UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA

UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR

CARRERA DE MEDICINA
CICLO VIII – GRUPO 8 C

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA II

CASO CLÍNICO - PARTO DISTÓCICO

AUTORES
Jimbo Sisalima Stefanny
Gutiérrez Cando Lenin

DOCENTE
Dra. JeannethTapia.

Cuenca – Ecuador
2023
 CASO CLÍNICO
1. ESTUDIANTES:
- Stefanny Jimbo Sisalima
- Lenin Gutierrez

2. FECHA DE PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO: viernes 13 de Octubre 2023

3. ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO:

Gestante que acude a urgencias por hidrorrea desde las 3am. Primigesta de 36 años de edad, edad gestacional de
39,3 SG por FUM. Antecedentes personales y familiares sin interés. Presenta diabetes gestacional controlada con
dieta. Al ingreso, presenta una puntuación del test de Bishop de 2 con un cérvix de 2 centímetros, borrado 50%,
consistencia dura, posición posterior, altura sobre estrecho superior. A la exploración fluye líquido amniótico claro
abundante. Se realiza registro cardiotocográfico con línea basal fetal de 140 latidos por minuto, variabilidad
moderada, presencia de ascensos, ausencia de desaceleraciones y dinámica uterina de frecuencia irregular y de
intensidad leve. Ingresa con diagnóstico de rotura prematura de membranas en la planta de obstetricia para
evolución.
A las 7 AM avisa por aumento de frecuencia e intensidad de las contracciones y pasa a la sala de partos al presentar
inicio de trabajo activo de parto, con un cérvix de 3 centímetros, borrado, tenso, centrándose y presentación en
primer plano. Desea analgesia epidural, la cual se inicia a las 7:40 AM. A las 2:30 PM presenta dilatación completa.
Durante esta primera fase de dilatación se realiza cardiotocografía externa del feto, presentando un registro
tranquilizador se usa perfusión de oxitocina por hipodinamia. Durante la segunda fase de parto, se dejan transcurrir
2 horas de descenso pasivo y a las 4:30 PM se inician pujos, pasando a sala de parto a las 5:15 PM con presentación
OIDA y en un tercer plano de Hodge.
En la sala de parto se realiza sondaje vesical evacuatorio y se realizan pujos dirigidos. Durante el desprendimiento de
la cabeza se aprecia un estancamiento del avance de la misma a nivel de los pómulos y se produce una ligera
retracción hacia atrás, signo de la tortuga, dificultándose el desprendimiento del hombro anterior.

4. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Hb (12,8 g/dL), Hto (38,8%), HCM (30 pg/cel), VCM (92fL), Plaquetas (236 x109L), WBC (15,7 x103/mm3), TP (10,3 seg),
TTPa (25,6 seg). Estreptococo del grupo B negativo.

5. DIAGNÓTICOS PRESUNTIVOS: Distocia de hombros.

6. DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS: Embarazo de 39,3 SG, Diabetes gestacional, Distocia de presentación, Distocia
de hombros.

7. PRESCRIPCIONES
Colocar a la paciente en litotomía, realizar maniobra de Kristeller, suspender los pujos de la paciente, interrumpir la
perfusión de oxitocina, iniciar maniobras de primer nivel: Maniobra de Mc Roberts (hiperflexión de las caderas de la
gestante sobre su abdomen) y Técnica de Mazzanti (presión suprapúbica sobre el hombro anterior en sentido del
tórax fetal). En caso de no ser efectivas las maniobras se realiza la maniobra de Woods, de Jacquemier/Barnum o
Gaskin y en última instancia fractura de clavícula, Zavanelli, Sinfisiotomía o Histerectomía.

