PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA

SENARAI SEMAK PENCALONAN

BORANG PENCALONAN 2022 BAGI PENGURNIAAN
BINTANG & PINGAT PERSEKUTUAN PENGAKAP
MALAYSIA
TAHUN 2023

Arahan:
Tandakan ☑ bagi lampiran dokumen sokongan yang telah disediakan.

BIL PERKARA STATUS

1 Dua (2) Borang PPM-9B (Cetakan depan belakang) □

Jawatankuasa Kecil Anugerah PPM berhak menolak pencalonan
sekiranya Borang PPM-9B tidak dicetak pada halaman depan dan
belakang.

2 Satu (1) salinan Kad Pengenalan (berwarna) □

3 Satu (1) salinan Kad Keahlian (berwarna) □

4 Satu (1) salinan Tauliah Pemimpin atau Pesuruhjaya yang dikeluarkan
oleh Ibu Pejabat, Persekutuan Pengakap Malaysia, atau Surat/Sijil
Lantikan (bagi ahli Majlis Pengakap Negara/Negeri/Daerah).
□
Bagi pencalonan Pingat Perkhidmatan Lama, salinan Tauliah Pemimpin
atau Pesuruhjaya sekurang-kurangnya tahun 2003 atau tahun-tahun
sebelumnya diperlukan untuk mengesahkan perkhidmatannya selama
20 tahun.

Nota:
Bagi pencalonan yang melibatkan bukan ahli, hanya dokumen Kad Pengenalan sahaja yang diperlukan.
 BORANG PPM-9B SULIT

PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA

BORANG PENCALONAN 2022 BAGI PENGURNIAAN

BINTANG & PINGAT PERSEKUTUAN PENGAKAP
MALAYSIA TAHUN 2023

BAGI PENCALONAN SIJIL KEPUJIAN KETUA PENGAKAP NEGARA

ATAU PINGAT PERKHIDMATAN LAMA
DIISI OLEH PPM NEGERI

NAMA NEGERI DAERAH PPM CALON NAMA DAN NO. BINTANG/PINGAT YANG
KUMPULAN DICADANGKAN

PANDUAN PENTING

1. Pencalonan hendaklah menggunakan BORANG PPM-9B yang asal

2. Calon mestilah Warganegara Malaysia dan tiada sebarang rekod jenayah.
3. Borang diisi dengan betul dan lengkap.
4. Pingat Perkhidmatan Lama (PPL) dianugerahkan kepada pemimpin-pemimpin bertauliah yang telah
bertugas dan berkhidmat secara berterusan tanpa putus dengan baik selama tidak kurang dari 20
tahun di peringkat Kumpulan, Daerah, Negeri dan Negara serta mempunyai tingkah laku dan budi
pekerti yang mulia.
5. Sijil Kepujian Ketua Pengakap Negara (SKKPN) dianugerahkan kepada pemimpin-pemimpin
bertauliah dan telah memberikan khidmat bakti dengan terpuji dan berterusan selama 12 bulan
serta mempunyai tingkah laku dan budi pekerti yang baik.
6. Pencadang hendaklah mengisi asas pencalonan, menandatangani, dan meletak cap asli pada borang
tersebut.
7. Sertakan salinan semua dokumen sokongan yang diperlukan dalam Senarai Semak Pencalonan
yang dilampirkan.
8. Borang pencalonan hendaklah mendapat pengesahan daripada Ketua Pesuruhjaya Pengakap Negeri
yang akan diserahkan kepada Ibu Pejabat PPM.
9. Borang Pencalonan yang tidak lengkap, tidak tepat, tidak memenuhi syarat, dan lewat diterima
oleh Ibu Pejabat Persekutuan Pengakap Malaysia akan ditolak.

Pencalonan Bintang & Pingat PPM Muka surat 1 daripada 6

2023
 Gambar
Saiz Pa

A. BUTIR PERIBADI
1. Nama Penuh: (Huruf besar seperti dalam Kad Pengenalan)

ROSLI BIN YA’AKUB

2. Gelaran: *Tun / Tan Sri / Puan Sri / Dato’ / Dato’ Seri / Datin Seri / Datuk / Datin

ENCIK
3. No. Kad Pengenalan: 691120035191 4. No. Kad Keahlian: DS-00044
(Lampirkan Salinan Kad Pengenalan dan Kad
Keahlian)
5. Tarikh Lahir: Umur: Jantina:
20./11./ 1969 54 tahun *Lelaki / Perempuan
6. Taraf Perkahwinan: *Bujang / Berkahwin / Duda / Janda
7. Alamat Kediaman:
NO. 8, KG BUKIT TEBU,

Poskod:17500 Bandar:TANAH MERAH Negeri:KELANTAN

8. No. Telefon Bimbit: 0148201597 9. No. Telelefon Rumah:
10. Alamat e-mel: Roslibinyaakub69@gmail.com

B. MAKLUMAT KERJAYA
a) Jika masih berkhidmat
11. Majikan: *Kerajaan Persekutuan/Kerajaan Negeri/GLC/Swasta/NGO/Sendiri
12. Nama Jabatan/GLC/Firma/Syarikat:
SEKOLAH KEBANGSAAN LAWANG

