Complicațiile acute ale

Diabetului Zaharat
Complicații acute ale DZ:
1. Hiperglicemice:
- Cetoacidoza diabetică(CAD);
- Stare Hiperglicemică Hiperosmolară(SHH);
- Acidoza lactica(AL)

2. Hipoglicemice

Complicații cronice ale DZ

 Cetoacidoza diabetică- definire

TRIADA:
Complicație metabolică
acută severă a DZ care HIPERGLICEMIE +
poate pune în pericol viața
pacientului ! CETOZĂ +
ACIDOZĂ
METABOLICĂ
 Valoarea pH

• Factori implicati:
o Presiunea parțială sanguina a dioxidului de carbon
(pCO2)
o Bicarbonatul sanguin (HCO3¯)
• Valori normale
o pH=7,36 – 7,44
o pCO2= 40 mmHg
o HCO3¯= 22-30 mmol/l
 pH

HCO3¯ crește HCO3¯ scade

si/sau si/sau
pCO2 scade pCO2 crește
 Mecanisme compensatorii ale
acidozei

• Sisteme tampon sanguine (albumină, alte proteine)

• Modificarea eliminarii pulmonare de CO2
(hiper/hipoventilație)
• Modificarea eliminării renale a HCO3¯
Gaura anionica(AG)
[Na⁺] +[K⁺] –[Cl¯]-[HCO3¯]
N=10-17mEq/l

Osmolaritate(Osm)
2x(Na⁺+K⁺) + glu/18
N= 285-300mOsm/l
 Cetoacidoza diabetică- Patogenie

Mecanisme principale:

Deficit de insulină + Creșterea hormonilor de

contrareglare

Absolut (DZ tip1)

sau
Relativ , sever (DZ tip2)
Cetoacidoza diabetică- Patogenie
2.Cetoacidoza diabetică-Factori precipitanți

INFECȚII(30-50%)

INTRERUPEREA TRATAMENTULUI CU INSULINĂ

(15-30%)
(tratament neadecvat;dispozitive defecte)
DIABET ZAHARAT TIP 1 la debut(10-20%)
INTERVENȚII CHIRURGICALE

ACCIDENT CEREBROVASCULAR
INFARCT MIOCARDIC ACUT
TRAUMATISME SEVERE
PANCREATITA ACUTĂ
CONSUMUL DE ALCOOL SI DROGURI
 Cetoacidoza diabetică- Patogenie

HIPERGLICEMIA ← scăderea utilizării perif. a gluc.

← accentuarea glicogenolizei
← creșterea gluconeogenezei
(substrat: glicerolul și exces de aa.
glucoformatori)
 Cetoacidoza diabetică- Patogenie
CETOZA = sinteza și acumulare de corpi cetonici
(acid acetoacetic, acid betahidroxibutiric și acetona)

AGL ↑ = substrat pentru cetogeneza

β oxidare
AGL corpi cetonici

- CETONEMIE ≥ 3mmol/L ↑
efect inotrop negativ
- hipoTA prin vasodilatatie perif.
- ↑ riscul aritmiilor
- depresie respiratorie
poate contribui la IR
 Cetoacidoza diabetică- Patogenie

ACIDOZA = ↓ pH sangvin și bicarbonat seric

 Cetoacidoza diabetică- Tablou clinic
Manifestări :

Deshidratare

Diselectrolitemie

Cetonemie

Factori precipitanți
 Cetoacidoza diabetică- Tablou clinic

SIMPTOMATOLOGIE:

• Sete intensă, poliurie, polifagie, astenie fizică,

istoric de scădere ponderală,crampe musculare
• Greață,vărsături, dureri abdominale,
• Meteorism, uneori tranzit oprit(ileus paralitic),
• Polipnee, halena acetonemică(miros de ,,mere verzi”),
• Alterarea senzoriului,confuzie și în final comă (rar).
 Cetoacidoza – Tablou clinic
EXAMEN FIZIC
Deshidratare- limba uscată, pliu cutanat persistent
globi oculari hipotoni
Respiratie acidotica-Kussmaul, amplă, zgomotoasă
Ap.Cardiovascular - Tahicardie;
Hipotensiune arterială sau T.A normală;
± Oligurie sau anurie
Neurologic - Obnubilare, Stare de comă;
Hipotermie (vasodilatație periferică );
Semne legate de factorii precipitanți !
 Cetoacidoza – parametri biologici
GLICEMIE ↑(˃ 250mg/dl)
PH-arterial ↓
BICARBONAT SERIC ↓
Glicozurie, corpi cetonici urinari prezenți

