………………………………., dnia …………………….

Nazwa i adres wnioskodawcy:

………………………………………………

………………………………………………

Tel. Kontaktowy: ………………………

Powiatowy Lekarz Weterynarii

w Nowym Dworze Mazowieckim

Wniosek
Wnioskuję o:
1. Przeprowadzenie kontroli i wydanie świadectwa zatwierdzenia środków transportu:
wymienionych poniżej, do transportu zwierząt z gatunku:
………………………………………………………………………………… w czasie powyżej
8 godzin;
Lp. Marka pojazdu Numer rejestracyjny Ilość i powierzchnia
pokładów

2. Wydanie zezwolenia typu II zgodnie z Rozporządzeniem Rady nr 1/2005

z dnia 22.12.2004 r. o ochronie zwierząt podczas transportu i związanych z tym
działań oraz zmieniające dyrektywy 64/432/EWG i 93/119/WE oraz
rozporządzenie (WE) nr 1255/97 na długotrwały transport zwierząt z gatunków
…………………………………………….……………………………………………………..…
3. Wpisanie w/w działalności do rejestru podmiotów nadzorowanych Powiatowego
Lekarza Weterynarii i nadanie weterynaryjnego numeru identyfikacyjnego

……………………………………
(podpis wnioskującego)
ZAŁĄCZNIKI:
Do wydania świadectwa zatwierdzenia:
1.Dowód uiszczenia opłaty skarbowej 10 zł - kontrola środka transportu i wydanie świadectwa zatwierdzenia Dla każdego
posiadanego środka transportu osobno. Za każdą decyzję administracyjną w sprawie wydania świadectwa zatwierdzenia
środka transportu drogowe
2.Kopie dowodów rejestracyjnych pojazdów wymienionych we wniosku
3.Procedura umożliwiająca przewoźnikowi śledzenie i rejestrowanie ruchu pojazdów drogowych i/lub kopia umowy na
monitorowanie obiektu mobilnego
4.Kopie licencji dla kierowców i osób obsługujących transport zwierząt, zgodnych z art. 17 ust.2 rozporządzenia rady (WE)
nr 1/2005
5.Plan kryzysowy przygotowany przez podmiot do stosowania w nagłych przypadkach to jest procedury, według których
kierowca i opiekun zwierząt powinien postępować w nagłym przypadku, obejmujące co najmniej:
- imiona i nazwiska oraz telefony osób odpowiedzialnych za podjęcie decyzji w przypadku nieprzewidzianych trudności
podczas transportu,
- opis postępowania w przypadku konieczności zmiany środka transportu,
- opis postępowania w przypadku konieczności nieprzewidzianego postoju podczas transportu,
- opis postępowania w przypadku, gdy istnieje konieczność udzielenia pomocy zwierzętom ze względu na stan zdrowia lub
kondycję.
6.Oświadczenie o niekaralności za naruszenie przepisów o ochronie zwierząt.
7.Dowód uiszczenia opłaty skarbowej - 616,00 zł – wydanie zezwolenia dla przewoźnika (1x niezależnie od ilości
posiadanych aut)
4. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej 10 złotych za wydanie decyzji administracyjnej w sprawie nadania weterynaryjnego
numeru identyfikacyjnego

Opłaty skarbowe wnosi się na rachunek Urzędu Miejskiego w Nowym Dworze Mazowieckim nr 35 8009 1062 0016
4119 2007 0001