

Página 129
Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)
https://youtu.be/HT5Kt3vPZgA

Epidemiología y factores de riesgo

Incidencia 4-11 casos/millón de personas.

Más frecuente en mujeres y afroamericanos

Página 130
 ● 45% de los casos en EEUU son de origen africano.
● 65-75% de los casos ocurren en mujeres.
● IMC mayor a 30 (obesidad) en el 50% de los casos = más riesgo.
● 12-25% de los casos ocurre durante el embarazo o postparto.
● La infección por VIH incrementa el riesgo de PTT en 30-35 veces.

Etiología
● Deficiencia de la proteasa ADAMTS13 favorece la presencia de multímeros
anormalmente grandes de factor de von Willebrand (vWF) en la superficie
endotelial de los vasos sanguíneos, la cual favorece la agregación plaquetaria.
○ Puede ser congénita o adquirida.
■ Adquirida por autoanticuerpos IgG anti ADAMTS13 (+ frecuente).

FACTOR DE VON WILLEBRAND (vWF)

● Se produce en células endoteliales y megacariocitos

○ 95% del vWF que se produce a nivel endotelial es secretado al torrente
sanguíneo.
○ 5% restante se reserva en gránulos alfa plaquetarios y en cuerpos de
Weibel-Palade endoteliales.

Página 131
Cuadro Clínico
Muy heterogéneo por la gran cantidad de trombos que desencadenan signos y
síntomas muy variados.
● Renal: anormalidades en sedimento urinario – falla renal (aunque no suele ser
lo más relevante).
● Cambios microvasculares en virtualmente cualquier órgano.
● Neurológico: cefalea, coma, cambios mentales, paresias, convulsiones, coma,
afasia, síncope, alteraciones visuales, disartria, vértigo, agitación, confusión y
delirium.

Tabla con frecuencias de signos y síntomas:

Página 132
Diagnóstico
CLÍNICO.
● Paciente con anemia hemolítica microangiopática + trombocitopenia
○ 6% presenta además la pentada clásica:
■ + falla renal
■ + fiebre
■ + alteraciones neurológicas
● Medición de la actividad y anticuerpos contra ADAMTS13
○ No estrictamente necesario para el diagnóstico (ya que no en todos
lados hay posibilidad de hacerlo), pero de gran utilidad pronóstica.
○ PTT Congénita: -actividad -anticuerpos
○ PTT Adquirida: -actividad +anticuerpos
● Esquistocitos en frotis
○ Por ruptura de los glóbulos al atorarse en los trombos de las tiras de vWF.

Diagnósticos diferenciales

● Síndrome hemolítico urémico (HUS)

○ Clave: predomina falla renal.
● HELLP
○ En 3º trimestre de embarazo o puerperio.
○ Clave: síntomas abdominales y elevación de transaminasas

Página 133
Causas

● 90% idiopática

● 10% asociado a:
○ Embarazo, anticonceptivos, VIH, cáncer, trasplante de MO, quimioterapia,
quinina y fármacos (cocaína, ticlopidina y ciclosporina).

Tratamiento
Antes era una enfermedad muy mortal.
Debido a que es una EMERGENCIA HEMATOLÓGICA:

PTT crisis aguda

● PLASMAFÉRESIS (aumenta la supervivencia en 70-80%)

○ No confundir con infusión simple de plasma (colocación de plasma
nuevo con la proteína).
■ La plasmaféresis permite retirar el plasma del paciente y colocar
uno nuevo con la enzima ADAMTS13. MAYOR VOLUMEN
PLASMÁTICO y ELIMINACIÓN DE ANTICUERPOS CIRCULANTES.
○ Mantener plasmaféresis diaria hasta lograr de forma sostenida y en al
menos 2 días consecutivos plaquetas arriba de 150 x109 (remisión
completa)

● + CORTICOESTEROIDES
○ No se tiene gran evidencia con estudios clínicos, pero se recomienda por
consenso de expertos.

PTT refractaria (no respondedores)

● Rituximab (incluso considerado como primera línea con plasmaféresis +

esteroide)

○ Respuesta + rápida, - recaídas.

● Caplazcisumab (anticuerpo anti vWF)

○ Asociado con complicaciones por hemorragias.

● Otros: inmunosupresores, esplenectomía, ADAMTS13 recombinante.

Página 134
Síndrome hemolítico urémico
Clínica

Pentada clásica en la que predomina la falla renal y NO hay alteraciones

neurológicas.
● Asociado con diarrea por E. coli enterohemorrágica (toxina Shiga)
○ Común en niños.

Tratamiento
● Tratamiento de soporte (hidratación y cuidados generales)
● Es un padecimiento AUTOLIMITADO.

Página 135
 Trombocitopenia Inmune Primaria
https://youtu.be/-I0xxVOrvl0

Definición
● Desorden autoinmune adquirido caracterizado por trombocitopenia aislada
(<100 x109/L) en ausencia de otras enfermedades.
● Evitar los términos “púrpura” e “idiopática”.
○ La púrpura es la manifestación clínica, NO siempre es idiopática.
● En inglés: “Immune Thrombocytopenia” (ITP)

Hay 2 tipos:

Página 136
 Primaria- autoinmune
Secundaria: desencadenada

Fases de acuerdo a su duración

➔ Recientemente diagnosticada: 3 meses
➔ Persistente: 3 meses - 1 año
➔ Crónica: >1 año

Epidemiología
● Incidencia global de 3.9/100,000 personas por año.
● Más frecuente en mujeres entre 18-65 años.
● Hombres → presentación bimodal (menores de 18 y mayores de 65 años)

Diagnóstico bastante frecuente en ADULTOS MAYORES, aunque puede ocurrir en

CUALQUIER EDAD.

● Mortalidad:
○ Benigna en niños.
○ Alta en pacientes arriba de los 65 años.

Página 137
Causas:
● 80% son primarias / idiopáticas.
● 20% asociado con
○ LES (5%), síndrome antifosfolípidos (2%), neoplasias hematológicas
(leucemia linfocítica crónica), infecciones (VIH, hepatitis C, H. pylori),
post vaccinales (cualquier vacuna), etc.

Fisiopatología
3 componentes fundamentales: autoanticuerpos + ambientales + genéticos.

● Autoanticuerpos
○ Los anticuerpos antiplaquetarios son principalmente los isotipos IgG3 e
IgG1, menos frecuentemente IgM e IgA.
○ Dirigidos primordialmente contra GpIIb/IIIa (43-57%) y GpIb-IX (18-50%),
aunque existen otros Ag plaquetarios.

Página 138
 ○ No son de utilidad para el diagnóstico.

● Factores ambientales
○ Hipótesis: evento infeccioso-inflamatorio es el desencadenante del
proceso inmune:
■ Por mimetismo de los antígenos microbianos a las plaquetas y reacción
cruzada.
■ Un proceso infeccioso aumenta la degradación de glicoproteínas
plaquetarias y expone sus epítopos altamente inmunogénicos.
○ Ejemplos:
■ VIH, VHC y quinidina producen IgG con reacción cruzada con
GPIIa.
■ H. pylori: CagA (cytotoxin-associated gene A) está bien descrito
que hace mimetismo molecular con PAIgG (Ig asociadas a
plaquetas)

● Factores genéticos
○ Polimorfismos de genes relacionados con citocinas proinflamatorias.
○ Grado de metilación de DNA de diversos genes pro-inflamatorios
(defecto de metiltransferasas).

Página 139
 ■ Metilación defectuosa/hipometilación puede inducir
autoinmunidad.
○ Polimorfismos en los genes de FcγRs
■ Incrementan el proceso de fagocitosis

Cuadro clínico
● Evolución:
○ En adultos es más frecuente la forma crónica, rara vez existe
recuperación espontánea.
○ En niños, 80% tienen recuperación completa a los 6 meses del dx. Solo
15-20% progresa al tipo crónico.
● Cuentas plaquetarias
○ 50-100 x 109/L frecuentemente asintomáticos (hallazgo). No hay riesgo
de sangrado. 100,000
○ 20-50 x 109/L sangrado abundante con traumatismos menores.
○ 10-20 x 109/L probabilidad de sangrado espontáneo.
○ Menos de 10 x 109/L riesgo de hemorragia severa (Hemorragia
intracraneal).
● Clínica → Sangrado
○ Mucocutáneo
■ Petequias, equimosis.
■ Hemorragia gingival.
○ Fatal: muy raro pero aumenta el riesgo con la edad
■ 0-39 años: 0.4%
■ 40-60 años: 1.2%
■ 60 años en adelante: 13%

Diagnóstico
● Este diagnóstico es uno de EXCLUSIÓN, es decir, necesitamos descartar antes
las otras posibles causas (diagnósticos diferenciales).
○ No existe una prueba diagnóstica confirmatoria.

● Historia y/o hallazgos de sangrado en historia clínica y exploración física.

● Evaluar frotis de sangre periférica con la finalidad de descartar

pseudotrombocitopenia (pacientes cuyos niveles normales de plaquetas son
entre 100-150 x109/L)

● Solicitar a TODOS (por las asociaciones y tratamiento):

○ Pruebas de VIH, VHC
○ Evaluación de H. pylori (no tan viable?)

Página 140
 ○ Si el cuadro clínico lo amerita:
■ Serología contra síndrome antifosfolípidos (sospechar en paciente
con abortos recurrentes y trombosis), lupus eritematoso
generalizado.
■ Inmunoglobulinas (en niños)

● No pedir anticuerpos anti-plaquetarios

○ Sin utilidad diagnóstica

● Aspirado de médula ósea (CASI NUNCA, solamente bajo indicaciones

específicas)
○ Presentación atípica (alteraciones adicionales en frotis).
○ Mayores de 60 años. (HOY no queda muy claro si es una verdadera
indicación, no es necesario).
○ Falla de respuesta al tratamiento.*
○ Pacientes considerados para esplenectomía.*
Solo en los casos pertinentes* se deberá realizar aspirado de médula ósea y biopsia
de hueso. Es la minoría de los casos.

Página 141
Tratamiento
● Indicación de tratamiento
○ Plaquetas por debajo de 30,000.
○ En pacientes con sangrado o cirugía con plaquetas por debajo de 50,000.
● Objetivo
○ Mantener plaquetas por encima de 30,000 para disminuir riesgo de
sangrado.

La transfusión de plaquetas no tiene sentido ya que 1) el paciente no suele sangrar y

2) los autoanticuerpos destruirían las plaquetas transfundidas.

Primera línea
● Corticosteroides
○ Prednisona 1 mg/Kg x 21 días y posterior descenso gradual.
■ Continua
○ Dexametasona: 40 mg al día x 4 días.
■ Pulsos
■ PREFERIBLE
● Inmunoglobulina IgIV (si se desea aumento rápido por respuesta rápida pero
transitoria que dura solo aprox. 4 semanas / cuando no se pueden usar
esteroides)
● Anti-D

Página 142
Segunda línea (recaídas o no respondedores)
● Esplenectomía
○ Tratar de dejarlo como última opción.
○ No hacer en primer año del diagnóstico por posibilidad de resolución
espontánea en niños.
● Rituximab
○ Se usan cada vez menos porque causan respuestas transitorias.
● Agonistas del receptor de trombopoyetina
○ Si hay recaída pos-esplenectomía o contraindicación para los otros.
○ Muy cómodos y efectivos, pero demasiado costosos.
● Inmunosupresores.

Página 143
Tiempo que tardan los medicamentos en hacer efecto

Página 144
Clasificación de la respuesta

Conclusiones

Página 145
Página 146
 1.- Gp IIb IIIa
2.- Menores 30
3.- Fármacos
4.- Esquistocito
5.- ADAMTS13
6.- Plasmaféresis

Anemia Aplásica
Aplastic anemia osmosis video

CASO CLÍNICO
● Hombre de 18 años de edad, previamente sano. Tres meses de síndrome anémico
progresivo. Se agregaron petequias en extremidades inferiores y fiebre.
● En la exploración física:
○ FC 110, t 38.5 ºC
○ Palidez. No adenopatías ni hepatoesplenomegalia.
○ Petequias en extremidades inferiores

Página 147
 ● Laboratorios
○ Hb 6.1 g/dL, VGM 90, leucos 0.3 (NT 90), plaquetas 6, R 1%. No se observan
formas anormales.
○ QS, DHL, PFHs normales

Estudios a solicitar:
● Perfiles virales
○ VIH
○ Citomegalovirus
○ Epstein-barr
○ Hepatitis
● Perfiles vitamínicos
● Aspirado de MO

Dx
Anemia aplásica muy grave

Tx
Globulina anti-timocito + ciclosporina

Generalidades
● Enfermedad rara: 1-2 casos/millón/año
● Dos picos de incidencia:
○ 10-25 años
○ Después de los 60 años
● Caracterizada por:
○ Pancitopenia.
○ Médula ósea hipocelular (sustitución con grasa) sin cambios de
displasia/fibrosis.
● Diagnóstico:
○ Presencia de al menos 2 citopenias:
■ Hemoglobina <10 g/dL (anemia)
■ Neutrófilos <1500 (Neutropenia)
■ Plaquetas <50,000 (Trombocitopenia)

Criterios de severidad

SEVERIDAD CARACTERÍSTICAS

No grave Citopenias y MO hipocelular que no cumple con

criterios para grave o muy grave.