13. Jawatan: GURU PENOLONG KANAN HEM

14. Alamat Pejabat:

SEKOLAH KEBANGSAAN LAWANG,

Poskod: 17510 Bandar:TANAH MERAH Negeri:KELANTAN

15. No. Telefon Pejabat: 0199450410

Pencalonan Bintang & Pingat PPM Muka surat 2 daripada 6

2023
 b) Jika pesara
16. Majikan Terakhir: *Kerajaan Persekutuan/Kerajaan Negeri/GLC/Swasta/NGO/Sendiri
17. Jawatan Terakhir:
18. Lama Berkhidmat: ………… tahun

C. PERKHIDMATAN DALAM PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA

19. Jawatan Tertinggi Pengakap Disandang Sekarang:

PESURUHJAYA DAERAH (DC)

20. Peringkat: (Tandakan / pada petak yang berkenaan di bawah)
PPM Ibu Pejabat Negeri: Daerah: Kumpulan:
(Nyatakan Negeri) (Nyatakan Daerah) (Nyatakan No. dan Nama)

TANAH MERAH

21. Alamat Kumpulan:

SEKOLAH KEBANGSAAN LAWANG

Poskod: Bandar: Negeri:

17510 TANAH MERAH KELANTAN

22. Jumlah Tempoh Perkhidmatan dalam Persekutuan Pengakap Malaysia: tahun

(sebagai Penolong Pemimpin ke atas) …23

BIL. JAWATAN PERINGKAT TAHUN JUMLAH

(IBU PEJABAT / NEGERI / PERKHIDMATAN TAHUN
DAERAH / KUMPULAN)
DARI HINGGA

1. PEN.PEMIMPIN KUMPULAN 1999 2002 3

2. PEMIMPIN KUMPULAN 2003 2005 2

3. PEN. PESURUHJAYA DAERAH 2006 2018 12

4. PESURUHJAYA DAERAH 2019 2023 4

5.

6.

7.

8.

Pencalonan Bintang & Pingat PPM Muka surat 3 daripada 6

2023
 D. PERKHIDMATAN DALAM PERTUBUHAN SUKARELA LAIN (Jika berkenaan)

BIL. PERTUBUHAN JAWATAN PERINGKAT DARI HINGGA

(DUNIA / NEGARA / TAHUN TAHUN
NEGERI / DAERAH / DLL)
KETUA
1. PASUKAN SUKARELAWAN SUKAREL DAERAH 2001 2023
POLIS AWAN
POLIS
2.

3.

4.

E. KURNIAAN BINTANG/PINGAT OLEH KERAJAAN ATAU PERTUBUHAN (Jika berkenaan)

BIL. NAMA BINTANG/PINGAT/ANUGERAH PERINGKAT NEGARA / NEGERI / TAHUN

LUAR NEGARA / PERTUBUHAN TERIMA
PINGAT KEBAKTIAN POLIS 2014
1.

2.

3.

4.

5.

F. ANUGERAH BINTANG/PINGAT YANG TELAH DITERIMA DARIPADA

PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA

BIL. NAMA BINTANG/PINGAT TAHUN DIANUGERAH

- -
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Pencalonan Bintang & Pingat PPM Muka surat 4 daripada 6

2023
 G. BINTANG/PINGAT YANG DICADANGKAN
Hendaklah ditandakan ☑ SATU sahaja dalam petak berkenaan mengikut kriteria dan
syarat pencalonan. Sila pastikan Pingat yang dicadangkan belum pernah diterima oleh
calon.

1. PINGAT PERKHIDMATAN LAMA - PPL

2. SIJIL KEPUJIAN KETUA PENGAKAP NEGARA - SKKPN

H. ASAS PENCALONAN
Hendaklah dinyatakan dalam bentuk penerangan ringkas atau nota tambahan (jika perlu)
oleh Pesuruhjaya Daerah.

Tarikh: Tandatangan Pencadang:

Nama Penuh Pencadang:
Cap Rasmi:

Pencalonan Bintang & Pingat PPM Muka surat 5 daripada 6

2023
 I. PERAKUAN KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP NEGARA/KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP
NEGERI (bagi calon Pemimpin beruniform)
PENGERUSI MAJLIS PENGAKAP NEGERI/DAERAH (bagi calon bukan beruniform)

Tarikh: Tandatangan:
Nama Penuh:
Cap Rasmi:

J. ULASAN DAN KEPUTUSAN JAWATANKUASA KECIL ANUGERAH PPM

Diluluskan

Ditangguhkan alasan:

Ditolak alasan:

Tarikh: Tandatangan:
Nama Penuh:
Pengerusi Jawatankuasa Kecil Anugerah PPM

Cap Rasmi:

Pencalonan Bintang & Pingat PPM Muka surat 6 daripada 6

2023
 BORANG PENCALONAN 2022
BAGI PENGURNIAAN BINTANG DAN PINGAT
PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA

TAHUN 2023

DOKUMEN PENGENALAN

SALINAN KAD PENGENALAN

Salinan Kad Pengenalan (Depan) Salinan Kad Pengenalan (Belakang)

SALINAN KAD KEAHLIAN