8. FIRMAS DE RESPONSABILIDAD

__________________ ___________________
Stefanny Jimbo Sisalima Lenin Gutierrez Cando
 REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

1. TEMA: Diagnostico, maniobras y complicaciones de la Distocia de Hombros: Nuevos hallazgos

2. DESARROLLO:
La distocia de hombros (ShD) es una complicación del parto vaginal, en la que se imposibilita el nacimiento del feto debido a que los hombros
no pueden pasar a través del canal de parto. Con el paso del tiempo, se han realizado diversas investigaciones, en las cuales se intenta dar una
solución más óptima a esto o buscar alternativas para mejorar el pronóstico de las mujeres embarazadas y el feto. Dicho esto, a continuación,
se presentan las siguientes investigaciones:
1. Diagnostico:
Una investigación elaborada por Terzi Elif (1) entre el año 2019 y 2020 en 181 pacientes de Turquía, tuvo como objetivo establecer una
relación entre la longitud de la clavícula en el tercer trimestre y la distocia de hombros para usarla como diagnóstico, obteniendo como
resultado que la mediana de la longitud de la clavícula en el tercer trimestre fue de 39,5 mm en los recién nacidos que no desarrollaron
distocia de hombros y de 42,5 mm en los recién nacidos que desarrollaron distocia de hombros. Por lo que se demostró una relación
estadísticamente significativa entre la medición de la longitud de la clavícula en el tercer trimestre y la macrosomía (p = 0,003). Así mismo, se
encontró que el éxito de esta medición en la predicción de la distocia de hombros era estadísticamente significativo (p = 0,011). Por otro lado,
La Verde et al (2) realizó un estudio en 90 mujeres embarazadas entre los años 2021 y 2022 con el objetivo de determinar si el diámetro
biacromial fetal (BA) ecográfico podrían predecir la ShD en embarazos a término no complicados, obteniendo como resultado que BA aumentó
en fetos con ShD (150,4 cm; IC del 95%: 133,2 cm a 167,6 cm) en comparación con los grupos sin ShD (133,5 cm; IC del 95%: 130,1 cm a 137,0
cm; p = 0,04).
2. Maniobras:
En el año 2020 Gei A et al (3), evidenció el uso de una nueva maniobra utilizada entre los años 2003 y 2006 en 8 gestantes, a las cuales no se
logró finalizar el parto con la maniobra de McRobert y la presión suprapúbica, las cuales son muy utilizadas en la actualidad. Esta maniobra se
llama Carit, la cual dio como resultado la salida del hombro posterior en los diámetros transversal, anterior oblicuo o anterior directo. Además,
no se observaron casos de depresión neonatal o acidemia fetal en esta cohorte. Por otro lado, Ansell L et al (4) en el año 2019 en Nueva
Zelanda, realizó un estudio en el cual, comparó la tracción axilar con otras maniobras internas en 226 mujeres, con el objetivo de ver sí era más
eficaz que las demás. Como resultado, La tracción axilar fue la primera maniobra interna utilizada en 119 con éxito del 95,8%. El parto con el
brazo posterior se utilizó en 49 mujeres con éxito del 85,7%. Las maniobras de rotación se utilizaron en 58 mujeres con éxito estadísticamente
inferior del 48,3%. Por lo que concluye que, la tracción axilar se utiliza como primera maniobra interna para un gran número de mujeres con
una tasa de éxito mayor que otras maniobras internas sin ningún aumento en la morbilidad materna o neonatal.
Abarcando otros estudios, Sancetta R et al (5), en el año 2019 elaboró un reporte en el cual, implementó el uso de la maniobra de
encogimiento de hombros en tres casos (mujeres de 47, 36 y 28 años) de distocia de hombros persistente en las cuales, la maniobra de
MacRoberts no puedo solucionar el problema. Esta maniobra se basa en, encoger la parte posterior del hombro y rotar la unidad cabeza-
hombro 180 grados para resolver la distocia de hombros. Cabe resaltar que esta maniobra reduce el riesgo de lesión del plexo braquial en los
recién nacidos. Por último, Zheng L et al (6), realizó una comparativa entre la maniobra de MacRoberts y la maniobra de Gaskin (posición de
manos y rodillas), siendo esta última objeto de estudio para la prevención de lesiones traumáticas en el recién nacido. Se obtuvo como
resultado que el grupo de control (Maniobra de MacRoberts), con 103 casos, evidenciaron 15 casos de lesiones, incluidas 14 fracturas de
clavícula, 1 lesión permanente del plexo braquial y 7 trastornos temporales del movimiento del brazo, que se resolvió en 7 días. Por otro lado,
en el grupo experimental (Maniobra de Gaskin) hubo un caso de fractura de clavícula, tres casos de trastorno temporal del movimiento del
brazo que se resolvió en 3 días y ninguna lesión permanente del plexo braquial. La tasa de lesiones en bebés fue mayor en el grupo de control
[14,6% (15/103)] que en el grupo experimental [1,7% (1/58)], y esta diferencia fue estadísticamente significativa [χ2 = 6,834 P = 0,009 O ¼
1,150 (1,055–1,254)].