Osmolaritate plasmatică N ; ↑
Kaliemie ↑↑ , N , ↓
Natremie ↓↓ , N , ↑

Leucocitoză nespecifică
hipertrigliceridemie
± creatinina ↑
 Cetoacidoza diabetica-Stadializare

USOARA MODERATA SEVERA

Glicemie ˃ 250 mg/dl ˃ 250mg/dl ˃ 250 mg/dl
pH arterial 7.25-7.30 7-7.25 <7
HCO3- seric(mEq/l) 15-18 10-15 ˂ 10
Cetonemie crescuta crescuta crescuta
Cetonurie prezenta prezenta prezenta
Osmolaritate pl. Variabila Variabila Variabila
Gaura anionica ˃ 10 ˃ 12 ˃ 12
Status mental vigil Vigil/confuz Stupor/coma
 Cetoacidoza – diagnostic diferențial

• cetoza de inaniție (corpi cetonici ușor crescuți, fără

modificare de pH, glicemie mică),
• cetoacidoza alcoolică,
• acidoza lactică,
• intoxicație cu salicilați, metanol, etilen glicol (antigel) sau
paraldehida,
• abdomenul acut chirurgical,
• starea hiperosmolară hiperglicemică,
• coma hipoglicemică
 Cetoacidoza – diagnostic diferențial

CAD usoara CAD CAD SHH

moderata Severa
Glicemie ˃ 250 mg/dl ˃ 250 mg/dl ˃ 250 mg/dl ˃ 600 mg/dl
pH arterial 7.25-7.30 7-7.25 <7 ˃ 7.30
HCO3 15-18 10-15 ˂ 10 ˃ 20
seric(mEq/l)
Cetonemie Crescuta Crescuta Crescuta Normala
Cetonurie Prezenta Prezenta Prezenta urme
Osmolaritate pl. Variabila Variabila Variabila ˃ 320mOsm
Status mental vigil Vigil/confuz Stupor/coma Stupor/coma
 Cetoacidoza diabetică- Tratament

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI:

• REHIDRATARE( îmbunătățirea volumului circulator și a perfuziei tisulare)

• INSULINOTERAPIE( scăderea glicemiei și osmolarității plasmatice)

• ECHILIBRARE ELECTROLITICĂ( corectarea tulburărilor electrolitice)

• ± ADMINISTRARE DE BICARBONAT

• TRATAREA CAUZEI PRECIPITANTE

 Cetoacidoza diabetică- Tratament

• Evaluare clinicobiologică completă- inițială

• Control la fiecare 1-2 ore al :

✔ GLICEMIEI
✔ ELECTROLIȚI
✔ PARAMETRI ASTRUP- ECHILIBRU ACIDOBAZIC
✔ EXAMEN FIZIC
 Cetoacidoza diabetică- Tratament
TERAPIE DE REECHILIBRARE VOLEMICĂ

• SER FIZIOLOGIC (0,9% NaCl) 1 l/ora-inițial

!!! gradul de deshidratare;
afecțiuni asociate;
osmolaritate plasmatică;
(natremie)

• GLUCOZA 5% - 10%
(glicemie≤ 250 mg/dl)
 Cetoacidoza diabetică- Tratament
INSULINOTERAPIE
• Se folosesc insuline cu acțiune rapidă
• Cale de administrare- INTRAVENOS (de preferat)

infuzie continuă ( injectomat )

↓
RELUAREA CAPACITĂȚII DE ALIMENTARE
+
DISPARIȚIA CORPILOR CETONICI URINARI

Ulterior- SUBCUTANAT-
• Ritm de administrare iv- 0,1u/kgC/ora + Bolus 0,1u/kgC
 Cetoacidoza diabetică- Tratament

Ritm optim de scădere a glicemiei:

50-70 mg/dl/oră.
sau
10% din glicemia inițială /oră.
Cetoacidoza diabetică- Tratament
ECHILIBRARE ELECTROLITICĂ

POTASIU < 3,3 mEq/l → + 40 mEq K/l

≥3,3 – 5 mEq/l → + 20-30 mEq K/l
≥ 5,0 mEq/l → NU

Prudența în adm. Insulinei dacă potasemia < 3,3 mEq/l.

 Cetoacidoza diabetică- Tratament
ADMINISTRARE DE BICARBONAT

PH < 6,9 NaHCO3 – 100 mmoli

PH : 6,9-7,0 NaHCO3 - 50 mmoli
cu repetare la 2ore daca se menține pH ˂ 7
PH > 7,0 NU

Hipopotasemia reprezintă contraindicație.