Grave Celularidad en MO <25% (tomar con cuidado, 100- edad) y

al menos 2 de las siguientes:
● Neutrófilos totales < 500

Página 148
 ● Plaquetas < 20
● Reticulocitos absolutos < 20,000

Muy grave Mismos parámetros de la grave, excepto que:

● Neutrófilos totales <200

Diagnóstico
● Aspirado/biopsia de médula ósea
○ <25% celularidad.
○ Puede haber discreta displasia en serie roja, pero megacariocitos y
serie granulocítica son normales.
○ Mejor sacar los dos, la biopsia te da una mejor visualización.

● Alteraciones en cariotipo (adquiridas por daño celular):

○ 90% de los pacientes tienen un cariotipo normal.
○ Solamente presentes el 10% que afecta significativamente el pronóstico.

● Sospechar de síndromes congénitos si:

○ Antecedentes familiares.
○ Anormalidades físicas (talla baja, dismorfismos o malformaciones,
anormalidades del esqueleto, uñas, piel, ojos o dientes).

Página 149
Diagrama que representa las modificaciones citogenéticas de forma normal, en la anemia
aplásica y con síndromes mielodisplásicos.
Lo más frecuente en anemia aplásica es ver mutaciones compartidas con la anemia
paroxística nocturna.

Página 150
Imagen de médula ósea en donde se observan mínimos centros de hematopoyesis, mientras
que el resto del parénquima está reemplazado por grasa.

Síndromes congénitos asociados con anemia aplásica

● Anemia de Fanconi
○ Sospecha en menores de 45 años
○ Falla medular como debut.
● Disqueratosis congénita
○ Pacientes con manifestaciones clínicas asociadas.

Diagnósticos diferenciales de falla medular congénita

Anemia de Fanconi Prueba de fragilidad Mandatoria

Manchas café con cromosómica
leche y pulgares
atróficos

Disqueratosis Longitud de los telómeros Si hay sospecha clínica o

congénita leucocitarios longitud reducida de
Anormalidades en piel, ● DKC1, TERC, TERT, TINF2, telómeros
NOP10, NHP2, TCAB1,

Página 151
 uñas y boca RTELI

Síndrome de Función pancreática Si hay sospecha clínica

Shwachman-diamond

Anemia de Gen SBDS Si hay sospecha clínica

Blackfan-diamond
Más asociada con
aplasia pura eritroide

Trombocitopenia c-Mpl Considerar si es en niños

congénita pequeños
amegacariocítica

Síndrome de Pearson Análisis de ADN mitocondrial Si hay sospecha clínica

Diagnósticos diferenciales
Siempre excluir antes:
● Síndrome mielodisplásico hipoplásico.
○ Médula ósea hipercelular y displásica.
○ No se diferencian bien las células y salen de forma temprana al torrente
sanguíneo.
○ Alteraciones celulares diferentes.
● Síndromes de falla medular congénita.
● Infecciones.
● Efectos de agentes tóxicos/fármacos.
○ Quimioterapia principalmente
○ Checar y comparar la lista.
● Hemoglobinuria paroxística nocturna.
○ ASOCIACIÓN
■ Tanto los pacientes con HPN pueden presentar anemia aplásica; como
también los pacientes con anemia aplásica suelen tener clonas de HPN.
Otros estudios a solicitar
● Inmunofenotipo e Ig (descartar inmunodeficiencia primaria).
● Virales: hepatitis por virus raros, VEB, CMV, PvB19 (principalmente en pacientes
inmunosuprimidos), herpes, VIH, adenovirus y varicela (descartar aplasia
post-viral).
● Clonas de Hemoglobinuria paroxística nocturna en 40-50% de los pacientes.

Causas de anemia aplásica ADQUIRIDA

● Idiopática (80-90%)
● Radiación
● Reacción a medicamentos

Página 152
 ○ Metimazol (tratamiento de hipertiroidismo asociado claramente)
● Químicos tóxicos (tratamiento de cáncer → esperable)
● Infecciones virales
● Desórdenes inmunológicos

Fisiopatología
Combinación de los siguientes mecanismos:
A. Daño tóxico directo a la MO (destrucción de las células hematopoyéticas)
a. Por radiación, benceno o quimioterapia.

Página 153
 B. Mediado inmunológicamente
a. Mecanismo más importante de todos.
b. Historia: mecanismo descubierto al observar supresión de la MO de
pacientes normales normales al insertar in vitro linfocitos T de pacientes
con anemia aplásica.
c. Características: ambiente inflamatorio en MO que promueve citocinas
inhibitorias/apoptosis (IFN-gamma, TNF-alfa).
C. Acortamiento de telómeros
a. No necesariamente relacionado con disqueratosis congénita.

Características clínicas
● Síntomas relacionados a PANCITOPENIA (anemia, leucocitopenia,
trombocitopenia)

● Infecciones fúngicas son la principal causa de muerte de estos pacientes.

○ Riesgo de infección fúngica cuando neutrófilos <200 (anemia aplásica
muy grave).
○ No es posible transfundir neutrófilos.
● 15% de los pacientes tienen riesgo de evolución clonal (es decir, las clonas de
ciertas células alteradas “ganan” y proliferan descontroladamente) hacia:
○ Hemoglobinuria paroxística nocturna
○ Síndrome mielodisplásico
○ Leucemia mieloide aguda

Tratamiento
● AA no severa
○ Vigilancia, especialmente si no son dependientes de transfusión.

● AA grave o muy grave: REQUIERE TRATAMIENTO.

○ Tratamiento de soporte
■ Transfusiones
● Paquetes globulares cuando haya síndrome anémico.
● Administrar plaquetas cuando:
○ Se encuentran en <10,000.
○ Haya sangrado.
■ Quelantes de hierro cuando la ferritina >1,000 ng/L
● Evitar sobrecarga de hierro.
○ La elección del tratamiento depende de…
■ Edad
■ Presencia de donador relacionado HLA idéntico
● Solamente hermanos pueden ser HLA idénticos (20-25% de
probabilidad)

Página 154
 ○ ATG (globulina Anti-timocito) + CsA (ciclosporina A)
■ ATG: hay de conejo y de caballo, siendo la última la mejor (40
mg/Kg/día x 4 días)
● Profilaxis con corticosteroides por 14 días (no para la
enfermedad de base, sino para prevenir la enfermedad del
suero).
○ Enfermedad del suero: reacción de
hipersensibilidad en la que hay fiebre, rash cutáneo,
artritis, etc.
● Caballo vs conejo:
○ Supervivencia global en 2-3 años: 86-96% vs 66-68%.
○ Mayor mortalidad con la de conejo.
■ CsA:
● Iniciar desde día 1 hasta 6-12 meses (a dosis altas) y
posteriormente hacer un descenso gradual durante un
año para evitar recaídas.

LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES RESPONDE EN LOS PRIMEROS 3 MESES, ALGUNOS EN 6

MESES O MÁS

Página 155
 ○ Agonistas de TPO (receptor de trombopoyetina | Eltrombopag):
■ Funcionan en pacientes con anemia aplásica ya que estimulan
progenitores tempranos en la cadena de hematopoyesis, por lo
que aumenta el número de diversas líneas celulares.

● Eltrombopag

○ Un estudio en 25 pacientes demostró una respuesta de 44% con

monoterapia.

Página 156
● IST + ciclosporina + eltrombopag (TRIPLE TERAPIA | TERAPIA
SUPERIOR)

○ La terapia de inmunosupresión junto con eltrombopag demostró una

respuesta global a 6 meses en 94% y respuesta completa en 58% de los
pacientes, un resultado significativamente mejor que con otras terapias.
■ TRATAMIENTO RECOMENDADO ACTUAL.

Página 157
● Trasplante

○ Mejor pronóstico a menor edad

■ Primera línea en adolescentes: supervivencia general (SG) a largo
plazo 86%
■ Segunda línea (si fallan a inmunosupresores): SG a largo plazo
78%.

○ Complicaciones con donador relacionado HLA-idéntico:

■ Enfermedad de injerto contra huésped (EICH): la médula ósea
trasplantada produce células completamente diferentes a las del
huésped (especialmente linfocitos), por lo que se desencadena
una respuesta inmunológica adversa (autoinmune).
● EICH agudo: 10-20%
● EICH crónico: adultos 30-40%, adolescentes 8-20%

○ Otras opciones (trasplante haploidéntico)

■ Alo-TCPH donador HLA idéntico no relacionado
■ Alo-TCPH de cordón o haploidéntico (pacientes que son
solamente 50% compatibles con acondicionamiento).

Página 158
Página 159
Gráfica de supervivencia que demuestra cómo los pacientes menores de 40 años
tienen un mejor pronóstico y sobrevida que los mayores, por ello la EDAD es
fundamental para la decisión de si se trasplanta o no el paciente.

Página 160
Algoritmo de tratamiento

Seguimiento
● La mayoría de los pacientes responden al tratamiento.
○ Tardan, pero responden.
● Vigilancia a largo plazo de:
○ Recaídas – especialmente al disminuir la ciclosporina
■ Dar segundo ciclo de inmunosupresión
■ Contemplar trasplante
○ Evolución clonal
■ Evaluar la posibilidad de
● HPN
● SMD
● LMA

Resumen
● Pancitopenia con MO hipocelular
● Síntomas relacionados con pancitopenia
● Dx de exclusión

Página 161
 ● Asociado a clonas de HPN / riesgo de evolución clonal
● Tratamiento con trasplante en jóvenes, en los demás con terapia triple de
inmunosupresión

Aplasia Pura de Serie Roja

Pure Red Cell Aplasia

CASO CLÍNICO:
● Mujer de 54 años de edad que inicia con síndrome anémico progresivo
desde hace 4 meses posterior a un cuadro de IVRS. en las últimas
semanas ha requerido de la transfusión de un paquete globular por
semana con descenso posterior de la hemoglobina
● BH: anemia grave con arreticulocitosis

¿Dx diferenciales?
● Aplasia pura de serie roja
● SMD

Se realizó un aspirado de MO encontrando una médula ósea encontrando

megaeritroblastos (sugestivo de parvovirus B19)

Tratamiento con inmunoglobulinas.

Introducción
● Síndrome caracterizado por la ausencia de precursores eritroides maduros en la
médula ósea normocelular (<5% de precursores eritroides).
Características:
○ Anemia severa
○ Cuenta baja de reticulocitos
○ Leucocitos y plaquetas normales.

Clasificación
● Congénitas
○ Anemia de Diamond-Blackfan
● Adquiridas
○ Agudas
■ Infección por parvovirus B19 y otras infecciones virales
■ Fármacos: eritropoyetina
● Otros: fenitoína, cloranfenicol, sales de oro, TMP/SMX, AZT,
clorpropamida, MMF.

Página 162
 ■ Eritroblastemia transitoria de la infancia
○ Crónicas
■ Primaria
● Idiopática (39%)
■ Secundaria
● Timoma (22.7%) → fuertemente asociados
● Enfermedades linfoproliferativas (20.9%)
● Enfermedades autoinmunes y vasculitis (10%)
● Tumores sólidos (2.7%)
● Enfermedad renal crónica (5.7%)
● Asociada a enfermedades primarias de la MO
● Fármacos (1.1%)

Fisiopatología
● Asociado a timoma
○ Fisiopatología poco clara, posibles mecanismos inmunológicos.