3. Complicaciones:
Elmas B et al (7), desarrolló una investigación con 560 mujeres con el objetivo de determinar los factores de riesgo para el padecimiento de
lesiones del plexo braquial en caso de distocia de hombros, y también, la cantidad de neonatos con secuelas permanentes de lesión de plexo.
Sus resultados arrojaron que en 88 de ellos se observó lesión del plexo braquial y en 12 de ellos se detectaron secuelas permanentes.
Entonces, se evidenció que la lesión del plexo braquial se observó 4,746 veces más en neonatos que nacieron con maniobras avanzadas y 3,58
veces más en bebes con fracturas de clavícula al nacer (P <0,05, P <0,05, respectivamente). Por lo que se concluye que, en pacientes con
distocia de hombros, el riesgo de lesión del plexo braquial aumentó en partos en los que se utilizaron maniobras avanzadas y se produjo
fractura de clavícula. Por otro lado, Yenigül A et al (8) realizo un estudio entre los años 2017-2018 para ver cuáles son los factores de riesgo
que generan fractura de clavícula y lesión del plexo braquial en un parto con distocia de hombros. Se incluyeron en el estudio un total de 46
pacientes con distocia de hombros en 25 (54%) y lesión del plexo braquial en 12 (26%). El peso al nacer de los pacientes con distocia de
hombros fue de 4.164,2±412,7 g, y el de los pacientes sin distocia de hombros fue de 3.535,8±865,2 g (p=0,003). En 11 de 14 pacientes (44%)
en quienes se indujo el parto y cuyo bebé tenía una clavícula fracturada, el bebé también tenía distocia de hombros (p=0,029). Se encontró
lesión del plexo braquial en 8 (66,7%) de 14 recién nacidos que nacieron por parto inducido y que tuvieron fractura de clavícula (p=0,002). El
análisis de regresión reveló que la edad y la inducción del parto fueron factores de riesgo independientes para la lesión del plexo braquial
(odds ratio = 1,599 y 81,862, respectivamente). El aumento de peso gestacional (p=0,003) y el peso neonatal al nacer (p=0,047) también se
encontraron como factores de riesgo independientes para la distocia de hombros.
En cuanto otras investigaciones, Harari Z et al (9) en el año 2021, en un grupo de 353 personas, trato de evidenciar si existen repercusiones
neurológicas a largo plazo relacionado con los factores de riesgo y la distocia de hombros. Los factores de riesgo para SD fueron macrosomía
fetal, diabetes mellitus materna, sexo masculino y edad materna avanzada ( p < 0,05 para todos). Se observó una mayor mortalidad perinatal
entre los casos de SD (2,8 vs. 0,4%, p < 0,001). En la mayoría de las condiciones neurológicas investigadas no se encontraron diferencias
significativas entre los grupos. Se observaron tasas comparables de hospitalización acumulada relacionada con neurología (rango logarítmico
valor p = 0,342), así como falta de asociación entre SD y hospitalización neurológica (HR ajustado = 0,73; IC 95% 0,36–1,47; p = 0,381) cuando
se controló por edad gestacional. En base a esto se concluye que, La SD no se asocia con morbilidad neurológica a largo plazo de la
descendencia. Por último, Habek D (10) hace énfasis en las lesiones mortales de la médula espinal, siendo la más común la braquioparesia
causada por la tracción de la cabeza y el estiramiento de las estructuras del cuello con una frecuencia del 13%, y la macrosomía fetal > 4000 g
es un factor de riesgo de braquioparesia > 30%. Además, afirma, la maniobra de presión del fondo (de Kristeller) agrava la SD con una
impactación aún más fuerte y se asocia con numerosas lesiones hasta en un 77% más comúnmente braquioparesia y secuelas ortopédicas, las
cuales pueden ser mortales. Cabe resaltar que la maniobra de Kristeller esta desaconsejada por los riesgos que puede generar en la vida del
bebe.