Cetoacidoza diabetică- Tratament

TRATAREA CAUZEI PRECIPITANTE !!!

 Cetoacidoza diabetică- Tratament

Criterii biologice de rezoluție a CAD:

Glicemie ˂ 200 mg/dl + două din următoarele:

bicarbonat seric ≥ 15 mmol/l;
pH > 7.3… ……
gaura anionica ≤ 12 mmol/l
 Cetoacidoza diabetică – complicații
ale tratamentului
HIPOPOTASEMIE
-consecința tratamentului cu insulină și bicarbonat care
favorizează pătrunderea K in celule.
-prevenție prin monitorizare și suplimentare cu Sol.KCl

HIPOGLICEMIE
-frecventă în timpul tratamentului CAD
-prevenție prin monitorizare, doze mici de insulina, adm.
Sol. de glucoza.
 Cetoacidoza diabetică – complicații
ale tratamentului
EDEM CEREBRAL
-mai frecvent la copii cu DZ nou diagnosticat;
-mec.:scădere bruscă a glicemiei;perturbări ale transportului
ionic, transmembranar; hipoxie/ischemie cerebrală.

EDEM PULMONAR ACUT

- hiperhidratare

HIPOXEMIA

ALCALOZA
Starea hiperosmolară hiperglicemică

• Urgență metabolică rezultată din deficitul relativ de

insulina (mai ales in DZtip2)
• Glicemie > 600 mg/dl
• Osmolalitate serică efectivă > 320 mOsm/Kg
• pH > 7,3 FARA ACIDOZA METABOLICA
• Bicarbonat seric > 15 mmol/l
• Deshidratare severă, posibil usoară ketonemie și ketonurie
 SHH-factori declanșatori

• infecția (pneumonia, infecția de tract urinar și sepsisul >

50%)
• boli concomitente severe (accident vascular cerebral,
infarct miocardic acut, pancreatita acută, ocluzia
intestinală, etc),
• scăderea aportului de apă
• creșterea pierderilor de apă (diuretice,arsuri etc)
 SHH semne și simptome
• Simptome instalate insidios in cateva saptamani !
sete intensa – se asociaza istoric de deficit de aport hidric
(alterare mecanismul setei / disconfort gastric / varstnici sau
imobilizati la pat )
poliurie
oboseala
grade diferite de afectare a constientei
± semne neurologice de focar / convulsii – trebuie
suspectat AVC (exam. CT)
 SHH
Complicatii / Prognostic

• Rabdomioliza non-traumatica

In hiperosm. severa si poate precipita IRA

Prognostic rezervat
• CK crescut (> 1000U/l) in absenta IM, AVC, IRC final,
hipotiroidism
• Functia renala se imbunatateste fara interventii speciale, dar,
uneori necesita dializa

• TEP, TVP
• Rata de mortalitate mai mare ( de aprox. 10 ori ) decat CAD
(pacienti varstnici cu afectiuni CV sau alte boli grave)
 Acidoza Lactica(AL)

AL poate sa apara in orice circumstanta insotita de:

1. Scaderea oxigenarii tisulare(ex. Soc cardiogen,sepsis)

- cresterea excesiva a productiei de lactat.

2. Disfunctie hepatica severa ( cu diminuarea conversiei

de lactat in glucoza)
 Acidoza Lactică

• urgență metabolică rezultată din acumularea lactatului

plasmatic
• pH < 7,25
• acid lactic > 5 mmol/l
• bicarbonat seric < 15 mmol/l
• pCO2 < 35 mmHg (mecanism compensator)
• gaură anionică mare
Acidoza Lactica- tratament
Tratarea cauzei precipitante
+
Administrare de bicarbonat

NaHCO3 – 100 mmol in

400ml steril water , infuse at 200ml/h.
 Coma la persoane cu diabet-
Urgente diabetice

• CAD

• SHH

• Hipoglicemia severa (< 50mg/dl) se poate

insoti de pierderea constientei si coma daca
nu este tratata.
 HIPOGLICEMIA
Hipoglicemie evidenţiată pe baza examenelor de laborator - definitie

• La persoanele sanatoase simptomele apar la glicemie de 60

mg/dl si alterarea functiilor creierului la sub 50 mg/dl.