● Anticuerpos anti-EPO → EL FÁRMACO YA NO ESTÁ EN EL MERCADO

○ Por IgG
○ La mayoría de casos por exposición a Eprex (marca de eritropoyetina
alfa)
■ Posiblemente por el estabilizador utilizado en la marca:
polisorbato.
■ Estos casos han sido reportados en pacientes con ERC

Página 163
● Parvovirus B19

El parvovirus ingresa a los proeritroblastos de la médula ósea e irrumpe con su

maduración generando células gigantes llenas de viriones que se destruyen.

Diagnóstico
Pacientes con las siguientes características:
● Síndrome anémico
● Anemia francamente arregenerativa con reticulocitos <1% o <10,000 mcl

Abordaje diagnóstico:
1. Historia médica y farmacológica
2. Exploración física
3. BH y frotis
4. Radiografía o TAC de tórax (buscar tumores en el timo)
5. Inmunofenotipo para linfocitos
a. Posibilidad de asociación con linfoma de linfocitos grandes granulares.
6. Rearreglos de TCR
7. Aspiración de Médula ósea y citogenética
a. GOLD STANDARD.
8. Prueba para parvovirus B19 (serología, PCR directo en MO)
a. Principalmente en pacientes con inmunosupresión.

Página 164
Médula ósea:
● Normocelular con <5% de precursores eritroides.
● *Si se encuentran proeritroblastos gigantes = sospechar asociación con
PVB19

Tratamiento inicial
Idiopáticas
Depende del contexto. En idiopáticas combinar:
A. Corticosteroides
B. Ciclofosfamida
C. Ciclosporina A

Página 165
Recomendación de tratamiento: Combinación de esteroides por la rapidez inicial a
dosis altas y ciclosporina de mantenimiento.

Asociada a otras condiciones

Página 166
En infección por Parvovirus B19
El curso habitual de la anemia asociada a infección
por parvovirus B19 es una resolución
espontánea en 2-3 semanas.
Esto suele no ocurrir en pacientes
inmunocomprometidos.
● Tratamiento con Ig-IV con IgG
anti-HPV-B19

La mayoría de los pacientes requirió de 2 ciclos de

inmunoglobulinas.

Resumen
● La APSR es rara
● Anemia arregenerativa
● MO con <5% de precursores
● Descartar enfermedades asociadas
○ Timoma
○ Parvovirus B19

Página 167
 Síndromes Mielodisplásicos (MSD)
Myelodysplastic syndromes - causes, symptoms, diagnosis, treatment, patholo…

CASO CLÍNICO

Hombre de 68 años, síndrome anémico de 4 meses de evolución, requerimiento

transfusional el último mes en 2 ocasiones.

● BH: Hb 7.1, VGM 110, leucocitos 2.1, NT 750, plaquetas 65.

○ Anemia macrocítica
○ Leucopenia (neutropenia moderada)
○ Trombocitopenia
=PANCITOPENIA

● Frotis: células de pelger-huet (neutrófilos hiposegmentados), sin blastos,

trombocitopenia real

Abordaje:
● Perfil vitamínico (sospecha de deficiencia de vitamina B9 y B12)
● PFH
● PFT

Todo normal

Aspirado de médula ósea: 60% (hipercelularidad, recordar que lo normal es

100-edad) con displasia de más del 10% en 3 líneas, 6% de blastos.

Cariotipo: 47 XY, +8

Página 168
 Diagnóstico: Síndrome Mielodisplásico con exceso de blastos

Riesgo de leucemia: Riesgo alto

Definición
Grupo heterogéneo de enfermedades clonales de las células progenitoras
hematopoyéticas.
Caracterizada por:
1. Hematopoyesis ineficaz (displasia - morfología anormal de las células)
2. Citopenia(s)
3. Riesgo de transformación a Leucemia Mieloide Aguda

Fisiopatología
Consecuencia de múltiples pasos:
➔ Cambios citogenéticos
➔ Mutaciones somática
➔ Hipermetilación génica (cambios epigenéticos)
➔ Hematopoyesis ineficaz
➔ Microambiente
Consecuencia: los progenitores hematopoyéticos son más susceptibles a la
apoptosis.

Página 169
Edad y mutaciones

La médula ósea es un tejido de gran velocidad de recambio.

A medida que la población envejece, las mutaciones en la línea germinal
hematopoyética aumentan, por lo que hay un mayor riesgo de presentar algún
síndrome mielodisplásico.
● Su incidencia aumenta a partir de los 60 años y alcanza un valor significativo a
los 80 años.
● Mutación más común: DNMT3A
○ Otras mutaciones: TET2 y ASXL1.
● Mayor asociación con cáncer y riesgo de enfermedad coronaria.

Página 170
Alteraciones de la autorrenovación y maduración

1. A medida que aumentan las mutaciones en el ADN de las células

hematopoyéticas, su capacidad de renovación aumenta.
→ Médula ósea hipercelular.
2. En un principio, las células siguen madurando adecuadamente hasta el punto
en el que su diferenciación se altera.
→ Comienzan las citopenias.
3. Posteriormente, si progresan las alteraciones celulares, las células clonales
pueden adquirir la capacidad de autorrenovación.
→ Esto pone en riesgo de desarrollar una leucemia mieloide aguda.

Página 171
 Un insulto a la médula ósea (ataque inmunológico, exposición ambiental, edad,
radioterapia y quimioterapia) puede desencadenar cambios genéticos que, por un
lado, favorecen la expansión clonal, incrementan la apoptosis de los progenitores
y, además, se altera la capacidad de maduración.
Esto además de generar citopenias, si llegara a seleccionarse para proliferar una clona
maligna, puede desarrollar una leucemia.

Diagnóstico
¿En quién sospechar un SMD?

● Principalmente adultos mayores (65-70 años mediana de diagnóstico)

● Incidencia anual 3-5/100,000 en personas sanas.

○ 20-50/100,000 personas en mayores de 70 años

● Predominio en género masculino.

○ Excepto en deleción 5q aislada (predominante en mujeres).

● Factores de riesgo:
○ Predisposición genética
■ ⅓ casos en niños con:
● Síndrome de Down
● Anemia de Fanconi
● Neurofibromatosis
○ Quimioterapia
○ Radioterapia
○ Otros:

Página 172
 ■ Exposición a tabaco o benceno.
○ Solamente el 15% de los pacientes tienen una causa conocida.

Cuadro clínico

● Parámetros de citopenias:*
○ Hemoglobina < 10 g/dL
○ Neutrófilos absolutos < 1.8 x 109 /L
○ Plaquetas < 100 x 109 /L

ANEMIA TROMBOCITOPENIA NEUTROPENIA

➔ 90% de los pacientes ➔ 25% de los pacientes ➔ 50% de los pacientes

con SMD. con SMD. con SMD.
➔ MACROCÍTICA y ➔ Disfunción plaquetaria ➔ Susceptibilidad a
arregenerativa. (=sangrado). infecciones.

● Alteraciones inmunes asociadas (20%):

→ FENÓMENOS PARANEOPLÁSICOS
○ Policondritis recidivante
■ Inflamación del cartílago de la oreja con engrosamiento.
Enfermedad autoinmune considerada como rara que afecta
fundamentalmente el tejido cartilaginoso de las orejas, nariz y tráquea
○ Psoriasis
○ Poliartritis seronegativa

*Valores por arriba de estos parámetros NO excluyen SMD.

**Confirmación inmediata de diagnóstico si hay alteraciones citogenéticas
específicas o displasia definitiva.

Abordaje diagnóstico

● Sospecha clínica

● Descartar antes otras causas de citopenias

○ BH completa con frotis
■ Displasia, blastos, reacción leucoeritroblástica (formas jóvenes de
eritrocitos y leucocitos en sangre periférica)
■ Cambios megaloblásticos, displasia asociada
■ Macrocitosis, células en blanco de tiro
○ Perfil de hemólisis
■ Descartar hemoglobinuria paroxística nocturna
○ Perfiles vitamínicos

Página 173
 ■ Descartar anemia megaloblástica.
○ Hepatopatía
■ Por hipertensión portal y pancitopenia

● Aspirado de médula ósea + biopsia de

hueso
○ Aspirado de médula ósea (+
importante)
■ Morfología celular
■ Cuenta manual de blastos
● Contar 500 células y
valorar el # de células
anormales.
○ Generalmente se
encuentra
Hipercelular con displasia en 10% o más
■ Muestras de estudio genético
○ Biopsia de hueso
■ Hipercelularidad y arquitectura
● 20-30% de los pacientes con SMD pueden llegar a tener una
médula hipocelular.
■ Fibrosis

● Citogenética, ± pruebas moleculares y citometría de flujo

○ Ciertas anormalidades citogenéticas se asociacian a displasia específica

■ 5q - megacariocitos hipolobulados

■ 17p - neutrófilos hiposegmentados.

Morfología de la displasia

Diseritropoyesis
● Núcleo en división
● Puentes internucleares
● Cariorrexis
● Hiperlobulación
● Cambios megaloblásticos
● Vacuolización
● Sideroblastos en anillo*
○ Cuando con tinciones de
hierro éste se acumula en
más de 2/3 alrededor del núcleo.
○ >15% = anormal

Página 174
Disgranulopoyesis
● Tamaño pequeño o inusualmente grande
● Hipolobulación
● Hipersegmentación irregular
● Hipogranulación
● Gránulos pseudo Chediak-Higashi
● Bastones de Auer
○ Dato de malignidad en un SMD.

Célula de Pseudo Pelger-Huet: célula con menos segmentación de lo normal y sin

gránulos.
Dato clásico sugerente de displasia.

Células hiposegmentadas, agranuladas y algunas hiposegmentadas. Del lado derecho

se ven células con bastones de Auer → dato de alto riesgo de malignidad.

Página 175
Dismegacariopoyesis
● Micromegacariocitos
● Hipolobulados
● Multinucleados

Cariotipo
● 50% de los pacientes con SMD tendrán alteraciones en el cariotipo
(mutaciones adquiridas).
● Es importante para definir el pronóstico y el riesgo/beneficio de terapias
particulares.
● Estos patrones citogenéticos NO son estables, pueden adquirirse
anormalidades adicionales con el tiempo.

Clasificación de la OMS

Antigua (2008, ya NO se utiliza)

● ¡OJO! No es la utilizada actualmente

Página 176
Actual (2016)

SMD con exceso de blastos = AREB (Anemia refractaria)

En 2022 saldrán las nuevas guías de la OMS

● Nueva clasificación de SMD-LMA (leucemia mieloide aguda)

Pronóstico
Es muy heterogéneo entre los pacientes (sobre todo porque son de edad avanzada),
por lo que hay que tomar en cuenta:
● Aspectos clínicos
○ Comorbilidades
● Aspectos genéticos
○ Cariotipo
○ Mutaciones puntuales
● Tipo de SMD
○ SMD con exceso de blastos → más peligroso/riesgo de Leucemia Mieloide
Aguda.

Página 177
 Diagrama de cajas y bigotes donde se muestra el riesgo de muerte o de LMA de
acuerdo al tipo de mutación que presenta el paciente

Clasificación de riesgo citogenético (no es necesario memorizarlo, viene en

calculadoras)

Clasificación de riesgo de SMD de acuerdo a las características genéticas del paciente.

Define bastante bien el riesgo del paciente

Página 178
 Mutaciones celulares compartidas entre diferentes enfermedades hematológicas
hematopoyéticas (leucemia mieloide aguda, síndrome mielodisplásico, etc.)

IMPORTANTE
● mutación de S3BF1 = sideroblastos en anillo + BUEN pronóstico
● TP53 = MAL pronóstico

Página 179
 ● Tipo de SMD
○ Alto grado
○ SMD con exceso de blastos

La mayoría de los pacientes muere por causas intrínsecas a la enfermedad y no por

progresión a leucemia.

Escalas pronósticas
● IPSS

● IPSS-R (revisada)
○ Toma en cuenta factores como la citogenética, los blastos en médula
ósea, hemoglobina, plaquetas y neutrófilos.

Página 180
 Riesgo bajo
Very low / low / int
Riesgo alto
High / Very High

Información que brinda con el SCORE → supervivencia a 5 años sin

tratamiento y porcentaje de progresión a LME.

● WPSS
● Modelo MDACC
● SMD hipoplásico
● COn comorbilidades

Elección de tratamiento
Dependerá de:
● Clasificación de riesgo (alto o bajo)

Página 181
 ● Si es candidato a trasplante
● Grado de citopenias (citopenias graves con requerimiento transfusional)

Riesgo bajo
Siempre preguntarse
1. ¿Cuál es la Citopenia principal?
2. ¿Tiene una deleción del 5q?
3. ¿Cuál es su probabilidad de responder a inmunosupresión?

