You are on page 1of 1

‫وكالة‬

‫انا الممضي أسفله السيد ‪/‬السيدة‪.............. :‬المولودة ‪.........‬ب‪......‬الساكن(ة) في ‪......................‬حامل (ة) بطاقة‬
‫تعريف ‪...........‬رقم‪....................‬صادرة بتاريخ ‪...............‬عن دائرة ‪..................‬مالك السيارة من‬
‫نوع ‪............‬طراز ‪...............‬لوحة الترقيم‬
‫اوكل السيدة ‪/‬السيد ‪...........................:‬المولود(ة) ب ‪.............‬الساكن(ة) في‪...........‬حامل‪(.‬ة) بطاقة تعريف‬
‫رقم ‪..............‬صادرة بتاريخ‪.......‬عن دائرة ‪.......‬‬
‫من اجل استعمال و استغالل سيارتي من نوع ‪.......‬صنف ‪...........‬طراز‪..........‬التي‪.........‬تحمل الرقم‬
‫التسلسلي ‪.........‬و لوحة الترقيم‪...............‬‬
‫امضاء‬

You might also like