GAGAL GINJAL KRONIK/

CRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

PENGERTIAN
Penyakit ginjal kronik (PGK) merupakan penurunan progresif fungi ginjal yang bersifat
ireversibel. Menurut guideline The National Kidney Foundation's Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative (NKF KDOQI), PGK didefinisikan sebagai kerusakan ginjal persisten dengan
karakteristik adanya kerusakan struktural atau fungsional (seperti
mikroalbuminuria/proteinuria, hematuria, kelainan histologis ataupun radiologis), dan/atau
menurunnya laju filtrasi glomerulus (LFG) menjadi <60 ml/menit/ 1,73 m2 selama sedikitnya 3
bulan.1
Berikut adalah stadium PGK dan rencana tindakan berdasarkan klinis (tabel 1) dan
klasifikasi tekanan darah (tabel 2).
Proteinuria merupakan suatu marker dini dan sensitif pada berbagai tipe kerusakan
ginjal. Albumin merupakan protein yang paling banyak terdapat pada urin penderita PGK. Nilai
normal ekskresi albumin urin pada dewasa adalah 10 mg/hari, dan dipengaruhi oleh berbagai
kondisi seperti postur tubuh, olahraga, kehamilan, dan demam. Oleh karena itu, sering terjadi
hasil proteinuria dan albuminuria palsu dalam praktek sehari-hari karena berbagai kondisi
seperti tercantum pada tabel 2. Penilaian hasil proteinuria pada dewasa dilakukan dengan
pengambilan specimen urin pagi hari dan hasil 2 +1 pada dipstick memerlukan konfirmasi lebih
lanjut dengan penilaian kuantitatif dalam 3 bulan. Pada pasien dengan proteinuria ≥ +2 pada tes
kuantitatif dalam interval 1-2 minggu, didiagnosis sebagai proteinuria persisten dan dilakukan
evaluasi dan tatalaksana lebih lanjut seperti pada pasien PGK. Monitoring proteinuria pad PGK
selalu menggunakan tes kuantitatif.2

Tabel 1. Stadium PGK Dan Rencana Tindakan Berdasarkan Klinis

LFG
Derajat Deskripsi Rencana
(ml/menit/1,73m2)
G1 Kerusakan ginjal dengan LFG ≥ 90 Diagnosis tatalaksana
normal atau meningkat penyakit penyerta dan
komorbid, ↓risiko penyakit
kardiovaskular

G2 Keruskan ginjal dengan 60-89 Estimasi progresifitas

penurunan LFG ringan

G3a ↓LFG sedang 45-59 Evaluasi dan tatalaksana

komplikasi

G3b ↓LFG sedang-berat 30-44 Evaluasi dan tatalaksana

komplikasi
 G4 ↓LFG berat 15-29 Persiapan
dialysis/transplantasi ginjal
G5 Gagal ginjal kronik (end-stage ¿ 15 Dialisis/tranplantasi ginjal
renal disease/ESRD)

Tabel 2. Stadium PGK Berdasarkan Klasifikasi Tekanan Darah.2

LFG (ml/menit/1,73 Dengan kerusakan ginjal Tanpa kerusakan ginjal
2
m ¿ Dengan TDT Tanpa TDT Dengan TDT Tanpa TDT
90 1 1 Hipertensi Normal
60-89 2 2 Hipertensi ↓ LFG
dengan ↓ LFG
30-59 3 3 3 3
15-29 4 4 4 4
<15 (atau dialisis) 5 5 5 5
Keterangan :
Daerah yang diarsir merupakan PGK beserta stadiumnya.
TDT = tekanan darah tinggi/hipertensi, yaitu sistolik 140/90 pada dewasa dan > persentil 90 pada anak menurut tinggi dan berat badan
*Dapat normal pada bayi dan orang tua

Tabel 3. Kondisi yang Menyebabkan Hasil Positif Palsu pada Proteuniria dan Albuminuria
Positif Palsu Negatif Palsu
Keseimbangan Cairan Dehidrasi → konsentrasi Hidrasi berlebihan →
protein urin ↑ konsentrasi protein urin ↓
Hematuria Jumlah protein urin ↑

Olahraga Ekskresi protein urin ↑

Infeksi Produksi protein dari

organisme dan reaksi selular
terhadap organisasi tersebut

Protein urin lain selain Protein ini biasanya tidak

albumin bereaksi sekuat albumin
pada reagen dipstick
Obat-obatan Urin sangat alkalis (pH>8)
dapat bereaksi dengan
reagen dipstick