Tratamientos: estimulantes de la eritropoyesis (EPO), lenalidomida, inmunosupresión,

hipometilantes.

Página 182
Agentes estimulantes de la eritropoyesis

● Predictores de buena respuesta

○ Niveles de EPO <500 U/L
○ Bajo requerimiento transfusional
○ Bajo riesgo con cariotipo normal

● Dosis altas
○ EPO (Epoetin alpha): 30,000-80,000 U/ semana
○ Darbepoetin alpha: 150-300 mcg/ semana

● Respuesta: 14-70%

● Tiempo de respuesta: 12 semanas y que dura hasta 2 años.

Lenalidomida

● Sin deleción del 5q → mala respuesta (<10%)

● Con Del(5q) → buena respuesta (73-83%)

Principal tratamiento en pacientes con deleción de 5q

Hipometilantes

● Azacitidina 75 mg/m2/día x 7 días (IV o SC) c/28 días

○ Respuesta del 50%

Página 183
Inmunosupresión

● Alemtuzumab, ATG, ciclosporina

● Predictores de respuesta
○ SMD hipoplásico, HLA-DR-15, cariotipo, no blastos, HPN.
○ Tasa de respuesta del 25-70%

Otros puntos a tomar en cuenta

● Evitar la sobrecarga de hierro

○ Asociado con sobrecarga de hierro
○ Beneficios de quelantes de hierro:
■ Mejoría en supervivencia.
■ Mejoría en SMD.

Riesgo alto

Hipometilantes

● Azacitidina 75 mg/m2/día x 7 días (IV o SC) c/28 días

○ Respuestas globales de 38-60%

Novedades

● Eltrombopag
○ Riesgo bajo: respuestas globales de 32-36%.
○ Riesgo alto: es peor que el placebo.

● Luspatercept
○ En SMD de riesgo bajo apoya la diferenciación de los eritroblastos
tratando la anemia.
○ De gran ayuda (80% de respuesta) en pacientes con sideroblastos en
anillo y mutación de SD3B1.

● Guadecitabina
○ Hipometilante.

Conclusiones
● SMD caracterizados por citopenias inexplicables en pacientes de edad
avanzada (ya habiendo descartado otras causas)
● Diagnóstico con morfología y cariotipo
● El pronóstico depende del grado de citopenias, el número de blastos y las
alteraciones.
● El tratamiento

Página 184
 ○ RIesgo alto
■ Valorar si es candidato a trasplante
● No: hipometilantes
● Sí: quimioterapia tipo lMA

Neoplasias Mieloproliferativas
1. Mutación más frecuente en policitemia vera
a. JAK2 V617F
2. Objetivo de flebotomías en policitemia vera
a. Hematocrito menor de 45
3. No es causa de trombocitosis
a. hemoglobinuria paroxística nocturna
4. Hallazgo clásico en frotis de la mielofibrosis primaria
a. Dacriocitos
5. Fármaco útil en mielofibrosis primaria
a. Ruxolitinib

CASO CLÍNICO (POLICITEMIA VERA)

Mujer de 64 años que acude por trombosis venosa profunda en miembro

pélvico derecho. Antecedente de 6 meses de cefalea, acúfenos, mareos.

● Laboratorios:
○ Hb 19 g/dL, Hto 58%, Leucocitos 11,000 (diferencial normal),
plaquetas 450,000
■ Policitemia vera y leucocitosis

● Tratamiento:
○ Anticoagulación oral + citorreducción + flebotomía

Causas de poliglobulia:
● Primaria
○ Policitemia vera
● Secundaria
○ Hemoglobina de alta afinidad
○ EPOC
○ Carcinoma hepatocelular

Estudio para diferenciar entre policitemia vera y causas secundarias de

eritrocitosis
● Niveles de eritropoyetina
○ Policitemia vera → EPO baja
○ Policitemia secundaria → EPO alta

Página 185
Clasificación de la OMS
● NEOPLASIAS MIELOIDES
○ Síndromes mielodisplásicos (SMD)
○ Síndromes mieloproliferativos (SMP)
■ Policitemia vera
■ Trombocitemia esencial
■ Mielofibrosis primaria
○ SMD/SMP
○ Leucemia mieloide aguda

Generalidades
● Las neoplasias mieloproliferativas son aquellas caracterizadas por la
proliferación clonal de la serie mieloide.
○ También conocidas como “neoplasias mieloproliferativas (Philadelphia)
negativas” –para diferenciar de la leucemia mieloide crónica–.
● Asociados a 3 mutaciones principalmente: mutuamente excluyentes
○ JAK2
■ Policitemia vera 97%
■ Trombocitosis esencial 55%
■ Mielofibrosis primaria 65%
○ MPL
○ CARL (calreticulina)
*Pueden haber pacientes triple-negativos → muy raros*

Página 186
Policitemia vera
Polycythemia vera - causes, symptoms, diagnosis, treatment, pathology

Epidemiología

● Puede presentarse a cualquier edad.

● Mediana de edad a los 60 años.

○ Solamente ¼ se presentan menores de 50 años.
○ 2/100,000 hab.

● Supervivencia +10 años :D

● Riesgo de trombosis 40-50% → por una sangre más espesa por poliglobulia.

● Riesgo de transformación a: leucemia mieloide aguda, síndrome

mielodisplásica o mielofibrosis secundaria 15%.

Manifestaciones clínicas

● Síntomas constitucionales
○ Todas asociadas a astenia y adinamia
○ Prurito (acuagénico)
○ Eritromelalgia (crisis de rubicundez, calor y dolor en manos y pies)
■ Por microtrombosis
○ Trombosis (hasta el 16% la presentan antes del diagnóstico)
○ Hemorragia (si las plaquetas están por arriba de 1 millón, ya que se
generan de forma disfuncional).

● Exploración física
○ Hipertensión
○ Plétora facial (rubicundez)
○ Inyección conjuntival
○ Esplenomegalia

Diagnóstico

Criterios mayores

● Hombres:
○ Hb >16.5 g/dL
○ Hto > 49%

● Mujeres:

Página 187
 ○ Hb >16 g/dL
○ Hto > 48%
● Biopsia de médula ósea:
○ panmielosis (proliferación masiva de toda la serie mieloide).
● Mutación en JAK2V617F o JAK2 exon 12.

Criterios menores

● EPO baja

Dx con 3 criterios mayores o 2 primeros mayores y el menor.

Diagnóstico diferencial
● Tumores productores de EPO (paraneoplásicos)

Página 188
 ○ Renal, hepatocelular, cerebelo, feocromocitoma, uterino.
● Hipoxemia (MÁS COMÚN)
○ Neumopatía
○ Cardiopatía
● Otras
○ Congénitas, andrógenos (fisicoculturistas y deportistas), otros síndromes
paraneoplásicos.

CASO CLÍNICO 2 (TROMBOCITOSIS ESENCIAL)

● Mujer de 45 años de edad sana. Le realizarán una cirugía estética

programada por lo que se solicitan laboratorios pre-operatorios
encontrando:
○ Hb 14.5 mg/dL, VCM 90 fl, Leucocitos 10.5 (diferencial normal),
plaquetas 1.8 millones.

Posibles causas de trombocitosis

● Esencial
● Secundarias
○ Deficiencia de hierro
○ Infecciones
○ Inflamación
Estudios a solicitar
● Frotis
● Perfil de hierro
● Marcadores de inflamación (PCR)
¿Puede operarse así?
➔ NO, hay gran riesgo de trombosis así como de sangrado por disfunción
plaquetaria (sobre todo en pacientes que tienen >1.5 millones de
plaquetas).

Trombocitosis esencial
Essential thrombocythemia - causes, symptoms, diagnosis, treatment, pathol…

Epidemiología

● ⅓ de las neoplasias mieloproliferativas.

● 2.5/100,000 habitantes.
● Cualquier edad.
○ Mediana a los 60 años.
○ 20% son menores de 40 años.
○ Supervivencia normal.
■ Riesgo de trombosis (en riesgo alto 3.5% por año)
○ Proporción mujeres a hombres 2:1.

Página 189
 Manifestaciones clínicas

● Síntomas constitucionales:
○ Todas asociadas a astenia, adinamia, prurito.
● De acuerdo a valores de Plaquetas .
○ > 450,000 → riesgo de trombosis.
○ >1-1.5 millones → riesgo de sangrado
■ Enf. de Von Willebrand adquirida
● Eritromelalgia (rubicundez, calor y dolor en dedos por microtrombos)
● Excluir causas reactivas:
○ Infección/inflamación.
○ Deficiencia de hierro.

Diagnóstico
4 criterios mayores (o los 3 primeros + el menor)

MAYORES

1. Plaquetas > 450 x 109 / L

2. Biopsia de MO con proliferación de megacariocitos normales.
3. No cumplir con criterios para LMC, PV, MFP, SMD u otras neoplasias mieloides.
4. Presencia de mutaciones en JAK, CALR o MPL.

MENOR

1. Presencia de algún marcador clonal (alteración del cariotipo en MO) o ausencia

de evidencia de trombocitosis reactiva.

Clasificación de ALTO riesgo de Policitemia vera y Tromb. esencial

★ Edad 60 años.
★ Antecedentes de trombosis.
★ Otros factores de riesgo: riesgo cardiovascular, leucocitosis.

Tratamiento
Riesgo bajo: ácido acetilsalicílico (ya estando seguros de que no haya una
trombocitosis secundaria) ± flebotomía
Riesgo alto: citorreducción (hidroxiurea) + tratamiento de riesgo bajo

OBJETIVO
● Policitemia vera: Hto <45%
● Trombocitosis esencial: Plaquetas <450

OTROS
● Anagrelide
● Interferón

Página 190
 CASO CLÍNICO 3 (MIELOFIBROSIS PRIMARIA)

Hombre de 68 años de edad. 5 meses de evolución de cansancio extremo,

diaforesis profusa, pérdida de 8 Kg de peso y prurito importante.

● Exploración física
○ Esplenomegalia 8 cm por debajo del reborde costal.

● Laboratorios:
○ Hb 7.8 g/dL, VCM 90 fl, Leucocitos 16.5, plaquetas 598
○ Frotis y diferencial: metamielocitos, eritroblastos y dacriocitos
DHL 865.

Diagnóstico
● Mielofibrosis primaria

Mielofibrosis primaria
Myelofibrosis - causes, symptoms, diagnosis, treatment, pathology

Epidemiología

● Menos frecuente de las NMP.

● Asociada a mal pronóstico.
● Mediana de edad 67 años.
● Incidencia: 1.5/100,000 habitantes

Cuadro clínico

● Fatiga severa en 50-70%

● hasta el 50% presentan síntomas importantes relacionados a esplenomegalia
severa → por hematopoyesis extramedular
○ Saciedad temprana
○ Abdomen globoso
● Prurito de difícil control
● Laboratorios
○ Anemia en 50%.
○ Leucocitosis o leucopenia.
○ Trombocitosis o trombocitopenia.
○ Reacción leucoeritroblástica.
■ Blastos de serie roja y blanca
○ Elevación de DHL.

Página 191
Diagnóstico
3 mayores + 1 menor

● Criterios mayores
○ Proliferación de megacariocitos atípicos + fibrosis grado 2 o 3
○ No cumplir con criterios para otras neoplasias mieloides
○ Presencia de mutaciones en JAK2, CALR o MPL; otro marcador clonal o
ausencia de causas o fibrosis secundaria.
● Criterios menores
○ Anemia
○ Leucocitos >11,000
○ Esplenomegalia palpable
○ Elevación de LDH
○ Reacción leucoeritroblástica

Pronóstico
Pronóstico muy heterogéneo basada en la clasificación DIPSS-plus:
1. Requerimiento de transfusión
2. Hb <10 g/dL
3. Plaquetas < 100 x 109 /L
4. Leucocitos >25,000
5. Blastos circulantes >1%
a. Complejo, +8, -7, i17(q), -5m 12p-, 11q23 o inv(3)
6. Edad >65 años
7. Síntomas constitucionales

Tratamiento
● Dirigidos a los síntomas constitucionales y la esplenomegalia
○ Inhibidores de JAK2 (Ruxolitinib)
■ Vía oral

Página 192
 ■ Mejoría significativa de los síntomas
■ Mejoría de la supervivencia global
■ No importa que no haya mutación de JAK2
○ Para tratar la anemia
■ Andrógenos (Danazol)/EPO
● Curación → trasplante
○ Muy complicado lograrlo tanto por las características del paciente como
por las de la médula.

