TUGAS ASUHAN KEBIDANAN PADA KASUS KOMPLEKS PERTEMUAN KE-10

MEMBUAT INFORMED CONCENT DALAM PENANGANAN PASIEN

PENYANDANG DISABILITAS

Nama : Hasrany safari

Kelas : A
NPM : 22340109P
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN FISIOTERAPI
( INFORMED CONCENT )
PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan tentang pemeriksaan dan tindakan fisioterapi (manual maupun
peralatan) yang mencakup alasan pemeriksaan dan pemilihan alat /manual, keuntungan -
keuntungan dan efek sampingnya, maka saya menyatakan persetujuan untuk mengikuti semua
pemeriksaan dan tindakan fisioterapi dan hal-hal yang menyangkut tindakan fisioterapi yang
dilakukan : Terhadap : Diri sendiri / Suami / Istri/ Anak / Ayah / Ibu /…
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Dengan memahami / mengerti segala resiko yang mungkin saja terjadi, saya tidak akan menuntut
Pihak Rumah Sakit. Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani secara sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun .

Bandar lampung, 20 desember 2022

Mengetahui saya yang menyatakan
Fisioterapis Pasien / keluarga pasien

……………… …………………………
Tanda tangan dan nama terang