ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

N DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN UTAMA : NYERI AKUT PADA
PASIEN DISPEPSIA DI RUANG IGD RS
PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG

Disusun Guna Memenuhi Salah Satu Tugas

Pembelajaran Praktek Profesi Stase Keperawatan Gawat Darurat

Di Susun Oleh :
Juliyanto
NIM : 2022030122

PROGRAM STUDI NERS STIKES MUHAMMADIYAH GOMBONG

2022/2023
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa “Asuhan Keperawatan

Pada Tn.N Dengan Masalah Keperawatan Utama : Nyeri Akut Pada Pasien
Dispepsia di Ruang IGD RS PKU Muhammadiyah Sruweng”

Di Susun Oleh :
Juliyanto
NIM : 2022030122

Telah disetujui pada tanggal 10 Maret 2023

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Barkah Waladani, M. Kep) (Rina Kurniatun, S.Kep.Ns)

 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .................................................................................... i

HALAMAN PENGESAHAN ...................................................................... ii
HALAMAN DAFTAR ISI .......................................................................... iii
BAB I. PENDAHULUAN ............................................................................ 1
A. Pengertian ......................................................................................... 1
B. Etiologi ............................................................................................... 2
C. Batasan Karakteristik ......................................................................... 2
D. Patofisiologi ....................................................................................... 2
E. Pathways ............................................................................................ 3
F. Masalah Keperawatan Lain Yang Muncul ........................................ 4
G. Intervensi Keperawatan ..................................................................... 5
BAB II TINJAUAN KASUS ....................................................................... 7
A. From Pengkajian Triage ..................................................................... 7
B. From Pengkajian Keperwatan Gawat Darurat ................................... 8
C. Pemeriksaan Fisik .............................................................................. 9
D. Program Terapi .................................................................................. 10
E. Analisa Data ...................................................................................... 11
F. Diagnosa Keperawatan ...................................................................... 12
G. Intervensi Keperawatan ..................................................................... 13
H. Implementasi Keperawatan ............................................................... 14
I. Evaluasi Keperawatan ....................................................................... 15
J. Rencana Tindak Lanjut ...................................................................... 16
BAB III PEMBAHASAN .............................................................................. 17
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................... 18
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN
Nyeri merupakan keadaan ketika individu mengalami sesasi
ketidaknyamanan dalam merespons suatu rangsangan yang tidak
menyenangkan (Lynda Juall, 2012).

Nyeri akut menurut Herdman & Kamitsuru (2015) merupakan

pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan aktualatau potensial atau yang digambarkan sebagai
kerusakan (International Association for the Study of Pain); awitan yang tiba-
tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi.

Nyeri akut merupakan pengalaman sensorik atau emosional yang

berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual maupun fungsional dengan waktu
yang mendadak atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat yang
berlangsung selama 3 bulan (SDKI DPP PPNI Edisi I cetakan III Revisi,
2017).

Nyeri akut dapat dideskripsikan sebagai nyeri yang terjadi setelah

cedera akut, penyakit atau intervensi bedah, dan memiliki awitan yang cepat,
dengan intensitas yang bervariasi (ringan sampai berat) serta berlangsung
singkat (kurang dari enam bulan) dan menghilang dengan atau tanpa
pengobatan setelah keadaan pulih pada area yang rusak. Nyeri akut biiasanya
berlangsung singkat. Pasien yang mengaami nyeri akut biasanya
menunjukkan gejala perspirasi meniingkat, denyut jantung dantekanan darah
meningkat serta pallor (Mubarak et al., 2015)
B. ETIOLOGI
Faktor – faktor yang berhubungan :
1. Agen Pencedera fisiologis (misal : inflamasi, iskemia, neoplasma).
2. Agen Pencedera kimiawi (misal : terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen Pencedera fisik (misal : abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan).

C. BATASAN KARAKTERISTIK
Pasien dengan nyeri akut memiliki tanda dan gejala mayor maupun minor
sebagai berikut (PPNI, 2016) :
1. Mayor
Subyektif : mengeluh nyeri
Obyektif : tampak meringis, bersikap protektif (misal, waspada, posisi
menghindari nyeri), gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur.
2. Minor
Obyektif : Tekanan darah meningkat, pola nafas berubah, nafsu makan
erubah, proses berpikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri
sendiri, diaforesis.