➔ Paciente de bajo riesgo

◆ Asintomático → Observación
◆ Sintomático → terapia ajustada a los síntomas
➔ Paciente de alto riesgo
◆ Seleccionable para trasplante → trasplante
◆ NO seleccionable para trasplante → terapia ajustada a los síntomas

Conclusiones
● Médula ósea hipercelular con aumento de las células sanguíneas en sangre.
● TE supervivencia normal.
● PV riesgo de trombosis.
● MFP muchos síntomas constitucionales, citopenias, esplenomegalia masiva,
mal pronóstico.

Página 193
 Leucemias crónicas

Leucemia Mieloide Crónica

Chronic leukemia | osmosis

Hombre sano de 42 años de edad que palpa aumento de volumen a nivel

abdominal y acude al médico. Refiere además mínima diaforesis nocturna.
Resto asintomático.
● Exploración: esplenomegalia a 10 cm del borde costal.
● BH: Hb 11.7 mg/dL, leucocitos 289,000 (N78%, L 6%, M 3%, B 9%, E 2%,
blastos 2%), plaquetas 502,000.

1. Principal sospecha diagnóstica

a. Leucemia mieloide crónica
2. Alteración citogenética que define la enfermedad
a. t(9;22)
3. Tratamiento de elección
a. Imatinib
4. En qué fase de la enfermedad se encuentra el paciente
a. Crónica

Introducción
● Parte de las neoplasias mieloproliferativas

Página 194
 ○ Además de la policitemia vera, trombocitemia esencial y mielofibrosis
primaria.
● Etiología: translocación del cromosoma philadelphia t(9;22) (q34;q11) que
resulta en la formación de BCR/ABL1.
○ El cromosoma Ph está implicado tanto en el desarrollo de la LMC como
es un blanco terapéutico.

Fisiopatogenia

Cromosoma Philadelphia (Ph)

El cromosoma Ph hace referencia al producto de la translocación de una porción del
cromosoma 22 al cromosoma 9, observando en el cariotipo un cromosoma 22
chiquito y uno 9 con una porción extra.
● Producto del cromosoma Ph: tirosín-cinasa activa que provoca
○ Proliferación descontrolada de las células transformadas.
○ Maduración discordante de las células.
○ Escape de apoptosis
○ Alteración en su interacción con la matriz extracelular.
● De acuerdo al punto de ruptura se generan proteínas de distinto tamaño:
○ P210: presente en casi todas las LMC y ⅓ de las LLA Ph+.
○ P190: ⅔ de las LLA Ph+.
○ P230: en leucemia neutrofílica crónica.

Epidemiología
➔ 15-20% de las leucemias en adultos.
➔ Incidencia 1-2/100,000.
➔ Ligero predominio en sexo masculino.
➔ Mediana de edad a los 50 años.

Página 195
 ◆ En México pueden presentarse desde los 30-40 años.
➔ Factores de riesgo: radiación ionizante.

Cuadro clínico
Etapas de la enfermedad
● Fase crónica (85% de los pacientes al dx)
● Fase acelerada
● Fase blástica

Signos y síntomas
● 50% son asintomáticos
● Fatiga (34%)
● Pérdida de peso <5% (20%)
● DIaforesis nocturna (15%)
● Esplenomegalia (48-75%)

Laboratorios
● Leucocitos (LEUCOCITOSIS)
○ Elevados.
○ Mayor a 100,000/µL en 50-70%.
● Serie roja
○ Anemia en 45-62% de los pacientes.
● Plaquetas
○ Normales o elevadas
○ Mayor a 600-700,000/µL en 15-35%
● Hiperuricemia
○ Niveles elevados de ácido úrico por el metabolismo acelerado de purinas
por la tirosin-cinasa

Frotis de sangre periférica

● Gran cantidad de granulocitos/serie mieloide en todos los estadios de
maduración.
● Aumento de la cantidad de basófilos (basofilia).

Página 196
● Neutrófilos
○ Son morfológicamente normales, pero citoquímicamente anormales
(mala función inmunológica).
■ Fosfatasa alcalina leucocitaria baja.
● A diferencia de las reacciones leucemoides en infecciones
(donde estaría normal o elevada).

Aspirado de Médula ósea

● Hipercelular sin grasa.
● Hiperplasia granulocítica.
○ Predominio de células de serie granulocítica en comparación con la
eritroide.

Página 197
Diagnóstico
Genética
● Fundamental encontrar la presencia del
cromosoma Ph para confirmar el
diagnóstico:
○ Cariotipo convencional: detecta el
85-95% de los casos.
○ FISH sonda dirigida a identificar el
cromosoma.
○ RT-PCR cuantificación de la respuesta
al tratamiento.
● Pueden adquirirse anormalidades citogenéticas adicionales en las fases
acelerada y blástica de la enfermedad.

Fases
● Definidas con base en el % de blastos

CRÓNICA ACELERADA BLÁSTICA

<10% blastos 10-19% blastos ≥20% blastos

85% de los pacientes al dx.

Mejor pronóstico si se da
tratamiento en esta fase

Criterios OMS (fase acelerada)

● Blastos en médula ósea o SP: 10-19%.
● Basófilos en sangre periférica: 20% o más.
● Trombocitopenia – plaquetas <100,000/µL no relacionado a tratamiento.
● Evolución citogenética.
● Trombocitosis – plaquetas >1,000,000/µL que no responde a tratamiento.
● Esplenomegalia y leucocitosis progresiva que no responden a tratamiento.

Tratamiento
★ Primera enfermedad con una terapia blanco efectiva
● Históricamente

○ Fármacos inespecíficos para citorreducción:

■ Busulfán, hidroxiurea, interferón.

Página 198
 ○ Única opción curativa:
■ Alo-TCPH con alta morbilidad y mortalidad.

● Actualmente

○ Inhibidores de tirosin-cinasa (ITK)

Son 3 generaciones: a mayor generación son menos tóxicos y respuestas
más rápidas
■ Primera generación: imatinib
● Disponible en México
■ Segunda generación: dasatinib, nilotinib
● Logran respuestas citogenéticas (normalización del
cariotipo) y moleculares (PCR normal) más rápidas y
profundas.
● Utilizados cuando el paciente es resistente a los de primera
generación
■ Tercera generación: bosutinib, ponatinib
● Utilizados cuando el paciente es MUY resistente a los de
segunda generación por las mutaciones que presentan.

○ Trasplante (muy raro en la actualidad)

■ Indicaciones
● En fase blástica
● Mutación T315I
● Intolerancia a ITK
● Falta de respuesta a ITK
○ Sin embargo, la mayoría realmente responde a la
terapia oral.

Evolución y pronóstico
● 85% de los pacientes en fase crónica tienen una respuesta citogenética
completa con imatinib (primera generación)
● Si hay intolerancia se puede ocupar un ITK de segunda generación
● Si hay resistencia a imatinib deben buscarse las mutaciones responsables:
○ 50% tienen alguna mutación en dominio ABL
○ Basar la selección del ITK con base en el perfil mutacional
○ La Mutación T315I brinda la mayor resistencia a los ITK, excepto al
Ponatinib.

Página 199
 Leucemia Linfocítica Crónica
● Mujer de 74 años con herpes zoster de repetición. Recibió tratamiento con aciclovir
oral.
● Herpes zóster en
● Hb 13, leucocitos 48,000 (linfocitos

Generalidades
Proliferación clonal y acumulación de linfocitos MADUROS en sangre, médula
ósea, ganglios y bazo:
● Linfocitos B con expresión de CD5 (CD5/CD19)

Epidemiología
● Leucemia más frecuente en oeste (25-40% de todas las leucemias)
● Mediana de edad 67-72 años
● H:M 1.7-2:1
● 90% tienen niveles elevados de BCL 2 que bloquean la apoptosis
○ Gen que codifica proteínas para la regulación de apoptosis.

Cuadro clínico
● Frecuentemente asintomáticos con >5,000 linfocitos
● Linfadenopatías, esplenomegalia, hepatomegalia, citopenias (anemia y
trombocitopenia)
● Infecciones recurrentes por hipoglobulinemia (Herpes zoster)
● Síntomas B:
○ Diaforesis nocturna
○ Pérdida de peso
○ Fiebre
● AHAI por Ac calientes, trombocitopenia secundaria

Diagnóstico
● Linfocitosis >5,000
● Frotis:
○ Linfocitos maduros
○ Núcleos desnudos (MUCHO NÚCLEO, POCO CITOPLASMA)
○ Smudge cells (linfocitos rotos al hacer el frotis)
● Aspirado de MO: >30% linfocitos maduros
● Inmunofenotipo de linfocitos: coexpresión CD5, CD19 y CD23
● Anormalidades citogenéticas:

Página 200
 ○ del 13q (55%)
○ del 11q (18%)
○ 12q+ (16%)

Factores pronóstico
● Duplicación de linfocitos en <12 meses
● Citogenética 11q-, 17p-, ZAP70, CD38, TP53, IgVH no mutada.
● Aumento de:
○ Beta-2-microglobulina (se une a los complejos de HLA1, paciente con
escape de mecanismos inmunológicos antitumorales)
○ DHL
○ CD23 soluble.

Estadiaje

RAI SOBREVIDA BINET SOBREVID

A

0 solo linfocitosis >13 años A – sin citopenias y >13 años

menos de 3 regiones.
I +linfadenopatías 6-8 años
B – 3 o más regiones 5 años
II afectadas.
+hepatoesplenomeg 5 años C – anemia (<10) y/o
alia 2 años
trombocitopenia (<100)
III + anemia (< 11 Hb) 2 años NO RELACIONADO CON
AUTOINMUNIDAD.
IV +trombocitopenia
(<100) 1 año

Tratamiento
Indicaciones
● Anemia <10
● Trombocitopenia <100
● Linfocitosis progresiva (duplicación en 6 meses)
● Linfadenopatías y/o hepatoesplenomegalia progresivas sintomáticas.
● Síntomas B
● Enfermedad autoinmune asociada refractaria a esteroides
● Infecciones de repetición

Página 201
 Fármacos
● Alquilantes: clorambucilo
● Rituximab-fludarabina-ciclofosfamida
● Ibrutinib, venetoclax (inhibe proteína de BCL2)
● Alemtuzumab, Bendamustina, Ofatumumab, Idelalisib

Transformación de Richter

Transformación a un linfoma NO HODGKIN de alto grado.

● <10% se transforma
● Muy mal pronóstico (mediana de sobrevida de 4 meses)

ESTADIO del(17p) ESTRATE Mutación TERAPIA

o GIA de la
p53mut cadena
pesada de
la
inmunoglo
bulina

Binet A-B, Rai 0-II, Irrelevant Irrelevante Irrelevante Ninguna

enfermedad e
inactiva

Enfermedad SÍ Irrelevante Irrelevante Ibrutinib o Venetoclax + Obinutuzumab o Idelalisib +

activa o Binet C o Rituximab (si hay contraindicación para ibrutinib)*
Rai II-IV
NO Go Go M FCR (BR arriba de 65 años) o ibrutinib

U Ibrutinib o FCR (BR arriba de 65 años)

Slow Go M Venetoclax + Obinutuzumab o clorambucil + obinutuzumab

o ibrutinib

U Venetoclax + Obinutuzumab o ibratinib o clorambucil +

obinutuzumab

Página 202
 Leucemias Agudas
Leukemia and Lymphoma Introduction...Distinctions in oncology

The Acute Leukemias

Caso clínico

● Hombre de 35 años, previamente sano

● Acude a urgencias por un cuadro de síndrome anémico y fiebre de 2 semanas de
evolución.
● Signos vitales: PA 100/60 mmHg, FC 98 lpm, T 38.2 ºC, SatO2 95%, FR 24 rpm
● Exploración física: adenopatías simétricas bilaterales de 1.5 cm
● BH: Hb 6.8 g/dL, leucocitos 86 000, plaquetas 14,000, monocitos 68.4%, linfocitos
14.8% neutrófilos 16.8%
○ Anemia
○ Leucocitosis a expensas de monocitos (blastos mal clasificados por el coulter)
○ Trombocitopenia
Seguimiento
● LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA CLÁSICA

Página 203
Cuadro clínico
1. Síndrome anémico, hemorragíparo, infecciones.
a. Fiebre, infecciones de grado variable.
b. Palidez, palpitaciones, disnea, fatiga.
c. Epistaxis, petequias, gingivorragia, sangrado gastrointestinal,
genitourinario, pulmonar.
d. Dolor óseo o articular.

