PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TRETEP
Jalan Raya Tretep-Bendungan No. 2 Tretep, Temanggung 56269
surat Elektronik : pkmtretep1@gmail.com

CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA :

TANGGAL LAHIR/ UMUR :

ALAMAT :
NO KELENGKAPAN CEKLIS
RUJUKAN ADA TIDAK ADA
1 Transportasi Rujukan
sebutkan……………………………..

2 Petugas yang mendampingi

berkompeten
Sebutkan …………………………
3 Keluarga yg mendampingi
4 Surat persetujuan rujukan
5 Form Rujukan + resume
6 Menghubungi RS tujuan
7 Jaminan/asuransi kesehatan
Sebutkan ………………………..
8 Keluarga yang mendampingi
9 Obat-obatan :
I.V line ……………………………
O2…………………………………..
Lain2 ……………………………..

Tretep, …………………………2023

Petugas

(…………………………………………)