Penilaian awal / skrining pada dewasa dengan risiko tinggi PGK, pemeriksaan sampel
albumin urin sebaiknya menggunakan albumin-specific dipstick atau ratio albumin-kreatinin.
Sedangkan untuk monitoring proteinuria pada dewasa dengan PGK, ratio protein-kreatinin
pada sampel urn sebaiknya diperiksa menggunakan ratio albumin-kreatinin dan ratio protein
total-kreatinin, apabila ratio albumin-kreatinin tinggi (> 500 mg - 1.000 mg/g) .2
Anamnesis.3 , 4
 Riwayat hipertensi, DM, ISK, batu saluran kemih, hipertensi, hiperurisemia, lupus
 Riwayat hipertensi dalam kehamilan (pre-eklampsi, abortus spontan)
 Riwayat konsumsi obat NSAID, penisilamin, antimikroba, kemoterapi, antiretroviral, proton
pump inhibitors, paparan zat kontras
 Evaluasi sindrom uremia : lemah, nafsu makan+, berat badan+, mual, muntah, nokturia,
sendawa, edema perifer, neuropati perifer, pruritus, kram otot, kejang sampai koma
 Riwayat penyakit ginjal pada keluarga, juga evaluasi manifestasi sistem organ seperti
auditorik, visual, kulit dan lainnya untuk menilai apa ada PGK yang diturunkan (Sindrom
Alport atau Fabry, sistinuria) atau paparan nefrotoksin dari lingkungan (logam berat)

Pemeriksaan Fisik.3
 Difokuskan kepada peningkatan tekanan darah dan funduskopi, pemeriksaan pre-kordial
(heaving ventrikel kiri, bunyi jantung IV)
 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit : edema, polineuropati
 Gangguan endokrin-metabolik : amenorrhea, malnutrisi, gangguan pertumbuhan dan
perkembangan, infertilitas dan disfungsi seksual dan perkembangan, infertilitas dan disfungsi
seksual
 Gangguan saluran cerna : anoreksia, mual, muntah, nafas bau urin (uremic fetor), disgeusia
(metallic taste), konstipasi
 Gangguan neuromuskular : letargi, sendawa, asteriksis, mioklonus, fasikulasi otot, restless
leg syndrome, miopati, kejang sampai koma
 Gangguan dermatologis : palor, hiperpigmentasi, pruritus, ekimosis, uremic frost,
nephrogenic fibrosing dermopathy

Pemeriksaan Penunjang.3 , 4
 Laboratorium : darah perifer lengkap, penurunan LFG dengan rumus Kockroft-Gault, ↓serum
ureum dan kreatinin, tes klirens kreatinin (TTK) ukur, asam urat, elektrolit, gula darah, profil
lipid, analisa gas darah, serologis hepatitis, SI, TIBC, feritin serum, hormon PTH, albumin,
globulin, pemeriksaan imunologi, hemostasis lengkap, urinalisis
 Radiologis : foto polos abdomen, BNO IVP, USG, CT scan, ekokardiografi
 Biopsi ginjal

Rums Kockroft-Gault:3
Creatinine Clearance atau LFG = [(140-umur) x berat badan]/(72 x SCr) ml/menit/1,73 m2
Keterangan : pada wanita hasil LFG x 0.85

DIAGNOSIS BANDING
Penyakit ginjal akut, Acute on Chronic Kidney Disease
TATALAKSANA

Nonfarmakologi s1 ,3 , 4
 Nutrisi : pada pasien non-dialisis dengan LFG <20 mL/menit, evaluasi status nutrisi dari 1)
serum albumin dan/atau 2) berat badan aktual tapa edema.