Página 204
2. Hiperleucocitosis.
a. Distinguir de leucostasis (síndrome derivado de la hiperleucocitosis).
b. Riesgo cuando > 100,000 leucocitos.
c. Más frecuente en la LLA que en LMA.
d. Más sintomática en LMA por el gran tamaño de los blastos.

3. Infiltración a otros tejidos.

a. Sistema nervioso central → > común en LLA (LMA monoblástica)
b. Piel → LLA y LMA monocítica
c. Encías → LMA monocítica

4. Adenopatías y hepatoesplenomegalia.
a. Solo en el 10% en LMA y 40% en LLA.
b. Masa mediastinal en LLA-T.

Página 205
Diagnóstico leucemias agudas
Sospecha clínica
● Síndrome anémico, hemorrágico.
● Síndrome infiltrativo.
● Coagulación intravascular diseminada (CID).
● Síntomas B.
● Leucostasis.

Laboratorios iniciales
● BH y frotis
○ Anemia, trombocitopenia, leucocitosis o leucopenia.
○ 90% de blastos en sangre periférica.

Estudios especiales
● AMO y biopsia de hueso.
● Inmunofenotipo.
● Cariotipo, FISH, PCR.

Morfología

Linfoblastos

★ La morfología no tiene efecto en el pronóstico.

★ El linfoma linfoblástico = leucemia linfoblástica aguda.
★ Diagnóstico con ≥20% de blastos.

Página 206
Mieloblastos

★ Bastón de Auer = patognomónico de blasto mieloide

★ Diagnóstico con ≥20% de blastos.
○ O con ≥10% con alteraciones citogenéticas definidas.

Clasificación y diagnóstico por citometría de flujo

Linfoides

Linaje B
CD10, CD19, C22, CD20, CD79a, IgS o C.

Linaje T
CD1a, CD2, CD3, CD4, CD5, CD8, CD7.

Mieloides
MPO, CD13, CD33, CD117, CD11c, CD14, CD64

Leucemia Mieloide Aguda

Acute Myeloid Leukemia | Clinical Presentation

Generalidades
LEUCEMIA MÁS FRECUENTE EN ADULTOS (80% DE LOS CASOS).

Página 207
Diagnóstico y Clasificación (OMS 2016)

LMA con anormalidades genéticas recurrentes

● Anormalidades estructurales
○ t(8;21)
○ inv(16) o t(16;16)
○ t(15;17) LPA
○ t(9;11)
○ Inv(3) o t(3;3)
○ t(1;22) (megacarioblástica)
Primeras 3 no requieren de ≥20% de blastos y tienen muy buen pronóstico

● Mutaciones génicas
○ NPM1 o CEBPA (aceptadas)
● Provisionales
○ BCR-ABL
○ RUNX1

Página 208
 LMA con cambios asociados a SMD
Anteriormente
1. ≥20% de blastos.
2. Cualquiera de las siguientes
a. Antecedentes de SMD o SMD/NMP.
b. Anormalidades citogenéticas asociadas a SMD.
c. Displasia multilinaje: ≥50% en 2 líneas celulares.
3. Sin:
a. Antecedente de terapia citotóxica o radiación para enfermedad no
asociada.
b. Anormalidades citogenéticas recurrentes
Ahora con la nueva clasificación de la OMS:
Solamente considera alteraciones genéticas y mutaciones puntuales.

LMA relacionada a tratamiento

LMA NOS

Sarcoma mieloide
● Tumor de leucemia mieloide aguda.
● MUY RARO de forma aislada.

Proliferaciones mieloides asociadas a Sx de Down

● Niños menores de 5 años
● MUY RARO

Neoplasia de células dendríticas blásticas plasmocitoides

● Mucho involucro a piel
● MUY RARO

Pronóstico
Clínicos
● Edad
○ Difícil de determinar el pronóstico con la edad por sí misma.
○ Por las asociaciones con comorbilidades y fragilidad.
● Estado funcional
○ Evaluación geriátrica completa.
○ ECOG → % del tiempo que el paciente pasa en cama.

Página 209
 ● Comorbilidades
○ Impactan en el riesgo y mortalidad del tratamiento.
● Cifra de leucocitos
○ A mayor cantidad de leucocitos, mayor mortalidad relacionada al
tratamiento.
● Tipo de leucemia

Genética y molecular
El pronóstico de acuerdo al cariotipo es sumamente importante y heterogéneo.

Por practicidad se clasifican en 3 grados de riesgo:

Página 210
LA MAYORÍA QUEDA EN EL “RIESGO INTERMEDIO”.

Página 211
 Enfermedad residual mínima
Ver en LLA

Tratamiento

Tratamiento 7 + 3
En aquellos casos candidatos para terapia intensiva.
Fases:
● 7 días de citarabina + 3 días de antraciclinas.
● Dosis altas de citarabina (DAAC).
● Trasplante de células hematopoyéticas.

Página 212
 Nuevos fármacos (2017/2018)

● Enasidenib - IDH2
● Ivosidenib - IDH1
● Venetoclax - BSL 2

Tratamiento actual

Candidatos a terapia intensiva

NO candidatos a terapia intensiva

Página 213
 AGREGAR VENETOCLAX :)

¿Trasplante?

Leucemia promielocítica aguda

● Subtipo de LMA
● Entidad clínica y citogenéticamente distinta.
● Emergencia médica con alta tasa de mortalidad temprana sin tratamiento.

Página 214
 ● Translocación específica entre los brazos largos de los cromosomas 15 y 17 =
PML-RAR-alfa

➔ EMERGENCIA HEMATOLÓGICA
◆ LEUCEMIA MÁS CURABLE

Diagnóstico

➔ INICIAR TRATAMIENTO ANTE SOSPECHA CLÍNICA

Tratamiento
El cromosoma PML-RAR bloquea la diferenciación de los promielocitos.

Página 215
 ● ATRA
○ Favorece la diferenciación de las células promielocíticas.
● ATO
○ Favorece la diferenciación + causa apoptosis de las células malignas

Pronóstico
● Sin tratamiento: sobrevida de 1 mes por sangrados profundos.
● Esquemas que combinan ATRA y antraciclenos
○ Remisión completa en >90% de los pacientes.
○ Curaciones a largo plazo 70-80%

Conclusiones
● Subtipo de leucemia con mayor mortalidad por CID, pero con mejor
pronóstico a largo plazo si tiene tratamiento.

Página 216
 Leucemia Linfoblástica Aguda
Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL) | Down Syndrome | tDt positive

Caso clínico

● Hombre de 23 años, previamente sano

● Acude a urgencias por un cuadro de síndrome anémico y fiebre de 2 semanas de
evolución.
● Signos vitales: PA 100/60 mmHg, FC 98 lpm, T 38.2 ºC, SatO2 95%, FR 24 rpm
● Exploración física: adenopatías simétricas bilaterales de 1.5 cm
● BH: Hb 7.8 g/dL, leucocitos 186 000, plaquetas 34,000, linfocitos 88.4%, neutrófilos
11.6%
○ Anemia
○ Leucocitosis a expensas de linfocitosis
○ Trombocitopenia
● Frotis
○ Blastos leucocíticos en sangre periférica
Sospecha
● Leucemia linfoblástica aguda por la gran linfocitosis y presencia de blastos en
sangre periférica, aunado con la fiebre y las linfadenopatías.
Abordaje
● LLA pre B temprana
○ Cariotipo normal
○ FISH para t(9;22) y t(v;11q23) NEGATIVOS
● ¿Cómo se hace la estratificación de riesgo?
○ Punción de médula espinal
○ Presencia o ausencia de translocaciones de alto riesgo
○ Inmunotipo T

Generalidades
La neoplasias linfoblásticas se clasifican en:
● Linfoma/leucemia linfoblástica B (LLA-B)
● Linfoma/leucemia linfoblástica T (LLA-T)
La leucemia y el linfoma son presentaciones clínicas de la misma enfermedad.

Página 217
B-ALL/LBL was formerly called pro-B lymphoblastic leukemia; common precursor
B-lymphoblastic leukemia; pre-B lymphoblastic leukemia; pre-pro-B lymphoblastic
leukemia; common lymphoblastic leukemia; precursor B cell lymphoblastic lymphoma;
precursor B cell lymphoblastic leukemia, NOS; and B cell acute lymphoblastic leukemia.

Epidemiología
● 11.5-20% de las leucemias agudas en adultos.
● 75-80% de las leucemias agudas en niños.
○ Leucemia aguda más común en niños.
○ Muy buen pronóstico (genéticamente)
● ⅔ son de tipo B
● México: mayor incidencia de LLA en adultos.
○ LMA:LLA = 1:1
○ Predomina en grupo AYA (adolescentes y adultos jóvenes, de 15-39
años).
○ En EE.UU. se ha descrito que la etnia hispana tiene mayor incidencia y
peor pronóstico en este tipo de leucemias.

Página 218
Supervivencia a 5 años por grupos de edad.
Niños jóvenes de 0-15 años tienen un buen pronóstico de supervivencia de alrededor
del 90%. El pronóstico se torna peor a partir del grupo AyA en adelante.

Modificación de la supervivencia a lo largo del tiempo. Si bien la supervivencia de

los adultos es menor a la de aquellos menores de 15 años, con los años y la
implementación de nuevos tratamientos en general se han visto progresos en la
supervivencia global.

Página 219
 Causas de mejoría del pronóstico de supervivencia
● Identificación de enfermedad residual mínima como principal factor
pronóstico.
● Inhibidores de la tirosina-cinasa en pacientes con LLA Ph+.
○ Excepto en subgrupos de alto riesgo con Ph like.
● Implementación de esquemas de tipo pediátrico en adultos.
○ Aún no se ha podido replicar el éxito de la terapia multiagente en
adultos.
● Mejoría en los procesos de trasplante
● Inmunoterapia.

Diagnóstico
Manifestaciones clínicas

SÍNTOMA %

Fiebre 30-50

Sangrado 33

Dolor óseo 25

Linfadenopatía
● Ninguna 51
● Marcada (3 cm) 11

Hepatomegalia 35

Esplenomegalia 44

Masa mediastinal 15

● La afección al SNC (leptomeninges) es muy frecuente en LLA

○ 5-7% de los pacientes al diagnóstico
○ Si no se da una profilaxis adecuada, hasta el 30% de los pacientes la
desarrollarán.
● Síntomas: cefalea, irritación meníngea, afección de pares craneales.

Diagnóstico de leucemias agudas (en general)

Sospecha clínica ● Síndrome anémico, hemorrágico

● Síndrome infiltrativo
● CID (leucemia promielocítica)
● Síntomas B
● Leucostasis

Página 220
 Laboratorios iniciales ● BH, frotis
● Anemia y trombocitopenia
● Leucocitosis o leucopenia
● 90% blastos en sangre periférica

Estudios especiales ● AMO y biopsia de hueso

● Inmunofenotipo
● Cariotipo, FISH, PCR

Aspirado de Médula Ósea

Para observar la MORFOLOGÍA en la médula ósea.
● Linfoblastos
○ Forma de espejo de mano
○ Un nucléolo

○ Blastos “L3” tipo Burkitt

DIAGNÓSTICO DE LLA: ≥20% blastos

Si se encuentran menos de 20% pero hay afectación ganglionar = linfoma
linfoblástico (raro y es lo mismo que la LLA).

Página 221
Citometría de flujo
Permite corroborar los hallazgos de la morfología y evitar errores, así como la
clasificación en 3 grupos:
● LLA de precursores B
○ Pre B temprana o Pro B CD19/CD22/CD79a
○ Pre B o B común CD10/CD19/CD22/CD79a
● LLA de células B maduras
○ Ausencia de TDT + IgS (80% CD20)
● LLA de células T

Genética y molecular
Se debe hacer siempre primero un CARIOTIPO de al menos 20 metafases.

Página 222
 Después hacer FISH para buscar rearreglos

LEUCEMIA Ph-like: leucemias que no tienen un cromosoma philadelphia pero actúan

en cuanto a señalización como si existiera.

En esta gráfica podemos observar que a medida que se presenta la leucemia en

edades más avanzadas, suele ser por mutaciones de mucho peor pronóstico que
aquellas en la infancia.

