DIREKTORAT JENDERAL PAJAK FORMULIR PERMOHONAN EFIN SILA DENGAN HIRUFKAPAL/CETAK AN BERIEAN TANDA"X“PADA KOLO ARAN YANG SSA ware Pm CeJoranc nmap ]RaDAn SENDAMARA jewisrenwononan —— [Jaserivas [Flrenccanan FJoeraxianc v Nrwe 5451984, F000 erm Nama Hen aera Cea rwvccaame = 39 O10 WARCANEGARA [INDONESIA ik > = NECARA : = NOPASPOR : = S NomTAspovaP = t os : ‘ “ee ee = "e = : € eee | em ravccaniam + O8-0D- (995 WARGANEGARA [Xiinvonesw. NIK + [YPIOYOPHY PGWZ) = NEGARA : Cosine = No PASPOR ~ NOKITAS/KITAP “oer aver caoneera NAMA TEMPATLAHIR : WARGANEGARA [INDONESIA TaNGcaLtann sine | creme anne ‘TELEPON SELULER : O +O" ALAMAT EMAIL + nailayoigromail.cOm aa ‘Dengan inl saya mengajukan permohonan ativasi EFIN dan mendafarlanalamatemallserta nomortlepon yang digunakan sebagai sirana komunikasi dalam ranghapelaksanaan haldan kewaiban melalul Layanan PajakOnline.Berkenaan dengan permohonan di tas menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sya: 1. telah mengis data di ats dengan benar dan lenghap; 2. slap untuk melakaan transaielelaronikdengan DirekaurJenderl Pajakterkait pelaksanaan hak dan kewban perpajakan: 3) menjamin nomortelepon dan alamatsuratelekronikyang didafarkan tetap aki 4 akan menjaga kerahasiaan dan Keamanan Sertfilat Elektronik, PIN token username dan password dan bertanggung jawab penuh akan segalakerugian dan atau konseluens\ hukum apabila melangenrkerahasian tersebut dan SS menyadar sepenubnya akan hak kewaiban, dan segalaakbat penyampaian SPT Elelaron\k melall salurantertenta yang dittapkan oleh DirelturJenderal Pajaktermasck sanks-sankstsesual dengan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan yang beraku. DDentlian surat permohonan ini Saya buat dengan sebenarnya.PROVINSI RIAU KOTA PEKANBARU NIK = 4471080808?500e) Nama GUSWEDI EFENDI Tempav/TglLahir : PEKANBARU, 08-08-1975 Jeniskelamin — : LAKF-LAKI Gol. Darah Alamat JL. IKHLAS /JL.SURI RT/RW 003/015 KeVDesa : TUAHKARVA Kecamatan ; TUAHMADANE : KARYAWAN SWASTA Kewarganegaraan: WNI Berlaku Hingga —; SEUMUR HIDUP a KOTA PEKANBARU 16-08-2022 »+ ch eet 48 .688.878.7-216.000 3 Boa © NAMA 3 —~" / GuSWEDIEFENDI | ALAMAT? 5) iKHLASUJUNG NO. RT.03. RW.06, TUAH ad KARYA TAMPAN-KOTA 10-10-2008NPWP : 81.451.784.3-216.000 CV. NAILA HAZIQ JL. IKHLAS UJUNG NO. 5A TUAH KARYA, TAMPAN KOTA PEKANBARU RIAU KPP PRATAMA PEKANBARU TAMPAN 7MIFTAHUL HAQ, 8.H., M.Ka, NoraRis‘it Sat Nang Sheba Seaman cot10 -Kr Bgan t03 ey