SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI-FOR-036

Versión: 00
REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
Fecha de Aprob: 05/04/2019

Nº REGISTRO: 01

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

CONSULTORA & CONSTRUCTORA UBR E.I.R.L. 20491552981 AV. REBAZA NEYRA 670 CONSTRUCCIÓN

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

141 CERO MAPFRE

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

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COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

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DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

LEON CUENCA ELKI JULIO 73649549 18

TIEMPO DE EXPERIENCIA
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN SEXO TURNO TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA EN EL PUESTO DE
TRABAJO EL EMPLEO F/M D/T/N CONTRATO (Antes del accidente)
TRABAJO

OBRA PEÓN 1 MES M DIA - 2 AÑOS 3241

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL FECHA DE INICIO DE LA

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
ACCIDENTE INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO VACIADO DE CONCRETO EN VIGAS DE CIMENTACIÓN EN BLOQUE C
12/16/2020 12 2020 10:45 AM 16 12 2020

MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE Nº DE

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) Nº DÍAS DE TRABAJADORES
DESCANSO MÉDICO AFECTADOS
ACCIDENTE ACCIDENTE PARCIAL PARCIAL
MORTAL TOTAL TEMPORAL X TOTAL PERMANENTE
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL PERMANENTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso): POLICONTUSO

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.

Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

El día 16 del mes en curso, aproximadamente a horas 10:45 a.m., el trabajador LEON CUENCA ELKI JULIO de 18 años de edad sufrio un
accidente, al momento que el operador de la bomba de concreto estaba juntando la pluma, el operador aviso a todo el personal presente en la
tarea, sin embargo el mencionado señor no habia escuchado el llamado y habia ingresado a tomar unas herramientas en las vigas de cimentación
del Bloque C, acto seguido de la pluma se desprendio una cantidad de concreto cayendole al trabajador a la altura del hombro izquierdo,
inmediatamente fue trasladado al tópico de la Obra donde se le brindaron los primeros auxilios correspondientes, para luego ser trasladado a la
clinica limatambo.

Se adjunta:

- Certificado médico.

H1B1

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.

H2B2
MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE ESTADO DE LA AC
DÍA MES AÑO
1.- Charla sobre concentración en el trabajo. Juan Sifuentes Pinedo 7 12 2020 COMPLETA
2.- Charla de trabajo en equipo Juan Sifuentes Pinedo 7 12 2020 COMPLETA
3.-

H3B3 dfgdfgdf

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

"EN ESTA ORGANIZACIÓN ESTA PROHIBIDO TODO ACTO DE SOBORNO"