Estratificación de riesgo
★ En adultos, la LLA nunca va a ser de bajo riesgo.
★ Elementos históricamente de mal pronóstico (hoy ya no considerados)
○ Infiltración a SNC
○ Inmunofenotipo T

Característistica Riesgo estándar Riesgo desfavorable

Página 223
Edad ≤35 años >35 años (>60 años)
<1 o >10 años

Leucocitos al <30-50 LLA-B (<100 LLA-T) ≥30-50 LLA-B (≥100 LLA-T)

diagnóstico
(x109/L)

Citogenética y Hiperdiploidía t(9;22), rearreglos MLL, cariotipo

molecular complejo, hipodiploidía, Ph-Like

EMR (enfermedad Negativa (≤0.01% posterior a la positiva (>0.01% posterior a la

mínima residual) inducción/etapas tempranas inducción/etapas tempranas
consolidación) consolidación)

Enfermedad Mínima Residual (por citometría de flujo)

Es la identificación de inmunofenotipos aberrantes asociados a LLA y su
distinción de los blastos (hematogonias) linfoides normales.
Esto se logra a través de la citometría de flujo con la observación de:
● Expresión de antígeno aberrante (mieloide, T/NK).
● Asincronía en la expresión de antígenos.

Página 224
Cinética de la maduración de los linfocitos observable en la citometría de flujo.

De forma normal se pueden observar de 3-4% de blastos que corresponden a las

hematogonias fisiológicas de regeneración; sin embargo, la distinción no puede
realizarse por microscopia sino que se necesita de una citometría de flujo para
detectar si son clonas malignas. Fundamental para el pronóstico.

Página 225
Tratamiento
Generalidades de los esquemas de tratamiento

Todos los esquemas de tratamiento tienen

● Si tienen CD20 → agregar rituximab
● Si tiene Ph → inhibidor de Tirosin-cinasa
La profilaxis a SNC es OBLIGATORIA por la gran incidencia de infiltración.

Página 226
¿Qué esquema seleccionar?

Adolescentes y Adultos jóvenes (grupo AYA)

● Grupo más común (15-39 años)
● Peor pronóstico que los niños
● Factores biológicos
○ Más leucemias de alto riesgo, en particular Ph-like.
● Factores psico-sociales
○ Menos apego al tratamiento
○ Menos acceso a la salud:
● Efecto de la asparaginasa (en niños)
○ Depleción de la asparagina necesaria para la supervivencia de los blastos,
por lo que mueren.
○ Los adultos toleran peor a la asparaginasa.

Página 227
 Esquemas de tratamiento

Indicaciones de trasplante (TCPH)

● Pacientes con alto riesgo.
● Pacientes con recaída.
● Pacientes con mal pronóstico.

Nuevos fármacos

Blinatumomab
Anticuerpo biespecífico contra CD19 y CD3 que acerca el linfocito T al Blasto para
que lo reconozca y lo destruya.
Es un fármaco sumamente activo y de gran utilidad para aquellos pacientes con
EMR.

Página 228
Inotuzumab
Favorece la fagocitosis de

Terapia genética celular

Se cultivan linfocitos T con receptores para CD19/20 de manera que tengan la
capacidad de reconocer y atacar los blastos de linfocitos B.

Página 229
Criterios de respuesta

Página 230
 Conclusiones
● Leucemia mieloide aguda: la más frecuente en adultos.
● Clasificación de acuerdo a OMS.
● Pronóstico definido por alteraciones genéticas y moleculares.
● Hasta 2017, 30 años sin nuevos tratamientos. 2017 y 2018: 8 nuevos fármacos 1.
LPA :de la más fatal a la más curable. Tratamiento basado en ATRA y ATO
● Leucemia linfoblástica aguda: más frecuente en México.
● Grupo AYA el más frecuente: beneficio de esquemas de tipo pediátrico.
● Enfermedad mínima residual, factor pronóstico más relevante

Página 231
Linfoma
● Linfoma con células de Red Sternberg
○ Linfoma de Hodgkin
● Linfoma de hodgkin con adenopatías supra e infra diafragmáticas
con conglomerado axilar de 10 cm y síntomas B
○ Estadio IIIB
● Alteración citogenética característica del linfoma de Burkitt
○ t(8;14)
● Células de Sézary se asocian con
○ Micosis fungoides
● Linfoma frecuente en pacientes con VIH
○ Linfoma primario de SNC

Generalidades
Grupo diverso de neoplasias que se originan de células del sistema linfopoyético.
Se dividen de forma general en:
● Linfoma de Hodgkin: caracterizado por células de Reed-Sternberg
● Linfoma no Hodgkin
Hay más de 20 entidades clinicopatológicas, divididas en:
● Neoplasias de linfocitos T o B.
La clasificación de la OMS los incluye en enfermedades linfoproliferativas.

Fisiopatología
● No existen marcadores de malignidad sobre el linfocito.
○ La malignidad se define por: morfología celular, inmunofenotipo,
genética y citogenética
○ LB: clonalidad a través de restricción de cadenas de las Ig de superficie.
○ LT: carecen de un equivalente.
■ Tienen datos sugerentes de malignidad como alteraciones en
CD4/CD8.
■ Generalmente se requieren técnicas de biología molecular para
rearreglos del TCR.

Clasificación de la OMS
● LLA
○ Neoplasia de precursores linfoides B
● Linfoma no Hodgkin
○ Neoplasias de células B maduras
○ Neoplasias de células T y NK maduras
● Linfoma Hodgkin

Página 232
 ● Principal sospecha diagnóstica:
○ Linfoma de Hodgkin.
● Método diagnóstico de elección:
○ Biopsia excisional del ganglio (SIEMPRE SE QUITA TODO EL
GANGLIO porque necesitamos verlo).
● Subtipo más frecuente de linfoma Hodgkin
○ Esclerosis nodular
● Clasificación para su estadiaje
○ Ann Arbor
● Tratamiento de elección
○ ABVD

Linfoma de Hodgkin
Hodgkin’s lymphoma | Hodgkin’s Disease | Reed-Sternberg Cell

● Origen:
○ Células B del centro germinal.
● Patogenia
○ Expresión de la proteína del VEP (virus de Epstein-barr), LMP-1 en
células de Reed-Sternberg en 30-50%.
■ Asociado a una infección reciente por el VEB.
■ Inmunofenotipo: CD14+, CD30+ y
CD45-.

Página 233
 ■ No se han descrito alteraciones citogenéticas características.
● Histología:
○ Clásico
■ Célula de Reed-Sternberg (1-2% de todas las células)
● CD30+ y CD15+
■ 80% esclerosis nodular
● Frecuente en mujeres con masa mediastinal
■ 17% celularidad mixta
● Frecuente en hombres mayores
■ El resto: clásico rico en linfocitos y depleción linfocitaria
○ Predominio linfocítico
■ 3-8% de todos.
■ Con células en forma de “palomitas de maíz”
■ CD30-, CD15- y CD20+, CD45+, CD75+ y CD79a+.
● Tipos

Predominio Esclerosis nodular Celularidad mixta Depleción Rico en

linfocitario linfocitaria linfocitos

● Hombres, 35 ● 60-80% ● 15-30% ● Pacientes ● Hombres

años ● Mujeres con ● Hombres mayores ● Localizado
● Buen masa ligeramente ● Mal ● Buen
pronóstico mediastinal mayores pronóstic pronóstico
● Buen ● Pronóstico o
pronóstico intermedio

Más frecuentes

● Cuadro clínico
○ SITIO MÁS COMÚN: Adenopatías no dolorosas en cuello (cervicales)
■ Afectación del anillo de Waldeyer es RARO en linfomas de tipo
Hodgkin..

○ Síntomas B (diaforesis nocturna, pérdida de peso >10% del peso y fiebre)

Página 234
 ■ 20% en estadios tempranos
■ 50% en estados avanzados
○ Prurito
■ Puede preceder el diagnóstico hasta un año antes de las
adenopatías.
■ Dolor en ganglios al ingerir alcohol.

● Abordaje diagnóstico
○ TAC / PET-CT (preferencial)
○ Biopsia excisional de ganglio
○ Biopsia de médula ósea (cuando haya sospecha de infiltración, puede ser
sustituido por el PET-CT)
● Estadiaje (Ann Arbor modificado)
I. Una sola área ganglionar
II. Dos o más áreas ganglionares del mismo lado del diafragma
III. Áreas ganglionares en diferentes lados del diafragma
A. III1: abdomen superior (esplénico, celíaco, portal)
B. III2: abdomen inferior (paraaórtico, mesentérico)
IV. Afección difusa o diseminada de uno o más órganos extralinfáticos
(pulmón, médula ósea, hígado).
Además se puede agregar:
A: no síntomas B
B: (síntomas B) fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso superior a más de
10% en 6 meses.
X: enfermedad voluminosa
>10 cm o de >⅓ del mediastino
E: afectación de un único sitio extranodal contiguo.

Página 235
 ● Factores pronóstico

SLE: supervivencia libre de enfermedad

SG: supervivencia general

● Tratamiento
○ Estadios tempranos
■ Sin factores desfavorables
● Quimioterapia ABVD x 2-4 ciclos + consolidación con
radioterapia
■ Con factores desfavorables

Página 236
 ● Quimioterapia ABVD x 6 ciclos + consolidación con
radioterapia
○ Estadios avanzados
■ ABVD x 6-8
● Se recomienda ahora brentuximab + AVD
■ Stanford V / BEACOPP
○ Recaída
■ Quimioterapia de rescate seguida de trasplante autólogo (para
regenerar la MO y evitar anemia aplásica)
■ Puede agregarse brentuximab o nivolumab.
● Evaluación de la respuesta
○ Se utiliza la TAC o PET-CT (fundamental)
○ Escala Doville (1-3 = bueno; 4-5 = mala, sin respuesta)

EL PET-CT ES FUNDAMENTAL PARA EL TRATAMIENTO/PRONÓSTICO

Linfoma No Hodgkin
Non-hodgkin lymphoma - causes, symptoms, diagnosis, treatment, pathology

Página 237
Estadio clínico: IIAx
Escala pronóstica: IPI
Síntomas B: fiebre, diaforesis nocturna y pérdida de peso mayor al 10% en 6 meses
Útil en linfomas CD20+: RITUXIMAB
Tratamiento de elección: Rituximab + CHOP + radioterapia

● Epidemiología
○ Incidencia:
■ 10/100,000 hab (EUA, Australia, Europa y Asia occidental)
○ Hombre 1.5:2 mujeres
○ Variación de subgrupos de acuerdo a la localización geográfica:
■ Burkitt - África
■ Linfoma de células T - Japón
○ Incidencia aumenta con la edad a excepción de tipos específicos como
el Burkitt en la infancia.
○ Aumento de la incidencia de 4%/año hasta final de los 90’s
○ Factores de riesgo:
■ Alteraciones de la regulación inmune (inmunosupresión /
enfermedades reumatológicas [Sjögren, AR, tiroiditis de
Hashimoto)
■ Agentes infecciosos:

Página 238
 ■ Predisposición familiar (1.5-4 veces)
■ Predisposición genética altamente penetrante:
● Ataxia-telangiectasia, Wiskott-Aldrich e
hipogammaglobulinemia, inmunodeficiencia común
variable o variable severa y enf. linfoproliferativa ligada al X.
■ Exposición a rayos UV
■ Prestividas
● Tipos y frecuencias

Página 239
B Sx - síntomas B
EN - afección extraganglionar (más común en LNH)
En niños y adolescentes
● LH 30-35%

● Clasificación REAL (por su comportamiento clínico)

INDOLENTES AGRESIVOS MUY AGRESIVOS

● Folicular ● Difuso de células ● Burkitt (2%)

● Zona marginal grandes B (DCGB) ● Linfoblástico
● LLC (linfoma de ● T periférico
linfocitos pequeños) ● Manto
/LLP ● Anaplásico
● Linfoplasmocítico

➔ No curables con ➔ Potencialmente

terapia estándar curables con
terapias
➔ Curso crónico combinadas.
➔ Recaídas repetidas ➔ Si falla en obtener
RC o en recaídas la
➔ Progresión a pesar
sobrevida es de
de tratamiento
meses.
➔ Supervivencia
media 5-10 años

➔ No es raro que
sobrevivan 15-20
años

Página 240
Estadificación
● Ann Arbor
● TAC/PET-CT
● Biopsia de médula ósea

LNH INDOLENTES
Lo más frecuente: LF grado 1 y 2, LLC/LLP y linfomas de la zona marginal incluídos
los MALT

Linfoma folicular
●
● Folicular >75%
● Folicular y difuso 25-75%
● Focalmente folicular / predominio difuso <25%
● Difuso 0%
NO TODOS REQUIEREN TRATAMIENTO

Indicaciones de tratamiento (L folicular)

● Criterios de GELF

Página 241
Linfoma zona marginal
● MALT extranodal, nodal o esplénico.
● MALT afecta zonas con inflamación crónica (ej. parótida en Sjögren)
○ 40% t (11,18) y algunos t(1,14)
○ Erradicación de H. pylori: regresión de 70% de MALT gástricos
○ Los MALT no gástricos, el tratamiento puede ser la resección quirúrgica si
son IE.

