PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SIANTAN TENGAH
Gunung Kasak Air Nenap Desa Air Asuk Kecamatan Siantan Tengah
Kode Pos (29795)
e-mail : puskesmassiantantengah5@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SIANTAN TENGAH
NOMOR : /SK/PKM-ST/2023
TENTANG
PENETAPAN TIM AUDIT INTERNAL

KEPALA PUSKESMAS SIANTAN TENGAH,

Menimbang : a. bahwa untuk memastikan pelaksanaan sistem manajemn

mutu di Puskesmas Siantan Tengah dilaksanakan secara
menyeluruh yang meliputi pemenuhan standar mutu
manajemen, memastikan proses pelayanan kesehatan
berjalan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan,
serta pemantauan pelaksanaan administrasi maupun
upaya puskesmas, maka perlu ditetapkan Tim Audit
Internal;
b. bahwa sehubungan dengan hal sebagaimana dimaksud
pada huruf a, maka diperlukan adanya surat keputusan
Kepala Puskesmas tentang Penetapan Tim Audit Internal
Puskesmas Siantan Tengah;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2008 tentang
Pembentukan Kabupaten Kepulauan Anambas di Provinsi
Kepulauan Riau (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 106, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4879);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
4. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128 Tahun 2004 Tentang Kebijakan Dasar Pusat
Kesehatan Masyarakat;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Nomor 1335 Tahun 2019);

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4

Tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
8. Peraturan Bupati Kabupaten Kepulauan Anambas Nomor
68 Tahun 2021 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi,
Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja Puskesmas (Berita
Daerah Kabupaten Kepulauan Anambas Tahun 2021
Nomor 639);
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SIANTAN TENGAH
TENTANG PENETAPAN TIM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS
SIANTAN TENGAH.
KESATU : Penetapan Tim Audit Internal pada Puskesmas Siantan
Tengah sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDUA : Susunan Tim Audit Internal terdapat dalam lampiran yang
tidak dapat dipisahkan dari Surat Keputusan ini.
KETIGA : Penugasan sebagaimana dalam diktum kedua dinilai
mampu untuk melakukan penilaian secara objektif,
profesional, dalam tugas sebagai Tim Audit Internal.
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
dengan ketentuan bahwa apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan dilakukan
perbaikan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Air Asuk

Pada Tanggal 27 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS SIANTAN TENGAH,

MUHAMMAD BIRUL WALYDIN, AMK

 Lampiran 1 Surat Keputusan Kepala Puskesmas Siantan Tengah
Nomor : /SK/PKM-ST/2023
Tanggal : 27 Januari 2023

A. TIM AUDIT INTERNAL PADA PUSKESMAS SIANTAN TENGAH

KETUA : FIRMAN WAHDIDI, A.Md.Kep

SEKRETARIS : dr. RAHMA FADHILLAH
ANGGOTA :
1. dr. NUR AFRIANI
2. DEWI YANA, S.Gz
3. RODIAL HUDHA, S.K.M

B. TUGAS POKOK DAN TUGAS INTEGRASI

NO TUGAS POKOK TUGAS INTEGRASI

1. Melakukan audit internal kinerja Melakukan Rapat Tinjauan

pelayanan Puskesmas Siantan Manajemen yang dipimpin
Tengah oleh wakil Manajemen

Kegiatan Audit dilakukan sekali

2. pertriwulan atau setiap ada
kebutuhan untuk diaudit.

Menyusun Laporan audit internal

sesuai format yang ada pada
3. pedoman audit internal.

C. BUKU NOTULENSI

1. AGENDA RAPAT :

NO KEGIATAN PJ KETERANGAN
1 Pembukaan Moderator
2 Arahan Kepala Puskesmas Kepala
Siantan Tengah atau Ketua Puskesmas /Ketua
Tim. Tim Audit Internal
3 Penyampaian Fokus Ketua Tim Audit Untuk fokus
Pembahasan : Internal pembahasan
bisa dipilih
a. Audit Internal
salah satu atau
- Penyusunan Rencana
beberapa
Audit
- Pengumpulan Data agenda
 (instrument audit) tergantung
- Analisis data, alokasi waktu
perumusan masalah, yang tersedia.
prioritas masalah &
RTL
- Pelaporan dan
Desiminasi Hasil Audit
b. Tinjauan Manajemen
- Hasil Laporan Audit
Internal
- Umpan balik/keluhan
pelanggan
- Kepuasan
pelanggan/pasien
- Hasil tinjauan
manajemen yang lalu
- Dll (lihat pedoman
Tinjauan Manajemen
4. Pembahasan (sesuai Fokus Ketua TIM
pembahasan diatas)
5. Rencana Tindak Lanjut dan Moderator
Kesepakatan
6. Penutup Moderator

2. Segala sesuatu yang berhubungan dengan proses pelaksanaan Audit

Internal dan Tinjauan Manajemen tercatat dalam Buku Notulensi.

URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB

TIM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS SIANTAN TENGAH

URAIAN TUGAS
1. Melakukan Audit Internal kinerja pelayanan Puskesmas Siantan Tengah
2. Menyusun Laporan Audit Internal sesuai format yang ada pada Pedoman
Audit Internal
3. Melakukan Rapat Tinjauan Manajemen yang dipimpin oleh Wakil
Manajemen (Ketua Tim Audit Internal)
4. Kegiatan Audit Internal dan rapat Tinjauan Manajemen dilakukan
sekali/triwulan atau setiap ada kebutuhan untuk dilakukan audit.

WEWENANG
1. Membuat Standar Operasional Prosedur (SOP) Audit Internal

TANGGUNG JAWAB
1. Ketua Tim Audit Internal bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas
Siantan Tengah
2. Tim Secara administratif dan fungsional bertanggung jawab seluruhnya
terhadap pelaksanaan Audit Internal Puskesmas Siantan Tengah

Ditetapkan di Air Asuk

Pada Tanggal 27 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS SIANTAN TENGAH,

MUHAMMAD BIRUL WALYDIN, AMK