• La pacientii cu diabet zaharat:

̶ < 70 mg/dl (3.9 mmol/l) European Agency for Evaluation

of Medicinal Products (EMEA)

42
 HIPOGLICEMIA
Definitie - Triada Whiple

o simptome şi semne sugestive de hipoglicemie

• Initial – semne si simptome autonome
• Apoi – semne si simptome neuroglicopenice
• Final – semne si simptome neurologice

o hipoglicemie evidenţiată pe baza examenelor de laborator,

o dispariţia simptomelor prin aplicarea metodelor terapeutice de
creştere la normal a glicemiei

43
 HIPOGLICEMIA
Simptome şi semne sugestive

Autonome Neuroglicopenice Neurologice

Transpiratii Slabiciune Instabilitate
Tremuraturi Somnolenta Coordonare dificila
Palpitatii, tahicardie Tulburari de concentrare Vedere dubla
Paloare Ameteala Incetosarea vederii
Anxietate Confuzie Tulburari de vorbire
Nervozitate Senzatie de “cap greu”
Comportament bizar

Coma hipoglicemica:
- Debut brusc (în plina activitate);
- Debut precedat de semne premonitorii;

44
 Consecinţele clinice ale
hipoglicemiei
Nivelul Glucozei plasmatice

Risc crescut de Neuroglicopenie

aritmie cardiacă progresivă
• Prelungire anormală a • Afectare cognitivă
repolarizării cardiace - ↑ • Comportament
QTc neobişnuit
• Moarte subită • Convulsii
• Sincopă
• Comă
• Moarte cerebrală

Adaptat după: 1. Landstedt-Hallin L et al. J Intern Med 1999;246:299–307. 2 Cryer PE. J Clin Invest 2007;117:868–70
 Consecinţele ale hipoglicemiei

PSIHOLOGICE- scaderea calitatii vietii;

- frica de hipoglicemie,
bariera in obtinerea echilibrarii glicemice optime

FINANCIARE- scaderea performantei profesionale;

- cresterea costurilor medicale;

0
 HIPOGLICEMIA
Mecanisme compensatorii

• Scaderea secretiei de insulina

– la glicemie ≈ 80 mg/dl
– creste productia hepatica si renala de glucoza si scade utilizarea periferica de
glucoza
• Glucagon- rol principal in contrareglare
– stimuleaza glicogenoliza si neoglucogeneza hepatica
• Stimularea simpatica
– inhiba secretia de insulina
– scade utilizarea periferica a glucozei
– stimuleaza lipoliza si proteoliza
– glicogenoliza în muschi
• Cortizol, hormon de crestere
– în hipoglicemii prelungite, mai severe
– nu contribuie substantial la contrareglarea acuta
47
 Clasificarea hipoglicemiei
• Asimptomatice: hipoglicemii identificate doar prin măsurarea
glicemiei.

• Ușoare/moderate: însoțite de simptomatologie, remise prin

intervenția pacientului, fără a necesita ajutor din partea altei
persoane.

• Severe: valori glicemice scăzute, însoțite de simptomatologie gravă,

de tip neuroglicopenic, ce face necesară intervenția unei alte
persoane pentru administrare de glucoza sau glucagon.

• Coma hipoglicemică: pierderea constienței

 Clasificarea hipoglicemiei
• Hipoglicemii neconștientizate (unawareness):
o hipoglicemiile moderate sau severe ce se instalează fără semnele
inițiale specifice, ,,de alarmă” determinate de reacția adrenergică.
o pacienții prezintă pierderea mecanismelor de contrareglare.
o primele simptome corespund cu cele ale neuroglicopeniei avansate și
interferă puternic cu funcțiile cognitive și cu abilitățile de autoîngrijire.
 Cauze de aparitie:

- Tratament inadecvat cu insulina(doza crescuta) sau

sulfoniluree;

- Abuz de alcool;

- Lipsa mesei(aport alimentar scazut);

- Activitate fizica sustinuta/ exagerata;

 HIPOGLICEMIA
Tratament

• Scaderea glicemiei la 60 – 80mg/dl impune luarea unei decizii:

- ingestie de hidrati de carbon;
- amânarea efortului fizic;
- modificarea dozei de insulina.

• Scaderea glicemiei sub 50mg/dl necesita tratament prompt.

51
• La pacientul conștient:
o Se administrează oral glucide cu absorbție rapidă (15-20
g HC):
• glucoză, zahăr, lichide dulci
• la copil se administrează 0,3 g glucoză/kg corp
o Se continuă cu administrare de alimente ce conțin
glucide cu absorbție lentă (pâine, biscuiți)
 Coma Hipoglicemica- Tratament

- Necesita tratament de urgenta din partea altei persoane.

- Poate pune viata in pericol daca nu este tratata imediat.

- Consta in testarea initiala a glicemiei cu glucometer, ulterior infuzie

intravenoasa a Glucozei 33% sau 20%.

± Glucagon inj.
- Tratarea cauzei precipitante.
Întrebări și discuții…