D. PATOFIOLOGI
Perubahan pola makan yang tidak teratur, obat-obatan yang tidak jelas,
zat-zatseperti nikotin dan alkohol serta adanya kondisi kejiwaan stres,
pemasukan makananmenjadi kurang sehingga lambung akan kosong,
kekosongan lambung dapatmengakibatkan erosi pada lambung akibat gesekan
antara dinding-dinding lambung,kondisi demikian dapat mengakibatkan
peningkatan produksi HCL yang akanmerangsang terjadinya kondisi asam
pada lambung, sehingga rangsangan di medullaoblongata membawa impuls
muntah sehingga intake tidak adekuat baik makananmaupun cairan
 E. PATHWAY

DISPEPSIA

Dispepsia Organik Dispepsia Fungsional

Stres Nikotin & Alkohol

Merangsang saraf simpati Respon mukosa lambung

N. Ke-V (Nervus Vagus)

Vasodilatasi mukosa gaster Eksfeliasi

(Pengelupasan)
↑ Produksi HCL di
Lambung

HCL kontak
dengan mukosa
Ansietas
gaster
Mual

Perubahan pada
Nyeri status kesehatan
Muntah

Nyeri Akut
Hipovolemia Defisit
Pengetahuan

Defisit Nutrisi Nausea

F. MASALAH KEPERAWATAN LAIN YANG MUNCUL
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0077)
2. Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
(D.0111)
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan
(D.0019)
4. Hipovolemia berhubungan dengan kekurangan intake cairan (D.0003)
G. INTERVENSI KEPERAWATAN

Kode Kode
No Diagnosa keperawatan SLKI SIKI
SLKI SIKI

1 Nyeri akut berhubungan dengan a. Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Management Nyeri
I Observasi :
agen pencedera fisiologis (D. 3x24 jam, maka tingkat nyeri menurun :
08238 Identifikasi lokasi, karakteristik,
0077). L.08066 Kriteria Hasil Skala durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
1 2 3 4 5 nyeri
Keluhan nyeri Identifikasi skala nyeri
Gejala dan tanda mayor. Meringis Identifikasi respon nyeri non verbal
Subyektif : Gelisah Identifikasi faktor yang memperberat
Kesulitan tidur dan memperingan nyeri
Mengeluh nyeri
Keterangan : Terapeutik :
Obyektif : 1 : Meningkat Berikan teknis non farmakologis
2 : Cukup meningkat untuk mengurangi rasa nyeri
Tampak meringis
3 : Sedang Kontrol lingkungan yang
Bersikap protektif 4 : Cukup menurun memperberat rasa nyeri
5 : Menurun Fasilitas istirahat dan tidur
( misal : waspada, posisi
Pertimbangan jenis dan sumber nyeri
menghindari nyeri ) dalam pemilihan strategis meredakan
Gelisah nyeri
Edukasi :
Frekuensi nadi meningkat Jelaskan penyebab, periode dan
Sulit tidur pemicu nyeri
Jelaskan strategi meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyeri secara
Gejala dan tanda minor. mandiri
Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
Obyektif : Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Tekanan darah meningkat
Kolaborasi
Pola nafas berubah Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Nafsu makan berubah
Proses berpikir terganggu .
Menarik diri
Befokus nadi meningkat
Diaforesis
PROGRAM TERAPI
Tanggal/Jam : 08/03/2023
N NAMA OBAT DOSIS INDIKASI
O
1 Inj. Ketorolac 30mg Mengurangi nyeri
2 IVFD Asering 20 tpm Terapi Cairan
3 Inj. Ondansentron 4 mg Mengurangi mual
4 Sukralfat Syirup 2 Cth Menetralkan Asam Lambung

ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI MECHANISM PROBLEM
1 S : Pasien mengatakan nyeri perut bagian atas Agen Pencedera respon mukosa lambung Nyeri Akut
P : Nyeri dirasa saat digerakkan dan ditekan
Fisologis (D.0077)
Q : Nyeri dirasa seperti tertusuk-tusuk
R : Pada perut bagian atas (D.0077) ↑ produksi HCL di lambung
S : Skala 6
T : terus menerus
O : Klien tampak menahan nyeri HCL kontak dengan mukosa
TD : 130/90 mmHg
gaster
N : 88 x/menit
S : 36,5 °C
 R : 20 x/menit Nyeri Akut

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisiologis (D.0077)