LNH AGRESIVOS

LNH DCGB
● Frecuente afección extranodal (40%)
○ Tubo digestivo
COMPLETAR

Burkitt
● Tiempo rápido para duplicar tamaño (inmunohistoquímica con Ki67 muy
elevado)
● Expresión aumentada y desregulada de C-Myc (t(8-14))
● 3 presentaciones
○ Endémico
○ Esporádico
○ Asociación a VIH
● Imagen en cielo estrellado

Linfoma del Manto (entre agresivo e indolente)

● Curso clínico relativamente agresivo (mediana de sobrevida de 3 años)
● NO se cura con terapia estándar como los indolentes
● 50-70 años, predominio genero masculino, frecuente afección de la MO.

Página 242
 ● La mayoría afectan tubo digestivo (poliposis linfomatosa en colon)
● Es común la hipogammaglobulinemia y 25% tienen gammapatía monoclonal
IgM.

Neoplasias de células T y NK
Linfomas T indolentes – Micosis fungoides
● Clínica
○ Placas cutáneas
○ Eritrodermia generalizada
● Células: linfocitos T cerebriformes (células de Césari)
● Clasificación
○ TNMB (skin, node, visceral, blood)

Página 243
 ​

Linfomas de células T hepato-esplénico Gamma/delta

● Asociado a translocaciones del isocromosoma

Página 244
Pronóstico IPI
● >60 años, estadios III o IV, 2 o más sitios extranodales ECOG mayor o igual a 2 y
elevación de DHL.
● Otros derivados:
○ R-IPI
○ IPI-ajustado (a la edad)
○ MIPI (células del manto)
○ FLIPI (folicular)

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 Gammapatías monoclonales
Plasma Cell Dyscrasias (an intro to Multiple Myeloma)

Electrophoresis, Immunoelectrophoresis and Immunofixation

Multiple Myeloma | A Malignancy of Plasma Cells!

Waldenström Macroglobulinemia | IgM antibody

Hyperviscosity Syndrome | What Is The Cause?

Mujer de 68 años que acude por dolor óseo progresivo y síndrome anémico
A la exploración: palidez, facies de dolor, sin adenopatías ni
hepato-esplenomegalia
Laboratorios:
Fenómeno de Rouleaux → reflejo de hiperviscosidad en la sangre.

Células plasmáticas
Halo blanco perinuclear
Citoplasma muy azul

Generalidades
Son neoplasias clonales derivadas de células plasmáticas:
● Mieloma múltiple → clínicamente más importante.
● Mieloma múltiple asintomáticos
● Gammapatía monoclonal de significado incierto
● Amiloidosis de cadenas ligeras
● Otros:
○ Plasmocitoma solitario
○ Waldenstrom
○ Síndrome de POEMS
Se caracterizan por la secreción de una proteína monoclonal
● Mieloma múltiple → IgG
● MGUS → cadenas ligeras
● MGUS → IgM
El IgM es MUY MUY raro en un mieloma

Mieloma múltiple
● 1% de los cánceres
● 10% de las neoplasias hematológicas

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 ● Mediana de edad 66 años
● tIPOS:
○ IgG 52%
○ IgA 21.5%
○ Cadenas ligeras Kappa

Cuadro clínico y diagnóstico (IMPORTANTÍSTIMO)

1. Anemia normo-normo (70% de los pacientes)
a. Principal causa de retraso en el diagnóstico
2. Dolor óseo
a. Por fracturas (lesiones líticas y osteoporosis)
b. Por infiltración
c. Plasmocitomas (muy frecuente, tumores en columna vertebral)
3. Albúmina baja – Globulinas altas
a. Relación normal → más albúmina que globulinas
4. Riesgo de infecciones
a. Por hipoglobulinemia
b. 20-30%
5. Causas de muerte
a. Infecciones
b. Falla renal

ENFERMEDAD ÓSEA ENFERMEDAD RENAL

● Lesiones osteolíticas: cráneo, ● Hipercalcemia

costillas, vértebras,pelvis y epífisis ● Excreción de cadenas ligeras
de huesos largos (causa más frecuente, también
● Osteoporosis conocida como proteinuria de
● Fracturas patológicas Bence-Jones o riñón de
mieloma)

Criterios diagnósticos
1. Células plasmáticas clonales
a. >10% en MO
i. Por aspirado de MO
b. Plasmocitoma (tumor)
i. Casi siempre se presentan en paciente
2. Proteína M monoclonal
a. Cuantificada ya sea en:
i. Suero
ii. Orina
3. Daño a órgano blanco (CRAB)

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 a. Calcio
b. Riñón
c. Anemia
d. Bone = hueso

Clasificación
➔ Mieloma múltiple: 3/3 criterios
➔ Mieloma múltiple asintomático: ⅔ (sin CRAB)
➔ Gammapatía monoclonal de significado incierto: solamente con proteína
monoclonal.

Evaluación de la proteína monoclonal

Estudios en suero
● Inmunofijación
● Electroforesis de proteínas
○ Cuantificación de picos monoclonales
● Cuantificación de inmunoglobulinas
○ Mieloma múltiple
○ Todas bajas (mieloma de cadenas ligeras)
○ Una elevada y resto bajas
● Niveles de cadenas ligeras libres (CLL)
○ Kappa y lambda

Estudios en Orina
● Electroforesis de proteínas en orina
● Inmunofijación en orina (proteína de Bence Jones)

Diagnóstico
● Últimos criterios diagnósticos del Grupo Internacional de Estudio de Mieloma:
○ Daño a órgano blanco
■ Calcio > 11 mg/dL
■ Falla renal: depuración >40 mL/min o creatinina >2 mg/dL
■ Anemia: disminución de 2 g/dL de la basal o <10 g/dL
■ Lesiones óseas: una o más lesiones osteolíticas
○ Uno o más de los siguientes marcadores de malignidad (la presencia
de una de las 3 define la enfermedad como mieloma múltiple
sintomático, incluso aunque no haya daño a órgano blanco):
■ Células plasmáticas clonales ≥60% en médula ósea
■ Relación de cadenas ligeras libres >100:1
■ >1 lesión focal por IRM

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Espectro

MM asintomático o MGUS MGUS IgM

indolente

➔ Pico M suero IgG ➔ Pico M IgG o IgA ➔ Pico M Ig < 3 g/dL

o IgA ≥ 3g/dL o en < 3 g/dL ➔ No infiltración
orina ≥500 mg ➔ CP <10% linfoplasmocítica
➔ CP 10-60% ➔ No CRAB o ➔ No anemia, sx.
➔ No CRAB o amiloidosis generales,
amiloidosis hiperviscosidad

● Progresión 10% ● Progresión 1% por ● Progresión 1-5%

por año, los año a: por año a
primeros 5 años a: ○ Mieloma ○ MW, AL
○ Mieloma múltiple,
múltiple plasmacitoma,
Amiloidosis de
cadenas ligeras
MGUS: gammapatía monoclonal de significado incierto.
AL: amiloidosis de cadenas ligeras
MW: macroglobulinemia de Waldenstörm.

Pronóstico
ISS
Toma en cuenta Beta-2-microglobulina y Albúmina

ESTADIO PRONÓSTICO

I B2M <3.5 mg/L y albúmina ≥3.5 g/dL 62 meses

II No estadio I ni III 44 meses

III B2M ≥5.5 mg/L 29 meses

Durie Salmon
Casi no se utiliza, no es muy reproducible o de utilidad.

Página 249
Riesgo citogenético / clínica Mayo

Página 250
ISS Revisado

Página 251
Tratamiento

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 Quimioterapia Fármacos “novedosos” Aprobados en los
Ya no usado tanto últimos años

● VAD (esquema ● Inmunomodulad ● Inmunomodulad

clásico, ya no se ores: talidomida, ores:
usa) lenalidomida pomalidomida
● Ciclofosfamida ● Inhibidores de ● Inh de
(México) proteosomas: proteasomas:
● Melfalan (para bortezomib carfilzomib,
transplante) ixazomib.
● Dexametasona ● Anticuerpos
monoclonales:
elotuzumab,
daratumumab,
isatuximab
● Otros:
panobinostat

Esquema de tratamiento
No es necesario saber esto de memoria. El tratamiento depende de si son
candidatos o no a trasplante.

Página 253
● Inducción
● Consolidaciones ± auto trasplante
● Mantenimiento

Criterios de respuesta
TAMPOCO NECESARIO SABER
● Respuesta completa:
○ No proteína M (o normalización de la relación de CLL)
○ <5% de CP en MO
● Muy buena respuesta parcial (VGPR)
○ Proteína M negativa por electroforesis pero inmunofijación positiva o
○ Disminución del 90% de la proteína M en suero o de la relación de las
CLL
● Respuesta parcial
○ Disminución de 50% del pico M en suero
○ Disminución del 90% de pico M en orina o a menos de 200 mg en 24 h.

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Amiloidosis primaria de cadenas ligeras
● Depósito de amiloide tipo AL constituido por cadenas ligeras que se tiñen con
la tinción de rojo congo.
● Mediana de edad 64 años, 65-70% hombres
● Infiltración de hígado, corazón, sistema nervioso, lengua y riñón.
● Puede ser asociada a otras gammapatías monoclonales o aislada.

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Cuadro clínico
Consecuencia de la infiltración.
● Macroglosia e hipertrofia muscular
● Cardiopatía: falla cardíaca (cardiomiopatía restrictiva) alteraciones de la
conducción.
● Hepatomegalia + alteraciones en PFH
● Neuropatía
● Síndrome nefrótico
● Síndrome hemorragíparo (alteraciones en factor X)

Diagnóstico
1. Inmunofijación en suero y orina de cadenas ligeras libres.
2. Tinción de rojo congo en MO y grasa periumbilical.
a. Si es positivo = diagnóstico de amiloidosis de cadenas ligeras
b. Si es negativo = biopsiar tejidos clínicamente afectados para confirmar
diagnóstico.

Tratamiento
● Pacientes candidatos a trasplante
○ Dosis altas de Melfalán
○ Trasplante
● Pacientes NO candidatos a trasplante
○ Dosis altas de Melfalán

Macroglobulinemia de Waldenström
Linfoma linfoplasmocítico, con infiltración a la médula ósea acompañado de
gammapatía monoclonal Ig en cualquier concentración.

Criterio MW MW Síndromes MGUS

sintomática asintomática relacionados
a IgM

IgM + + + +
Monoclonal

Infiltración a + + - -
MO

Síntomas + - + -
atribuibles a
la IgM

Síntomas + - - -
atribuibles a

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 infiltración
tumoral

Síndrome de hiperviscosidad
● 20-30%
● Sangrado de piel y mucosas
● Retinopatía con alteraciones visuales
● Trastornos neurológicos
● Fondo de ojo

Indicaciones de tratamiento
● Hb <10 mg/dL relacionado a infiltración
● Plaquetas <100,000 109/L relacionado a infiltración
● Síndromes de hiperviscosidad (>4 cp)
● Crioglobulinemia sintomática, aglutininas frías, amiloidosis, fenómenos
autoinmunes asociados a la enfermedad.

Tratamiento
● Hiperviscosidad: plasmaféresis
● Quimioterapia: combinaciones con rituximab, dexametasona, ciclofosfamida,
bortezomib, bendamustina.
● Esquema preferido: rituximab, ciclofosfamida, dexametasona.

Conclusiones
● Amiloidosis primaria AL
○ Afección cardíaca, hígado, neuropatía y síndrome nefrótico
● Macroglobulinemia de Waldenström
○ Hiperviscosidad: plasmaféresis
○ Linfoma linfoplasmocítico.

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