PEMERINTAH KOTA TERNATE

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS KALUMPANG
Jl. Kaka Ade Kelurahan kalumpang No HP : 081241429411 E-mail : PkmKalumpang18@gmail.com

BERITA ACARA KERUSAKAN

BARANG
Nomor : 440/10/2023

Nama Barang / Alat : RCW 50 EG

Jenis Barang : Refrigeratot
Jumlah : 1 (satu) Unit

Bahwa barang yang tersebut di atas mengalami kerusakan Kebocoran pada Cold unit

Demikian berita acara ini dibuat untuk dibuat dengan sebagaimana mestinya

Ternate 09 Januari 2022

Petugas Kepala BLUD Puskesmas Kalumpang

Nulely Salama AMK Dr. Marilyn

NIP.197712142006042026 NIP. 198806222014122001
 PEMERINTAH KOTA TERNATE
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS KALUMPANG
Jl. Kaka Ade Kelurahan kalumpang No HP : 081241429411 E-mail : PkmKalumpang18@gmail.com

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG

Nomor : /RSGS/III/2017

Pada hari ini, Senin sembilan januari dua ribu dua puluh tiga,kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
NIP :
Bertindak untuk dan atas nama :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama :
Perusahaan :
Jabatan :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakan mengembalikan barang kepada PIHAK KEDUA berupa
contoh ALAT USG dan PERLENGKAPANNYA sebagaimana alat tersebut sudah dalam keadaan
baik dan lengkap.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kraksaan, 02 Maret 2017

Yang Menerima Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
RS. Graha Sehat Kraksaan