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO Luaran Perencanaan Keperawatan Rasional
DX SLKI SIKI
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri (I.08238)
selama 1 x 1 jam maka diharapkan tingkat Observasi :
nyeri menurun dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengetahuai lokasi
Tingkat Nyeri (L.08066) karakteristik, durasi, nyeri, karakteristik nyeri,
Indikator Skala frekuensi, kualitas, intensitas frekuensi, kualitas dan
Awal Tujuan nyeri. intensitas nyeri.
Keluhan nyeri 2 5
Meringis 2 5 2. Identifikasi skala nyeri 2. Untuk mengetahui skala
Gelisah 2 5 3. Identifikasi respon nyeri non nyeri
verbal 3. Untuk mengetahui faktor
Keterangan :
1 : meningkat 4. Identifikasi faktor yang yg memperberat nyeri
2 : cukup meningkat memperberat dan
3 : sedang memperingan nyeri.
4 : cukup menurun
Terapeutik : 1. untuk mengalihkan dan
5 : menurun
1. Berikan teknik non mengurangi nyeri yang
farmakologis untuk dirasakan pasien
mengurangi rasa nyeri
2. Fasilitasi istirahat dan tidur 1. Untuk memberikan
Edukasi : informasi dan pengetahuan
1. Jelaskan strategi meredakan kepada pasien tentanng
nyeri strategi meredakan nyeri
2. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
3. Ajarkan teknik non 1. Untuk mengurangi nyeri
farmakologis untuk yang dirasakan pasien
mengurangi nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
analgetik
IMPLEMENTASI
TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD
8/3/2023 - Mengukur TTV TD : 140/90 mmHg Juliyanto
JAM 14.15 N : 88x/menit
R : 20x/menit
S : 36,5 °C
14.20 - Mengkaji nyeri P : Nyeri saat bergerak/ ditekan
Q : Seperti ditusuk tusuk
R : perut bagian atas
S : Skala 6
T : Terus menerus
- Mengidentifikasi factor yang Nyeri bertambah saat bergerak
memperberat dan memperingan
nyeri
14.25 - Mengajarkan tehnik nafas dalam Pasien kooperatif, pasien mempraktekan
14.30 - Menjelaskan strategi meredakan Pasien kooperatif
nyeri
 14.35 - Memberikan terapi IV RL 20tpm, Inj ketorolac 30mg, Inj. Ondansentron 4
mg masuk, tidak ada alergi.
Tindakan Observasi
Nadi RR Suhu SpO2
Jam TD (mmHg) Keterangan
(kali/menit) (kali/menit) (oC) (%)
14.30 140/90 88 20 36.5 98
14.50 138/80 84 20 36,3 98

KeseimbanganCairan
Input Output
Jam
Oral Cairan IV Urine Perdarahan Muntah Lainnya
15.00 Sukralfat Syr RL Ketorolac Ondansentron
2 Cth 30 mg 4 mg
EVALUASI
TGL/JAM NO DX EVALUASI TTD
8/3/2023 1 S : Pasien mengatakan perut bagian atas masih terasa nyeri Juliyanto
Jam 15.00 P : terasa nyeri jika bergerak

Q : nyeri seperti ditusuk tusuk

R : pada perut bagian atas

S : skala nyeri 4

T : nyeri terus menerus

O : Wajah pasien masih tampak tegang, TD : 130/80 mmHg, N : 84 x/menit, RR : 20

x/menit, S : 36,3ºC

A : Masalah keperawatan Nyeri akut belum teratasi

Kriteria Hasil Skala

Awal Tujuan Akhir
Keluhan nyeri 2 5 4
Meringis 2 5 4
Gelisah 2 5 4
 P : Lanjutkan intervensi :

 Monitor tanda-tanda vital

 Kaji ulang nyeri
 Kolaborasi Pemberian analgesik

A. RENCANA TINDAK LANJUT

1. Managemen nyeri
2. Monitor tanda tanda vital tiap 1 jam
3. Monitor Infus Asering 20 tpm
4. Inj. Ketorolac 2 x 30 mg IV
5. Inj. Ondansentron 3 x 4 mg IV
6. Pindah bangsal perawatan
 BAB III
PEMBAHASAN

Pada pasien dispepsia, masalah yang sering muncul adalah nyeri. Tindakan
yang dilakukan untuk mengatasi masalah nyeri akut adalah dengan: manajemen
nyeri (menggunakan nafas dalam), monitor tanda-tanda vital dan pemberian
analgesik.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Ysrizal 2012 didapatkan
simpulan bahwa teknik relaksasi nafas dalam efektif terhadap pasien dyspepsia,
terjadi penurunan skala tingkat nyeri dari nyeri sedang ke nyeri ringan dan
hilangnya respon nyeri seperti mengaduh, menangis gelisah dan focus pada
aktifitas menghilangkan nyeri.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Jual & Moyet. 2016. Buku Saku Diagnosis Keperawatan.
Jakarta : EGC
PPNI ( 2016 ) : Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia :Definisi dan
Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI ( 2018 ) : Standar Luaran Keperawatan Indonesia :Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI ( 2018 ) : Standar Intervensi Keperawatan Indonesia :Definisi dan
Tindakan Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
Nanda-I. Diagnosis Keperawatan : Definisi & Klasifikasi 2018-2020/editor,
T.Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru; Alih Bahasa, Budi Anna Keliat,
Henny Suzana Mediani, Teuku Tahlil. ; Editor Penyelaras, Monica Ester,
Wuri Praptiani. – Ed. 11. - Jakarta : EGC, 2018.