LFG (ml/menit/1,73 Asupan protein Asupan kalori Fosfat (g/kgBB/hari)

2
m) (g/kgBB ideal/hari) (kkal/kgBB
ideal/hari)
>60 0,75 Tidak dibatasi

25-60 0,6-0,8 ; termasuk 30-35 ≤ 10

0,35 g/kgBB/hari
protein nilai biologi
tinggi

5-25 0,6-0,8 ; termasuk 30-35 ≤ 10

0,35 g/kgBB/hari
protein nilai biologi
tinggi atau tambahan
0,3g asam amino
esensial atau asam
keton

<60 (sindrom 0,8 (+1 g protein/g 30-35 ≤9

nefrotik) proteinuria atau 0,3
g/kgBB tambahan
asam amino esensial
atau asam keton

 Protein :
 pasien non dialisis 0,6-0,75 gram/kgBB ideal/hari sesuai dengan CCT dan toleransi pasien
 pasien hemodialisis 1-1,2 gram/kgBB ideal/hari
 pasien peritoneal dialisis 1,3 gram/kgBB/hari
 Pengaturan asupan lemak: 30-40% dari kalori total dan mengandung jumlah yang sama
antara asam lemak bebas jenuh dan tidak jenuh
 Pengaturan asupan karbohidrat: 50-60% dari kalori total
 Natrium: <2 gram/hari (dalam bentuk garam <6 gram/hari)
 Kalium: 40-70 mEq/hari
 Fosfor: 5-10 mg/kgBB/hari. Pasien HD: 17 mg/hari
 Kalsium: 1400-1600 mg/hari (tidak melebih 2000 mg/hari)
 Besi: 10-18 mg/hari
 Magnesium: 200-300 mg/hari
 Asam folat pasien HD: 5 mg
 Air: jumlah urin 24 jam + 500 ml (insensible water loss).

Farmakologi s1 ,3 , 4
 Kontrol tekanan darah:
- Penghambat ACE atau antagonis reseptor Angiotensin Il: evaluasi kreatinin dan kalium
serum, bila terdapat peningkatan kreatinin >35% atau timbul hiperkalemi harus
dihentikan
- Penghambat kalsium
- Diuretik
 Pada pasien DM, kontrol gula darah: hindari pemakaian metformin dan obat-obat
sulfonilurea dengan masa kerja panjang. Target HbA1C untuk DM tipe 1 0,2 di atas nilai
normal tertinggi, untuk DM tipe 2 adalah 6%
 Koreksi anemia dengan target Hb 10-12 g/dI
 Kontrol hiperfosfatemi: kalsium karbonat tau kalsium asetat
 Kontrol osteodistrofi renal : Kalsitriol
 Koreksi asidosis metabolik dengan target HCO3 20-22 mBq/1
 Koreksi hiperkalemi
 Kontrol dislipidemia dengan target LDL<100 mg/dl, dianjurkan golongan statin
 Terapi ginjal pengganti

KOMPLIKASI
Kardiovaskular, gangguan keseimbangan cairan, atrium, kalium, kalsium, fosfat, asidosis
metabolik, osteodistrofi renal, anemia.1 ,3

PROGNOSIS
Penting sekali untuk merujuk pasien PGK stadium 4 dan 5. Terlambat merujuk (kurang
dari 3 bulan sebelum onset terapi penggantian ginjal) berkaitan erat dengan meningkatnya
angka mortalitas setelah dialisis dimulai. Pada titik ini, pasien lebih baik ditangani bersama oleh
pelayanan kesehatan tingkat primer bersama nefrologis. Selama fase ini, perhatian harus
diberikan terutama dalam memberikan edukasi pada pasien mengenai terapi penggantian ginjal
(hemodialisis, dialisis peritoneal, transplantasi) dan pemilihan akses vaskular untuk
hemodialisis. Bagi kandidat transplantasi, evaluasi donor harus segera dimulai. '

REFERENSI
1. Lascano M. Schreiber M. Nurko S. Chronic Kidney Disease. In : Corey W. Abelson A. Dweik R.
et al. Current Cinical Medicine. 2nd Edition. The Cleveland Clinic Foundation. Philadelphia :
Esevier. 2010. Hail 853-6
2. The National Kidney Foundation : NKF KDOQI Cinical Practice guidelines for Chronic Kidney
Disease: Evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002:39:51-266
3. Borgman J, Scorecii K. Chronic Kidney Disease. In : Longo DL. Fauci AS, Kasper DL. Hauser SL
Jameson JL Loscalzo J. Harrison's Principles of Interal Medicine. 18" Edition. New York,
McGraw-HL 2012
4. Suwitra K. Penycidit Ginjal Kronik. Dalam : Sudoyo A. Setiyohadi B. Alwi L. et al. Buku Ajar
limu Penyoit Dalam. Edisi V. Jiid IL. 2009. Hal 1035-