DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG. KLINIK WIRA SAKTI No. RM [0 Ru.003 6/9 2) (3g Nama: New Ny... ASESSMEN AWAL POLI KIA-KB. Kunjungan Lama Tal. Pengkajian pits. Alamat i Jam Pengkajian : .9:(0. Orang tuals TFoltaninusia 6/1199 5.. a ) ae ALERGI, ESO DAN REAKSI [PROG ada ler (Alor obat, sebutan apa. mph). eats: mabe beng, (DAlergi makanan, sebutKaN ! sun sennsons ReQkKSi [DAlergilainnya, SebUtKAN $ .scnsnnnnninsnnn Reaksi (Ci Tidak diketahui dak ada ESO Bada, Nama Obat, sebutkan ESO RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN Keluhan utama Toate \ i, Katy Kam, Riwayat saatini nina te Kanan,” mea. prt. Paka’ sopHens, gRL@. Ay tlH@) Riwayat penyakitdahuy ; AaseaEs 4 typed ss operasi, sebutkan tdak: penal. kapan iTindakan lain, sebukan: 4... = 2 kapan Riwayat penyakit keluarga UL as “Cogan” sos wat cbt yr cium Flam gene + kak + Fe put: 24,(4 fore. HTTP: RAS L 2008 UKs 8 Ue minggu RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN EKONOMI Hubungan pasien dengan anggota keluarga PYGak [Tidak bak Status psikologis : 77 Tenang, Eng. we OSedin Pekerjaan .Kargaomn... sens | Beehs nun TANDA VITAL FUNGSIONAL 1D Bho mmHg Go “975 ‘Nat Bantu... ‘Suhu bac Protesa IS. Nadi: MO, ximenit Catat Tubuh Pees RR Ye nm Xt ADL (Advity of Daily Livingh-]Mandiii ]Dibantu Keadaan umum :[ABaik [)Sedang [Leman —Kesadaran: 0M... sen so ce om Golongan darah: JA CB Co CAB BB: PIR cw TBE wl G® Keaisangii “C4Bok ]Sadang Cléink RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS 6 ices Poke a An ve Hidup 2, Tempat | UK Jenis Penolong BBL] Keadaan anak No} TolBin/Th Partus | partus | (mag) | Persalinan | persalinan | P&V@t | jmp | sekarang EP As7 Tree [ery | stengs [sponta [tans [= ope 2] typ Tmg | RS ORT | Rey aonb bitar. [= s I Ranil intRIWAYAT KB. Metode yang pemah dipakai :....PI4MK.. JAMO. Lama nnn sn bulan / tahun e Lama su bla tahun Komplikasi KB 5 bh RIWAYAT GINEKOLOGI 5 Olntertiltas (Di infeksi virus (JEndrometriosis CPolip serviks ous (Oikankerkandungan [JOperasi kandunan [[] Perkosaan SKOR NYERI ! of1f2]3f4]s5]e6]7] 8 |} 9 | 0 OS Teaktyed Ned Rogan yer Seang Wrest Neg Sarat @® (Dbidak ada nyeri CNyeri Kronis Cinyer akut Skala nyeri von LORS! DUS enn Frokuensl 2 Nyerihilang bila : J Minum obat Lilstirahat DLainain [C1 Mendengarkan musik (i Benubah posisitidur 'SKRINING RISIKO CEDERAWJATUH a. Perhatikan cara berjalan pasien saat duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyonganllimbung)? Oya EyTidak . Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat duduk ? Oya Dpiak Hasil [Bak beresiko (tidak ditemukan a dan b) [Resiko rendah (ditemukan a atau b) CRisiko tinggi (ditemukan a dan b) Dibertahu ke dokter:[]¥a, pUKUI nu DATiok ranopat BEB Jam Perawat yang melakukan pengkajian (cose NOM Ard Ke ) Diisi nama lengkap beserta gelarDETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG No. Rie KLINIK WIRA SAKTI i 0 Nama Mow An, FORMULIR RUJUKAN INTERNAL Nama Pol Pengiim —:...04,,.KUA Nama Poli yang Dituju fA rae Nama Pasien Umur 2,4... denis Kelamin uP) - No, Rekam Medik 0.97.84 so ‘Alamat Lengkap Peal fewud ee Seer Jenis Pemeriksaan turanioser ah 9m Felten wah laren memhaqa el selon bit opt amber, Pla un on 202. Petugas Poli Pengirim (ch fs Nama Lengkap dan Tanda Tangan FORMULIR UMPAN BALIK Nama Penderita aaah eeierte edd Jenis Kelamin : L/P Nama Poli yang Mengirim Hasil Pemeriksaan Terapi Jember, ... 20... Petugas Poli PengirimDETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG No. RM = KLINIK WIRA SAKTI . Nama :.. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT JALAN Diisi oleh Dokter, Perawat/Bidan dan Petugas Kesehatan Lain PROFESI PENATAL \TALAKSANAAN PASIEN Paraf TR | (PPA) RENCANA PELAYANAN (SOAP) TINDAKAN Nama PERSP Patan |S. Rental owl Ban te fed 1 by Kenan memh, slaw Ken’ cine . we Ae aa et vakear sop Herd, tami bak, paw Bu man An, fatrry kaki bm, C= Poly THU 2OEm. pure letep Oss: faetfin, geak panin@ othe ATO. pereny dn odem yo Ds Coq Pume We rFa6 my 2 outs typetenst canker D. -yelasken hark paken jxlengat +) par, 2) aspalet uct meat nen pee kad okey Boe eran fore ANIC dh ay d.| 9 rap = Yy “ hor jeer ( \ et Ri vans“ oa ane ai bet | ao 1 Cen oper 3bCATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI RAWAT JALAN Diisi oleh Dokter, Perawat/Bidan dan Petugas Kesehatan Lain Ae Pp. ©: bh: wah Te ~pplsston fan! periless t inc! © sfponol baal tab ri kadleny kaki eam, 1G i ‘i 1 amba bite Prandnt soneko Opes bAL doh. 040: palamily Fe, kale, Age, 99077 Lids Seon, Ks: Pale. TEU 260m, er, leteep DJs ta “Ym eeregler, geek arin Hh® pray, Stn odum Gay Proooe UK 40-41 mg 1 hupé ens’ ina ternal + hemor’ 1 pegnanay Ah trisi oy BAC Hab =r @tlad— eo Kp —hendAn praeanan poder. -mian AC = mambrach bak IA SROEES PENATALAKSANAAN PASIEN Paraf Tot JSON dan | Coie (PPA) RENCANA PELAYANAN (SOAP) __TINDAKAN Nama EA7sAs | Bian. (6, Keonfol Fram, Keabang