3. CONCLUSIONES:
La distocia de hombros es una urgencia obstétrica que debe ser tratada con el mayor cuidado posible, ya que, si el medico tratante no realizar
de forma adecuada las maniobras u otros procedimientos que fueron creados para solucionarlo, podría generar lesiones (lesión del plexo
braquial, fractura de clavícula, etc.) que pueden ir desde leves hasta mortales (inclusive la muerte). En base a esto, se han buscando
alternativas para lograr diagnosticar si el bebe podría presentar al momento del parto distocia de hombros y de esta forma, tomar medidas
preventivas para que el parto no se complique. Si bien, en esta revisión mencionamos algunos ejemplos diagnósticos, estos aún son objeto de
estudio, por lo que necesitan de más investigaciones, pero de igual forma, sus resultados son alentadores. Además, es importante recalcar que
los factores de riesgo que puede presentar la gestante, nos podrían alertar de la posibilidad de que al momento del alumbramiento se
presente esta complicación. Por último, las maniobras que fueron diseñadas para tratar este tipo de distocia, algunas pueden ser más eficaces
que otras, por lo que todo depende de la forma en como se presente la distocia de hombros.
4. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Terzi E. A new approach to predicting shoulder dystocia: fetal clavicle measurement. Turk J med Sci
[Internet]. 2021 [Citado 12 Julio 2023]; 51(4):1931-1939. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8573939/
2. Verde M, Torre C, Celardo A, Cianci S, Morlando M et al. Accuracy of Fetal Biacromial Diameter and
Derived Ultrasonographic Parameters to Predict Shoulder Dystocia: A Prospective Observational Study.
Int. J. Environ. Res. Public Health [Internet]. 2022 [Citado 12 octubre 2023]; 19(9): 2-10. Disponible en:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9101462/

3. Gei A, Suarez J, Pacheco L, Villanueva M. The Carit Maneuver: A Novel Approach for the Relief of
Shoulder Dystocia—A Case Series. Am J Perinatol Rep [Internet]. 2020 [Citado 12 octubre 2023]; 10(02):
e133-e138. Disponible en: https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/s-0040-
1708498
4. Ansell L, Ansell D, Couper J, Larmer P, Garrett N. Axillary traction: An effective method of resolving
shoulder distocia. Aust NZJ Obstet Gynaecol [Internet]. 2019 [Citado 12 octubre 2023]; 59(5): 627-633.
Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6851569/
5. Sancetta R, Khanzada H, Leante R. Shoulder Shrug Maneuver to Facilitate Delivery During Shoulder
Dystocia. Obstet Gynecol [Internet]. 2019 [Citado 12 octubre 2023]; 133(6): 1178–1181. Disponible en:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31135732/
6. Zheng L, Hong L, Zhang H. Cohort study of use of the hands-and knees-position as the first
approach to resolving shoulder dystocia and preventing neonatal birth trauma. Gynecology
Obste Clinic Med [Internet]. 2021 [Citado 12 octubre 2023] 1(3):159-163. Disponible en:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2667164621000300
7. Elmas B, Ercan N , Ersak T, Ozdemir, Akay A et al. Risk Factors for Brachial Plexus Injury and
Permanent Sequelae due to Shoulder Dystocia. Niger J Clin Pract [Internet]. 2022 [12 octubre 2023];
25(12):2016-2023.Disponible en: https://www.ajol.info/index.php/njcp/article/view/248979
8. Yenigül A, Yenigül N, Başer E, Özelçi R. A retrospective analysis of risk factors for clavicle
fractures in newborns with shoulder dystocia and brachial plexus injury: A single-center
experience. Acta Orthop Traumatol Turc [Internet]. 2020 [12 octubre 2023]; 54(6): 609–613.
Disponible: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33423993/
9. Harari Z, Zamstein O , Sheiner E , Wainstock T. Shoulder Dystocia during Delivery and Long-Term
Neurological Morbidity of the Offspring. Am J Perinatol [Internet]. 2021 [12 octubre 2013]; 38(03): 278-
282. Disponible: https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0039-
1696675
10. Habek D. Fatal neonatal spinal cord injury during shoulder distocia. Child's Nervous System
[Internet]. 2022 [Citado 12 octubre 2023] 38 (1):5–6. Disponible en:
https://link.springer.com/article/10.1007/s00381-021-05387-2