MPM/P8

MAJLIS PEPERIKSAAN MALAYSIA

TAHUN PEPERIKSAAN STPM/MUET*: ..................
PENGGAL/ULANGAN/SESI* : ........................
* Potong yang tidak berkenaan

KES SALAH LAKU

Nota: Kertas laporan ini hendaklah dikirimkan kepada Ketua Eksekutif, Majlis Peperiksaan
Malaysia, Persiaran 1, Bandar Baru Selayang, 68100 BATU CAVES, Selangor Darul Ehsan
(u.p: Ketua Pegawai Keselamatan) melalui Penyelia Kawasan.

KERTAS LAPORAN
A MAKLUMAT CALON
1. Nama: _________________________________________________________________________________

2. Nombor kad pengenalan: ________________________________ 3. Angka giliran: _________________

4. Alamat surat-menyurat: ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

5. Nombor telefon rumah: ______________________ 6. Nombor telefon bimbit: _____________________

B MAKLUMAT MATA PELAJARAN

1. Nama dan kod mata pelajaran/kertas: _________________________________________________________

2. Tarikh: _______________________ 3. Waktu peperiksaan: ________________________

C DAKWAAN/FAKTA KES
___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

[Lihat sebelah
1
D SENARAI BAHAN KETERANGAN (Kepilkan dokumen asal dengan laporan ini)
1. Daripada calon: (seperti nota, buku, kertas tulis, dan yang seumpamanya yang diambil daripada calon)
2. Daripada sumber lain: (seperti laporan, kenyataan, ilustrasi, dan yang seumpamanya)

E BUTIRAN SAKSI (Penjawat yang menangkap calon sebagai saksi pertama dan penjawat lain jika melihat
kejadian)
1. Saksi Pertama
Nama: _______________________________________________________________________________
Nombor kad pengenalan: ___________________________ Jawatan: _____________________________
Alamat penuh pejabat/sekolah: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Nombor telefon pejabat: ______________________ Nombor telefon rumah: _______________________
Nombor telefon bimbit: ______________________
Tandatangan: ____________________________

2. Saksi Kedua
Nama: _______________________________________________________________________________
Nombor kad pengenalan: ____________________________Jawatan:____________________________
Alamat penuh pejabat/sekolah: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Nombor telefon pejabat: ______________________ Nombor telefon rumah: _______________________
Nombor telefon bimbit: _______________________
Tandatangan: __________________________

F KENYATAAN KETUA PENGAWAS

Saya dengan sesungguhnya mengaku telah menyemak butiran di atas dan dengan ini mengesahkan bahawa
sepanjang pengetahuan saya butir-butir yang diberikan dalam kertas laporan ini dan bahan yang disertakan
adalah betul.
Nama: _______________________________________________________________________________
Nombor kad pengenalan: _____________________________Jawatan:___________________________
Alamat penuh pejabat/sekolah: ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Nombor telefon pejabat : ______________________ Nombor telefon rumah: ______________________
Nombor telefon bimbit: _______________________
Tandatangan: __________________________ Tarikh: __________________ Waktu: ________________

Nota: Sila dapatkan pengakuan calon secara bertulis dan kepilkan dengan laporan ini.

G PENGESAHAN PENYELIA KAWASAN

Nama: _______________________________________________________________________________
Nombor kad pengenalan: ___________________________ Jawatan: _____________________________
Alamat penuh pejabat/sekolah: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Nombor telefon pejabat : ______________________ Nombor telefon rumah: ______________________
Nombor telefon bimbit: ______________________
Tandatangan: __________________________ Tarikh: __________________ Waktu: _________________